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INTRODUCTION
• La Pédiatrie a des principes bien ancrés qu’il conviendrait de bousculer !
• J’ai ciblé 2 mesures thérapeutiques que tous les pédiatres prescrivent très
couramment, et qui méritent incontestablement d’être revisitées.
• FIEVRE: traitement anti-pyretique.
• BRONCHIOLITE: prise en charge
• Changement de comportement de l’enfant:
Traumatisants (convulsions).
Dramatiques (syndrome fièvre-hyperthermie).
• Cause de ces événements la fièvre
• La consigne tout degré au-dessus de 37 °C devait être écrasé
FIEVRE: Le traitement antipyrétique est-il encore justifié ?
LES MOYENS:
1. médicaments (en alternance),
FIEVRE: Le traitement antipyrétique est-il encore justifié ?
Provocation ou révolution ?
Les recommandations sur la CAT vis-à-vis d’un enfant fébrile:
françaises (2005),
anglaises (2007),
italiennes (2009),
américaines (2011)
vont toutes dans le même sens : paix à la fièvre.
L’objectif n’est plus de la faire baisser, mais de lever l’inconfort de l’enfant.
Provocation ou révolution ?
Comment en est-on arrivé là ?
Les études cliniques,
une meilleure connaissance de l’immunité innée
ont tout changé !
La fièvre n’est pas responsable
des convulsions en contexte fébrile !
• Un même enfant peut convulser à 39 °C et ne rien présenter à 40,5 °C.
• Les antipyrétiques n’empêchent pas les convulsions.
Corrard F. Fièvre chez l’enfant : la rupture avec les anciennes conceptions se confirme.
Medecine et Enfance, 2008
La fièvre n’est pas responsable
des convulsions en contexte fébrile !
• Des enfants qui ont convulsé pour la première fois ont reçu autant
d’antipyrétiques à des doses et dans des délais efficaces que des enfants
fébriles témoins.
• Des enfants ayant convulsé, donc présentant un risque important de récidives
(environ 30 %), traités à chaque fièvre, soit par antipyrétique, soit par placebo,
en double aveugle, récidivent autant.
Richardson M et al. Assessment and initial management
of feverish illness in children younger than 5 years :
summary of NICE. BMJ, 2007
La fièvre n’est pas responsable
des convulsions en contexte fébrile !
• Des enfants hospitalisés pour convulsion récidivent autant dans les
premières 24 h, qu’ils soient traités systématiquement par de fortes doses
continues de paracétamol ou par des doses ponctuelles avec des niveaux
similaires de température.
• Convulsion fébrile:
la fièvre = rôle limité, au maximum favorisant, (non la cause).
La fièvre n’est pas seule responsable
du « syndrome fièvre-hyperthermie »
• rare, dramatique,
associant une:
• fièvre très élevée, des convulsions, voire un coma,
• atteintes viscérales multiples,
• enquête étiologique négative
mortalité élevée: liquéfaction du cerveau ou des séquelles (handicaps).
• conjonction d’une fièvre élevée mais banale à des conditions
hyperthermiques qui augmentent la température corporelle (enfant sur habillé,
tête couverte par la couette ou un bonnet, pièce surchauffée).
La fièvre ne semble pas responsable
du comportement malade
- importance variable:
• soit légère à type de fatigue sans inconfort et pouvant être respectée,
• soit importante avec un inconfort justifiant alors une thérapeutique.
Qui est responsable
de ces événements intercurrents à la fièvre ?
Dantzer R. Cytokine, sickness behaviour, and depression.
Immunol Allergy Clin North Am. 2009
Quel est le rôle de la fièvre ?
L’augmentation de la T°, exogène puis endogène chez le mammifère,
est utilisée lors d’une agression par un pathogène, et, dans de multiples conditions
expérimentales, en favorise la survie.
Quel est le rôle de la fièvre ?
Dans des pathologies gravissimes (méningococcémies, sepsis)
traitées en service de réanimation:
la diminution de la fièvre, qu’elle soit
naturelle ou secondaire à la thérapeutique,
est associée à une mortalité plus
élevée.
Quel est le rôle de la fièvre ?
Dans les pathologies fébriles courantes de nos consultations de ville:
le respect de la fièvre est associé à une durée diminuée du portage des
salmonelles, du virus de la grippe, du Plasmodium falciparum.
La nouvelle attitude
Faire baisser l’inconfort du comportement malade quand il existe, pas la fièvre !
On ne traite plus le thermomètre, mais un enfant.
L’enfant peut présenter un comportement malade qui peut impliquer de
l’inconfort qui devient lui-même l’indication thérapeutique
En pratique pour les médecins
Le terme “antipyrétiques” désigne ces médicaments qui diminuent à la fois la
fièvre et l’inconfort.
Il devient licite, puisque la défervescence n’est plus l’action recherchée, de ne
plus utiliser ce terme qui correspond dorénavant à un effet secondaire non
recherché, et de nommer ces médicaments par l’appellation “antalgiques”.
Le “traitement de la fièvre” est à bannir, comme si la fièvre était une maladie,
ce que croient beaucoup de nos contemporains soulagés devant une
défervescence passagère.
Comment intégrer et
transmettre ces messages ?
Ce bouleversement d’attitude demande des efforts et du temps
qui trouvent échos dans la valorisation des compétences de l’enfant, de celles
des parents moins inquiets mais acteurs à part entière de cet accompagnement
adapté et la valorisation du médecin dans son rôle de pédagogue.
Les modalités passent par une stratégie à petits pas, dans l’empathie, la
confiance et la contenance.
Prescrire en monothérapie pendant les premières 24 h: paracétamol,
ou en cas de contre-indication à ce dernier, un AINS :
Ibuprofène chez l’enfant > 3 mois
20 à 30 mg/kg/j en 4 prises
Kétoprofène chez l’enfant > 6 mois
0,5 mg/kg/prise, < 2 mg/kg/j, en 3 ou 4 prises
Il ne faut pas associer deux AINS.
Les AINS ne doivent pas être utilisés en cas de varicelle,
et avec prudence en cas d’infection bactérienne.
Il n’est pas recommandé de prescrire de l’aspirine
en cas de de fièvre chez l’enfant, en raison d’un risque très rare
mais potentiellement mortel de syndrome de Reye.
PRISE DE LA TEMPÉRATURE:
pas régulièrement ou systématiquement (en l’absence de signes cliniques).
La méthode de référence pour mesurer la T° corporelle est:
thermomètre électronique flexible par voie rectale.
PRISE DE LA TEMPÉRATURE:
On peut aussi utiliser :
thermomètre électronique
par voie buccale ou axillaire
inconvénient:
temps de prise plus longs
sous-estimation fréquente de la T°
PRISE DE LA TEMPÉRATURE:
On peut aussi utiliser :
thermomètres à infrarouge auriculaire (chez l’enfant > 2 ans) ou temporal,
Avantage: temps de prise très rapide (1 seconde).
PRISE DE LA TEMPÉRATURE:
On peut aussi utiliser :
Chez le nouveau-né, la prise axillaire de la T° est comparable à la mesure
rectale.
Traitement de la bronchiolite :
que reste-t-il d’efficace ?
Bronchiolite aiguë du nourrisson = une pathologie saisonnière,
qui préoccupent et occupent les pédiatres tous les hivers
compte tenu de l’urgence qu’elles représentent
et l’importance des recours aux soins.
Traitement de la bronchiolite :
que reste-t-il d’efficace ?
les données concernant les bronchiolites aiguës du nourrisson sont restreintes.
taux d’hospitalisation: 35,8 / 1000 nourrissons < 12 mois
durée médiane: 3 jours.
Ré-hospitalisations: 8,8 %
taux de létalité: 0,08 %.
les hospitalisations étaient majoritaires en hiver (56,9 %)
Concernaient les moins de 3 mois (44 %).
Traitement de la bronchiolite :
que reste-t-il d’efficace ?
Sur le plan thérapeutique,
Plusieurs études et recommandations internationales ont remis en cause l’utilité
des traitements, ainsi que les critères d’hospitalisation.
À l’inverse, les quelques études ayant évalué l’application des recommandations
par les praticiens généralistes ou pédiatres montrent une faible adhésion aux
recommandations.
Traitement de la bronchiolite :
Bronchodilatateurs
Utilisation systématique du salbutamol :
• n’améliore pas la SaO2 mesurée par oxymétrie de pouls,
• ne réduit:
ni le nombre,
ni la durée des hospitalisations,
ni le temps nécessaire à la guérison.
Gadomski AM et al.
Bronchodilators for bronchiolitis.
Cochrane Database Syst Rev, 2014
Traitement de la bronchiolite :
Bronchodilatateurs
L’administration inhalée d’épinéphrine :
• réduit l’admission à 24 h et tend à la diminuer à 7 jours,
• Pour les patients hospitalisés, la durée d’hospitalisation tend à être réduite.
Mais, il n’existe pas d’effet supérieur au salbutamol à l’exception:
• d’une amélioration du score clinique (pas de la SpO2 %)
• et un effet plus tachycardisant. Simşek-Kiper PO et al. Emergency room
management of acute bronchiolitis: a randomized
trial of nebulized epinephrine.
Turk J Pediatr, 2011
Traitement de la bronchiolite :
Bronchodilatateurs
L’administration inhalée d’épinéphrine :
L’efficacité de l’épinéphrine inhalée a été fortement remise en cause par une étude
norvégienne, dont la population était très jeune
pas de différence ni sur la durée d’hospitalisation ni sur la réponse
clinique avec l’inhalation de sérum physiologique.
Hartling L et al. Epinephrine for bronchiolitis.
Cochrane Database Syst Rev, 2011
Traitement de la bronchiolite :
Corticoïdes
L’administration de corticoïdes inhalés/systématiques :
ne réduit pas le nombre d’hospitalisations à J1 ou J7
ne réduit pas la durée d’hospitalisation,
amélioration des symptômes dans les 72 premières heures,
(jugée insuffisamment significative sur le plan clinique).
Fernandes RM et al.
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and
young children. Cochrane Database Syst Rev, 2013;
Traitement de la bronchiolite :
Bronchodilatateurs et Corticoïdes
se réduit essentiellement à l’épinéphrine/ dexaméthasone ++
Les résultats:
réduction des hospitalisations à J7,
amélioration du score clinique
élévation de la fréquence cardiaque,
mais pas d’effet sur la durée d’hospitalisation.
Une étude économique était en faveur de cette association
Bawazeer M et al. Effect of combined dexamethasone
therapy with nebulized r-epinephrine or salbutamol in infants with
bronchiolitis: A randomized, double-blind, controlled trial.
Avicenna J Med, 2014
Traitement de la bronchiolite :
Bronchodilatateurs et Corticoïdes
Qu’en est-il des recommandations internationales les plus récentes ?
Italie et France:
utilisation du salbutamol si son efficacité clinique était constatée et surveillée.
Les récentes recommandations anglaise et américaine préconisent de
n’administrer ni salbutamol, ni épinéphrine, ni corticoïdes inhalés ou
systémiques.
.
Ralston SL et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis.
Pediatrics, 2014
Ricc i V et al. Guideline Development Group and Technical Team. Bronchiolitis in children: summary of NICE guidance.
BMJ, 2015
Traitement de la bronchiolite :
Bronchodilatateurs et Corticoïdes
Qu’en est-il des recommandations internationales les plus récentes ?
Les Canadiens laissent la possibilité d’utiliser l’épinéphrine, associée ou non
aux corticoïdes, au cas par cas.
Une étude est en cours en France pour évaluer l’association
épinéphrine/dexaméthasone aux urgences.
Friedman JN et al. Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee, Drug Therapy
and Hazardous Substances Committee. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis,
monitoring and management of children one to 24 months of age.
Paediatr Child Health, 2014
Traitement de la bronchiolite :
Les traitements non médicamenteux
Le “buzz” du sérum salé hypertonique SSH:
Les premières études sur le SSH sont apparues comme une petite révolution :
traitement facile, peu coûteux et qui apporte une amélioration clinique.
La première revue systématique inclut 1 090 enfants et conclut à
• une réduction de la durée d’hospitalisation
• une diminution modérée des hospitalisations et des réadmissions pour
bronchiolite aiguë lorsqu’on nébulise du SSH 3 %
Zhang L et al.
Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane
Database Syst Rev, 2013
Traitement de la bronchiolite :
Les traitements non médicamenteux
Le “buzz” du sérum salé hypertonique SSH qui fait “flop”:
Cependant, 2 études randomisées en double aveugle en milieu hospitalier,
montre l’absence d’efficacité d’une administration systématique de SSH,
et l’une d’entre elle constate une tendance à un effet délétère.
Wu S et al. Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis: a randomized clinical trial.
JAMA Pediatrics, 2014
Everard ML et al. SABRE: a multicentre randomised control trial of nebulised hypertonic
saline in infants hospitalised with acute bronchiolitis.
Thorax, 2014
Traitement de la bronchiolite :
Les traitements non médicamenteux
Le “buzz” du sérum salé hypertonique SSH qui fait “flop”:
Les recommandations anglaises, américaines et canadiennes ne préconisent
pas le SSH en routine.
Les Américains et les Canadiens laissent la possibilité de l’utiliser chez le
nourrisson hospitalisé.
Une étude a été menée en France évaluant l’administration d’une nébulisation
de SSH 3 % aux urgences, dont les résultats sont en cours d’analyse.
Traitement de la bronchiolite :
kinésithérapie respiratoire
Les recommandations françaises de 2 000 proposaient la kinésithérapie respiratoire
en première intention dans la bronchiolite aiguë, avec un niveau de preuve faible.
En 2010, une large étude française remet en cause ce dogme en montrant
l’absence d’impact sur une pratique systématique chez les nourrissons
hospitalisés.
Gajdos V et al. Effectiveness of chest physiotherapy
in infants hospitalized with acute bronchiolitis: a multicenter, randomized, controlled trial.
PLoS Med, 2010
Traitement de la bronchiolite :
kinésithérapie respiratoire
La dernière revue systématique a inclus 12 études,
confirme l’effet délétère dans les formes sévères,
l’absence d’effet sur le temps d’hospitalisation, ou le temps de guérison chez
l’enfant hospitalisé
elle ne recommande pas sa prescription systématique.
Roque i Figuls M et al.
Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients
between 0 and 24 months old.
Cochrane Database Syst Rev, 2016
Traitement de la bronchiolite :
Oxygénothérapie
Oxygène = effet bronchodilatateur
l’utilisation de l’oxygénothérapie à haut débit,
ou de la ventilation non invasive
dans les formes sévères ou aggravantes.
Pham TM et al. The effect of high flow nasal cannula therapy on the work of breathing in infants with bronchiolitis.
Pediatr Pulmonol, 2015
Traitement de la bronchiolite :
Oxygénothérapie
Oxygène = SpO2 ?
Les recommandations pédiatriques françaises sur les bonnes pratiques de
l’oxygénothérapie indiquent un seuil de 92 % pour les pathologies respiratoires
aiguës, ou < 95 % s’il existe des signes de gravité.
Ce seuil de 92 % est retenue dans recommandations anglaises sur la bronchiolite.
Aubertin G et al. Recommendations for pediatric oxygen therapy in acute and chronic
settings: needs assessment, implementation criteria, prescription practices and followup.
Arch Pediatr, 2012
CONCLUSION: FIEVRE
• La fièvre est sans gravité par elle-même.
• Il n’y a pas lieu de la craindre spécifiquement.
• La recherche de l’apyrexie ne constitue pas un objectif en soi.
• La fièvre peut s’accompagner d’un inconfort qui peut être important et
dont le soulagement est justifié.
CONCLUSION: BRONCHIOLITE
Que reste-t-il de la prise en charge de la bronchiolite aiguë en 2016 ?
• Le premier constat est une médecine par les preuves quasi inexistantes sur
la PEC des formes légères à modérées en externe.
• Salbutamol et les corticoïdes ne sont pas indiqués,
• Adrénaline: résultats peu cohérents (et une tolérance étonnante)
• sérum salé hypertonique: n’est plus le traitement de recours espéré, issus
d’une revue systématique en contradiction avec les études de grade A.
• La recherche clinique est encore largement ouverte, car ces médicaments
sont abondamment prescrits en Algérie.
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