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8/3/2019 Nutricion Px Renal
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SOPORTE NUTRICIONAL EN LA
PATOLOGÍA RENAL
Mª Amparo Lucena
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FUNCIONES DEL RIÑÓN
El riñón juega un papel vital en:
f Equilibrio ácido-base
f Metabolismo hormonal: renina, calcitriol y EPO
f Equilibrio hidroeletrolítico
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GRUPOS DE PACIENTES EN LA
INSUFICIENCIA RENAL
fInsuficiencia renal crónica
f Insuficiencia renal aguda
en prediálisis
en hemodiálisis
en diálisis peritoneal
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Consecuencia de una serie de afecciones renalesprogresivas crónicas que afecten al parénquima renal
o que obstruyan el sistema excretor.Los riñones sufren una pérdida PROGRESIVA eIRREVERSIBLE de nefronas funcionantes.
Aumento del BUN.
Aumento de la creatinina sérica.
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
fTrastornos hidroelectrolíticos:
deshidratación.
potasio, fosfato y sulfato aumentan sus
concentraciones.calcio disminuye.
acidosis: descenso del bicarbonato y del pHplasmáticos.
debido a la falta de hidroxilación renal del 25-OH-colecalciferol: alteraciones en el metabolismo del Ca++ yen la secreción de la PTH. Esto, unido a la retención defosfato da lugar a la aparición de osteodistrofia renal.
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fHipertensión:
expansión del volumen extracelular.
fRetención de nitrógeno:
valores elevados de BUN, creatinina sérica y de urato.
fAnemia:
debido fundamentalmente a una reducción en laproducción de eritrocitos como consecuencia de unamenor producción renal de EPO. Pero también a unaferropenia, a un bloqueo medular del hierro y ahemólisis.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
f Trastornos digestivos:
- aumento en la incidencia de hemorragia digestiva.
- estreñimiento crónico por el uso de resinas deintercambio iónico para el tratamiento de lahiperpotasemia.
- naúseas, vómitos, inapetencia.
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
f Trastornos neuromusculares:
neuropatía periférica, trastornos musculares y cerebrales.
f Lesiones cutáneas:
pigmentación amarillenta,intenso prurito.
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OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓNNUTRICIONAL EN LA IRC
f Minimizar la toxicidad urémica
f Retrasar la progresión de la enfermedad renal
f Evitar la malnutrición (estado de hipercatabolismo)
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CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC
Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.
Aumento del catabolismo.
Factores relacionados con la diálisis.
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INGESTA INADECUADA DE NUTRIENTES.
ANOREXIA.
Afectado el aparato digestivo: disgeusia,gastroparesia.
Efecto de los fármacos: dispepsia.
Hospitalización frecuente
Hiperleptinemia
Anemia
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CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC
Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.
Aumento del catabolismo
Factores relacionados con la diálisis
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HIPERCATABOLISMO
Resistencia a la insulina.
Disminución de la acción biológica del IGF-1.
Aumento de los niveles circulantes de hormonascatabólicas: cortisol, glucagón y hormonaparatiroidea (PTH).
Catabolismo proteico
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CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC
Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.
Aumento del catabolismo
Factores relacionados con la diálisis
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FACTORES RELACIONADOS CON LA
DIÁLISIS
f Hemodiálisis:
Aumento del catabolismo por bioincompatibilidad dealgunas membranas: cuprofano.
Pérdidas de AA ( 4-9 g/ sesión), péptidos ( 2-3 g/sesión), vitaminas hidrosolubles y carnitina.
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FACTORES RELACIONADOS CON
LA DIÁLISIS
fDiálisis peritoneal:
Pérdidas de AA (1,5 - 3g/ día) y de proteínas (5-15
g/ día) Favorecen la anorexia la distensión abdominal y laabsorción continua de glucosa.
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EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL ENIRC
f Conjunto de diferentes parámetros:
Ingesta dietética: ingesta diaria de nutrientes y síntomasGI que interfieran en la ingesta normal
Datos antropométricos
Valoración global subjetiva
Proteínas viscerales
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PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
Peso corporal (peso seco en HD); en CAPD esfrecuente la sobrehidratación.
IMC = peso/ altura2 (cm)
Pliegue tricipital
Circunferencia muscular del brazo (CMB)
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VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
f Estimación de 4 parámetros:
Pérdida de peso
Anorexia
Grasa subcutánea
Masa muscular
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PROTEÍNAS VISCERALES: ALBÚMINA YPREALBÚMINA
En pacientes predialíticos o estabilizados con HD o DP nosinforman del compartimento proteico visceral.
En pacientes conI
RC
al inicio de la diálisis son factorespredictivos del riesgo de mortalidad.
Indican malnutrición calórico proteica una prealb < 30 mg/dl o una alb < 3g/ dl.
Limitaciones: una situación de estrés limita laespecificidad de estos marcadores: proceso inflamatorio ola propia diálisis.
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES ENPREDIÁLISIS
fProteínas:
0.6 g prot/ kg peso ( peso ideal) (2/ 3 en forma deproteínas de alto valor biológico).
0.3 g prot, suplementadas con AA esenciales o
cetoanálogos esenciales en pacientes con IRC terminalque no son candidatos o rechazan la diálisis.?
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES ENPREDIÁLISIS
f Calorías:
35 Kcal/ kg/ peso ideal. En personas mayores de 60años: 30 ± 35 Kcal/ kg peso (ideal).
e 30% grasas del VCT con e 10% grasas saturadas
< 300 mg colesterol Aportar carbohidratos complejos
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN
PREDIÁLISIS
Sodio: 1000 mg/ día
Fósforo: 5- 10 mg/ kg/ día (400-700 mg/ día). Usar quelantes por vía oral.
Potasio: 1500-300 mg/ día
Calcio: suplementos de 1500 mg/ día
Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas hidrosolublesy vitamina D3.
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA
PACIENTES EN DIÁLISIS
fProteínas:
Hemodiálisis: 1.2 g/ prot peso ideal (2/ 3 en forma deproteínas de alto valor biológico)
Diálisis peritoneal: 1.3 g/ kg peso ideal (2/ 3 en forma de
proteínas de alto valor biológico)
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA
PACIENTES EN DIÁLISIS
f Calorías:
35 Kcal/ peso ideal. En personas mayores de 60años: 30 ± 35 Kcal/ kg peso ideal
e 30% grasas del VCT con e 10% grasassaturadas
< 300 mg colesterol
Aportar carbohidratos complejos
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA
PACIENTES EN DIÁLISIS
Sodio: 700-1000 mg/ día
Fósforo: 500-1200 mg/ día. Usar quelantes.
Potasio: 1500-2000 mg/ día ( 2000-3000 mg/ día en DP)
Calcio: suplementos de 1500 mg/ día
Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas del
complejo B y ácido fólico 1 mg/ d. Vitamina D3 , vit E 15UI/ d y vit C ( no sobrepasar 200 mg/ d).
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DIETAS HIPOPROTEICAS
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OBJETIVOS DE LAS DIETAS
HIPOPROTEICAS
Retrasar el comienzo de la diálisis
Mejorar la calidad de vida del paciente
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DIETAS HIPOPROTEICAS
Atender a dos aspectos:
Cantidad adecuada de proteínas en la dieta
Calidad de estas proteínas (composición):
AA esenciales suplementos de cetoacidos análogos
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fObjetivo del estudio:
Establecer grados de recomendación basados en laeficacia y eficiencia del soporte nutricional prescrito apacientes con enfermedad renal.
Grados de recomendación: Grado A (buena): recomendaciones conclusivas.
Grado B (evidencia limitada): recomendacionesno conclusivas
Grado C (baja): la evidencia científica esinsuficiente
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Pacientes con IRC en pre-diálisis
Pacientes con IRC en diálisis
Pacientes diabéticos con IRC
f Pacientes estudiados:
f ¿Qué estudian?:
¿Cuáles son los efectos de la terapia nutricionalsobre el curso de la IRC en la población general y enlos pacientes diabéticos?
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¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIANUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA
IRC?
La mayoría de los estudios consideran que las dietascon restricción proteica (0.4 ± 0,6 g/ kg/ día) y
restringidas en fósforo (< 800 mg/ dl) enlentecen eldeterioro de la función renal.
Grado de recomendación A.
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¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIANUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA
IRC?
Una dieta hipoproteica ( 0.4 g/ kg/ día) +suplementos enterales para alcanzar 0.6g/ kg/ día,
produce una mejoría de la función renal, y del estadonutricional.
Grado de recomendación B.
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¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIANUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA
IRC?
No se recomiendan las dietas muy restrictivas enproteínas (0.3 g/ kg/ día) suplementadas con
cetoanálogos.
Grado de recomendación C.
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¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIANUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA
IRC?
Dietas hipoproteicas en diabéticos con nefropatía estáindicada en diabéticos tipo I.
Grado de recomendación A.
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FRACASO RENAL AGUDO
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
fEs la disminución brusca, total o parcial, de la funciónrenal por cualquier causa.
f
Tres grandes grupos:
IR A prerrenal
IR A parenquimatosa
IR A obstructiva
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fIR A PRERRENAL:
Es consecuencia de la disminución de la presión de
perfusión renal debido a un estado hipovolémico ode hipotensión sistémico causado por reducción delgasto cardiaco, reducción de las resistenciasperiféricas o ambos a la vez.
f IR A P ARENQUIM ATOS ADebida a diversos tipos de enfermedades queafectan a las estructuras celulares renales.
fUROP ATÍ AOBSTRUCTIVA
Se traduce en una anuria completa o en diuresiscon volúmenes oscilantes si la obstrucción esepisódica.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
f Fase oligúrica Anuria u oligoanuria con volúmenes inferiores a 400ml/ 24h, situación que suele durar unos 7 ± 15 días.
Si el aporte de Na+ es excesivo tiene lugar hidratación global con aparición de edemas. Riesgode sobrecarga ventricular y pulmonar. Sonfrecuentes las hemorragias digestivas altassecundarias al estrés.
f Fase poliúrica o diuréticaPoliurias que pueden alcanzar hasta 5 litros. Difícil elcontrol electrolítico.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Elevación de la retención ureica que puede alcanzar los 0,5 ± 1 g diarios, así como de otros residuosnitrogenados como el ácido úrico.
Elevación de creatinina es más lenta
Hiponatremia.
Hiperpotasemia
A
cidosis metabólica.
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OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓNNUTRICIONAL EN EL FRACASO RENAL
AGUDO
Preservar la masa magra
Cubrir requerimientos aumentados de nutrientes enel caso de paciente hipercatabólico
Estimular la cicatrizaciónEstimulación de la inmunocompetencia
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NUTRICIÓN EN EL FRACASO RENAL
AGUDO
fPROTEÍNAS:
FR A no hipercatabólico:
0,55 ± 0,6 g prot/ kg/ día.
FR A en pacientes hipercatabólicos y/ o conhemodiálisis:
1 ± 1,5 g prot/ kg peso/ día.
No superioridad de AA esenciales versus noesenciales.
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NUTRICIÓN EN EL FRACASO RENAL
AGUDO
fCALORÍ AS:
FR A no hipercatabólico:
1,3 x Gasto energético en reposo.
FR A en pacientes hipercatabólicos y/ o conhemodiálisis:
1,5 ± 1,7 x Gasto energético en reposo.
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NUTRICIÓN ARTIFICIAL ENINSUFICIENCIA RENAL
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NUTRICIÓN ENTERAL INTRADIÁLISIS
85 pacientes con IRC malnutridos, en HD.
Un suplemento nutricional durante la diálisis (475 kcal,16,6 g prot, 22,7 g grasas y 52,8 g HC).
6 meses
Mejoría significativa en alb, prealb y puntuación de laVGS.
Conclusión: un suplemento oral durante la HD mejoramarcadores nutricionales en pacientes con IR crónicamalnutridos.
Caglar k, et al. Kidney Int 2002(Sept); 62: 1054-59.
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NUTRICIÓN PARENTERAL EN PACIENTES
CON IRC
Al estar en anuria, la NP debe ser de volumenlimitado, por lo que se debe administrar a través de uncatéter central.
Por tanto , no son pacientes candidatos a NPP.
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NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALÍTICA
Ventajas
fEl alto flujo de la fístula arteriovenosa hace quesea una vía central.
f Se aprovecha el tiempo de la diálisis paraadministrar la NP, de forma que el exceso de agua
y/ o electrolitos puede evitarse por la hemodiálisis.
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NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALÍTICA
Inconvenientes
f El hecho de limitar la nutrición a 4 horas/ 3v sem, loencuendra dentro de un método de suplementación
nutricional y no como un soporte nutricional total.f Es una forma no fisiológica de administrar losnutrientes y además, en corto espacio de tiempo,pudiendo aparecer hiperglucemia e hiperlipidemia.
f Alto coste
f Pocos estudios
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NUTRICIÓN INTRADIÁLISIS PERITONEAL
-En la CAPD los pacientes absorben entre 500 y 800kcal/ día en forma de glucosa, dependiendo de lapauta de diálisis.
-Se ha intentado utilizar la vía peritoneal como vía deadministración de AAmediante 2 técnicas:
Aporte de AA más la glucosa convencional en lamisma bolsa. Son soluciones poco estables, alto coste. No se
utilizan.
Aporte de sólo AA. Se sustituye una de la bolsas de glucosapor una bolsa de AA al 1,1 %, coincidiendo con una de las comidas, yaque se aprovechan mejor los AA, al haber un aporte calórico.Inconveniente acidosis metabólica.
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