Nutricion Px Renal

8/3/2019 Nutricion Px Renal

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SOPORTE NUTRICIONAL EN LA

PATOLOGÍA RENAL

Mª Amparo Lucena



FUNCIONES DEL RIÑÓN

El riñón juega un papel vital en:

f Equilibrio ácido-base

f Metabolismo hormonal: renina, calcitriol y EPO

f Equilibrio hidroeletrolítico



GRUPOS DE PACIENTES EN LA

INSUFICIENCIA RENAL

fInsuficiencia renal crónica

f Insuficiencia renal aguda

en prediálisis

en hemodiálisis

en diálisis peritoneal



INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA




Consecuencia de una serie de afecciones renalesprogresivas crónicas que afecten al parénquima renal

o que obstruyan el sistema excretor.Los riñones sufren una pérdida PROGRESIVA eIRREVERSIBLE de nefronas funcionantes.

Aumento del BUN.

Aumento de la creatinina sérica.




fTrastornos hidroelectrolíticos:

deshidratación.

potasio, fosfato y sulfato aumentan sus

concentraciones.calcio disminuye.

acidosis: descenso del bicarbonato y del pHplasmáticos.

debido a la falta de hidroxilación renal del 25-OH-colecalciferol: alteraciones en el metabolismo del Ca++ yen la secreción de la PTH. Esto, unido a la retención defosfato da lugar a la aparición de osteodistrofia renal.



fHipertensión:

expansión del volumen extracelular.

fRetención de nitrógeno:

valores elevados de BUN, creatinina sérica y de urato.

fAnemia:

debido fundamentalmente a una reducción en laproducción de eritrocitos como consecuencia de unamenor producción renal de EPO. Pero también a unaferropenia, a un bloqueo medular del hierro y ahemólisis.





f Trastornos digestivos:

- aumento en la incidencia de hemorragia digestiva.

- estreñimiento crónico por el uso de resinas deintercambio iónico para el tratamiento de lahiperpotasemia.

- naúseas, vómitos, inapetencia.




f Trastornos neuromusculares:

neuropatía periférica, trastornos musculares y cerebrales.

f Lesiones cutáneas:

pigmentación amarillenta,intenso prurito.



OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓNNUTRICIONAL EN LA IRC

f Minimizar la toxicidad urémica

f Retrasar la progresión de la enfermedad renal

f Evitar la malnutrición (estado de hipercatabolismo)



CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC

Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.

Aumento del catabolismo.

Factores relacionados con la diálisis.



INGESTA INADECUADA DE NUTRIENTES.

ANOREXIA.

Afectado el aparato digestivo: disgeusia,gastroparesia.

Efecto de los fármacos: dispepsia.

Hospitalización frecuente

Hiperleptinemia

Anemia





Aumento del catabolismo

Factores relacionados con la diálisis



HIPERCATABOLISMO

Resistencia a la insulina.

Disminución de la acción biológica del IGF-1.

Aumento de los niveles circulantes de hormonascatabólicas: cortisol, glucagón y hormonaparatiroidea (PTH).

Catabolismo proteico





Aumento del catabolismo

Factores relacionados con la diálisis



FACTORES RELACIONADOS CON LA

DIÁLISIS

f Hemodiálisis:

Aumento del catabolismo por bioincompatibilidad dealgunas membranas: cuprofano.

Pérdidas de AA ( 4-9 g/ sesión), péptidos ( 2-3 g/sesión), vitaminas hidrosolubles y carnitina.



FACTORES RELACIONADOS CON

LA DIÁLISIS

fDiálisis peritoneal:

Pérdidas de AA (1,5 - 3g/ día) y de proteínas (5-15

g/ día) Favorecen la anorexia la distensión abdominal y laabsorción continua de glucosa.



EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL ENIRC

f Conjunto de diferentes parámetros:

Ingesta dietética: ingesta diaria de nutrientes y síntomasGI que interfieran en la ingesta normal

Datos antropométricos

Valoración global subjetiva

Proteínas viscerales



PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS

Peso corporal (peso seco en HD); en CAPD esfrecuente la sobrehidratación.

IMC = peso/ altura2 (cm)

Pliegue tricipital

Circunferencia muscular del brazo (CMB)



VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

f Estimación de 4 parámetros:

Pérdida de peso

Anorexia

Grasa subcutánea

Masa muscular



PROTEÍNAS VISCERALES: ALBÚMINA YPREALBÚMINA

En pacientes predialíticos o estabilizados con HD o DP nosinforman del compartimento proteico visceral.

En pacientes conI

RC

al inicio de la diálisis son factorespredictivos del riesgo de mortalidad.

Indican malnutrición calórico proteica una prealb < 30 mg/dl o una alb < 3g/ dl.

Limitaciones: una situación de estrés limita laespecificidad de estos marcadores: proceso inflamatorio ola propia diálisis.



REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES ENPREDIÁLISIS

fProteínas:

0.6 g prot/ kg peso ( peso ideal) (2/ 3 en forma deproteínas de alto valor biológico).

0.3 g prot, suplementadas con AA esenciales o

cetoanálogos esenciales en pacientes con IRC terminalque no son candidatos o rechazan la diálisis.?



REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES ENPREDIÁLISIS

f Calorías:

35 Kcal/ kg/ peso ideal. En personas mayores de 60años: 30 ± 35 Kcal/ kg peso (ideal).

e 30% grasas del VCT con e 10% grasas saturadas

< 300 mg colesterol Aportar carbohidratos complejos



REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN

PREDIÁLISIS

Sodio: 1000 mg/ día

Fósforo: 5- 10 mg/ kg/ día (400-700 mg/ día). Usar quelantes por vía oral.

Potasio: 1500-300 mg/ día

Calcio: suplementos de 1500 mg/ día

Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas hidrosolublesy vitamina D3.



REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA

PACIENTES EN DIÁLISIS

fProteínas:

Hemodiálisis: 1.2 g/ prot peso ideal (2/ 3 en forma deproteínas de alto valor biológico)

Diálisis peritoneal: 1.3 g/ kg peso ideal (2/ 3 en forma de

proteínas de alto valor biológico)





f Calorías:

35 Kcal/ peso ideal. En personas mayores de 60años: 30 ± 35 Kcal/ kg peso ideal

e 30% grasas del VCT con e 10% grasassaturadas

< 300 mg colesterol

Aportar carbohidratos complejos





Sodio: 700-1000 mg/ día

Fósforo: 500-1200 mg/ día. Usar quelantes.

Potasio: 1500-2000 mg/ día ( 2000-3000 mg/ día en DP)

Calcio: suplementos de 1500 mg/ día

Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas del

complejo B y ácido fólico 1 mg/ d. Vitamina D3 , vit E 15UI/ d y vit C ( no sobrepasar 200 mg/ d).



DIETAS HIPOPROTEICAS



OBJETIVOS DE LAS DIETAS

HIPOPROTEICAS

Retrasar el comienzo de la diálisis

Mejorar la calidad de vida del paciente



DIETAS HIPOPROTEICAS

Atender a dos aspectos:

Cantidad adecuada de proteínas en la dieta

Calidad de estas proteínas (composición):

AA esenciales suplementos de cetoacidos análogos



fObjetivo del estudio:

Establecer grados de recomendación basados en laeficacia y eficiencia del soporte nutricional prescrito apacientes con enfermedad renal.

Grados de recomendación: Grado A (buena): recomendaciones conclusivas.

Grado B (evidencia limitada): recomendacionesno conclusivas

Grado C (baja): la evidencia científica esinsuficiente



Pacientes con IRC en pre-diálisis

Pacientes con IRC en diálisis

Pacientes diabéticos con IRC

f Pacientes estudiados:

f ¿Qué estudian?:

¿Cuáles son los efectos de la terapia nutricionalsobre el curso de la IRC en la población general y enlos pacientes diabéticos?



¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIANUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA

IRC?

La mayoría de los estudios consideran que las dietascon restricción proteica (0.4 ± 0,6 g/ kg/ día) y

restringidas en fósforo (< 800 mg/ dl) enlentecen eldeterioro de la función renal.

Grado de recomendación A.




IRC?

Una dieta hipoproteica ( 0.4 g/ kg/ día) +suplementos enterales para alcanzar 0.6g/ kg/ día,

produce una mejoría de la función renal, y del estadonutricional.

Grado de recomendación B.




IRC?

No se recomiendan las dietas muy restrictivas enproteínas (0.3 g/ kg/ día) suplementadas con

cetoanálogos.

Grado de recomendación C.




IRC?

Dietas hipoproteicas en diabéticos con nefropatía estáindicada en diabéticos tipo I.

Grado de recomendación A.



FRACASO RENAL AGUDO



INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

fEs la disminución brusca, total o parcial, de la funciónrenal por cualquier causa.

f

Tres grandes grupos:

IR A prerrenal

IR A parenquimatosa

IR A obstructiva



fIR A PRERRENAL:

Es consecuencia de la disminución de la presión de

perfusión renal debido a un estado hipovolémico ode hipotensión sistémico causado por reducción delgasto cardiaco, reducción de las resistenciasperiféricas o ambos a la vez.

f IR A P ARENQUIM ATOS ADebida a diversos tipos de enfermedades queafectan a las estructuras celulares renales.

fUROP ATÍ AOBSTRUCTIVA

Se traduce en una anuria completa o en diuresiscon volúmenes oscilantes si la obstrucción esepisódica.




f Fase oligúrica Anuria u oligoanuria con volúmenes inferiores a 400ml/ 24h, situación que suele durar unos 7 ± 15 días.

Si el aporte de Na+ es excesivo tiene lugar hidratación global con aparición de edemas. Riesgode sobrecarga ventricular y pulmonar. Sonfrecuentes las hemorragias digestivas altassecundarias al estrés.

f Fase poliúrica o diuréticaPoliurias que pueden alcanzar hasta 5 litros. Difícil elcontrol electrolítico.




Elevación de la retención ureica que puede alcanzar los 0,5 ± 1 g diarios, así como de otros residuosnitrogenados como el ácido úrico.

Elevación de creatinina es más lenta

Hiponatremia.

Hiperpotasemia

A

cidosis metabólica.



OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓNNUTRICIONAL EN EL FRACASO RENAL

AGUDO

Preservar la masa magra

Cubrir requerimientos aumentados de nutrientes enel caso de paciente hipercatabólico

Estimular la cicatrizaciónEstimulación de la inmunocompetencia



NUTRICIÓN EN EL FRACASO RENAL

AGUDO

fPROTEÍNAS:

FR A no hipercatabólico:

0,55 ± 0,6 g prot/ kg/ día.

FR A en pacientes hipercatabólicos y/ o conhemodiálisis:

1 ± 1,5 g prot/ kg peso/ día.

No superioridad de AA esenciales versus noesenciales.



NUTRICIÓN EN EL FRACASO RENAL

AGUDO

fCALORÍ AS:

FR A no hipercatabólico:

1,3 x Gasto energético en reposo.

FR A en pacientes hipercatabólicos y/ o conhemodiálisis:

1,5 ± 1,7 x Gasto energético en reposo.



NUTRICIÓN ARTIFICIAL ENINSUFICIENCIA RENAL



NUTRICIÓN ENTERAL INTRADIÁLISIS

85 pacientes con IRC malnutridos, en HD.

Un suplemento nutricional durante la diálisis (475 kcal,16,6 g prot, 22,7 g grasas y 52,8 g HC).

6 meses

Mejoría significativa en alb, prealb y puntuación de laVGS.

Conclusión: un suplemento oral durante la HD mejoramarcadores nutricionales en pacientes con IR crónicamalnutridos.

Caglar k, et al. Kidney Int 2002(Sept); 62: 1054-59.



NUTRICIÓN PARENTERAL EN PACIENTES

CON IRC

Al estar en anuria, la NP debe ser de volumenlimitado, por lo que se debe administrar a través de uncatéter central.

Por tanto , no son pacientes candidatos a NPP.



NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALÍTICA

Ventajas

fEl alto flujo de la fístula arteriovenosa hace quesea una vía central.

f Se aprovecha el tiempo de la diálisis paraadministrar la NP, de forma que el exceso de agua

y/ o electrolitos puede evitarse por la hemodiálisis.



NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALÍTICA

Inconvenientes

f El hecho de limitar la nutrición a 4 horas/ 3v sem, loencuendra dentro de un método de suplementación

nutricional y no como un soporte nutricional total.f Es una forma no fisiológica de administrar losnutrientes y además, en corto espacio de tiempo,pudiendo aparecer hiperglucemia e hiperlipidemia.

f Alto coste

f Pocos estudios



NUTRICIÓN INTRADIÁLISIS PERITONEAL

-En la CAPD los pacientes absorben entre 500 y 800kcal/ día en forma de glucosa, dependiendo de lapauta de diálisis.

-Se ha intentado utilizar la vía peritoneal como vía deadministración de AAmediante 2 técnicas:

Aporte de AA más la glucosa convencional en lamisma bolsa. Son soluciones poco estables, alto coste. No se

utilizan.

Aporte de sólo AA. Se sustituye una de la bolsas de glucosapor una bolsa de AA al 1,1 %, coincidiendo con una de las comidas, yaque se aprovechan mejor los AA, al haber un aporte calórico.Inconveniente acidosis metabólica.

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