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別記1
成 果 物 一 覧 表
1.成果物の一覧は次のとおりとし、各成果物の提出部数は、土地調書及び物件調書は2部、他は1
部とする。
次表に定めのない様式、提出部数の変更を行う場合は、特記仕様書又は監督職員の指示によるも
のとする。
分
類
業 務 区 分 様式
番号 成果物の名称 規格等 備 考
第3章関係
地 図 の 転 写
地 図 写 B5 折 長期保存に耐える用紙
地 図 の 連 続 図 〃
土地の登記記録の
調査
7-1 土 地 の 登 記 記 録
調査表(一覧) A-4
買収地、隣接地にかかわりなく地
番順に記載する。
7-2 土 地 調 査 表 〃
土地の登記事項証明書を必要と
する場合は、特記仕様書で指示す
る。
建物の登記記録等
の調査
8-1 建物の登記記録調査
表(一覧) A-4 建物の登記記録を転写する。
8-2 建物の登記記録調査
表 〃
建物の登記事項証明書を必要と
する場合は、特記仕様書で指示す
る。
立木登記簿調査表 登記簿謄本又は抄本を添付する。
権利者の確認調査
法 人 登 記 簿 又 は
商 業 登 記 簿 登記簿謄本又は抄本を添付する。
9 戸 籍 簿 等 調 査 表 A-4
名義人が相続に係る場合は、相続
説明図及び相続関係を証する戸
籍等の謄本又は抄本を全て添付
する。
10 相 続 関 係 説 明 図 〃
墓地管理者等の調査 11 墓地管理者等調査表 A-4
土地利用履歴等
の調査
土壌汚染に関する土
地利用履歴等調査報
告書
土壌汚染に関する土地利用履歴
等調査要領参照
法令関係資料調査表
分
類
業 務 区 分 様式
番号 成果物の名称 規格等 備 考
第3章関係
土地の利用履歴等
の調査
現 況 利 用 調 査 表 土壌汚染に関する土地利用履
歴等調査要領参照
履歴等聞き取り調査
表
第4章関係
用 地 測 量 12 土 地 境 界 確 認 書 A-4
観 測 手 簿 〃 墨入れ不要 原簿
野 帳 適宜 墨入れ不要 原簿
基 準 点 網 図 A-全般
点 の 記 A-4 点の数は、特記仕様書で指示す
る。
計 算 書
成 果 簿
境 界 点 成 果 簿 A-4
境界点(座標)には適宜符号を
付し略図を記載するものとす
る。
用 地 実 測 図 原 図
ポリエステ
ルフィルム
A500
本規格により難い場合は、特記
仕様書で指示する。
40cm×49.5cm
用 地 平 面 図 ポリエステ
ルシート
三斜線及び距離に関する数字
を除いて表示する。
測量範囲及び縮尺により適宜
裁断する。
A-500 又は A-300片面マット
境 界 点 番 号 図 B5 折
14 境界測量精度管理表 〃
電子用地測量成果 CD-R
「測量成果電子納品要領(案)」
及び「電子納品運用ガイドライ
ン(案)【測量編】」による。
分
類
業 務 区 分 様式
番号 成果物の名称 規格等 備 考
第5章関係
土 地 評 価 15
標準地評価格等総括
表 A-4
16 標準地選定評価調査
表 〃
17~23 地域要因調査表及び
算定表 〃
24~30 個別的要因調査表及
び算定表 〃
31~37 地 域 格 差 率 認 定
基準表 〃
38-1,2 宅地収益価格調査表
及び算定表 A-4
39 積 算 価 格 調 査 表
及び算定表 〃
40 造 成 事 例 調 査 表
及び算定表 〃
41-1,2 批準地評価格調査表 〃
42 残地補償額算定表 〃
43 土地価格の調整前
調整後の比較表 〃
第6章関係
木造建物調査・
積算 建 物 等 配 置 図 A-4
本規格により難い場合は、適宜
の大きさとする。
44-1,2 建 物 平 面 図
屋 根 伏 図 等 〃
本規格により難い場合は、適宜
の大きさとする。
45 木造建物〔Ⅰ〕調査
表 〃
46 木造建物〔Ⅰ〕数量
計算書[外壁] 〃
47 木造建物〔Ⅰ〕数量
計算書[内壁] 〃
48 木造建物〔Ⅰ〕数量
計算書[床、天井] 〃
分
類
業 務 区 分 様式
番号 成果物の名称 規格等 備 考
第6章関係
木造建物調査・積算 49
木造建物〔Ⅰ〕数量
計算書[金属製建具] A-4
50 木造建物〔Ⅰ〕数量
計算書[木製建具] 〃
52 建物調査表<補正率
関係調査表> 〃
53 木造建物〔Ⅰ〕推定
再建築費計算書 〃
57 工 事 工 程 表 〃
非木造建物・木造特
殊建物調査・積算
総 括 表 〃
工 事 工 程 表 〃
数 量 計 算 書 〃
構 造 計 算 書 〃
( 建 築 図 面 ) A0~A3
建 物 概 要
平 面 図
断 面 図
杭地業想定設計図
根 切 想 定 設 計 図
上 部 く 体 現 状 図
矩 形 図
立 面 図
写 真 方 向 撮 影 図
配 置 図
展 開 図
分
類
業 務 区 分 様式
番号 成果物の名称 規格等 備 考
第6章関係
非木造建物・木造特
殊建物調査・積算
仕 上 表
面 積 表
建 具 表
そ の 他 図 面
(建築設備図面) A0~A3
○ 電 気 設 備
器 具 一 覧 表
器 具 配 置 図
受変電設備図
幹 線 系 統 図
動力設備系統図
○ 給排水衛生設備
器 具 一 覧 表
器 具 配 置 図
消火設備系統図
汚水処理設備図
そ の 他 図 面
○ 空 気 調 和 設 備
器 具 一 覧 表
器 具 配 置 図
そ の 他 図 面
○ 昇 降 設 備
諸 元 表
そ の 他 図 面
○ そ の 他 設 備
必 要 図 面
分
類
業 務 区 分 様式
番号 成果物の名称 規格等 備 考
第6章関係
建物算定 54-1
建物移転料算定 表
〔再築工法〕 A-4
54-2 建物移転料算定 表
〔改造工法〕 〃
55-1 建物移転料算定 表
〔復元工法〕 〃
55-2 建物移転料算定 表
〔除却工法〕 〃
56-1 木造建物建築直接計
算書[曳家工法] 〃
56-2 建物移転算定表[曳家
工法] 〃
58-1 木造建物解体直接工
事費計算書 〃
58-2 廃材運搬費・廃材処分
費計算表 〃
58-3 廃材運搬費内訳書 〃
58-4 廃材処分費内訳書 〃
照応建物の詳細設計
等
59-1、2 計 画 概 要 表 A-4
59-3 計 画 概 要 比 較 表 〃
59-4 面 積 比 較 表 〃
工作物(生産設備)
の調査・積算
平面図、立面図、構
造図、断面図その他
補償金額積算上必要
とする図書
A0~A3
工作物(生産設備)の
調査・積算 60-1-1
工作物調査表及び
補償金額算定表 A-4
工作物(附帯工作物)
の調査・積算
60-1-2 附帯工作物調査 表
60-1-3 附帯工作物補償額
算定書
工作物(機械設備)
の調査・積算
平面図、立面図、構
造図、断面図その他
補償金額積算上必要
とする図書
A-3
60-2-1 機 械 設 備 調 査 表
60-2-2 機 械 設 備 調 査 表
60-3 機械設備算定内訳書
(総括表)
分
類
業 務 区 分 様式
番号 成果物の名称 規格等 備 考
第6章関係
工作物(機械設備)
の調査・積算
60-4
機械設備算定内訳書
(復元工事費又は
再築工事費)
60-5 機械設備算定内訳書
(撤去費)
60-6 機械設備直接工事費
明細書
60-7 機械設備据付工数等
計算書
60-8 機 械 設 備 運 搬 台 数
計算書
60-9 機械設備見積比較表
立竹木の調査・積算
61-1 立竹木補償金額算定表 A-4
61-2 立 竹 木 調 査 表 及 び
補償金額算定表
62 管理程度補正単価計
算表
庭 園 の 調 査 ・ 積 算
庭 園 調 査 表
上記の工作物調査表及び立
竹木調査表を用いて作成す
るものとする。
墳墓等の調査・積算
11
墓地管理者等調査表
A-4
特殊の形状又は構造を有す
るものについては見取図を
作成する。
63 改 葬 等 補 償 金 額
算定表 A-4
第7章関係
営 業 の 調 査 ・ 積 算 64-1,2 営 業 調 査 総 括 表 A-4
事 業 概 況 説 明 書
各 種 調 査 資 料 各種資料の写し
65 従 業 員 調 査 表 A-4
売場及び工場配置図
設備機械器具調査表
生 産 及 び 販 売 実 績
調査表
分
類
業 務 区 分 様式
番号 成果物の名称 規格等 備 考
第7章関係
営 業 の 調 査 ・ 積 算
受 注 又 は 顧 客 動 向
調査表
在 庫 率 及 び 回 転 率
調査表
得 意 先 喪 失 調 査 表
移 転 広 告 費 調 査 表
営 業 の 権 利 調 査 表
固定資産及び流動資
産調査表
66 仕 入 先 調 査 表 A-4
67 営業補償金額総括表 〃
営業所及び営業概況
書
営業補償方法認定書
68 移 転 工 法 別 経 済
比較表 A-4
69 認 定 収 益 額 算 定 表 〃
70 固 定 的 経 費 内 訳 表 〃
71 固 定 的 経 費 付 属
明細表 〃
72 固 定 資 産 売 却 損
補 償 内 訳 表 〃
73 人 件 費 内 訳 表 〃
74 移 転 広 告 費 内 訳 表 〃
分
類
業 務 区 分 様式
番号 成果物の名称 規格等 備 考
第7章関係
営 業 の 調 査 ・ 積 算 75 損 益 計 算 書 比 較 表 A-4
移 転 工 程 表 工事工程表を参考に作成する
居 住 者 調 査 76
居 住 者 調 査 表
(自家・家主) 〃
77 居 住 者 調 査 表
(借家・借間) 〃
動 産 調 査 ・ 積 算 78 動 産 調 査 表 A-4
79 動産補償金額算定表 〃
そ の 他 通 常 生 ず る
損 失 補 償 金 額 積 算
80 仮住居補償金額算定表 A-4
81 家 賃 減 収 補 償 金 額
算定表 〃
82 借 家 人 補 償 算 定 表 〃
63 改 葬 等 補 償 金 額
算定表 〃
83 祭し料等補償金額算
定表 〃
そ の 他 通 常 生 ず る
損 失 補 償 金 額 積 算 84
移 転 雑 費 補 償 金 額
算定表 A-4
85 移転先選定費算定表 〃
86 建 築 確 認 に 要 す る
費用算定表 〃
87 建物の登記手続に要
する費用算定表 〃
88
土地(建物敷地)の
登記手続に要する費
用算定表
〃
89 移転通知、移転旅費
その他の雑費算定表 〃
90
その他通常必要と認
められる諸経費算定
表
〃
分
類
業 務 区 分 様式
番号 成果物の名称 規格等 備 考
第7章関係
そ の 他 通 常 生 じ る
損 失 補 償 金 額 積 算
91 就業不能損失補償金
額算定表
A-4
第8章関係
消 費 税 等 調 査 92-1 消 費 税 等 調 査 表 A-4
消 費 税 等 調 査 表
(表 - 1 - 1 , 1 - 2 , 2 ) 〃
92-2
92-
3,5
申 出 書
消費税等相当額算定
調書
〃
A-4
92-4
営業補償金消費税等
相当額算定調書 〃
第9・10章関係
予備調査・移転工法
案の検討 93
移転計画案検討概要
書(企業概要) A-4
94 移転工法(計画)案
検討概要書 〃
95
移転工法(計画)各
案の比較表 A-4
59-1 計 画 概 要 表
(検討資料) 〃
59-2 計 画 概 要 表 A-4
59-3 計 画 概 要 比 較 表 〃
59-4 面 積 比 較 表 〃
第12章関係
補 償 説 明 96 補 償 金 総 括 表 A-4
97 土地所有権の補償に
関する内訳表 〃
98
土地に関する所有権
以外の権利の補償に
関する内訳表
〃
分
類
業 務 区 分 様式
番号 成果物の名称 規格等 備 考
第12章関係
99
土地に関する権利以
外の補償に関する内
訳表
〃
補 償 契 約 書
登 記 承 諾 書 等 請求書を含む
補 償 額 調 書
100 補 償 説 明 記 録 簿 A-4
第13章関係
事業認定申請図書等
の作成 事 業 認 定 申 請 書 A-4
事 業 計 画 書 〃
起 業 地 の 位 置 図 B5 折
1/25000 市販地図
起業地、事業計画及び
法第4条に規定する
土地を表示する図面
B5 折
1/1000
標 準 横 断 図 B5 折
1/1000
縦 断 図
B5 折
1/1000
1/100
主要な施設の構造図
B5 折
1/100
1/200
101 法4条に規定する土
地等に関する調書 A-4
102
法令の規定による制
限のある土地に関す
る調書
A-4
103 法第4条に規
定する土地の
管理者の意見
書
照 会 文 〃
回 答 文 〃
分
類
業 務 区 分 様式
番号 成果物の名称 規格等 備 考
第13章関係
事業認定申請図書等
の作成
104 法 令 の 規 定 に
よ る 制 限 の あ
る 土 地 に 関 す
る 行 政 機 関 の
意見書
照会文 〃
回答文 〃
105 関 連 事 業 を 施
行 す る 必 要 が
あ る こ と を 証
する書面
協議文 〃
回答文 〃
106 事 業 の 施 行 に
関 し て 行 政 機
関 の 許 可 等 が
あ っ た こ と を
証する書面
照会文 〃
回答文 〃
改 修 等 状 況 図 等 B 5 折
1/5000
107
用 地 取 得 状 況 表
状 況 写 真
A-4
適 宜
比 較 ル ー ト 調 書 A-4
比 較 ル ー ト 図 面 B5 折
交通量、流量等の積
算根拠 〃
都 市 計 画 図 B5 折
裁 決 申 請 書 A-4
明 渡 裁 決 申 立 書 〃
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