別記１

成 果 物 一 覧 表

１．成果物の一覧は次のとおりとし、各成果物の提出部数は、土地調書及び物件調書は２部、他は１

部とする。

次表に定めのない様式、提出部数の変更を行う場合は、特記仕様書又は監督職員の指示によるも

のとする。

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第３章関係

地 図 の 転 写

地 図 写 B5 折 長期保存に耐える用紙

地 図 の 連 続 図 〃

土地の登記記録の

調査

7－1 土 地 の 登 記 記 録

調査表（一覧） Ａ－４

買収地、隣接地にかかわりなく地

番順に記載する。

7－2 土 地 調 査 表 〃

土地の登記事項証明書を必要と

する場合は、特記仕様書で指示す

る。

建物の登記記録等

の調査

8－1 建物の登記記録調査

表（一覧） Ａ－４ 建物の登記記録を転写する。

8－2 建物の登記記録調査

表 〃

建物の登記事項証明書を必要と

する場合は、特記仕様書で指示す

る。

立木登記簿調査表 登記簿謄本又は抄本を添付する。

権利者の確認調査

法 人 登 記 簿 又 は

商 業 登 記 簿 登記簿謄本又は抄本を添付する。

9 戸 籍 簿 等 調 査 表 Ａ－４

名義人が相続に係る場合は、相続

説明図及び相続関係を証する戸

籍等の謄本又は抄本を全て添付

する。

10 相 続 関 係 説 明 図 〃

墓地管理者等の調査 11 墓地管理者等調査表 Ａ－４

土地利用履歴等

の調査

土壌汚染に関する土

地利用履歴等調査報

告書

土壌汚染に関する土地利用履歴

等調査要領参照

法令関係資料調査表

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第３章関係

土地の利用履歴等

の調査

現 況 利 用 調 査 表 土壌汚染に関する土地利用履

歴等調査要領参照

履歴等聞き取り調査

表

第４章関係

用 地 測 量 12 土 地 境 界 確 認 書 Ａ－４

観 測 手 簿 〃 墨入れ不要 原簿

野 帳 適宜 墨入れ不要 原簿

基 準 点 網 図 A-全般

点 の 記 Ａ－４ 点の数は、特記仕様書で指示す

る。

計 算 書

成 果 簿

境 界 点 成 果 簿 Ａ－４

境界点（座標）には適宜符号を

付し略図を記載するものとす

る。

用 地 実 測 図 原 図

ﾎﾟﾘｴｽﾃ

ﾙﾌｨﾙﾑ

A500

本規格により難い場合は、特記

仕様書で指示する。

40cm×49.5cm

用 地 平 面 図 ﾎﾟﾘｴｽﾃ

ﾙｼｰﾄ

三斜線及び距離に関する数字

を除いて表示する。

測量範囲及び縮尺により適宜

裁断する。

A-500 又は A-300片面マット

境 界 点 番 号 図 B5 折

14 境界測量精度管理表 〃

電子用地測量成果 CD-R

「測量成果電子納品要領（案）」

及び「電子納品運用ガイドライ

ン（案）【測量編】」による。

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第５章関係

土 地 評 価 15

標準地評価格等総括

表 Ａ－４

16 標準地選定評価調査

表 〃

17～23 地域要因調査表及び

算定表 〃

24～30 個別的要因調査表及

び算定表 〃

31～37 地 域 格 差 率 認 定

基準表 〃

38-1，2 宅地収益価格調査表

及び算定表 Ａ－４

39 積 算 価 格 調 査 表

及び算定表 〃

40 造 成 事 例 調 査 表

及び算定表 〃

41-1，2 批準地評価格調査表 〃

42 残地補償額算定表 〃

43 土地価格の調整前

調整後の比較表 〃

第６章関係

木造建物調査・

積算 建 物 等 配 置 図 Ａ－４

本規格により難い場合は、適宜

の大きさとする。

44-1，2 建 物 平 面 図

屋 根 伏 図 等 〃

本規格により難い場合は、適宜

の大きさとする。

45 木造建物〔Ⅰ〕調査

表 〃

46 木造建物〔Ⅰ〕数量

計算書［外壁］ 〃

47 木造建物〔Ⅰ〕数量

計算書［内壁］ 〃

48 木造建物〔Ⅰ〕数量

計算書［床、天井］ 〃

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第６章関係

木造建物調査・積算 49

木造建物〔Ⅰ〕数量

計算書［金属製建具］ Ａ－４

50 木造建物〔Ⅰ〕数量

計算書［木製建具］ 〃

52 建物調査表＜補正率

関係調査表＞ 〃

53 木造建物〔Ⅰ〕推定

再建築費計算書 〃

57 工 事 工 程 表 〃

非木造建物・木造特

殊建物調査・積算

総 括 表 〃

工 事 工 程 表 〃

数 量 計 算 書 〃

構 造 計 算 書 〃

（ 建 築 図 面 ） A0～A3

建 物 概 要

平 面 図

断 面 図

杭地業想定設計図

根 切 想 定 設 計 図

上 部 く 体 現 状 図

矩 形 図

立 面 図

写 真 方 向 撮 影 図

配 置 図

展 開 図

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第６章関係

非木造建物・木造特

殊建物調査・積算

仕 上 表

面 積 表

建 具 表

そ の 他 図 面

（建築設備図面） A0～A3

○ 電 気 設 備

器 具 一 覧 表

器 具 配 置 図

受変電設備図

幹 線 系 統 図

動力設備系統図

○ 給排水衛生設備

器 具 一 覧 表

器 具 配 置 図

消火設備系統図

汚水処理設備図

そ の 他 図 面

○ 空 気 調 和 設 備

器 具 一 覧 表

器 具 配 置 図

そ の 他 図 面

○ 昇 降 設 備

諸 元 表

そ の 他 図 面

○ そ の 他 設 備

必 要 図 面

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第６章関係

建物算定 54－1

建物移転料算定 表

〔再築工法〕 Ａ－４

54－2 建物移転料算定 表

〔改造工法〕 〃

55－1 建物移転料算定 表

〔復元工法〕 〃

55－2 建物移転料算定 表

〔除却工法〕 〃

56－1 木造建物建築直接計

算書[曳家工法] 〃

56－2 建物移転算定表［曳家

工法］ 〃

58－1 木造建物解体直接工

事費計算書 〃

58－2 廃材運搬費・廃材処分

費計算表 〃

58－3 廃材運搬費内訳書 〃

58－4 廃材処分費内訳書 〃

照応建物の詳細設計

等

59-1、2 計 画 概 要 表 Ａ－４

59－3 計 画 概 要 比 較 表 〃

59－4 面 積 比 較 表 〃

工作物（生産設備）

の調査・積算

平面図、立面図、構

造図、断面図その他

補償金額積算上必要

とする図書

A0～A3

工作物（生産設備）の

調査・積算 60-1-1

工作物調査表及び

補償金額算定表 Ａ－４

工作物（附帯工作物）

の調査・積算

60-1-2 附帯工作物調査 表

60-1-3 附帯工作物補償額

算定書

工作物（機械設備）

の調査・積算

平面図、立面図、構

造図、断面図その他

補償金額積算上必要

とする図書

Ａ－３

60-2-1 機 械 設 備 調 査 表

60-2-2 機 械 設 備 調 査 表

60-3 機械設備算定内訳書

（総括表）

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第６章関係

工作物（機械設備）

の調査・積算

60－4

機械設備算定内訳書

（復元工事費又は

再築工事費）

60－5 機械設備算定内訳書

（撤去費）

60－6 機械設備直接工事費

明細書

60－7 機械設備据付工数等

計算書

60－8 機 械 設 備 運 搬 台 数

計算書

60－9 機械設備見積比較表

立竹木の調査・積算

61－1 立竹木補償金額算定表 Ａ－４

61－2 立 竹 木 調 査 表 及 び

補償金額算定表

62 管理程度補正単価計

算表

庭 園 の 調 査 ・ 積 算

庭 園 調 査 表

上記の工作物調査表及び立

竹木調査表を用いて作成す

るものとする。

墳墓等の調査・積算

11

墓地管理者等調査表

Ａ－４

特殊の形状又は構造を有す

るものについては見取図を

作成する。

63 改 葬 等 補 償 金 額

算定表 Ａ－４

第７章関係

営 業 の 調 査 ・ 積 算 64-1，2 営 業 調 査 総 括 表 Ａ－４

事 業 概 況 説 明 書

各 種 調 査 資 料 各種資料の写し

65 従 業 員 調 査 表 Ａ－４

売場及び工場配置図

設備機械器具調査表

生 産 及 び 販 売 実 績

調査表

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第７章関係

営 業 の 調 査 ・ 積 算

受 注 又 は 顧 客 動 向

調査表

在 庫 率 及 び 回 転 率

調査表

得 意 先 喪 失 調 査 表

移 転 広 告 費 調 査 表

営 業 の 権 利 調 査 表

固定資産及び流動資

産調査表

66 仕 入 先 調 査 表 Ａ－４

67 営業補償金額総括表 〃

営業所及び営業概況

書

営業補償方法認定書

68 移 転 工 法 別 経 済

比較表 Ａ－４

69 認 定 収 益 額 算 定 表 〃

70 固 定 的 経 費 内 訳 表 〃

71 固 定 的 経 費 付 属

明細表 〃

72 固 定 資 産 売 却 損

補 償 内 訳 表 〃

73 人 件 費 内 訳 表 〃

74 移 転 広 告 費 内 訳 表 〃

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第７章関係

営 業 の 調 査 ・ 積 算 75 損 益 計 算 書 比 較 表 Ａ－４

移 転 工 程 表 工事工程表を参考に作成する

居 住 者 調 査 76

居 住 者 調 査 表

（自家・家主） 〃

77 居 住 者 調 査 表

（借家・借間） 〃

動 産 調 査 ・ 積 算 78 動 産 調 査 表 Ａ－４

79 動産補償金額算定表 〃

そ の 他 通 常 生 ず る

損 失 補 償 金 額 積 算

80 仮住居補償金額算定表 Ａ－４

81 家 賃 減 収 補 償 金 額

算定表 〃

82 借 家 人 補 償 算 定 表 〃

63 改 葬 等 補 償 金 額

算定表 〃

83 祭し料等補償金額算

定表 〃

そ の 他 通 常 生 ず る

損 失 補 償 金 額 積 算 84

移 転 雑 費 補 償 金 額

算定表 Ａ－４

85 移転先選定費算定表 〃

86 建 築 確 認 に 要 す る

費用算定表 〃

87 建物の登記手続に要

する費用算定表 〃

88

土地（建物敷地）の

登記手続に要する費

用算定表

〃

89 移転通知、移転旅費

その他の雑費算定表 〃

90

その他通常必要と認

められる諸経費算定

表

〃

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第７章関係

そ の 他 通 常 生 じ る

損 失 補 償 金 額 積 算

91 就業不能損失補償金

額算定表

Ａ－４

第８章関係

消 費 税 等 調 査 92-1 消 費 税 等 調 査 表 Ａ－４

消 費 税 等 調 査 表

(表 - 1 - 1 , 1 - 2 , 2 ) 〃

92-2

92-

3,5

申 出 書

消費税等相当額算定

調書

〃

Ａ－４

92-4

営業補償金消費税等

相当額算定調書 〃

第９・１０章関係

予備調査・移転工法

案の検討 93

移転計画案検討概要

書（企業概要） Ａ－４

94 移転工法（計画）案

検討概要書 〃

95

移転工法（計画）各

案の比較表 Ａ－４

59-1 計 画 概 要 表

（検討資料） 〃

59-2 計 画 概 要 表 Ａ－４

59-3 計 画 概 要 比 較 表 〃

59-4 面 積 比 較 表 〃

第１２章関係

補 償 説 明 96 補 償 金 総 括 表 Ａ－４

97 土地所有権の補償に

関する内訳表 〃

98

土地に関する所有権

以外の権利の補償に

関する内訳表

〃

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第１２章関係

99

土地に関する権利以

外の補償に関する内

訳表

〃

補 償 契 約 書

登 記 承 諾 書 等 請求書を含む

補 償 額 調 書

100 補 償 説 明 記 録 簿 Ａ－４

第１３章関係

事業認定申請図書等

の作成 事 業 認 定 申 請 書 Ａ－４

事 業 計 画 書 〃

起 業 地 の 位 置 図 B5 折

1/25000 市販地図

起業地､事業計画及び

法第４条に規定する

土地を表示する図面

B5 折

1/1000

標 準 横 断 図 B5 折

1/1000

縦 断 図

B5 折

1/1000

1/100

主要な施設の構造図

B5 折

1/100

1/200

101 法４条に規定する土

地等に関する調書 Ａ－４

102

法令の規定による制

限のある土地に関す

る調書

Ａ－４

103 法第４条に規

定する土地の

管理者の意見

書

照 会 文 〃

回 答 文 〃

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第１３章関係

事業認定申請図書等

の作成

104 法 令 の 規 定 に

よ る 制 限 の あ

る 土 地 に 関 す

る 行 政 機 関 の

意見書

照会文 〃

回答文 〃

105 関 連 事 業 を 施

行 す る 必 要 が

あ る こ と を 証

する書面

協議文 〃

回答文 〃

106 事 業 の 施 行 に

関 し て 行 政 機

関 の 許 可 等 が

あ っ た こ と を

証する書面

照会文 〃

回答文 〃

改 修 等 状 況 図 等 B 5 折

1/5000

107

用 地 取 得 状 況 表

状 況 写 真

Ａ－４

適 宜

比 較 ル ー ト 調 書 Ａ－４

比 較 ル ー ト 図 面 B5 折

交通量、流量等の積

算根拠 〃

都 市 計 画 図 B5 折

裁 決 申 請 書 Ａ－４

明 渡 裁 決 申 立 書 〃

分

類

業 務 区 分 様式

番号 成果物の名称 規格等 備 考

第１４章関係

地盤変動影響調査等 調 査 区 域 位 置 図 地盤変動影響調査算定要領参照

調 査 区 域 平 面 図

建物等調査一覧表

建 物 等 調 査 書

損 傷 調 査 書

建物等の費用負担額

算定書

第１５章関係

写 真 撮 影 写 真 台 帳 ネガは市販のネガフィルムに収

納し、業務名、調査場所名を表

示する。

写真のサイズは約８㎝×11 ㎝と

する。

第１６章関係

土地調書及び物件調

書の作成

108 土 地 調 書 Ａ－４

109 物 件 調 書 〃