주제선정배경 - 한국의료질향상학회 · 2015-03-18 · 문제의개요 환자측면...

주제선정배경

문제의 개요

환자 측면

의료진 측면

• 수혈관련지식 부족

시스템 측면

• 병원의 시설,환경문제

• 수혈 준비과정 지연

• 수혈관련 지식 부족

• 정맥확보의 어려움

• 수혈시점 환자 병실

부재

• 수혈관련지식 부족

• 업무량 과다

• 의사확인 과정 지연

• 정맥확보 술기 부족

• 전산시스템 미비

• 출고시간 전산

입력시간 오류

핵심지표

• 수혈기록: 환자인적사항, ABO/RH type, 혈액번호, 혈액명,

바코드 부착, 진단검사결과(Hg,Hct,PLT) 등 총 17개의 항목

• 수혈소요시간: 혈액불출 후 수혈시작까지의 소요시간

• 수혈소요시간=수혈시작시간-혈액출고시간

으로 구성됨.

자료수집

사전조사사전조사 사후조사사후조사

�조사기간

- 2007년 10월~ 2008년 2월

�조사대상

- 수혈기록지의 완성도

- 수혈소요시간 30분 초과비율

�조사기간

- 2008년 5월~ 9월

�조사대상

- 수혈기록지의 완성도

- 수혈소요시간 30분 초과비율

개선전략

수혈 전,후� 수혈 전,후

처치 누락 방지

� 수혈기록 누락

방지

개선전략

� 혈액잔량

처리프로세스처리프로세스

개선

� 혈액잔량

기록누락 예방

개선전략

� 활력징후 측정� 활력징후 측정

시간과 잔여량,

응급수혈 여부

등 기록 추가

개선전략

� 수혈스티커에

Lab 결과 등재

개선전략

의료진을의료진을 대상으로대상으로 수혈환자수혈환자 안전관리안전관리 및및 수혈기록수혈기록, ,

혈액관리혈액관리 교육교육 시행시행

수혈기록지수혈기록지 기록기록 완성도완성도 모니터링모니터링 결과를결과를 매매 22개월마개월마

다다 각각 부서에부서에 피드백피드백

활동의 효과

수혈기록지수혈기록지 완성도완성도

93.8 %

17.3 %

수혈소요시간수혈소요시간 3030분분 초과비율초과비율

개선 전 개선 후

93.8 %

7.6 %83.1 %

개선 전 개선 후

활동의 효과

개선 전84.4 %

95.1%86.6%

의료진의 혈액관리 및 수혈안전관리에 대한 지식수준이 향상됨.

90.1%97.5%

94.1%

12

개선 후

진료직 간호직 간호보조

결론 및 제언

감사합니다감사합니다!!