View
38
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
33
Hangi ilimizin Gaziantep ile sınır komşuluğu bulunmamaktadır?
●
Osmaniye
●
Adana
●
Hatay
●
Şanlıurfa
●
Adıyaman
5Zeugma müzesinde bulunan ve Gaziantep’in simgesi haline gelmiş
olan ‘çingene kızı’
mozayiğinde hangi resim tekniği kullanılmıştır?
•
Yan bakış
tekniği
•
Her yöne bakış
tekniği
•
Üç
çeyrek bakış
tekniği
•
Çeyrek bakış
tekniği
•
Dik bakış
tekniği
6
SC, 13 yaşında kız hasta●
DT: 16.09.1999
●
BT: 11.05.2002 (2 yaş
8 aylık)
●
Şikayeti ve hikayesi: Bir yaşında iken solukluğu farkedilen hastada anemi tespit edilerek hemoglobin elektroforezi yapılmış. Sonucun normal olduğu belirtilerek demir şurubu verilmiş. Düzenli kullanmasına rağmen solukluğu ve halsizliği devam etmiş.
7
●
İshal ve kusma nedeniyle hastanemize başvurdu. Tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı.
●
Özgeçmiş: Özellik yok.
●
Soygeçmiş: Anne 23 yaş, baba 30 yaş, sağ
ve sağlıklı. Üç
aylık sağlıklı
bir kardeşi var. Hala
ve babaannede anemi (+)
●
Trakya kökenliler, akraba evliliği yok.
Kardeşi 18 aylık iken aynı
tanıyı
aldı.
8
●
Solukluk, subikter (+)
●
Dalak 6 cm ve karaciğer 3 cm palpabl, taşikardi ve apekste 2/6 sistolik üfürüm (+)
●
Boy: 88 cm (10-25. p)Kilo:11,5 kg (3-10. p)
Fizik bakı:
9
Laboratuvar
●
Tam kan sayımı: Hb:5,9 gr/dl, hct: %20, MCV:68,9 fl, MCH: 27,7 pg, MCHC: 33,8 g/dl, trombosit: 366000/mm3, lökosit: 19100/mm3
●
Düzeltilmiş
retikülosit: %4,5
●
Biyokimya: LDH:1432, t.bil:2,18 ve d.bil:0,29 gr/dl,
●
Fe:115, TDBK: 226, ferritin: 125 ng/dl
10
Hemoglobin elektroforezi (Selüloz asetat yöntemi): Hb F: %80,4, Hb A2: %2,7, Hb S: (-), Hb H: (-)
Hemoglobin elektroforezi (Anne): Hb F: %0,1, Hb A2: %4,8, Hb S: (-), Hb H: (-)
Hemoglobin elektroforezi (Baba): Hb F: %0,1, Hb A2: %5,7, Hb S: (-), Hb H: (-)
Periferik yayma: Anizositoz, poikilositoz, polikromazi, hedef hücreleri, bazofilik noktalanma, yaygın eritrosit morfoloji bozukluğu ve çekirdekli eritrositleri mevcut.
12
●
İlk dört ay dört haftada bir, sonra üç
haftada bir 10-15 cc/kg eritrosit süspansiyonu transfüzyonu uygulandı.
●
11 ayın sonunda (3,5 yaşında) (07.04.2003)Ferritin: 975 ng/mL
Desferrioksamin başlandı
(30 mg/kg/haftada 5 gün, SC).
13Desferrioksamin tedavisi dönemindeki serum ferritin düzeyleri:
0
500
1000
1500
2000
2500
Tem
.03
Oca
.04
Tem
.04
Oca
.05
Tem
.05
Oca
.06
Tem
.06
Oca
.07
Tem
.07
Oca
.08
Tem
.08
Oca
.09
Tem
.09
Oca
.10
Seri 1
709 ng/dl
2121 ng/dl
Desferrioksamin 50 mg/kg haftada 7 günN
isan
200
3
Ekim
200
3
Tem
muz
200
4
Şuba
t 200
5
Şuba
t 200
6
Nis
an 2
007
Ekim
200
7
Oca
k 20
08
Tem
muz
200
8
Kasım
200
8
Mayıs
200
9
Kasım
200
9
Haz
iran
2010
14
●
26.01.2009-03.02.2009: Ateş, öksürük şikayeti ve pansitopeni
tablosuyla yatırıldı.
●
Lökosit:1570/mm3, MNS:330/mm3, hb: 6 gr/dl, hct: %18,5, trombosit: 90000/mm3
●
Kültürlerde üreme yok, viral seroloji negatif, akciğer grafisi: normal
●
Bir haftalık antibakteriyel tedavi sonrası
kan tablosu düzeldi.
15
●
Desferrioksamine devam edildi.
●
Kardeşine oral şelatör başlandığı
için desferrioksamine ciddi direnç!
●
Ferritin: 1433 ng/ml
●
Tedavinin 6. yılında (27.05.2009) (doz artışından 10 ay sonra) kulak çınlaması
şikayeti ile
başvurdu. Sağ
kulakta sınırda, sol kulakta hafif sensorinöral işitme kaybı
saptandı.
16
DFO Deferipron Deferasiroxdoz(mg/kg/gün) 25–60 75 20–30(40)
Uygulama Sc, iv
(8–12 saat, 5 gün/hafta)
Oral
3x1
Oral
1x1
Yarı
ömür 20–30 dak. 3–4 saat 8–16 saat
atılım İdrar, fekal idrar fekal
Prospektüsteki ciddi istenmeyen etkiler
Lokal reaksiyon, oftalmolojik,
işitsel,büyüme –gelişme
geriliği, alerjik
GIS, agranulositoz/
notropeni, artralji,
KC enzimlerinde yükselme
GIS, dokuntu,
renal
ve hepatik
fonksiyonlarında
bozulma, oftalmolojik ve işitsel
• Sensorinöral işitme kaybı
Kulak çınlaması
Sağırlık
• Doza bağımlı
bir yan etkidir.
Küçük çocuklardaki yüksek dozlarda kullanım !!!
• Simetriktir.
•
Minimal işitme kaybı
geri dönüşümlü
olabilir.
Ciddi işitme kaybı
genellikle kalıcı
hasar bırakır.
Odiometri takibi
“Guidelines for the clinical management of thalassemia”Thalassaemia International Federation, 2007
17
Desferrioksamin tedavisi dönemindeki kalp fonksiyonları:
●
EKO’da diyastolik fonksiyonlar: Normal
●
Sistolik EF: %74-78
●
Troponin: 0,02 (N)
●
14.09.2009 (10 yaş)Kardiyak T2* MR: 16,69 msn. (Şişli Etfal Hastanesi Radyoloji Kliniği’nde, Siemens 1.5 Tesla MRI cihazı
kullanıldı)
18 “Hafif sensorinöral işitme kaybı
mevcut ve kardiyak T2* MRI değeri 16,69 msn”
Ne yaparsınız?●
İşitme testlerinin yakın takibi ile desferrioksamin tedavisine (50 mg/kg x 7 gün) devam ederim.
●
Desferrioksamin dozunu ve gün sayısını azaltarak (30 mg/kg x5 gün) tedaviye devam
ederim.
●
Deferasiroks tedavisine başlarım.
●
Desferrioksamin dozu ve gün sayısını
azaltarak kombinasyon tedavisi uygularım.
19
Kombinasyon tedavisine geçildi (20.11.2009).Desferrioksamin (40 mg/kg/haftada 2 gün)Deferipron (70 mg/kg/haftada 7 gün)
●
Deferipronlu kombinasyon tedavisinin 9. ayı (26.07.2010) nötropeni
(MNS:800 mm3) saptandı.
● İnfeksiyon bulgusu yok idi.
20 “Kombinasyon tedavisi ile nötropeni” Ne yaparsınız?
●
Şelasyon tedavisine devam ederim. Poliklinikten günlük kan sayımı
takibi yaparım.
●
Şelasyon tedavisine devam ederim. Hastaneye yatırırım ve günlük kan sayımı
takibi yaparım.
●
Şelasyon tedavisini keserim. Poliklinikten günlük kan sayımı
takibi yaparım.
●
Şelasyon tedavisini keserim. Hastaneye yatırırım ve günlük kan sayımı
takibi yaparım.
●
Şelasyon tedavisini keserim. Hastaneye yatırırım, G-CSF başlarım ve kan sayımı
takibi yaparım.
21
Hastaneye yatırıldı.Şelasyon tedavisi kesildi.
G-CSF başlandı.
Tedavinin 5. günüMNS:100/mm3
(agranülositoz)
Tedavinin 7. günüMNS: 1100 mm3
22
DFO Deferipron Deferasiroxdoz(mg/kg/gün) 25–60 75 20–30(40)
Uygulama Sc, iv
(8–12 saat, 5 gün/hafta)
Oral
3x1
Oral
1x1
Yarı
ömür 20–30 dak. 3–4 saat 8–16 saat
atılım İdrar, fekal idrar fekal
Prospektüsteki Ciddi İstenmeyen etkiler
Lokal reaksiyon, oftalmolojik,
işitsel,büyüme –gelişme
geriliği, alerjik
GIS, nötropeni/
agranulositoz,
artralji, KC enzimlerinde
yükselme
GIS, dokuntu,
renal
ve hepatik
fonksiyonlarında
bozulma, oftalmolojik ve işitsel
•En ciddi yan etkisidir.
• Fatal seyredebilir.
• Zamanı
değişkendir.
(haftalar-
dokuz yıl sonra)
•
Kombinasyon tedavisinde daha sık görülür.
•
2,8/ 100 hasta yılı (Nötropeni)
•
0,2/100 hasta yılı (Agranülositoz)
Cohen et al, 2000 ve 2002
• Haftalık kan sayımı
takibi !!!
(İnfeksiyon bulgusu varsa daha sık)
• Agranülositoz varlığında G-CSF kullanılabilir.
“Guidelines for the clinical management of thalassemia”
Thalassaemia International Federation, 2007
23
Şelasyon tedavisine nasıl devam edersiniz?
●
Kombinasyon tedavisine aynı
dozdan tekrar başlayıp, kan sayımı
takibi yaparım.
●
Deferipron dozunu azaltarak kombinasyon tedavisine devam ederim, kan sayımı
takibi yaparım.
●
Deferasiroks tedavisine başlarım.
●
Desferrioksamin monoterapisi uygularım.
●
Kardiyak T2* değeri çok kötü
olmadığı
için bir süre şelasyonsuz izlerim.
Ciddi nötropeni veya agranülositoz gelişirse ilaç
kesilmeli ve tekrar
başlanmamalıdır. “Guidelines for the clinical management of thalassemia”Thalassaemia International Federation, 2007
24
●
Deferasiroks 25 mg/kg/gün başlandı
(04.08.2010). Kısa süre sonra doz artırıldı
(30 mg/kg/gün).
●
Ferritin: 2911 ng/ml
●
EKO’da sistolik ve diyastolik fonksiyonlar:Normal.
●
Kardiyak T2* MRI: 20,5 msn
●
Karaciğer T2* MRI: 1,8 msn (ılımlı
demir yükü)
25
●
Böbrek foksiyonları
normal.
●
Kreatinin: 0,34 mg/dl
●
Bir hafta sonra serum kreatinin: 0,74 mg/dl
●
İkinci hafta kreatinin: 0,75 mg/dl
26 “Serum kreatinin değerinde ardışık iki vizitte %50’nin üstünde artış”
Ne yaparsınız?
●
Haftalık takip ile aynı
dozdan devam ederim.
●
%10 doz azaltırım.
●
İlacı
kesip kreatinin düzeyi normale gelince düşük dozdan tekrar başlarım.
●
İlacı
keserim ve desferoksamin monoterapisine geçerim.
Üçüncü
hafta serum kreatinin: 0,30 mg/dl
27
DFO Deferipron Deferasiroxdoz(mg/kg/gün) 25–60 75 20–30(40)
Uygulama Sc, iv
(8–12 saat, 5 gün/hafta)
Oral
3x1
Oral
1x1
Yarı
ömür 20–30 dak. 3–4 saat 8–16 saat
atılım İdrar, fekal idrar fekal
Prospektüsteki Ciddi İstenmeyen etkiler
Lokal reaksiyon, oftalmolojik,
işitsel,büyüme –gelişme
geriliği, alerjik
GIS, agranulositoz/
notropeni, artralji,
KC enzimlerinde yükselme
GIS, dokuntu,
renal
ve hepatik
fonksiyonlarında
bozulma, oftalmolojik ve işitsel
•
İlerleyici olmayan hafif serum kreatinin artışları
olabilir.
•
Hiçbir hastada akut veya kronik böbrek yetmezliği gelişmemiştir.
•%36 hastada ardışık iki vizitte %33 üstünde artış
saptanmıştır.
•Sadece %10 hastada doz azaltımına ihtiyaç
duyulmuştur.
Çalışma
106, 107, 108 ve
109
28
●
İlaç
ile ilişkili advers olaylar geçicidir, hafif/orta şiddetlidir ve sıklığı
her geçen yıl azalmaktadır.
●
Deferasiroks grubunda ve çapraz geçiş
grubunda sırasıyla:–
26 (%8.8) ve
11 (%4.2) hastada
serum kreatinini art arda 2 kez
başlangıçtaki değerin
%33
üzerine ve normalin üst sınırının ötesine çıkmıştır–
3 (%1.0) ve
2 (%0.8) hastada
ALT
art arda 2 kez
10 ×
ULN
üzerine çıkmıştır
Deferasiroks grubu Çapraz geçiş
grubu
Abdominalpain
0123456789
10
Increasedblood
creatinine
Nausea Rash Vomiting Diarrhea Abdominalpain (upper)
Has
ta(%
)
Abdominalpain
0123456789
10
Artmışkand
Bulantı Rash Kusma Diarrhea Abdominalpain (upper)
1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl 5. yıl
Increasedblood
creatinine
0123456789
10
Nausea Rash Vomiting Diarrhea Abdominalpain
Abdominalpain (upper)
Increasedblood
creatinine
Nausea Rash Vomiting Diarrhea Abdominalpain
Abdominalpain (upper)
1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl
Cappellini et al. Presented at ASH 2009 [Blood 2009;114(11):abst 4063]
Artmış
kan
kreatinini
Bulantı
Döküntü
Kusma Diyare Karın ağrısı
Üst karın ağrısı
Artmış
kan
kreatinini
Bulantı
Döküntü
Kusma Diyare Karın ağrısı
Üst karın ağrısı
29
Serum kreatinin düzeyi doz artışından sonra değişiklik göstermemiştir
0
20
40
60
80
100
120
−9 −6 −3 Başlangıç 3 6 9 12 15 18
Doz artırımı > 30 mg/kg/gün
Süre
(ay)
Seru
m kıre
atin
in d
üzey
i(µ
mol
/L)
Serum kreatinin düzeyi
Taher A, et al. Br J Haematol. 2009;147(5):752-9.
31
Serum kreatinindeki artış
için doz değişimi algoritması
Doz azaltımları: Tüm vakalarda 10 mg/kg
Pediyatrik hastalar için
•
Tedavi öncesi 2 ölçüm ortalamasının > % 50 üzerinde ilerleyici olmayan artış
varsa
•
Ayrıca yaşa uygun normalin üst sınırından yüksek ise
•
Başka bir nedene bağlanamıyorsa
Doz azaltılır2 ardışık vizitte
SıklıkSerum kreatinini
artışı
EXJADE®
(deferasiroks) Temel Reçete Bilgisi. Novartis Pharma AG.
32
Deferasiroks tedavisinde izlem önerileri
İzleme konusu Sıklık
Serum ferritin 3 ayda bir
Böbrek fonksiyon testleriBaşlanmadan önce iki kezİlk ay haftada bir sonrasındaaylık olarak
Karaciğer fonksiyon testleri Ayda bir
İşitsel ve oftalmik testler Tedaviden önceTedavi sırasında yıllık olarak
EXJADE®
(deferasiroks) Temel
Reçete Bilgileri. Novartis Pharma AG. Ulusal
Reçete
Bilgileri takip edilmelidir.
Kardiyak T2* MRI takibi
Odiometri: Normal
33
Kombinasyon tedavisi ve deferasiroks tedavileri dönemindeki serum ferritin düzeyleri:
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Kasım
200
9
Haz
iran
2010
Kasım
201
0
Mar
t 20
11
Tem
muz
201
1
Ekim
201
1
Oca
k 20
12
Mayıs
201
2
1535 ng/dl
3297 ng/dl40 mg/kg/gün
Deferasiroks
34
β-talasemi
major
hastalarında serum ferritin düzeyinde 1 yılda meydana gelen değişim
< 20 mg/kg/gün
(n = 193)≥
20–< 30 mg/kg/gün
(n = 614)
≥
30 mg/kg/gün
(n = 130)
Tüm hastalar
(n = 937)Seru
m fe
rriti
n dü
zeyi
nde
başl
angı
ca
kıya
sla
med
yan
değişi
m(μ
g/L)
Süre
(ay)
-1000
-800
-600
-400
-200
0
200
Başlangıç 3 6 9 12
29.0
20.621.217.8
33.5
23.6
24.0
17.5
36.5
26.2
26.2
17.6
39.0
28.318.628.1
Çalışma
2409/EPIC
Cappellini MD, et al. Haematologica. 2010;95:557-66.
35
Deferasiroks tedavisi dönemindeki kalp fonksiyonları:
Deferasiroks tedavisinin 15. ayı
(30.11.2011)
●
EKO’da diyastolik fonksiyonlar: N
●
Sistolik EF: %84
●
Kardiyak T2* MRI: 36,2 msn
●
Karaciğer T2* MRI: 13,9 (Normal)
36
Kardiyak T2* MRI değerlerindeki değişim
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2009 2010 2011 2012
Kasım
200
9
Kasım
201
0
Oca
k 20
12
Deferasiroks dönemi
37
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Şub
.05
Ağu
.05
Şub
.06
Ağu
.06
Şub
.07
Ağu
.07
Şub
.08
Ağu
.08
Şub
.09
Ağu
.09
Şub
.10
Ağu
.10
Şub
.11
Ağu
.11
Şub
.12
T2*= 16,69 msnEF=%76
Ferritin: 1685 ng/dl
Kalp T2*= 20,5 msnKC T2*: 1,8 msnEF=%78Ferritin: 1931 ng/dl
Kalp T2*= 36,2 msnKC T2*: 13,9 msnEF=%84Ferritin: 2489 ng/dl
Ferritin, EF, kardiyak ve KC T2* değerleri
38
EPIC kardiyak ve kardiyak koruma alt çalışmaları
Tedavi grubu Koruma grubu
Kardiyak T2*
Kardiyak
T2* 5–20 ms Kardiyak
T2* >20 ms
Çalışma, 1 yıllık prospektif ve 2 yıllık uzatma çalışması
olarak tasarlanmıştır
Pennell DJ et al. Blood. 2010;115:2364–2371
39
Kardiyak demir birikiminin önlenmesi
Süre
(ay)
Ortalama gerçek doz
(mg/kg/gün): 27.6 ±
6.0
Süre
(ay)
LVEF
değişimi
Kar
diya
k T2
* geo
met
rik
orta
lam
ası(
ms)
Kardiyak
T2*: değerler
%95 CI
geometrik ortalamayı
yansıtmaktadır
Miyokardiyal
T2*
değişimi
32 32.5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Başlangıç 12
Ort
alam
aLV
EF ±
SD(%
)Ortalama değişim
= %1.8
p<0.001
69.6
67.7
5658606264666870727476
Başlangıç 12
Tüm hastalar
(n = 75)
Pennell DJ et al. Blood 2010;115:2364–2371
40
Koruma kolunda serum ferritin ve LIC değeri
●
Ortalama LIC ve medyan serum ferritin değeri başlangıca göre anlamlı düzeyde azalmıştır (sırasıyla
7.2 ±
10.5 mg Fe/g dw ve
1048 ng/mL)
(p<0.001)
Süre
(ay)
Ort
alam
ase
rum
ferr
itini
(ng/
mL)
Ort
alam
aLI
C (m
g Fe
/g d
w)
Süre
(ay)
Pennell DJ et al. Blood 2010;115:2364–2371
Ortalama
LIC
0
5
10
15
20
25
30
Başlangıç 12
28.8
21.6
Medyan
serum ferritin
0
1000
2000
3000
4000
5000
Başlangıç 12
4367
3145
41
Sonuç●
Transfüzyona bağımlı
hastalarda düzenli
şelasyon tedavisi morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır.
●
İlaç
kullanımları, istenmeyen etkileri de beraberinde getirebilir.
●
İstenmeyen etkilerin takibi uzun süreli kullanım gereken ilaçlarda daha da önemlidir.
42
●
Hastamızda deferasiroksun düzenli kullanımı
ile:Serum ferritin düzeyi düşmüş,Sistolik EF artmış, Kardiyak ve karaciğeri T2* MRI değeri artmıştır.
●
İlacın kullanım kolaylığı
nedeniyle uyum sorunu yaşanmamıştır.
Recommended