Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
i~iTSEL BEYiN SAPI CEV APLARININPOSTERioR FOSSA LEZYONLARINDA TANIY A YOL GOSTEREN BULGULARI
REFERENCE SIGNS OF AUDITORY BRAINSTEM RESPONSES IN THE DETECTION OF
POSTERIOR FOSSA LESIONS~
Niyazi MU~, Ferruh GEZEN, Serta<; YETi~ER, Altay BEDUK, Turgut KOKSEL
GATA. KBB (NM. sY) Noro~irurji (FG. AB. TK) A.B.D.!
Turk Noro~irurji Dergisi 2 : 86-100. 1991
OZET : UyanlmI~ i~itme potansiyelleri kaYlt teknigi, retrokoklear patolojilerin tamsmda bilgisayarlIgoriintiileme yontemlerine kuvvetli bir alternatif 01ma durumuna gelmi~tir. Ozellikle son 25 YI1dayontemin gosterdigi geli~meler, lezyonlann heniiz ~okkii~iik boyutlardayken te~his edilebilmeleri imkamm saglamaktadlr.
j~itse(beyin sapI cevaplan (Auditory BrainstemResponses-ABR) otonorolojik tamda ~ok onemli yeriolan bir test yontemidir. ABR 'nin morfolojik ve saYIsal analizi ile i~itme yollanm etkileyen posterior fossa tiimorlerinde, yiizde yiize yakm bir dogrulukoramnda te~his yapIlabilmektedir.
Bu ~alI~mada ABR patolojisi bulunan 25 olgudaelde edilen elektroBzyolojik bulgular, kalitatif ve kantitatif apdan analiz edilmi~tir. Sonu~ta, tiimor tam
smda en diagnostik bulgulann, ge~ komponentleribulunmayan inkomplet cevap paterni ile inter pik intervallerin normal degerlerle ve interaural mukayesesinde elde edilen patolojik degerler oldugugoriilmii~tiir.
Anahtar Kelimeler : Posterior Fossa Tomiirleri,ABR.
GiRi~
i:?itme yollanm etkileyen posterior fossa tiimor
lerinde ilk bulgu, <;ogu zaman kokleovestibiiler sis
teme ait semptomlardan biridir. Bu bulgu ya bir
i:?itme kaybl, ya bir vertigo atagl veya dengesizlik, yada sadece bir tinnitus olabilir. Bu bulgulara sahip pek
<;ok saYlda hastahk arasmda retrokoklear bir patolo
jiyi aYlrabilmek. <;ok lOr ve gerek hekim gerek hastaa<;lsmdan olduk<;a kiilfetlidir.
Retrokoklear lezyonlann tamsmda kullamlan kli
nik, odyovestibiiler, radyolojik ve elektrodiagnostik
muayene yontemleri dikkatli ve titiz bir prosediir ge
rektirirler. Aksi halde tamda yamlgl paYl <;ok yiikse
lir. Koklea otesi lezyonlann te:?hisinde en yiiksek
dogruluk oram bilgisayarh goriintiileme yontemleri
ve testlerle elde edilmektedir 6,9,29 elektrofizyolojik.
Rekrokoklear patolojilerin erken tamsmda lezyonla-
86
SUMMARY: The recording procedure of auditoryevoked potentials has been becoming a powerfulalternative method to computorized imaging techniques. Particularly,improvements in this method overlast 25 years, have offered opportunity of identiBcation ofretrococh1ear lesions while they are very smalldimensions yet.
Auditory brainstem responses are very importanttesting methods in otoneurological diagnosis.Posterior fossa tumors which have effected auditorypathways have been detected approximately with100 % truth rate with morphologic and quantitative
analysis of ABR.
1n the present study. electrophysiologic Bndingsobtained from 25 cases with ABR pathologies havebeen quantitatively and qualitatively analyzed. It hasbeen a result of this analysis that incomplete responsepatterns without late components and pathologicvalues which are obtained by comparison interpeakintervals with normal and interaural ones are the
most diagnostic signs in tumor detection.
Key Words: Posterior Fossa Tumors, ABK
nn belirgin boyuta ula:?masmdan once yeterli bulgu
elde edilememesi nedeniyle, khnik ve odyovestibii
ler muayene yontemleri yetersiz kalmaktadlr. Orne
gin Johnson (1977), psikoakustik odyometrinin
lezyonlann <;ogunda sabit olmayan ya da yamltan so
nu<;lar verdigini; 500 akustik norinoma olgusunun
yakla:?lk yansmda odyolojik bulgulann tiimorii teyid
etmedigini dile getirmi:?tir (16).
ABR'nin otonorolojik tamdaki onemh yerL i:?itme
yollanm etkileyen pontoserebellar ko:?e, beyin sapl
ve 8. sinir lezyonlanm <;ok yiiksek bir dogruluk ora
myla te:?his edebilmesinden gelmektedir. Bir<;okara:?
tumada bu oranm % 90'nm iizerinde oldugu
bildirilmi:?tir (1,4,6,8,11,12.37). ABR retrokoklear pa
tolojilerin erken ve dogru tamsmda ba:?an ile kulla
mlmaktadlr. Musiek ve arkada:?lan (1983) ABR'nin bu
sensitivitesi ile bilgisayarh goriintiileme yontemleri
ne <;ok yakm degerde bir test oldugunu bildirmekte-
dirler (22).yontem. bilgisayarh radyolojik ve manyetikgoriintiileme metodlannm halihaZIrda en biiyiik alternatifidir. Hatta dejeneratif beyin sap1 lezyonlanmn erken tamsmda manyetik rezonans goriintiilemeyontemine belirgin bir iistiinliigii oldugu ifade edilmektedir (14).
Retrokoklear patolojilerde meydana gelen ABRdegi~ikliklerini kalitatif ve kantitatif olmak iizere ikiyeaYlrmak miimkiindiir. Bunlar i~inde kalitatif olanlar,onemli. ancak onemli oldugu kadar da subjektiftirler (6,9.21.29).Kalitatif degi~iklikler i~inde bazllanmobjektif olarak kabul etrnekle beraber. kalanlanm objektif addetrnek miimkiin degildir. Boyle durumlarda bu bulgulann saYlsal verilerle desteklenmesigerekmektedir. Ancak nadir de olsa bazl olgularda kalitatif ve kantitatif degerlendirmeden biri, ya da herikisi tamamen normal olabilmektedir (28),
Bu ~ah~mada son ii~ Ylli~inde kliniklerimize kokleovestibiiler sisteme ait semptomlardan biri ile ba~vuran ve ABR'de retrokoklear tutulum saptanan 25olgu degerlendirilmi~tir. Elde edilen ABRverileri hastahklann kesin tamsl ile birlikte gozden ge9rilmi~; tamya yol gosteren bulgular literatiir bilgileriyle beraberdegerlendirilmi~tir .
MA TERY AL VE METOD
<;:ah~mamlzdai~itrne kaybl. ba~ uonmesi. dengesizlik ve tinnitus gibi semptomlardan birine sahipolan ve ABR'de retrokoklear tutulum goriilen 25 olgu konu edilmi~tir. Bu olgulara dejeneratif beyin sapI lezyonlan, hidrosefali, menenjitis, konjenital veakkiz noral i~itme kaybl gibi retrokoklear ABR bulgusu olan hastalar dahil edilmemi~tir.
Hastalann klasik odyolojik testleri lAC-5 modelklinik odyo-metre. lAC AG-3model timpanometre velAC AZ-7 model Bekesy odyometresi ile yapllml~;elektrofizyolojik testler ses ve elektriksel aktivitedenFaraday Kafesi ile anndmlml~ ortamda Nicolet Compact Auditory model elektrodiagnostik sistemle ger~ekle~tirilmi~tir.
Biitiin olgular oncelikle titiz bir otonorolojik muayeneden ge~irilmi~, ozellikle 5,6.7 ve 8. kraniyal sinirler motor. sensitif ve otonom fonksiyonlan itibanile degerlendirilmi~tir. Odyolojik incelemede 250-8000Hz arasmda hava ve kemik yolu olarak saf ses e~ikleri, konu~maYl aYlrt etme skorlan, elektroakustikempedans bulgulan ile stapes refleksi analizi yapllml~tlr. Elektrofizyolojik incelemede biitiin olgularmutlak uykuda test edilmi~tir. Bu maksatla testtenyanm saat once 2 mg flunitrozepam verilmi~tir. Ke-
sin tam i~in bilgisayarh tomografi ve manyetik rezonans goriintiileme yontemine ba~ vurulmu~tur.
ABRtestleri daha once yaymladlglmlz ve saghkheri~kin insanlann bulgulanm i~eren ~ah~mamlzdakiyontemle ger~ekle~tirilmi~tir (26). Sozii edilen ~ah~mada elde edilen 47 kulaga ait veriler, bu ~ah~manm kontrol grubu olarak se~ilmi~tir.
ABR kaydl i~in lOOussiireli klik stimulus uyaranolarak se~ilmi~ ve kaYlt 150-3000Hz frekans bandmda ger~ekle~tirilmi~tir. Prosesonie iiretilen stimuluslar TDH-39P model ba~hkla kulaga gonderilmi~; ka
Yltlar monoral uyanmla saglamrken, ipsi ve kontrlateral kaYlt sistemi ile monitbrize edilmi~tir. Hastanmcevabl verteks-ipsilateral mastoid vertikal elektrot lokalizasyonuyla 4 mm ~aph giimii~ disk elektrotlarlaelde edilmi~tir. Toprak elektrodu aIm cildin~ yerle~tirilmi~tir. Elektrotlardan yiikselticilere ge~irilen cevaplar, bilgisayara aktanlml~tlr. Her bir kaYlt i~inortalama 2000 uyan cevabl averajlamrken, artefaktred sistemi otomatik olarak ~ah~tmlml~t1r. KaYltSlrasmda elektrot-cilt empedanslannm 5 KO'un altmda olmasma ozel itina gosterilmi~tir.
Stimulus ~iddetine ait parametrenin incelendigiboliimde, uyanmn saniyedeki tekrarlama oram 11.4veya 20 olarak se~ilmi~; uyanmn polaritesi alternating, condensation ve rarefaction olmak iizere 3 aynpolaritede incelenmi~tir. KaYltlar 100 dB nHL stimulus ~iddetinden ba~lanarak ve her defasmda lO'ar dBazaltilarak. olgunun elektrofizyolojik e~igine kadar yapllml~t1r. Bu arada test edilmeyen kulak 35 dB beyazgiiriiltii ile maskelenmi~tir. BaZlolgularda daha iyi cevap elde edilebilmesi nedeniyle 85 dB, 95 dB gibi ara~iddetler de kullamlml~tlr.
Elde edilen traselerin morfolojik ve saYlsal incelemesinde, EMG gibi teknik giiriiltiiye sebep olan kaYltlar deneme dl~mda tutulmu~tur. Genelde, 80 dBuyan ~iddetinde elde edilen cevaplar degerlendirilirken, bazl olgularda elde edilen kaYltm kalitesi nedeniyle daha yiiksek uyan ~iddetlerine ait cevaplar esasalmml~tlr,
Stimulus tekrarlama oram artl~lmn cevaplara etkisi (Stres Testi) saniyede 11.4, 20, 30, 60 ve 90 tekrarh uyanlarla ve cevabm en iyi olarak olu~tugu ~iddetdiizeylerinde ara~tmlml~tIr. Bu ara~t1rma genellikle80 dB ~iddette ve alternating klik ile yaplhrken, bazlolgularda daha yiiksek ~iddetlere ve diger polarizasyonlara da gerek duyulmu~tur,
Kontrlateral cevaplann ozellikle saYlsal analizinde, her iki kulakta elde edilen cevaplara ait en kaliteli traseler se~ilmi~tir. Bu nedenle bazl olgulardakidegerlendirme, her iki kulak i~in aym uyan ~iddetinde elde edilen cevaplarla yapllmaml~tlr.
87
SONUC;LAR
Olgulanm!Zllll1'i kadlll, 14'ii erkek olup. ya1?lan
11 ile 66 araslllda degi1?mektedir. Ortalama ya1?39.2olarak bulunmu1?tur.
Hastalann 1?ikayetlerine gore yaptI~!z slllrllama
da en <;ok rastlanan 1?ikayetin. Tablo - rde de goriil
diigii iizere i1?itme kayb! (% 72) oldugu goriilmii1?tiir.
Bunu ugultu ve <;llllama 1?ikayeti (% 64) izlemektedir.
Tablo I : ABR'de retrokoklear tutulum bulgulangosteren 2S olgunun ilk miiracaatlanndaki
~ikayetleri ve bunlann oraD!.
SlKAYET OLGUORAN
lSlTME GUCLUGU
18% 72
CINLAMAVEYAuGULTU
16% 64
SAS AGRISI
11% 44
SAS DONMEst
9% 36
DENGESlzLtK
8% 32
YUZDEUYUSMA
B% 32
SULANTIKUSMA
5% 20--- ---KuvvETSlzLtK
5% 20
YURUMEGUCLUGU
4% 16
YUZFELet
2% B
SES KISIKLIGI
2% B
KONUSMABOZUKLUGU
2% B
GORMEBOZUKLuGu
1% 4
GOZKAYMASI
1% 4
Yap!lan norolojik, otonorolojik ve odyolojik mu
ayenelerde elde edilen bulgulara gore; en <;ok gorii
len norolojik araz hemiparezi veya hemipleji ile
larenks paralizisi (% 8), en <;ok goriilen otonorolojik
bulgu Romberg pozitifligi (% 32) ve en <;okgoriilen odyolojik bulgu sensorinoral i1?itrne kayb! (% 88) olarak
saptanm!1?t!r. Muayene bulgulan toplu olarak
Tablo - II'de sunulmu~tur.
ABR test sonll<;lan. sllndllgllmllz <;e~itli tablolar
da posterior fossanll1 bir yansll1da lokalize olan hi
morler ve posterior fossanll1 orta hattll1da lokalize
olllP her iki yanYI da ilgilendiren himorler olmak tize
re iki ana grub a aynlm!1?t!r. ilk grubun birinci alt gru
bunu, pontoserebellar k01?ede yerle1?en tiimorlerolu1?turmaktad!r. Bunlann 3 tanesinin tams! men in-
88
gioma, 1'i kapiller hemanjioblastoma, 1'i glomus ju
gularedir. ikinci alt grubu 8. sinir tiimorleri
olu1?turmakta olup. bunlardan birinde tiimor bilate
raldir. Olgulanrmzlll ikind ana grubunu posterior fos
sanlll orta hattlllda yerle1?ik olup iki yany! da
ilgilendiren tiimorlerle tanlSl konulamayan iki olgu
olu1?turmaktad!r. Bu gruptaki tiimorlerin 2'si glioma,
2'si epandimoma. 2'si serebellar astrositomad!r. Bun
lardan bir olgu ameliyat olmay! kabul etrnediginden
histopatolojik tams! yoktur. Herhangi bir tam konamayan iki olgumuz ise. bu kategorinin ikinci alt gru
bu olarak se<;ilmi1?tir.
Tam konulamayan iki olgumuzda bilgisayarh to
mografi ve manyetik rezonans goriintiileme ile yer
kaplayan. ya da dejeneratifbir lezyon saptanamam!1?
tIr. Ancak bunlardan birinde (Olgu-25) hemiparezi.
ataksi ve gorme bozuklugu gibi ag!r norolojik arazlar
mevcuttu. Bu olguda odyolojik ve elektrofizyolojikolarak retrokoklear tutulum bulgulan goriilmii1?tii. Bii
tiin ugra1?!lara ragmen tam konulamayan bu hasta,
halen ya1?amakta ve belirgin bir diizelme gostermek
le beraber. bulgulanm k!smen muhafaza etrnektedir.
Tam konulamayan ikind olgumuzda (Olgu-24) ise od
yolojik olarak tek tarafh sensorinoral i1?itrne kayb! vebu tarafta retrokoklear tutulum bulgulanndan ba1?ka
bulgu elde edilememi1?tir.
OlgulanmlZln lezyonlannda ortalama biiyiikliik
ler, radyolojik olarak hesaplanm!1?tIr. Posterior fossa
mn bir yanslllda lokalize tiimorlerde (Resim-1) tiimor
<;aplan 5-65 mm araslllda degi1?irken, orta hat yerle1?imli tiimorlerde 20-80 mm araslllda bulunmu1?tur.
Resim I : sol internal akustik kanalda yerle~ik 7 mm ~aph sekizincisinir schwannomasl (Olgu-I5).
Biitiin olgularda elde edilen ABR. morfolojik go
riiniim, pik ve interpik latanslanmn kontrol grubu ile
interaural mukayesesi. stres testi ve kontrlateral et
kilenme a<;!sllldan ayn ayn degerlendirilmi1?tir.
Tablo 11 : 2S olgunun ABR dl~mdaki muayene bulgulan ve bulgulann goriilme oranlan.
ODYOLOJIK BULGULAR OTONOROLOJIK BULGULAR
HASTA GRUBU
SSO (1-4 KHz)DISCR (1-4 KHz)HASTA GRUBUBULGUORAN
TOTAL
% 24% 100-80% 24TOM OLGULARATAKTlK YOR.% 20
TEl:: TARAFL I
105-65% 29% 80-60% 6TOM OLGULAR8A8INSKY-WEIL% 20
LEZYCH..AR
65-40% 12% 60-40-TOM OLGULARROMBERG +% 32
(HASTA KULAK)
40-20% 29% 40-20% 12TUM OLGULARSOiIRMER +% 12
NORMAL
% 6% 20-0, % 59TOM OLGULARSPONT .NIST.% 20
TOTAl
-% 100-80'% 93TOM OLGULARKORNEA ANEST.% 28
ill TARAFLI
105-65-% 80-60% 7TUM OLGULARFASIAL HlpOEST.% 20
LEZYCH..AR
65-40-% 60-40-TOM OLGULARFASIAL PARAL.% 8
(SAl'J..AlA KULAK)
40-20% 33% 40-20-NOROLOJIK BULGULARNORMAl
% 67% 20-0
TOTAL
% 7% 100-BO1%72HASTA GRUBU
BULGUORAN
0'<TA HAT
105-65I -% 80-601%7
LEZYCH..AR I
65-40% 7% 60-40% 7TOM OLGULARHEMlpLEJ-PAR.% 8"
(HER IKI KULAK)
40-20% 29% 40-20% 7TOM OLGULARLARENKS PAR.% 8
NORMAL
i % 57% 20-0% 7TOM OLGULARGbRME BOZ.% 4
TOTAL
-%_19_()~~~5<L- RADYOLOJIK BULGULARTANISIZ
105-65-% 80-60% 25
OLGUlAR
65-40% 25% 60-40% 25
(HER IK1 KULAK)40-20% 50% 40-20-
HASTA GRUBUTUMOR CAPIORAN
NORMAL
1% 25% 20-0-TEK TARAFLI L. 0-1 cm% 24
T(),j OLGUlAR
ANORMAl BEKESY% 24TEK TARAFLI L.
1-3 cm% 47
TEK TARAFLI L.
3 cm% 29
T(),j OLGUlAR
STAPES REFLEKS%32ORTA HAT L. 0-3 cm-
YOKLUCU-- -
STAPES REFLEKS
ORTA HAT L.1-3 cm% 29
Te... OLGUlAR
% 24DECAY
ORTA HAT L.3 cm%71
(1)Morfolojik Goriiniim Degerlendirilmesi:
Tablo III'de de gbrulecegi uzere tamamen normalmorfolojide dalga formu Grade-!, bazl komponentleri bozuk dalga formu Grade-I!, inkomplet dalga
formu Grade-Ill ve yamt yoklugu Grade-IV olarak SI
mflandmlml;>tlr.
89
Tablo III : 25 olgunun ABR bulgulannm morfolojik analizi.
OLGULAR CEVAP MORFOLOJlSl
QQJ ADIY~B::STANI T().(lRLO TAAAF KARSI TAAN'
1
Z~35KR-PSKT GRADE- 11 10 GRADE-I--- f----.----.--------"---- ---------- ------ .-----2
»:: 66KL-PSKT GRADE-IV GRADE-I I_ .---- -------_.-. ------ ..---------- . .•. _n. __ .
ffi
3EU63KR-PSKT GRADE-Ilia GRADE-I
~
----.-.-------- .-- --.- .. _. -- -. --4
KY37KL-PSKT GRADE-I I GRADE-I---------.-.-. --- ------
•... 5se28ER-PSKT GRADE-I1 GRADE-I~ .,.,.
6VO19ERL-AN GRADE-I I / GRADE-I I-("I
~1---.-f--- ---- -"---- - -. -- ------
7SE43KR-AN GRADE-Ilia GRADE-I
~
----I--. ---------- - --~.. --._----- ----- -... -- -------8
KK60KR-AN GRADE-Ilia GRADE-II
~- -------_._----- -"- ..-- - .-- - ---- .- --.--.- - ... -.-- ._-
>-
91-1: 61EL-AN GRADE-IV GRADE-I1'"
--m
10KO42KR-AN GRADE-IV GRADE-I I
~
1----11
HA49EL-AN GRADE-II Ib GRADE-IVI
.----- -- ----~ 12HA51EL-AN GRADE-II 10 GRADE-I
•...
---------_ .f--------- --- --------VI
13YA28ER-AN GRADE-Ilia GRADE-I I~ - --.-- ._---------------- +-------14
SU39KL-AN GRADE-IV GRADE-II'-- -f-._----.- ---15
KA58EL-AN GRADE-I I GRADE-I- -_ .---f----- .---16
MA61EL-AN GRADE-I GRADE-I
QQJADIY~B::STANI s10C CF.VN'lAA sa.. CF.VAPUR.
; 17OT49E8SBT GRADE-I I GRADE-IV
18
lA(20EBSBT GRADE-II GRADE-II--------
•... 19HA14EBSBT GRADE-II le GRADE-II•...
-- --.~ 20KG21EBSBl GRADE-II GRADE-I
~~.
-.---------~
21SB34KBS8T GRADE-I GRADE-I
~
..----. ------2Z
NB29EBS8T GRADE-I GRADE-If---t---.-- - --. ------~ 23I«:11KBSBT GRADE-IV GRADE-I1••• •... 24YY2ZKYOl( GRADE-I GRADE-I
VI
~ --E----I---25ES40 YOl(GRADE-I1 GRADE-I
(*) Bu olguda tumor bilateraldir.
Grade-I : Komple formda normal eevap.
Grade-Il : ButUn komponentleri bulunan aneak
bozuk formasyonlu eevap.Grade-IIIa: Sadeee I. dalganm bulundugu
inkomple dalga formu.
Grade-IIIb: Sadeee I. ve V. dalgalann bulundugu
inkomple dalga formu.
Grade-IIIe: Sadeee I. ve Ill. dalgalann bulundugu
inkomple dalga formu.
Grade-IV : Komple eevap yoklugu.
90
R-PSKT: Sag pontoserebellar ko~e tUmoru
L-PSKT : Sol pontoserebellar ko~e tumoru
R-AN : Sag akustik norinomaL-AN Sol akustik norinoma
RL-AN Bilateral akustik norinoma
BSBT Beyin sap! bolgesine yerle~ik orta hattumoru.
'-11. 2.26m.'-11', 3.4B ms,-v, 5.44 ms
Ill-V, 2.96 m.
'Ol
(BERA.162/9B9) 42-f
I- '''0 ""Ill· , 9] ,...
,,'" : t."""
,'''- fOO de ,.Hl
K.D.
:;;ekil 4 : 10 numarah olgunun sag ve sol cevaplan. 65 mm ~apmdasag akustik norinomasl olan bu olgunun sag cevabl hi~birdalga i~errnezken. tiimor baslsl nedeniyle sol cevaptaartan giiriiltii. IV-V dalga kompleksinde basllma. geni~
leme ve formasyon bozuklugu dikkati ~ekmektedir.
:n
Posterior fossanm orta hattmda bulunan tiimbr
lerle tam konulamayan olgularda etkilenen kulak. etkilenmeyen kulak belirlemesi yapllmaml~ ve her ikitaraf bulgulan bir arada degerlendirilmi~tir. Tumbrlu olgularda patolojik formlu dalga oram % 64 olaraksaptamrken (~ekil - V). tam konulamayan olgularda% 25 olarak bulunmu~tur.
L er T
, ", ...Ill: , 10 ill.V: r.oe •••
V"''' :.J.'~ •••I-V:5.521'"
V,6'''''-1970/enu: 133- '89 RIGT,
CLICK AlT/'Od8 IIHL/20_! I: 1.7o",,,la- 5.'2 rillV: 1.70 PIli
1-11: 3 .• 2 •••
1- V: S. OOIM'"
'OL
If'
.., 11 "".·NIALT-10/tIlI!'U ,]16/"0
Posterior fossanm bir yansmda lokalize tiimbrlerde etkilenen kulak tarafmda Grade-I form, sadece bir
olguda elde edilmi~tir (~ekil-I).Diger olgularda ise patolojik dalga formlan birbirlerine yakm oranlarda bulunmu~tur (~ekil-II.III.IV). Bu gruptaki olgulardaetkilenmeyen kulak tarafmda daha ~ok Grade-I form(% 60)elde edilirken. patolojik formlann gbriilme oram (% 40) olarak saptanml~tIr.
~kil1 : 16 numarah olgunun sag ve sol ABRtrase!eri. Her iki cevapta
tUm komponentler mevcuttur. Ancak sol ABRtrasesinde I·lllintervalinin saga cranIa daha geni~ oldugu gozle bile goriilmektedir.
:;;ekil 2 : 6 numarah olgunun sag ve sol ABR traseleri. Tiimorii ikitarafu olan bu olguda bilateral uzaml~ I-lll intervali ile oze!likle sag taraf cevabmdaki giiriiltii dikkat ~ekicidir.
H.• '''' _ 521 erR .• : 2'9.990AlTClICK .20 IS
"'
~kil 3 : 12 numarah olgunun sag ve sol cevaplan. Sol akustik
norinomah olguda lezyon tarafmda sadece I. dalga mevcuttur.
~ekil 5 : 19 numarah oIgunun ABR traseleri. Posterior fossada orta
hatta yerle~ik 80 mm ~aph epandimoma te~his edilen buolguda sol kulak cevaplan inkomple. sag kulak cevaplankomple fakat bozuk formdadlr. Burada dikkat ~eken husus her iki kokleanm normal fonksiyonda oldugunu gosteren yiiksek amplitiidlii I. dalga varhijl ile, sag kulakta 5.08ms olarak ol~iilen I-V interpik intervalidir.
Kontrlateral etkilenmenin morfolojik ybnune ili~kin -ara~tlrma, durumun geregi olarak posterior fossanm bir yansmda lokalize olan tumbrlerdeyapllml~tIr. Etkilenen i~itrne yolu tarafmda patolojikdalga formunun gbrulme oranlannm, tiimbr ~apmabagh olarak bir degi~iklik gbstermedigi dikkati ~ekerken; etkilenmeyen tarafta tiimbr ~apmm 15 mm'denfazla oldugu olgularda patolojik formlar elde edilmi~tir (Tablo-IV).
91
Tablo IV : Tek tarafh tiirnadii olgularda tiirnadii ve tiirnarsiiz taraf ABR bulgulannmkalitatit ve kantitatif verilerinin kar~lhkh rnukayesesi.
~ I'«lBW.E GORE FARK KlRlAALE GORE FARK
~ _ DAlGA l.fJRFOlOJtSt STRES TEST1 (TllllRLO TARAF) (TllllRSOZ TARAF) tNTERAURAl FARK
~ g YOZDESt YOZDESt YOZDESt (%) YOZDESt (%) YOZDESt (%)
~ ~ TlMllRLU T~SOl TlMllRLU T~SOl > > ~ ! I:: ! > I ~ I::!! I >
f:; •.• ~ TAAAF TAAAF TAAAF TAAAF ~ ~ > - ~ :::: > I ~ :::I ~ ~ i :::1 > ~ ~ 11 ::: , ~~ NORMAL % 17 % 100 % 33 % 50 66 I - .- - 66 - 15 -I - 25 100 - 60 i 20, -; 20 6O! 20
;= .. ~ I I! I IO 15 <UPHELI - - - - - - - - - 15 '15 15 - 100 - - - 20 - 20lIroC - rrrn 'i '!' '
"" n=6(') 1 I 1 1 IUJ PATOlOJI" % 83 - % 50 % 25 )0 I 66 8) 66 _ 8) 25 25 25 I _ "" I 20 _. ""-J .•." 't
~ DEC£RLEHOI~& % 17 % 25 -)0 11 1)0 )0 11 - - I - - - I - "" ! 80 60 I "" I "" : 20< RILEHHEN ~ I! I I
~ NORMAL - % 50 % 17 % 66 50 11 11 111 )0 11 100 lOO! 8) 100 )0 i 100 11 ! - I _117 11 17, _,.. . ; ~ !
'" ~ ,.!_ ~OPHELI __ - - , - - - - - I 17 ,50 )) 117 ~ - - 11 1 -ID 6-30"", i I
< =6 I I I 1~ PATOlOJI, % 100 % 50 % 17 % 34 17 11 11 11 - 17 - -! - ,11 - - I - l'j17 - I )0
:::l D\C£RLEHOI-~ I I!I ,I I !u. R LEHEYEN V/ / ff~ % 66 - )) 66 166 66 66 I' 66 - -, - - - - 50 : 8) 8)! 66 i 66 , 66'" I I 'I '
o I i I I I'" NORMAL - %40 - %40 "" - - - - - 60 ""20 6020 ""601-1' -1- -~ I ,i I
:::l I 111'1:Q. 1"", ~OPHELI" / / / / / __ - - - - - - 20 20 20 20 20 20 -, - I -, - -;-
E USTO V///// , -+--t-'-=5 PATOLOJIK % 100 % 60 - i % 40 20 i - , - - - 20 "" 160 20 60 "" -! - I -I - , - , ,
~~ I I '-ill~~':i~I-~Y//$ % 100 I % 20 "" 100 00 100 100 100 - I -1- "" ~OO 1100 ~OO 11001100
(*) Bu gruptaki bir hastada tUrnar iki tarafhdll.
(11) pik Ve interpik Latanslann Kontrol GrubuDegederi iIe Mukayesesi :
Bu mukayesede elde edilen pik latanslar (TabloV).kontrol grubuna ait ortalama degerlerin 2 SD (standart sapma)'lik bohimu ir;inde ise normal. 3 SD'likbohimunde ise ~upheli patolojik ve bunun da uzerinde ise patolojik olarak kabul edilmi~tir. Ancak buk1yaslamaY1Grade-m ve Grade-IV dalga formlannmbir miktar klSltladlgml belirtrnemiz gerekir. Buna ragmen Tablo - VI'da goruldugu uzere; posterior fossanm bir yansmda lokalize olan tlimorlerde. normaldeger oranmm erken komponentlerden ger; komponentlere dogru azaldlgl. patolojik degerlerin ise tersine bir sayir izledigi saptanml~tlr. Aym gozlem OOndgruptaki olgularda da olmu~tur.
Tek tarafh tumorlerde interpik latanslara ait normal degerler daha r;ok m-v intervalinde. patolojik degerler ise I-m intervalinde elde edilmi~tir. Buhastalarda etkilenmeyen i~itrne yolu tarafmda patolojik deger oram hem r;ok du~uk. hem de her iki intervalde birbirlerine yakm oranlarda saptanml~tlr.
92
Orta hat yerle~imli tlimorler ile tam konulamayan 01
gularda elde edilen oranlar oldukr;a farkh olmakla beraber. tek tarafh tlimorlerin etkilenen tarafbulgularmabenzerlik gostermektedir (Tablo - VI).
(Ill) Pik Ve interpik Latanslann interaural Mukayesesi :
pik latanslannm interaural mukayesesi. ~iddet faktorune baglmh olmasl nedeniyle. eger her iki kulakaym ~iddetteki stimulus ile uyanlml~ ise yapllml~tlr.interpik latanslann mukayesesinde ise bunlann ~iddet fakt6runden baglmslz olmasl nedeniyle. bu ~artaranmaml~tlr. 1'.25. Elde edilen cevaplann her hastada her uyan ~iddetinde aym kalitede elde edilememesi nedeniyle. bu mukayese olgulann tamammdayapllamaml~tlr. Aynca kontrol grubu degerleri ile mukayesede oldugu gibi. komple cevap yoklugu ile inkomplet cevaplar bu degerlendirmeyi onemli olr;udeklsltlaml~t1T.
~ah~mamlzda literatlirdeki yaygm goru~e uygunolarak 0.29 ms'e kadar interaural farklar normal.
0.30-0.39 ms arasmdaki farklar ~upheli patolojik.
OLGULAR
Tablo V : 25 olgunun ABR bulgulanna ait kantitatif degerler.
LIITIINSLIIR (msl
dBDAL~ IdBDAL~IlldBDIIL~V dBINTJ-lIldB NT.lIl-V dBINU-V
KONTROL GRUBU
100l.U(O.IO)100J.~8(O.I') 100~.)]IO.20) 1002.1510.1)1001.1'(0.16)100J.8'(O.lO)
(47 KULAKI90
1.\8(0.101'03.62(0.15) 90S.')(O.ll) 902.11(O.16) 90I. "(O.IAI 90),'.HO.}I'-- -~----------
601.6)(0.11)60).7210 •• \1 60S.SSlO.ZJ) 80 l.ORIO.IS)60J .8)(0 .•15)603."10.711
t«) N>I~SEK5TANIQJ'YOIldBDAL~1dBDALe IIIdBDAL ~V dBINU-Il ~BNU Il-VdBINU-V
1
Z~35KR-P5KT45nTnR
901.'5 90 -1Q._N__:>0._.----- :IQ
l ""1.7' ""\.26 90-~-""
,." 90.,. 90_11
2
Ne66KL-P5KT25nTnR
:IQI." "").58 ""5.7' 90 l.l'""1.16 ""\. )0---- -.-----l 90 "" -909090""
0::3EU ' 63~R-PS~T45nTn
R601.'6 60 60------.!~---- ~O_-'---60------w l601.51 60).70 60s.lrI4 80I.U 60I. 7' 60J.91...J0:: I R
_&<l..l.=.!.'__ ~Q..l.!....69____~O5.12______ 60J~6 __ .. 8.9t-_Sl ~ J.\e H_
o41 KY37~L -PS~T19"",l --X -~ 601.e6 603.76 605.78 80 Z.10601.82 60 '.n=> >-
R__ "!l.HL--""-LO<__ --""-,.~--,"" ..J._'lL.-. 9Q1." ___ -,0 ).J'_5! 5C 28ER-PS~T25nTnl""
601.7\ 60).n 805.86 60"'8 601.1' 60 '.Il
V> YO19
R
--""_".6_' __ .JOS_,,!8 ___ -~7.52. ___9<[.~()o\ ___ -"".I.e~_____ 90).6~ __w 6 ERL-AN5-5nTn--...J
l""1.58 905.'" .07.0e ""3.86 90.., .0'_'00:: W 7
R
~o.2..:_06__ 60 60
--':;;-.--- --
60 60.. ~o>- SE43~R-AN2a...L -~~--- -
60.7' 60.. on,,, .nl\OI ,_ "«8 i ~~ __61l
060
~R-AN35nTn.!-.60_LH___&0_.---- I-'- ----60----- 60- ----.60 --0:: l60l.Sl 60). 70 eo6.01 601.18 601. )1 1'10 ,.~o«
9 I NI:
Rl.'~90'.0< ""6.26 ""'.0. 90I.la 90 ".Il'>-61
EL-AN )2"",""---~
l"" "" """""" '0
CD10KO42~R-Nl 65nTn
R60 __ e~-----~Of-'--- 60-------60
•• u. ___ • __
60
=-- ... -« l6'1.~6 6)".)6 6'7.11 6'1.60 6'],06 6'~.660 R_-~1.&!J___ .!O'_.1_0 ___ 80 6.:06_____60_1:-'2 60_1.!'6 .80 '.)8 __
«11
HA I 49EL-Nl 9"", -- - .---.---V1
V1l601.66 60 607.80 60 6060 •• "
Cl '!.-~_1.62 ____60 ~J'--_ .JO6.06 ___ .80 .2,)0 _____601.'" eo ".fllt...12HA51E -AN15nTn ->-
l60IoS7 60 60606060V1
281 E.L.-""..1.00_ -"0 _ 6Q -__80__80_60Cl
13YA f-Nl3On-m.J'____- ---.--------0- l60LSD 60l.ll 605.72 601.82 80 1.'180 ".11
14
SU39~-Nl17 •••:-R_601.66 60!._.6~ __ _~oS.9Z 60-~~~-?__ .-60_l_:?~__ . ___ "1I ••• 2-',____r--. l 60 6060 -60·60 60
15
KA58E -Nl7"",R- .2<'
_l~Ol__ 60~?6 __ 606."8--- .llO_l.l~ ____
601.)2.-- --80 ••~••ot- ---l ""1.9\ 90!l.G' ""7.64 90J.70 ""'.00 ""S.70
16
MA61E -AN12"",r!-!Jo_l •• ~ _60.'.!..L-_.&0 .6.H _____ ~__ 60.2." ___!la 2.02 _____60\."6 __l ".1• ""•. w ""I •• ,n '"-" 90.90 90I ,_"
~\DIIY~5EK5TANIQJ'YOIldBDALeldBDAL~ 1I IdBDAL7VdBINU-Ill BINUll- dBINU-V- .00:: 17OT49E 58135nTn~""1.72 .0
~~8 __90._6:.1~_"h_~ __ _~:..6_6.___""J.so---""••.•••6___W ...J
l"" .0 """"90""0:: R
""l._~ __ ._~~ .•_Z_••___ --""/.00 90 .~l6 __90 ].76_90••.•~l ___0 18t.K20 i ES8T2On-m -----X=>
l901.7' """.52 907.l0 90 1.78'"2.78 90).66>- 14 I E
R100~.
lOO."~).)-- 1006_:.". __ lOO- ?'-~~-.- 1001.)0 100S.O~>-
19HA 5818On-m
- ..-.-«
1001."0 100'.90 100 100100100:z: 20
KG21EB58T45nTnA--~f--I-,-~--_60"16~ __80 6.~6____ .80 __1.!S660'.W 80 ill.86___---. - -----« l60l.60 80 ".)6l'lO 6.)6fila 1.7660'.00 60•••U.>- 0:: 215834 BS8T3On-m
R
~<!~- ~'_••_6__ -~Q..!...e~____ 80 _2.18!lO2.10 80 ".)8Cl ~- - .. -.-------«
l601.76 80 ill•••e80 6.6162.ll 60. , on....
022N8Z9E~S8T 5On-m.!.-..JO.l,)l___-~..hl"__ _8.0)~e§ __ __ ~O_l••' __.601,1~ 60\.J, ___« -60V1
l60I.S8 601."" 80 S.8e6l." 601.'8 '.J()V> ~S81
R60 &0_6_0Cl 23K11~ 55nTn- _6!L--- -----_60---- 60.----.-... 00·O' 6n" --;.~'-0< l\O-" on.n on.n
>- ~OK.JI_.JlI..l.~ _90J.)J __ ._70).lO __ _90l.Ol_ ....:IQ
70 J.70V1 24YY22K - 1.67 _____
Cl l""1.)7 90 ".n'JO 5."'"2.76 901.60 'JO ".)10-25
E540Eh-OK -.!.-.~_I~~_-.!Q.-~~~--_.!9__6_.}~ __ -""-_?~.~~---_90. ? ~)2--- -90 ~.illO---l 90I.M ""J.81 90 ).'1"I." ""2.10 90 ".0"
Not: Kontrol grubu verilerinde parantez i<;indeki rakamlar 1 SD'lik degerleri gostermektedir.
93
Tablo VI : 25 olgudan elde edilen pik ve interpik latans degerlerinin kontrol grubu bulgulanna gore mukayesesi.
HASTA GRUBU DEGERLENIIII VI-IllI11-VI-V
O!Rt.ETEt:: TARAFLI
YOK% 24% 65% 59% 65% '65% 59
LEZYOKARPATOl.OJIK
% 24% 29% 35% 29 % 35(HASTA KULAK- SlA£llLAR)
n=17--% 52% 6% 6% 6% 35% 6
TEt:: TARAFLIYOK
LEZYOKARPATOl.OJ1K%13% 20% 20 % 20% 7
(SAClAM KULAKLAR)
SlA£ll% 7% 27% 27% 33%27% 33
n=15
--% 80% 53% 53% 67% 53% 60
ORU, HATYOK% 14% 14% 21% 14% 21% 21
TlUlRLERIPATOl.OJ1K
% 7% 65% 58% 58% 36% 50(fER !K!
KULAK)
SlA£1l% 14 % 7% 14% 21
n=14
--% 65% 21% 21% 21% 29% 8
TANISIZYOK
QLQJLARPATOl.OJ1K
% 25% 25% 25% 25(fER !K!
KULAK)
SlA£1l% 25 % 25% 25% 25
n=4--% 50% 75% 50% 75% 75% 75
Yok : Oalga elde edilememi~tir veya elde edilemeyen dalga nedeniyle interpik interval tayin edilememi~tir.patolojik: Elde edilen pik ve interpik latans degerleri kontrol grubu verilerinin 3 so'lik b6liimiiniin iizerindedir.~iipheli Elde edilen pik ve interpik latans degerleri kontrol grubu verilerinin 2 so'lik b61iimiiniin iizerindedir.Normal Elde edilen pik ve interpik latans degerleri kontrol grubu verilerinin 2 SO'lik b6liimiiniin i,indedir.
0.40 ms ve iizerindeki farklar patolojik olarak kabuledilmi:;;tir (4.42.43),Kontrol grubumuzda top lam kulaklann ortalamasl ahnml:;; olmakla beraber, iki tarafh test edilen olgularda interaural maksimum fark0.25 ms olarak (il~iilmii:;;tiir(26).Ancak bu olgulanmlzm hi~birinde i:;;itmekaybl olmadl~m belirtmemizgerekir.
Tek tarafh tiimbrlerde pik latanslar i~in normaldegerler erken komponentlerde yiiksek oranda gb
riiliirken, ge~ komponentlerde patolojik deger oram~ok yiiksek bulunmu:;;tur. Bu durumun interpik intervallere yanslmaSl gerek I-Ill, gerekse Ill-V intervalinde birbirine yakm oranda olmu:;;tur. Orta hattiimbrleri ile tamslZ olgularda pik ve interpik latanslann patolojik deger daglhmmda belirgin bir bzelliksaptanmaml:;;tlr (Tablo-VII).
Tablo VII : 25 olguda pik ve interpik latanslanmn hastamn diger kulagma ait bulgulan He mukayesesi(interaural mukayese)
HASTA GRUBUDEGERLEN-
IIII VI-IllIIl-VI-VOIRt.ElllC\lDU>l
% 44% 88% 81% 69% 69% 63TEK TARAFLI
PATOl.OJ1K %H% 12 % 25LEZYOKAR % 12
% 6 % 7% 7% 616 QLQJ~ELI-- % 44% 6 % 12% 24% 6
lll~lUll
% 29% 29% 42% 29% 43% 42OOTA HAT
PATOl.OJIK% 29% 14% 29 % 29
TlUlRLER! SlA£1l% 14 % 14% 14% 14
7 QLQJ .-.----~---.--- ----- % 57% 42% 30% 28% 43% 29
lllctUl£ol-.-TANISIZ
PATOl.OJIK% 50% 50% 50 % 50
HASTAlAR2 QLQJ
SlA£1l % 50---- % 100% 50% 50% 50% 100 I
bl,iilmedi: Oalga yoklugu nedeniyle diger kulakla mukayesenin yaptlamamaslpatolojik iki kulak bulgusu arasmdaki farkm 0.40 ms'nin iizerinde olmasl:;;iipheli iki kulak bulgusu arasmdaki farkm 0.30-0.39 ms arasmda olmaslNormal iki kulak bulgusu ar;lsmdaki farkm 0.29 ms'e kadar olmasl
94
(IV) Stres Testi :
ABRtekniginde stres testi. belirli bir zaman diliminde verilen uyan saYlsmmartmlmasl ile cevaplardameydana gelen degi~ikliklerin saptanmasl esasma dayamr (31.32.44).Kontrol grubumuzda stimulusun saniyedeki tekrar saYlsmm her bir adet artJ~1ic;in, V.dalga latansmda meydana gelen gecikme 7.6 (+0.5)us olarak olc;ulmu~tiir (26).Bunedenle elde edilen cevaplann latans artl~lan, 8.6 us'e kadarsa normal.8.6-9.1us ise ~upheli patolojik. 9.1 us'den fazla ise patolojik kabul edilmi~tir. Ancak komple formlu cevaplann azhgl ve bazl teknik nedenlerle stres testi sllllrhsaYlda olguya yapllabilmi~tir.
Tablo-VIII'de goruldugu uzere. her hasta grub unda stres testine ait patolojik degerler yakla~lk aymoranda saptanml~tlr. Aynca tiimor c;apma bagh olarak meydana gelen bir farkhhk da gorulmemi~tir(Tablo-IV).
(V) Kontrlateral Cevaplann Kantitatif Analizi:
Bu analiz sadece posterior fossanm bir yansmdalokalize olan tlimor olgulannda ve tlimorun bulunmadlgl tarafm cevaplannda yapllml~tJr. Analizde pikve interpik latanslann, kontrol grubu ve interaural degerlerle mukayesesi ve stres testi sonuc;lan degerlendirilmi~tir. Tablo-IV'de de goruldugu uzere stres testiharic; butlin mukayeselerde, tumor c;apl buyudukc;epatolojik deger oranm arttlgl mu~ahade edilmi~tir.
TARTI~MA
Beyin sapl uyanlml~ i~itme cevaplannm otonorolojik tamda onemli bir yeri vardlr. Bu yer, ba~anh heryontemde oldugu gibi. yuksek dogruluk oranmdankaynaklanmaktadlr. ABR'nin patolojik oldugu zaman,sekizind sinir. pontoserebellar ko~e ve beyin sapl bolgesinin diger lezyonlanmn tamsmdaki dogruluk oram,yaygm bir goru~le % 90'm uzerindedir. Bu oram
Tablo VIII: Strees testi sonu~lannlD hasta gruplanna gore. mukayeseli dagIllml
HASTA GRUBU DEGERLENDIRMEV.DALGA LA TANS ARTISI
YAPILAMAYAN
% 58
TEK TARAFLI
PATOLOJIK% 24 (Max:54.8 ~s/l STD)
LEZYONLAR SUPHEL1:iI\STA KULAK
n=17 NORMAL
% 18
YAPILAMAYAN
% 13
TEK TARAFLI
PATOLOJIK% 33 (Max:13.1 ~s/l STD)
LEZYONLAR SAGLAM KULAKSUPHELln=15
-~---------NORMAL
% 54
YAPILAMAYAN
% 36BEYIN SAPI
BOLGESINDE YERLESIK
PATOLOJIK% 21 (Max:19.8 ~s/l STD)ORTA HAT LEZYONLARI HER lKl KULAKSUPHELl% 7
n=14--
NORMAL% 36
YAPILAMAYANTANISIZ
PATOLOJIK
OLGULAR HER lKl KULAKSUPHELl% 25
n=4 NORMAL
% 75
Max Gruptaki olgularda elde edilen en yuksek latans gecikmesiYapllamayan, Stres testi yapIlamayan hasta oram.patolojik Test sonucu 9.1 us!ISTO'nun uzerinde olan hasta oranl,~upheli Test sonucu 8.6-9.1 us!ISTO arasmda olan hasta oram.Normal Test sonucu 8.6 us!ISTO'ya kadar olan hasta oram
95
Selters ve Brackmann (1977)% 92.7 Clemis ve McGee(1979)% 92, Glasscock ve arkada~lan (1979)% 98, Eggermont ve arkada~lan (1980)% 94,6, Harker (1980)% 94.6, Terkildsen ve arkada~lan (1981)% 96. Bauchve arkada~lan (1982) % 96 olarak saptaml~lardIr(1.4.6,8,11.37.42), <;:ah~mamIzdaABRpatolojisi saptadlgImIz 25 olgunun 23'iinde tiimor saptanml~tIr. Budurumda elde ettigimiz dogruluk oram % 92 olmaktadIr. Ancak bir olgumuzda a~r norolojik arazlara kar~m lezyon belirlemede yetersiz kah~lmIz goz oniineahmrsa. bu oran % 96 olarak da kabul edilebilir.
Retrokoklear patolojilerin ABRile ara~tmlrnasmdayalano pozitiflik oram olduk<;adii~iiktiir, Ornegm Selters ve Brackrnann (1977), Glasscock ve arkada~lan(1977)ile Terkildsen ve arkada~lan (1981)bu oram yakla~lk % 10dvannda bildirmi~lerdir (8.37.42),Ancak literatiirde yiiksek oranlara da rastlamak miimkiindiir.Clemis ve McGee (1979)ile Bauch ve arkada~lan (1982)% 25 ve % 33 gibi oranlar bildirmi~lerdir (1.4).Musiekve arkada~lan (1983)yiiksek yalano poziti£ligin nedeninin ABR olrnadl~m. ~ogu kere testi yapanm hatasmdan kaynaklandl~m belirtrnektedirler. Yazarlar buhatalan farkll klinik populasyonlann test edilrnesine.farkh anormalite kriterlerinin seQlrnesine, test prosediirii farkhhklanna ve hatta ekipmana bagIanmaktadIrlar (21),Yine Musiek ve arkada~lan (1980)bir ba~ka~ah~mada, anormalite kriterlerinin dar tutulrnasl du
rumunda, ozellikle yiiksek frekans natiirlii i~itrne kaYIplannda yalano pozitiflikoranmm yiikseldigine i~aretetrnektedirler (23),
Morfolojik Analiz:
ABR'de retrokoklear tutulum i~in en onemli, bunun yam Slra en subjektif degerlendirme ol~iisii cevabm morfolojisidir (6,9,21.29),Koklea otesi lezyonlardaABR.tarn cevap yoklugu, inkomplet cevap, bozuk formasyonlu komple cevap, ya da normal formda cevaptarzmda elde edilrnektedir (19).
i~itrne yollanm etkileyen posterior fossa tiimorlerinde ABR'de hi~bir dalganm goriilmeyi~inin oram. Selters ve Brackmann (1977.1979)'a gore % 50,Eggermont ve arkada~lan (1980)'na gore % 30ve Harker (1980)'agore % 28'dir 6.11.31.37. Bizim serimizdetek tarafh tiimorlerde etkilenen taraf cevabl dikkate
almdlgmda, komple cevap yoklugu oranmm % 25 civannda oldugu; buna orta hat yerle~imli tiimorlerinher iki taraf cevabl bir arada eklendiginde oramnm% 20 dolaylanna dii~tiigii goriilmektedir (Tablo-m).Musiek ve arkada~lan (1985)rekrokoklear patolojilerde komple cevap yoklugu yiiksek olmasma kar~m,bu bulgunun agIr sensorial i~itrne kaYIplannda da goriilrnesi nedeniyle, rekrokoklear patoloji tamsl konurken dikkatli olunmasl gerektigini, cevap yoklugunun
96
yanmda ba~ka kriterlerin de aranmasma dikkati ~ekmektedirler (21),
Hause ve Brackmann (1979) ile Selters ve Brackmann (1977)8. sinir ve pontoserebellar ko~e tiimorlerinde, tiimoriin bulundugu yerin internal akustikkanala yakmh~ oramnda. komple cevap yoklugununarttlgml ifade etrnektedirler (13.37), Eggermont ve arkada~lan (1980)ise bu yakmhgm yam Slra, tiimoriin8. sinirle ili~kisinin de cevap yoklugu oramm arttIrdlgml belirtrnektedirler (6),Bu konuda elde ettigimizizlenim bahsettigimiz gorii~lere uygundur, Nitekimkomple cevap yoklugu elde ettigimiz olgularda olaym tiimor ~apl ile ilgili olmadlgl anla~llml~tlr. Ornegin 17mm ~aph tiimorii olan bir olgumuzda (Olgu-14)hi~ cevap elde edilmezken, ~aplan 35-45mm arasmda degi~en 3 olguda (Olgu-3,8,13) inkomplet cevaplar bulunmu~tur,
ABR'de ir1komplet cevap sIk kar~lla~llanbir durumdur. Stimulus ~iddetinirl tUrn komponentleri ortaya 9karabilecek diizeyde olrnasma ragmen inkompletcevabm goriilrnesi. ya periferik bir i~itrne kaybml, yada rekrokoklear tutulurnu gosterir, Ancak periferik i~itme kaYIplannda inkomplet cevap, mutlaka erken komponentlerin bulunmaYI~1tarzmdadIr. Retrokokleari~itrne kaYIplannda ise tersine ge~ komponentler goriilrnez (6,13,25.27.34).
Selters ve Brackmann (1977)posterior fossa tiimorlerinde 1.m ve v, dalgalann bulunmama oranlanm,1.dalga iQn % 63, V, dalga iQn % 46 olarak saptadIklanm rapor etrni~lerdir (37),Bizim serimizde ise tiimorlii tarafta elde edilen oranlar; 1. dalga iQn % 18,5 mve v, dalgalar iQni % 44.4'diir. Eggermont ve arkada~lan (1980)1. dalganm varh~ halinde v, dalganm bulunmaYI~ml, rekrokoklear patolojinin kesin deliliolarak kabul etrnektedirler (6), Harris ve Alrnquist(1981)ile Rosenhall ve arkada~lan (1981)posterior fossalezyonlannda 1. dalganm ~ogunlukla izlendigini. m ve V. dalgalann goriilrne slkhgmm giderekazaldl~m belirtrnektedirler (12.34),Moller ve arkada~lan (1982)ile Rowe (1981)ise inkomplet rekrokoklearcevaplarda Ill. dalga yoklugunun, V, dalga yoklugundan daha ~ok goriildiigiinii belirtrnektedirler (18.36).<;:ah~mamlZdainkomplet cevaba 8 olguda rastlanml~tIr. Bunlann hepsinde 1.dalga mevcutken, sadece birer olguda Ill. ve v, dalgalar ayn ayn olarak 1.dalgayae~liketrnekteydi. Gerek literatiir verileri, gerekse kendibulgulanmlZ, ge~komponentleri noksan olan irlkomplet cevaplann, retrokoklear tutulumun en onemli gostergesi oldugunu ortaya koymaktadlr.
Retrokoklear patolojilerde dalga formunun tiimkomponentleri i~ermesine kar~m; giiriiltiilii, yani bozuk formda elde edili~i slkhkla rastlanan bir durum
dur (18.19).Bu tiir durumlarda hastanm sakin olma-
sma. i~itme kaybmm fazla olmamasma ve herhangibir teknik problem bulunmamasma ragmen elde edilen cevaplar giiriiltiiliidiir. Giiriiltiiniin ABR'deki anlaml. aym hastadan arka arkaya eldi edilen traselerin.herhangibir problem olmamasma kar~m, benzemekle beraber birbirini tutmamasldlr (18). Serimizde giiriiltiilii dalga form una <;okyiiksek oranda rastlanml~olmasl. bu bulgunun rekrokoklear tutulum i<;inonemli oldugunu gostermektedir. ABR'deki giiriiltiiniin necleni, fonksiyone olan i~itme fibrili saYIsmda tiimornedeniyle meydana gelen azalma ile a<;lklanmaktacllr (28).
Rekrokoklear patolojilerde tamamen normal dalgaformu <;oknadir goriilen bir durumdur (4.31). Ancakbu tiir traselerin kantitatif anazilinde patoloji bulunur (1.4.31.33.42). <;:ah~mamlzdatiimorlii tarafta normal dalga formu sadece bir olguda goriilmii~tiir.Ancak bu hastada saYIsal analizde onemli patolojikdegerler elde edilmi~ olup, tartl~manm ilerleyen boliimiinde konu edilecektir.
Kontrlateral CevablD Morfolojisi:
Koklea otesi lezyonlann tamsmda kalitatif a<;ldanABR'nin bir diger onemi de, biiyiik <;aphtek tarafhtiimorlerde beyin sapma baSI nedeniyle kar~l tarafi~itrneyollannda meydana gelen degi~meleri gostermesidir. Nodar ve Kinney (1980) 2 un'den biiyiik tiimbrlerin, kar~l taraf cevabmm latanslannmuzamasma, amplitiidlerinin dii~mesine ve nihayet baslk ve geni~ dalga form una yol a<;tlklanm belirtmektedirler. Yazarlar boyle durumlarda geni~ ve baslk,tekrarlanan traselerde giiriiltiilii olarak elde edilen IV
V dalga kompleksinden soz etmektedirler 28. Bu gorii~ba~ka <;ah~malartarafmdan da desteklenmi~tir.Ancak lezyonun <;aplkonusunda fikir birligi yoktur(6.17.32). Olgulanmlzda 15 mm'ye kadar olan tiimorlerde bu durum goriilmemi~tir. Ancak bundan biiyiiktiimorlerde olduk<;a yiiksek oranda izlenmi~tir. Buarada bazl biiyiik tiimorlerde beklenenin aksine kontrlateral etkilenmenin goriilmedigini belirtmemiz gerekir. Boylesi durumlar tiimoriin pontoserebellarkb~edeki biiyiime istikameti ve tiimoron yap ISI ileizah edilmektedir (28).
Absoliit Latanslar:
Retrokoklear lezyonlann sadece absoliit dalga latanslan ile tesbiti bazl yazarlar tarafmdan ara~tmlml~ve tiimor lehine bazl kamtlar elde edilebilmi~tir. An
cak bu metod bir<;okara~tmC1tarafmdan yeterli bulunmamakta, geni~ serilerde ortalama degerlerle eldeedilen patolojik verilerin tek vak'a analizine uygulanmasl durumunda, degerlendirme hatasmm artacaglbelirtilmektedir (1.4,8.34).
Tiimorlii hastalarda eger tiimor oncesi donemden
kalma kondiiktif veya sensorial bir i~itme kaybl sozkonusu degilse. 1. dalgamn absoliit latansl saghkh koklear fonksiyon nedeniyle normal smlrlardadlr. Aksihalde 1. dalga latansl i~itme kaybl nedeniyle gecikir.Ancak rekrokoklear patolojilerde ge<;latansh 1. dalga. tiimor somaSI donemdeki degi~ikliklere bagh olarak da olu~abilir. Bu durum ozellikle kanal i<;iveyakanahn intrakraniyal <;oo~mayakm yerle~imli tiimorlerde goriilmektedir. Bu tiimorler basl etkisiyle koklear kan akimml azaltmakta ve ilave sensorial kaybaneden olmaktadular (13.37).
Retrokoklear bir tiimor ~iiphesinde 1. dalganm absoliit latansmm normal degerde olmasl onemli bir indikat6r olmakla beraber. i~itme fonksiyonu normalolanlarda da aym durum goriildiigiinden kesin bir kamt olamaz. Aym ~ekilde 1. dalganm en yiiksek uyan~iddetinde elde edilememesi veya ge<;latansla eldeedilmesi periferik i~itme kaYlplannda da goriildiigiinden, tiimor lehine veya aleyhine olarak yorumlanamaz (37).
<;:ah~mamlzdagerek tiimoriin bulundugu yere, gerekse tiimoriin <;apmagore olu~turulan hasta gruplannda. 1. dalganm absoliit latansmm normal ve patolojik degerlerde daglhml arasmda belirgin bir ozellik goriilmemi~tir. Tiim gruplara baki~ta 1. dalga <;0gunlukla normal smlrlarda latans ile elde edilmi~tir.1. dalga yoklugu ile patolojik latansh 1. dalgaya sahipolgu saYlmlZaz olmakla beraber. ba~ka <;ah~malardadaha da dii~iik oranlar bildirilmi~tir (12.34.3 7). Musiek ve arkada~lan (1980) bu durumu farkh popiilasyonlann test edilmesi. lezyonun sekonder etkisi veki~isel degi~ikliklerle a<;lklamaktadlrlar (23).
Be~inci dalgadaki durum da aynen 1. dalgadakigibidir. Jerger ve Mauldin (1978) ile Rosenhammer(1981) yiiksek frekans natiirlii sensorial i~itme kaYlplannda olduk<;a ge<;latansh V. dalga goriilebilecegini. absoliit latansa bakarak tiimor tamsl koymamak gerekliligini i~aret etmektedirler (15.35). <;:ah~mamlzda V. dalga absoliit latansl <;okyiiksek oranda patolojik bulunmu~, normal degerlere nadiren rastlanml~tu. Daha once yaymladlglmlz iki ayn<;ah~manmbulgulanm da dikkate aldlglmlzda, sadece asboliit latans uzunlugu ile tiimor tamsl koymanm hata oldugu konusundaki gorii~lerin hakholdugunu gormekteyiz. brnegin bu <;ah~malardanbirinde sadece yiiksek frekans natiirlii i~itme kaYlplan incelenmi~ ve V. dalgamn absoliit latansmm,akustik travmah grupta, normalden 0.77 ms dahauzun oldugu goriilmii~tiir. Presbiyakuzili grupta isebu fark 1.00 ms'e <;lkml~tlr(24). Flat odyogramh sensorial kaYlph olgulan inceleyen diger bir <;ah~madaise bu fark <;okdii~iik ve ortalama 0.16 ms olarak 01
<;iilmii~tiir(25).
97
interpik intervaller:
Retrokoklear patolojilerin ABR ile tamsmda engue;:hitam bulgusu interpik intervallerin ole;:umundeelde edilen bulgular olmaktadlr. Bunlar ie;:indeen e;:okkullamlan I-V intervalinin tayinidir. Bunun normal degeri degi~ik e;:ah~malardayakla~lk 4 ms'lik latans ve0.2'lik SD'dir (2,6,20.39.40). I-V intervalinin I-Ill bolumu 2.0 ms'den biraz fazla, Ill-V bolumu ise biraz
daha az latans ve 0.1-0.2 ms SD ile olu~maktadlr
(2,6.39.40). Her ue;:intervalin ~iddet faktorunden baglmslz oldugu ve periferik i~itme kaYlplannda bir degi~iklik meydana getirmedigi bilinmektedir(10,25,28,29.41).Ancak periferik i~itme kaYlplanmn:,pnsorial komponentinde, ABR'nin gee;:komponentlerindeki latans gecikmesinin erken komponentlereoranla az olmasl dolaYlslyla, I-V intervali bir miktardaralmakta ancak bu durum ~iddet fakt6runden etkilenmemektedir (3.5,25).
Posterior fossa tumorlerinde I-Ill, Ill-V intervali
ne ait e;:ah~malarda,mutalaa ie;:ine;:e~itlikriterler ilerisUrUlmu~tiir.I-Ill ve dolaYlslylaI-V intervalindeki uzamanlann, akustik sinirin beyin sapmda onceki klsmml etkileyen lezyonlar ie;:in diagnostik oldugubelirtilmektedir (4.5,6.7,9,17.37.38.42). Ill-V ve dolaYIslyla I-V intervalindeki uzamalarm ise beyin sapllezyonlanna has bir bulgu oldugu ifade edilmektedir12,17. Bu nedenle I-V intervalindeki uzama bize an
cak posterior fossada yeri belli olmayan bir lezyonunvarhgml gosterebilir. Halbuki bu intervalin komponentlerinin ayn ayn degerlendirilmesi lokalizasyonhakkmda fikir verebilmektedir.
Eggermont ve arkada~lan (1980) I-V intervalinin4.99 ms'den fazla olmasl halinde, bu bulgunun lez
yon gostergesi oldugunu, 4.33-4.99ms arasmdaki degerleri ise ~upheli kar~lla~dlklanm belirtmektedirler6. Prosser ve arkada~lan (1979) ile Musiek ve arkada~lan (1980)bu konuda 4.70 ve 4.60 ms gibi farkhdegerler bildirmi~lerdir 8.23. Goruldugu gibi bu intervalin patolojik degeri ie;:inkesin bir rakam soz konusu degildir. Keza daha once yaptIglmlz bir e;:ah~madakonduktifbir i~itme kaybmda 4.61 ms'ye kadar ae;:IIml~ I-V intervali saptanml~tl 25.
Bu e;:ah~madakontrol grubunda I-V intervali ie;:inmaksimum deger yakla~lk 4.35 ms civanndadlr. TumorlU olgularda elde ettigimiz degerler genelde 5.00ms'nin uzerinde olmakla beraber. 3.92 ve 4.64 ms gibi tumor ie;:inkue;:ukrakamlar da elde edilmi~tir. Burakamlan 25 olgunluk bir seride istisna kabul etmekmumkun degildir. Bu nedenle I-V intervaline ait absolUt degerlerin tUmor lehine diagnostik bir veri 01
makla beraber. her zaman gee;:erli olarak kabuledilmemesi gerekliligi ortadadlr. Ozellikle I-V intervali normal veya normale yakm olan ~upheli olgu-
98
larda ABR'nin kalitatif ve kantitatif diger bulgulannda mutlaka dikkate almak gerekir.
interaural Mukayese:
ABRintervallerine ait komponentlerin interauralmukayesesi en e;:okkullamlan ve en yararh yontemdir. Bu metodla akustik tUmorlerin % 90'mm tesbit
edilebilecegi bildirilmi~tir (1,4.37.38.42).Ancak komple cevap yoklugu ve inkomplet cevaph ABR'de bu mukayese en azmdan tUrn komponentler ve intervallerie;:inyapllamayacaktlr. Buna ragmen bire;:okyazar. V.dalga absolut interaurallatans farkmm 0.3 ms'den fazla olmaslm retrokoklear tutuluma kamt olarak kabul
etmektedirler (4.42.43). Bu arada Clemis ve McGee(1979)hasta tarafta 65 dB'den fazla bir i~itme kayblvarsa, bu farkm 0.4 ms'nin uzerinde olmasl gereklili
gine dikkat e;:ekmektedir (4). Bauch ve arkada~lan(1982)interaural farkl tUrn komponentler ve intervaller ie;:in0.2 ms'ye kadar normal kabul etmekte, bunun uzerindeki degerleri retrokoklear tutulum kabuletmektedirler. Yazarlar bu kriteri esas aldlktan son
ra % 25 gibi yuksek yalanCl pozitiflik oram bildirmi~lerdir (1).
interaurallatans farkIm sadece pik latanslar ic;:inkullanmak ve aradaki farka bakarak tiimor tamsl koymak kammlzca hatadlr. Ozellikle yuksek frekans natiirlu sensoriyal kaYlplarda bu yolla hemen hemen herolguda ~upheli degerler elde etmek ihtimal dahilindedir. Nitekim Musiek ve arkada~lan (1980)anormalite
kriterlerinin bu ~ekilde yanh~ tesbiti ile hatah tamlaradikkat e;:ekmi~lerdir(23).Buna kar~m interpik intervallerin interaural farkInm mukayesesi ile tiimor tarusmdahata paYIe;:okdu~uktUr. I-V intervalinin kulaklar araslfarkImn ne kadardan somasl ic;:inpatolojik kabul edilecegine ili~kin, literatiirde farkh rakamlar bildirilmi~tir. Ornegin Terkildsen ve arkada~lan (1981) 0.3ms'den, Bauch ve arkada~lan (1982)0.2 ms'den fazlafarklan patolojik kabul etmektedirler (1.42).Bu konudaki kanaatimiz 0.4 ms ve uzerindeki degerlerin pa
tolojik kabul edilmesi halinde, yalanCl pozitiflikoramnm azalacagi yonundedir. Buna ragmen tek tarafu tiimoru olan bir olgumuzda (Olgu-16)aradaki farkm 0.3 ms'nin altmda olu~tugunu bildirmemiz gerekir.
Stres Testi:
Retrokoklear patolojilerin ABR ile tamsmda belki de en fazla tartl~ma konusu olan test stres testidir. Clemis ve McGee (1979)vestibuler shwannomalarda stres testi ile I-V intervalinde anormal uzama,
ozellikle gee;:komponentlerde olmak uzere latanslarda gecikme ve hatta yuksek tekrarlama oranlanndaV. dalganm kaybolmasl gibi bulgulardan soz etmektedirler (4). Pratt ve arkada~lan (1981) stres testi ileretrokoklear patolojilerde bozukluklar gorduklerini;
aynca niikleer patolojilerin norallezyonlardan, beyazcevher patolojilerinin gri cevher patolojilerinden daha fazla olmak iizere stres testinden etkilendigini ifade etrnektedirler (31). Buna kar~m Chiappa vearkada~lan (1979) retrokoklear lezyonlann her zamanstres testinden anormal olarak etkilenmediklerini.
hatta bazl sensorial kaYlplar ile normal i~itrneli ki~ilerde bile patoloji goriilebildigini belirtrni~lerdir. Yazarlar bu nedenle stres testinin diagnostik bir yamnmbulunmadlgm iddia etrnektedirler (2).
<;:ah~mamlzdastimulus tekrarlama oranmm artl~l ile bazl olgularda patolojik boyutlarda etkilenmetesbit edilmi~tir. Ancak bu durum ne tiimor <;apma,ne tiimoriin bulundugu yere, ne de tiimoriin cinsinegore belirgin bir ozellik gostermemi~tir. Bu nedenlestres testinin hangi mekanizma ile hangi tip olguyuetkiledigine ili~kin bir yorum yapmamlz soz konusudegildir. BaZIolgulanmlzda stres testi ile bekleneninaksine, normal ki~ilerde goriilen etkilenme dahi 01
maml~tlr.
Kontrlateral Cevaplarda SaYlsal Bulgular:
Biiyiik<;aphpontoserebellar ko~e tiimorleri beyinsapma basl yaparak kar~l taraf i~itrne yollanndakielektriksel ak1ml etkiledigi gibi, saYlsal verilerde patolojik degerlere ula~maktadlr. Bu tesbit tiimorlii tarafta komple cevap yoklugu elde edilen olgular i<;intiimor lehine tek kamttlr. Nodar ve Kinney (1980) budurumun <;apl2 cm'den biiyiik tiimorlerde gozlenebilecegini belirtmektedirler (28).Ba~ka bazl <;ah~malarda da bu konu vmgulanml~, ancak tiimor <;aplkonusunda belirgin bir ol<;iigetirilmemi~tir (6.17). <;:ah~mamlzda tiimor <;aplbiiyiidiik<;e saYlsal analizdepatolojik degerlerin arttlgl goriilmii~tiir. Ancak istisnai hallerin de oldugunu belirtrnemiz gerekir. Ozdamar ve Mu~'a (1991) gore bu istisnalar tiimoriinko~edeki geli~me istikameti ile ilgilidir (29).
YORUM
Sonu<;olarak posterior fossa tiimorlerinin elektrofizyolojik olarak saptanmasmda, ABR'de kalitatif vekantitatifbir<;ok bulgu bize yardlmCl olmaktadlr. Ancak goriilen odm ki, bir bulguya bakarak tiimor tamSI koymak hata oranmm artmasma yol a<;maktadlr.Bu nedenle bu hastahklann tamsmda bir<;okbulguyu etiid edebilecek ~ekilde <;oksaYlda kaYlt yapmakve elde edilen verileri bir arada degerlendirmek ensaghkh yol olacaktlr.
YaZl~ma Adresi : Or. Niyazi MU~GATA KBB Anabilim Dali
06018 Etlik/ANKARA
KAYNAKLAR
I. Bauch C. Rose D. Harner S: Auditory brainstem response results
from 255 patients with suspected retrocochlear involvement. Ear
and Hearing. 3 :83-86. 19822. Chippa K. Gladstone K. Young R: Brainstem auditory evoked re
sponses. Studies of waveform variations in 50 normal human
subjects. Arch.Neurol.. 36:81-87. 19793. Chippa K. Yiannikas C: Evoked Potential in Clinical Medicine.
Raven Press. New York. 1983
4. Clemis J, McGee T: Brainstem electric response audiometry and
the differential diagnosis of acoustic tumors. Laryngoscope.89:31-42. 1979
5. Coats AC. Martin JL: Human auditory nerve action potentials
and brainstem evoked responses. Arch. Otolaryngol..103 :605-622. 1977
6. Eggermont JJ. Don M. Brackmann DE: Electrocochleography and
brainstem electric responses in patients with pontine angle tu
mors. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.. Suppl. 75:1-19, 19807. Gerhard HJ, Wagner H. Werbs: Electrocochleography and bra
instem evoked response recordings in the diagnosis of acoustic
neuronomas. Acta Otolaryngol.. 99:384-386. 19858. Glasscock M. Jackson C. Josey A. Dickins J. Wiet R: Brainstem
evoked response audiometry in clinical practice. Laryngoscope.89:1021-1034. 1979
9. Gibson WPR. Beagley HA: Electrocochleography in the diagno
sis of acoustic neuronomas. J. Otolaryngol.. 90:127-139. 1976
10. Giroux AP. Pratt LW: Brainstem evoked response audiometry.Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.. 92:183-186. 1983
11. Harker L: ABR in cases of acoustic tumors. Presented at a Sympo
sium on "Auditory Evoked Response in Otology and Audiology".
Cambridge. MA. 1980
12. Harris J. Almquist B: ABR in operatively verified cerebelloponti
ne angle tumors. Scand. Audiol.. Sppl. 13:113-114. 1981
13. House J. Brackmann 0: Brainstem audiometry in neurological
diagnosis. Arch. Otolaryngol.. 105:305-309. 197914. Jacobson JT. Jacobson GP: The auditory brainstem response in
multiple sclerosis. Seminars in Hearing. 11:248-264. 1990
15. Jerger J. Mauldin L: Prediction of sensorineural hearing level from
the brainstem evoked response. Arch. Otolaryngol.. 104: 181-187.1978
16. Johnson CW: Auditory test results in 500 cases of acoustic neu
ronomas. Arch. Otolyaryngol.. 103:152-158. 197717. Moler MB. Moller AB: Brainstem auditory evoked potentia Is in
patients with cerebellopontine angle tumors. Ann. Otol Rhinol.
Laryngol.. 92:645-649. 198318. Moller MB. Moller AB. Janetta P: BSER in patient with hemifaci
al spasm. Laryngoscope. 92:848-852. 1982
19. Musiek FE: ABR in eight nerve and brainstem disorder. Am. J.Otolaryngol.. 3:243-248. 1982
20. Musiek FE. Geurkink N: Auditory brainstem response and cent
ral auditory test findings for patients with brainstem lesions. a
preliminary reports. Laryngoscope. 92:891-900. 1982
21. Musiek FE. Gellogoly KM: ABR in eight nerve and low brains
tern lesions. In "Jacobson JT (EO): The Auditory Brainstem Response". College Hill Press. San Diego. p:181-202. 1985
22. Musiek FE. Mueller R. Kibbe K. Rockliffe R: Audiologic test se
lection in the detection of eight nerve disordes. Am. J. Otolaryngol.. 4:281-287. 1983
23. Musiek FE, Scahs E, Geurkink N. Weider 0: Auditory brainstem
response and eight nerve lesions. A review and presentation of
cases, Ear and Hearing, 1:279-301. 1980
24. Mu~ N, Gbksu N, Diindar A, Gzkaptan y, Kanlmtiirk E: Yiiksek
frekansli sensorial i~itme kaYlplannda stimulus tekrarlama sa
Ylsmm beyin sapl uyanlml~ i~itme potansiyellerine etkisi. Tiirkiye Klinikleri Tip Bilimleri Ara~tlfma Dergisi. 8: 190-196, 1990
25. Mu~ N, Kahramanyol M. Kammtiirk E: iletim tipi ve aliCl tip i~it
me kaYlplannm tamsmda bey in sapl cevap odyometrisi (BE
RA)'nm bnemi. Otolarengoloji ve Stomatoloji Dergisi. 2:65-73.1988
26. Mu~ N. Yaglidere G, Gnder T, Akta~ 0, <;:ivit<;i0, Diindar A: Eri~
kin insanlarda beyin sapl uyanlml~ i~itme cevaplannm stimu
lus parametreleri ybniinden ara~t1fllmasl. GAT A Biilteni.33:1093-1106, 1991.
99
27. Mu~ N. Yeti~er S. Kahramanyol M. Ozkaptan Y. Diindar A. Kammtiirk K Retrokoklear lezyonlarda beyin sapl uyanlml~ i~itme cevaplan. GATA Biilteni. 32:591-603, 1990
28. Nodar RH. Kinney SE: The contrlateral effects of large tumorson brain stem auditory evoked potentials. Laryngoscope. 90:1762-1768, 1980
29. Ozdamar O. Mu~ N: i~itsel Beyin Sapl Yamtlan. Temel Bilgilerve Klinik uygulamalan. 1991 (Basklda)
30. Pictonx TW, Stapells DR. Campell KB:Auditory evoked potentials from the human cochlea and brainstem. J. OtolaryngoL.Suppl. 9:1-41. 1981
31. Pratt H. Ben David Y. Peled R.Podoshin L. Scharf B:Clinical promise of increasing stimulus rate. Electroenceph. Clin. Neurophysio!.. 51:80-90. 1981
32. Pratt H. Sohmer H: Intensity and rate functions of cochlear andbrainstem evoked responses to click stimuli in man. Arch. Otarhinolaryngo!.. 212:85-92. 1976
33. Prosser S. Arslan E. Pastore A: Auditory brainstem responsesand hearing thresholds in cerebellopontine angle tumors. Arch.OtolaryngoL. 239:183-189. 1984
34. Rosenhall U, Hedner M. Bjorkmann G: ABRand brain stem lesions. Scand. AudioL. Suppl. 13:117-123.1981.
35. Rosenhammer H: The auditory evoked brainstem electric response(ABR)in cochlear hearing loss. Scand. Audio!.. Suppl. 13:83-93.1983
36. Rowe M: Brainstem auditory evoked response in neurological disease. A review. Ear and Hearing, 2:41-51. 1981.
37. Selters WA. Brackmann DK Acoustic tumor detection with bra
instem electricresponse audiometry. Arch. OtolaryngoL.103:181-187, 1977
38. Selters WA. Brackmann DK Brainstem electric response audiometry in acoustic tumor detection. In "Hause W. Luetje E (EDs):Acoustic Tumors" University Park Press. Baltimore, 1979
39. Starr A. Achor J: Auditory brainstem responses in neurologicaldisease. Arch. NeuroL. 32:761-768. 1975
40. Stockard JJ: Brainstem auditory evoked potentials in adult andinfant sleep apnea syndromes. including sudden infant deathsyndrome and near miss for sudden infant death. Ann. N.Y.Acad. Sciences, 338:443-465. 1982
41. Stockard JJ. Stockard JE. Westermoreland BF: Brainstem auditory evoked responses. Normal variations as a function of stimulus and subject characteristics. Arch. NeuroL. 36:823-831.1979
42. Terkildsen K. Osterhammel p, Thompsen J: The ABRand MLRin patients with acoustic neuromas. Scand. AudioL. Suppl.13:103-108. 1981
43. Thomsen J. Terkildsen K. Osterhammel P: Auditory brainstemresponses in patients with acoustic neuromas. Scand. Audio!..Suppl. 13:179-184. 1981
44. Yagi T. Kaga K: The effect of click repitition rate on the latencyof auditory evoked brainstem response and its clinical use fora neurological diagnosis. Arch. OtorhinolarlyngoL. 222:91-97.1979