View
213
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
hgyug
Citation preview
Penelitian placebo terkontrol pertama terhadap parasetamol untuk Low Back Pain : Penelitian Acak Terkontrol
Abstrak
Latar Belakang : pedoman praktek klinis merekomendasikan bahwa pengobatan awal nyeri punggung bawah akut (LBP) adalah dengan menggunakan tetap analgesik sederhana dan rutin seperti parasetamol 4 g sehari. Meskipun hal ini direkomendasi dalam semua panduan LBP internasional, sebelumnya tidak ada plasebo terkontrol yang digunakan untuk menilai efektivitas parasetamol untuk LBP setiap dosis atau dosis rejimen. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah 4 g parasetamol setiap hari (dalam dosis terbagi) menghasilkan pemulihan yang lebih cepat dari LBP akut dibandingkan plasebo. Tujuan kedua adalah untuk menentukan apakah meminum parasetamol secara waktu-kontingen lebih efektif dari pada parasetamol yang diminum bila diperlukan(PRN) untuk pemulihan dari LBP akut.
Metode / Desain : Penelitian ini merupakan penelitian placebo terkontrol. 1650 orang yang mencari pengobatan terhadap LBP akut akan direkrut dalam penelitian. Semua peserta akan menerima saran untuk tetap aktif dan akan diacak 1 dari 3 kelompok perlakuan: waktu-kontingen rejimen dosis parasetamol (ditambah plasebo PRN parasetamol), PRN parasetamol (ditambah plasebo waktu-kontingen parasetamol) atau gabungan dari keduanya. Hasil utama yaitu waktu (hari) untuk pemulihan dari sakit dicatat dalam buku harian sakit sehari-hari. Hasil lainnya adalah intensitas nyeri, kecacatan, fungsi, efek yang dirasakan secara umum dan kualitas tidur, dinilai pada awal dan pada minggu 1, 2, 4 dan 12 oleh peneliti. Sebuah analisis ekonomi akan dilakukan untuk menentukan efektivitas biaya pengobatan dari sektor kesehatan dan perspektif sosial.
Diskusi: Keberhasilan dalam menyelesaikan penelitian akan memberikan bukti kualitas tinggi pertama pada efektivitas penggunaan parasetamol, yang dapat digunakan sebagai pedoman untuk pengobatan LBP akut.
Latar Belakang
Nyeri punggung bawah merupakan penyakit yang umum dan mahal. Dilaporkan 33% - 50% orang yang memiliki sakit punggung bawah akan berusaha untuk mencari pengobatan. Lebih dari AU $ 1.000.000.000 dihabiskan setiap tahun pada perawatan, sedangkan biaya tidak langsung kepada masyarakat Australia lebih besar dari AU$ 8.000.000.000 per tahun. Di Amerika, angka itu lebih dari US $ 50.000.000.000. Meskipun telah banyak penelitian tentang pengobatan untuk LBP, beberapa pengobatan telah menunjukkan hasil yang lebih baik Hasil untuk pasien dibandingkan dengan pengobatan lini pertama yang dipakai dalam pedoman praktek klinis.
Pedoman praktek klinis bertujuan untuk memberikan praktisi dengan rekomendasi berbasis bukti yang menjadi dasar manajemen pasien. Pedoman untuk LBP telah diterbitkan dalam lebih 11 negara dan memberikan kesepakatan yang jelas pada rekomendasi untuk perawatan lini pertama LBP. Menurut sebagian besar pedoman pengobatan lini pertama harus terdiri dari saran untuk tetap aktif dan menghindari bed rest, serta obat-obatan analgesik sederhana direkomendasikan pada rejimen dosis kelompok wakti, misalnya 1 g parasetamol diberikan 4 kali per hari. Pemberian tindakan yang lebih kompleks dan mahal akan dilakukan apabila pasien tidak merespon pada pengobatan lini pertama.
intervensi yang kompleks dan mahal dianjurkan jika
pasien tidak merespon perawatan baris pertama.
Meskipun pembangunan yang luas dan publikasi klinis
pedoman praktek untuk nyeri punggung bawah di seluruh dunia, biasanya
perawatan yang diberikan kepada pasien tampaknya berbeda dengan
rekomendasi berbasis bukti [7-12]. Sebuah umum
Temuan adalah bahwa obat anti-inflamasi non-steroid yang
digunakan dalam preferensi untuk parasetamol untuk menghilangkan rasa sakit. sementara
pedoman merekomendasikan dosis reguler parasetamol (4 g
sehari dalam dosis terbagi), temuan lain yang umum adalah bahwa
ketika parasetamol dianjurkan dosis sering
sub-terapeutik atau diberikan sesuai kebutuhan (pro re
nata, PRN), bukan atas dasar waktu kontingen [11].
Alasan yang mungkin mengapa parasetamol sering tidak diresepkan
dan / atau tidak digunakan seperti yang direkomendasikan adalah bahwa penggunaan
parasetamol untuk sakit punggung akut rendah pada dosis setiap memiliki
tidak ada bukti langsung yang mendukung efektivitas [5,13,14].
Rekomendasi pedoman untuk menggunakan parasetamol sebagai pertama
perawatan garis sehingga berasal dari risiko yang relatif rendah sisi
Efek itu menyajikan dengan manfaat yang setara jika dibandingkan
untuk analgesik lainnya [6,15].
Hancock et al [16] menunjukkan bahwa menambahkan perlakuan (non
steroid obat anti-inflamasi atau tulang belakang manipulatif
Terapi) untuk pedoman direkomendasikan perawatan baris pertama, untuk
pasien dengan nyeri punggung akut rendah, tidak meningkatkan
hasil pasien. Meskipun studi ini tidak memberikan
bukti langsung untuk efektivitas parasetamol, itu ditemukan
bahwa pasien yang menerima 4 g parasetamol setiap hari (di
dosis terbagi) pulih dengan cepat: sekitar 50% dari
pasien telah benar-benar sembuh dalam waktu 2 minggu
dan 75% dalam waktu 4 minggu. Angka ini lebih cepat dari sebelumnya
dilaporkan dalam literatur [17,18] dan menunjukkan bahwa
rejimen analgesik sederhana seperti 4 g per hari parasetamol
mungkin pengobatan yang sangat efektif untuk akut rendah
sakit punggung. Namun, tanpa bukti langsung untuk khasiat
parasetamol dalam nyeri punggung bawah, mungkin terus
diabaikan sebagai pengobatan yang kredibel.
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki
apakah mengambil hasil parasetamol dalam pemulihan lebih cepat
kali jika dibandingkan dengan plasebo untuk pasien dengan akut
nyeri pinggang. Selanjutnya, karena pedoman merekomendasikan
yang memadai, dosis reguler parasetamol perlu
diberikan, penelitian ini juga akan menyelidiki apakah mengambil
parasetamol sebagai waktu-kontingen hasil rejimen dosis
lebih pemulihan cepat daripada mengambil parasetamol PRN
untuk rasa sakit. Tujuan sekunder dari penelitian ini adalah untuk menilai
efek parasetamol pada nyeri, kecacatan, global yang dirasakan
efek dan kualitas tidur. Untuk membantu menentukan tempat
parasetamol dalam mengelola nyeri punggung akut rendah penelitian ini
kami juga akan melakukan analisis efektivitas biaya
parasetamol untuk nyeri punggung bawah dan akan menentukan
apakah variabel tertentu mempengaruhi respon pasien
pengobatan.
Metode / Desain
Studi ini akan menjadi tiga lengan acak ganda
boneka, placebo controlled trial. Persetujuan etika memiliki
diperoleh dari University of Sydney Manusia
Penelitian Komite Etika.
Studi Populasi
Seribu enam ratus lima puluh orang dari
masyarakat yang berkonsultasi dengan dokter umum (GP)
dengan nyeri punggung bawah non-spesifik akut akan direkrut.
Untuk memenuhi syarat untuk masuk persidangan semua peserta harus
memenuhi kriteria sebagai berikut:
▪ keluhan utama nyeri di daerah antara
12 rusuk dan pantat lipatan, dengan atau tanpa nyeri kaki;
▪ Mengalami episode baru dari nyeri punggung bawah, didahului
dengan jangka waktu minimal satu bulan tanpa rendah
sakit pinggang;
▪ Nyeri durasi kurang dari 6 minggu (sesuai
dengan Cochrane Collaboration Kembali Ulasan
Definisi kelompok untuk nyeri 'akut') [19];
▪ Rendah kembali sakit cukup parah untuk menyebabkan moderat
nyeri (yang diukur dengan adaptasi dari angka 7 dari
SF-36);
▪ Tidak tahu atau dicurigai tulang belakang yang serius
patologi (misalnya metastasis, inflamasi atau infeksi
penyakit tulang belakang, sindrom cauda equina, tulang belakang
patah tulang);
▪ Tidak akan saat taking direkomendasikan biasa
dosis analgesik, termasuk parasetamol;
▪ Tidak memiliki operasi tulang belakang dalam sebelumnya
6 bulan;
▪ Tidak memiliki komorbiditas yang serius mencegah resep
parasetamol misalnya: hati atau gagal ginjal;
▪ Tidak sedang minum obat psikotropika dan
Kondisi kesehatan yang dianggap untuk mencegah handal
merekam informasi studi;
▪ Tidak hamil atau berencana untuk hamil
selama masa pengobatan.
Pengacakan dan Membutakan
Pasien yang memenuhi syarat akan acak salah satu dari tiga pengobatan
kelompok. Pengacakan akan dilakukan dalam
berikut cara. Seorang peneliti tidak terlibat dalam pasien
pengumpulan perekrutan atau data akan menciptakan pengacakan yang
Jadwal dengan menggunakan fungsi nomor acak di
EXCEL. Perusahaan independen maka akan mempersiapkan
paket perawatan menggunakan jadwal pengacakan dan
Peneliti tidak terlibat dengan pengumpulan data akan menyeberang
memeriksa bahan-bahan yang dimaksudkan dari sampel acak dari
paket perawatan untuk jadwal pengacakan untuk
memastikan tidak ada kesalahan telah terjadi.
Ketika GP menentukan pasien yang memenuhi syarat untuk masuk
sidang pasien akan diberikan dengan pra-acak,
paket perawatan yang berisi obat-obatan studi.
Seorang peneliti kemudian akan menghubungi pasien memenuhi syarat untuk
menegaskan kembali kelayakan pasien dan kemudian memerintahkan mereka
untuk membuka segel pada kotak obat acak.
Kontak ini akan terjadi dalam waktu 24 jam, jika memungkinkan,
namun tidak lebih dari satu minggu dari saat perekrutan.
Setelah kriteria kelayakan dikonfirmasi dan
segel pada kotak obat telah rusak, pasien
akan dianggap telah diacak untuk persidangan.
Setiap paket perawatan akan berisi empat obat berwarna
kotak (dua merah dan dua putih). Kotak merah untuk
obat-obatan yang akan diambil atas dasar waktu-kontingen dan
kotak putih untuk PRN obat. Obat aktif
berbeda antara masing-masing kelompok sebagai berikut:
1. Aktif kelompok waktu-kontingen (pack red Aktif
dan plasebo pack putih);
2. Kelompok PRN Aktif (Placebo paket merah dan aktif
pack putih);
3. Kelompok Placebo (Placebo paket merah dan plasebo
pack putih).
Tablet plasebo yang digunakan dalam penelitian ini adalah identik dengan
tablet aktif tetapi tidak mengandung bahan aktif
(parasetamol). Semua kemasan obat identik
dengan nomor acak dicetak pada bagian luar disegel
box. GP, peserta dan peneliti yang terlibat dalam
pengumpulan data akan buta alokasi kelompok. untuk
menilai menyilaukan yang memadai peserta alokasi pengobatan
akan diminta pada Minggu 12 jika mereka percaya bahwa mereka
mengambil waktu obat kontingen aktif, PRN aktif
obat atau dua obat plasebo.
perawatan
Dokter yang berpartisipasi akan dilatih pada metode penelitian dan
prosedur secara individu atau dalam kelompok-kelompok kecil. Secara Spesifik,
Dokter akan dilatih dalam mengelola pengobatan studi
(parasetamol dan saran standar seperti yang direkomendasikan dalam
pedoman berbasis bukti internasional untuk akut rendah
nyeri punggung [5,6]).
Dokter akan diberikan dengan manual menguraikan
prosedur penelitian dan lembar kerja untuk perekrutan peserta
(peserta screening checklist, pasien tidak memenuhi syarat
log, daftar pengobatan dan bentuk untuk informasi
persetujuan).
Semua peserta akan diberikan saran (untuk menghindari istirahat di tempat tidur
dan tetap aktif) dan jaminan dari prognosis yang menguntungkan
oleh dokter mereka [6]. Selain itu, semua peserta akan
diminta untuk mengambil obat dari kedua merah (waktu-kontingen)
dan putih (PRN) kemasan. Tabel 1 menunjukkan kelompok
obat penjadwalan. Peserta akan menerima hanya satu obat aktif dan karena itu maksimal 4 g
parasetamol setiap hari seperti yang direkomendasikan oleh Australian
Obat Handbook (2008). Setiap aktif waktu kontingen
regimen dosis mengandung 665 mg rilis diperpanjang
tablet parasetamol. Petunjuk untuk waktu-kontingen
obat akan mengambil dua tablet tiga
kali sehari (TID), pagi, siang dan sore. Sehubungan Dengan Itu,
peserta dalam kelompok waktu-kontingen aktif
akan menerima 3990 mg parasetamol per hari. setiap aktif
Tablet PRN akan berisi 500 mg segera dibebaskan
parasetamol. Petunjuk untuk obat PRN
akan mengambil 1-2 tablet yang diperlukan untuk nyeri yang maksimum
dari 8 tablet per 24 jam. Peserta dalam
Kelompok PRN aktif karena itu akan memakan waktu hingga 4 g parasetamol
per hari. Para peserta dalam kelompok plasebo
akan menerima dua tidak aktif (plasebo) tablet, identik dengan
obat aktif tetapi tidak mengandung parasetamol.
Semua pasien akan diminta untuk terus mengambil obat-obatan
(aktif atau plasebo) sampai mereka telah mengalami
tujuh hari berturut-turut nyeri dinilai 0 atau 1 dari 10 di
skala penilaian numerik, atau maksimal 4 minggu.
Co-intervensi
Peserta akan diminta untuk kembali ke dokter mereka untuk
ulasan 1 minggu setelah pengacakan dan tidak menerima
setiap perawatan lain untuk sakit punggung mereka. peserta
yang mengalami tingkat tinggi terus atau memburuk
nyeri akan dapat kembali ke dokter mereka untuk lebih awal
ulasan. Pemeriksaan lebih lanjut akan diberikan oleh GP
dan dalam beberapa kasus, obat penyelamat (Naproxen
250 mg) dapat diberikan selain obat studi.
Kriteria untuk menyediakan pasien dengan penyelamatan
obat akan didasarkan pada terus dan memburuknya
nyeri yang melemahkan di alam (dalam jangka pendek) atau
terus tingkat tinggi rasa sakit yang belum membaik
setelah 7 hari pengobatan, meskipun mengikuti saran
dan rejimen parasetamol. Instruksi untuk menyelamatkan
obat akan mengambil 2 tablet pada awalnya dan kemudian 1
tablet setiap 6 sampai 8 jam yang diperlukan untuk menghilangkan rasa sakit ke
maksimum 5 tablet dalam 24 jam. Peserta akan
dilengkapi dengan obat-obatan penyelamatan untuk durasi 2 hari.
Studi ini akan mencatat setiap pasien perawatan tambahan
terima selain saran dan parasetamol rejimen,
ketika mereka mengambil mereka dan seberapa sering.
Penilaian awal
Data dasar akan dikumpulkan, oleh buta peneliti untuk
Alokasi kelompok, dalam sebuah wawancara telepon, sebelum
peserta mulai mengambil obat. selama
wawancara, peneliti akan mengulangi saran yang diberikan
ke peserta oleh GP dan mengkonfirmasi peserta pemahaman tentang petunjuk pengobatan. di
dasar, data karakteristik sosial-ekonomi, secara umum kesehatan, sebelumnya dan sejarah saat ini, dan psikologis karakteristik akan dikumpulkan (lihat file tambahan 1).
Tindakan status peserta pada awal meliputi:
▪ skala penilaian nyeri numerik (0-10 skala)
▪ Kondisi-spesifik ukuran kecacatan (Roland Morris Dissability questionnaire, 0-24 skala)
▪ mengukur fungsi dari pasien (pasien-Skala khusus Fungsional, 0-10 skala)
▪ efek yang dirasakan secara umum (-5 sampai 5 skala)
▪ kualitas hidup (SF 12)
▪ kualitas tidur (Pittsburgh Indeks Kualitas Tidur Item 6) [22];
▪ kredibilitas pengobatan (Credibility Expectancy Questionnaire)
Prosedur Follow Up
Seorang peneliti yang tidak mengerti terhadap alokasi pengobatan akan menghubungi peserta setiap minggu sampai dengan 4 minggu pengobatan sampai masa pemulihan, dan jika pemulihan belum terjadi, setiap dua minggu dalam periode 3 bulan atau sampai sembuh. Peneliti akan mentranskribsikan respon dari partisipan, dengan sebelumnya mencatat penilaian individual mereka menjadi data yang terpisah kedalam data base.
Hasil
Hasil utama adalah hari untuk pemulihan, yang akam didefinisikan dalam dua cara, intensitas nyeri dinilai sebagai 0 atau 1 keluar dari 10 pada skala penilaian numerik 0-10 (NRS) selama tujuh hari berturut-turut atau hari pertama peserta memiliki peringkat dari 0 atau 1 dari 10 di 0-10 NRS. Ini akan diartikan sakit sehari-hari dan pengobatan menggunakan buku catatan yang peserta akan melengkapinya sampai waktu pemulihan.
Hasil sekunder adalah nyeri, kecacatan, fungsi, efek keseluruhan yang dirasakan dan kualitas tidur. Data ini akan diambil pada minggu satu, dua, empat dan dua belas pasca pengacakan. Hasil ini akan memungkinkan kita untuk mengevaluasi peran hipotesis parasetamol biasa atau PRN parasetamol dalam mempengaruhi perjalanan klinis dari LBP akut. Kami juga akan melakukan evaluasi ekonomi terhadap pengobatan parasetamol. Untuk tujuan ini, data kualitas hidup, kesehatan dan pemanfaatan pelayanan masyarakat dan ketidakhadiran (hari aktivitas kerja berkurang) untuk masa studi akan dikumpulkan pada awal, 4 minggu dan 12 minggu.
Kepatuhan
Kepatuhan terhadap pengobatan penelitian akan dinilai dalam tiga cara; intake obat yang dicatat sendiri, jumlah tablet yang kembali setelah penyelesaian pengobatan dan kuesioner kepatuhan (Ringkas Kepatuhan Rating Scale) [24] diberikan pada Minggu ke 4. Kepatuhan minum obat akan dinilai pada minggu 1 dan 2 melalui follow up wawancara. Kotak tablet dan foil blister akan diberi label dengan nama penelitian dan memberikan instruksi untuk penjadwalan obat. Peserta akan diminta untuk mengembalikan semua tablet yang tidak digunakan untuk penghitungan suara di akhir masa pengobatan.
Integritas Data dan analisis
Integritas data penelitian akan dipantau secara teratur untuk meminimalisis kelalaian dan kesalahan. semua data akan dimasukkan dua kali dan data yang tidak konsisten akan dibahas dan diselesaikan. Untuk data primer (hari sampai ke pemulihan) kita akan melakukan kros ceck dokumen yang ditranskribkan oleh peneliti yang memfollow up dengan buku catatan harian pasien. Jika terdapat ketidak cocokan, buku harian akan digunakan sebagai sumber data utama. Dokumen peserta yang tidak kembali, data ditranskripsikan oleh para peneliti akan dipertimbangkan menjadi sumber data utama.
Data akan dianalisis oleh ahli statistik yang tidak mengetahui status kelompok. Analisis primer akan dilakukan dan kami akan membatasi jumlah analisis untuk mengurangi kemungkinan kesalahan Tipe I. Hntuk hasil utama, nilai-p <0.05 akan dipertimbangkan signifikan secara statistik. Untuk hasil sekunder p value <0,01 akan dianggap signifikan.
Analisis Statistik Primer
Perbedaan kurva survival (hari ke pemulihan dari nyeri) akan dinilai untuk tiga kelompok dengan menggunakan log-rank statistik. Hari-hari rata-rata pemulihan akan digunakan untuk mengekspresikan waktu untuk pemulihan untuk tiga kelompok. Regresi Cox akan digunakan untuk menilai efek dari kelompok pengobatan perlakuan pada rasio hazard setelah memungkinkan untuk menilai dasar skor nyeri, jumlah episode sebelumnya dan durasi episode sebagai kovariat.
Analisis Statistik sekunder
Model linear akan digunakan untuk menilai efek pengobatan Kelompok pada hasil sekunder pada minggu kesatu, dua, empat dan dua belas. Perbandingan spesifik akan efek waktu kontingen parasetamol pada hasil sekunder yaitu (intensitas nyeri, kecacatan, fungsi, GPE dan kualitas tidur) dibandingkan dengan PRN parasetamol atau plasebo.
Sebuah analisis biaya-utilitas akan dilakukan. Analisis primer akan dilakukan dari perspektif sektor kesehatan, di mana biaya layanan kesehatan akan senilai tingkat standar yang diterbitkan oleh Pemerintah Australia. Biaya standar Skema Manfaat Medis: Pemerintah untuk pelayanan medis dan prosedur, Farmasi yang Biaya Skema Manfaat untuk obat-obatan dan Australia Refined Diagnosis
Related Groups (AR-DRG) biaya bobot untuk pelayanan rumah sakit. Swasta non-medis pelayanan kesehatan (misalnya fisioterapi) akan bernilai tarif standar yang diterbitkan oleh profesional yang relevan badan atau pembayar pihak ketiga. Sebuah analisis sekunder akan memerlukan perspektif masyarakat di mana biaya terkait dengan penggunaan masyarakat layanan dan ketidakhadiran akan disertakan. Biaya komunitas layanan akan didasarkan pada biaya yang dilaporkan sendiri peserta. Biaya ketidakhadiran dibayar kerja akan diestimasi dengan jumlah hari absen dari kerja dikalikan dengan tarif upah rata-rata. Utilitas negara kesehatan yang dibutuhkan untuk memperkirakan qualityadjusted hidup-tahun (QALY) akan didasarkan pada langkah-langkah diperoleh dari SF-12 dan berubah menjadi kesehatan utilitas negara melalui algoritma SF-6D [21]. Kepekaan Analisis akan menguji ketidakpastian dalam parameter kunci seperti pemilihan biaya beban dan variasi statistik dalam kualitas skor kehidupan.
Sebuah analisis sekunder untuk mengidentifikasi prediktor miskin
Hasil pada pasien yang menerima pedoman berbasis baris pertama
pengobatan (parasetamol reguler dan saran) akan
dilakukan dalam pengobatan lengan satu (waktu-kontingen
parasetamol). Kami juga akan menganalisis dampak potensial
pengubah untuk parasetamol pengobatan. Untuk analisis ini
kami akan menyelidiki interaksi antara potensi
pengubah efek dan alokasi waktu-kontingen
parasetamol atau plasebo kelompok menggunakan metode yang sama
dengan yang digunakan oleh Hancock et al [25]. Sebuah validasi calon
dari aturan prognostik yang diterbitkan untuk tingkat
pemulihan dari sakit punggung akut rendah juga akan dilakukan
[26].
Ukuran Sampel
Ukuran sampel dihitung dengan menggunakan software ACCORD
(versi 2). Kami menghitung bahwa ukuran sampel dari 550 peserta
per kelompok akan memberikan 80% kekuatan untuk mendeteksi perbedaan
3 hari median waktu untuk pemulihan antara
kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. perhitungan ini
didasarkan pada hari median pemulihan makhluk
14 pada kelompok parasetamol waktu-kontingen, tingkat yang
diamati sebelumnya [16] dan memungkinkan untuk perawatan hingga 10%
ketidakpatuhan dan alpha dua sisi 0,05.
diskusi
Makalah ini menyajikan desain dan dasar pemikiran untuk acak
placebo controlled trial memeriksa efek
parasetamol pada pemulihan pasien dengan rendah akut
sakit punggung. Sidang juga akan menentukan apakah parasetamol
diberikan sebagai rejimen dosis waktu-kontingen lebih
efektif daripada parasetamol diberikan PRN. primer
Hasil akan hari untuk pemulihan. hasil sekunder
akan menjadi sakit, cacat, efek yang dirasakan global dan
kualitas tidur diukur pada 1 minggu, 2 minggu, 4 minggu, dan
3 bulan. Kami akan melakukan analisis sekunder
menentukan efektivitas biaya pengobatan dan prediktor
dari hasil. Penyelesaian uji coba ini
diharapkan pada tahun 2012.
Recommended