View
117
Download
5
Category
Preview:
DESCRIPTION
Pediatride Hastane Enfeksiyonları. Doç.Dr. Solmaz Çelebi Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı. Hastane Enfeksiyonu (HE). Hastaneye başvurduğunda aktif veya inkübasyon dönemindeki enfeksiyonu olmayan bir çocukta, hastaneden kazanılan ve - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Pediatride Hastane Enfeksiyonları
Doç.Dr. Solmaz ÇelebiUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Hastane Enfeksiyonu (HE)
Hastaneye başvurduğunda aktif veya inkübasyon dönemindeki
enfeksiyonu olmayan bir çocukta, hastaneden kazanılan ve
enfeksiyöz ajan veya toksinlerine bağlı gelişen lokalize veya sistemik hastalık
tablosu
Çocuk hastanelerinde HE
Genellikle erişkinlerle aynı prensipleri paylaşır
Hasta özelliği, beslenme ve bakımdaki farklılıklar;– Komplike hastaların sıklığı – Özellikle yenidoğanlarda immaturite
(immunolojik, deri bariyeri gibi)– Damar yolu sorunları– İlaç yarı ömürleri daha kısa ve daha sık ilaç
uygulamaları
Çocuk hastanelerinde HE
– Ajite ve küçük bebeklerin damar yolu ve/veya değişik kateterlerinin stabilizasyonlarında daha fazla sorun
– Daha sık hemşire bakım ve manuplasyon gereksinimleri
HE riskini ek olarak arttırıcı özelliklerHE riskini ek olarak arttırıcı özellikler
Çocuklarda hastane enfeksiyonları ile ilgili veriler;
Genellikle erişkinlerden çok daha azYeni tedaviler sıklıkla erişkin çalışmalarını takip Çocuk yaş gruplarının kendine özgü niteliklerine bağlı olarak tedavi ile ilişkili olarak farklı düzenlemeler olabilir
Özellikle ülkemizde; Çocuklarda HE ile ilişkili uygun veriler
(epidemiyolojik veya tedavi) kısıtlı
Çocuklardaki HE; erişkinlerle kıyaslandığında
yaş grubuna göre paradoksal bazı özellikler
Amerika’da; Erişkin HE oranı %5-%10 Çocuklarda yaşla ilişkili olarak daha düşük – <10 yaş; %1.5-4– <1 yaş %7-9
Avrupa’da; ÇYBÜ; %3-27 <2 yaş; en yüksek (%25)
Kanada; < 2 yaş (YD dahil); %11.5 2-4 yaş %3.6>5 yaş çocuk servisleri; %2.6
Çocuklarda HE; • Genel olarak erişkinden daha düşük• Çocuklarda HE sıklığı yaş, hastanın yattığı servis (YBÜ, N servis, N YD,
YDYBÜ) ile farklılık • Yaşla ters orantılı
Çocuklardaki HE; erişkinlerle kıyaslandığında
yaş grubuna göre paradoksal bazı özellikler
Genel olarak;
• Çocuklarda HE ları YBÜ lerinde en fazla • Çocuk servisleri içinde yaş azaldıkça artar (özellikle <2yaşta daha fazla• Aksine sağlıklı yenidoğanların izlendiği bebek bakım ünitelerinde çok daha az• Prematüre bebeklerde oran yüksek
Riskli çocuk; erişkinlere göre daha yüksek oranda ve yoğun olarak multidisipliner yaklaşım
Özellikle küçük bebekte; Çeşitli nedenlerle daha fazla rutin müdahale (mama ve beslenme sıklığı, ishal ve kusmaya
meyil, aşırı hareketliliğe bağlı damar yolu sorunları, enfeksiyon kontrol önlemlerinde daha
fazla sorunlar gibi)
HE oranında artış Jarvis WRJarvis WR,, et al. Am J Med et al. Am J Med,, 1991; 91: 185-91. 1991; 91: 185-91.
Richards MJRichards MJ,, et al. Pediatrics et al. Pediatrics,, 1999; 103: 39-47. 1999; 103: 39-47.Shay DKShay DK,, et al. Pediatric Infectious Diseases et al. Pediatric Infectious Diseases,, 1998; 656-98 1998; 656-98..
Çocuk kliniğinde invaziv yöntemler sık kullanılıyor ama
Bir bütün olarak HE kontrol önlemleri uygulanamıyorsa
HE oranları çok artabilir
Ülkemizde çocuklarda az sayıda çalışma var Çocuklarda üniversite hastaneleri dışında HE’nın
irdelendiği çalışma yok
Türkiye’de HE; erişkin ve çocuk hastalarda %1.3-16
Willke A, et al. Aktüel Tıp Dergisi, 2001; 6: 1-6.
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2002’de yapılan 6 aylık sürveyans, HE (erişkin ve çocuk) hızı; %3.3 İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2003 yılı nokta prevalans çalışması, HE (erişkin ve çocuk) hızı %14.2
Ersoy Y, et al. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Derg, 2003; 10: 133-7.
Karabey S, et al. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2004; 8: 45.
Pamukkale Üniversitesi; (250 yatak, 1300 hasta/yıl), 2006 yılı, 3 yıllık sürveyans, HE (erişkin ve çocuk) hızı %4.1 2004-2006; tüm hastane sürveyans çalışması, çocuk ve çocuk cerrahisi servislerinde HE; hızları yıllara göre; %7.2, %5.9, %3.5
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kliniği (Ort. 100 yatak, yıllık 1764 yatış);
– 2007 HE %20.7, – 100 hasta yatışına göre genel HE oranı 11.2, – 1000 hasta gününe göre ise 17.9
– ÇYBÜ’de HE %16.3 ve 18.5/1000 hasta günü– Çocuk Kliniğinde; %8.4 ve 17.3/1000 hasta günü – YYBÜ: %55– HO ünitesi: %19.8
Tuncer E, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009. Kavurt S, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.
Hastaneler arası sağlıklı kıyaslama yapabilmek için hastane özellikleri ve yatan hasta özelliklerinin dikkate
alınması uygun
Grisaru-Soen G, et al. Med Sci Monit, 2007; 13: 251-7.
HE larının tipi dikkate alındığında,
Erişkin YBÜ lerinde HE içinde en sık ÜSE, Çocuklarda; – Kan akımı enfeksiyonları (%28) – Pnömoni (%21) – ÜSE ( %15) – Cerrahi alan enfeksiyonları ise (%7)
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control, 2004; 32: 470-
85.
Genel olarak çocuklarda YBÜ de bildirilen tüm HE nın; >%50 si; kan kaynaklı ve Solunum yolu enfeksiyonları
Ancak cerrahi ağırlıklı çocuk kliniklerinde çocuklarda yara yeri enfeksiyonları 2. sıraya oturur
Shay DK, et al. Pediatric Infectious Diseases,1998; 656-98.
Çocuklarda HE; morbidite ve mortalitenin en önemli nedenleri arasında
Çocuklarda HE atfedilen mortalite yaklaşık %11 kadar
Richards, MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.
ABD; çocuklarda HE a bağlı ortalama mortalite %11
Avrupa; 1996-1997, çok merkezli bir çalışma; – YD; %17 – ÇYBÜ; %10
Raymond J, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2002; 21: 260-3. Richards, MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.
Mısır; ÇYBÜ HE da genel mortalite %52, HE olmayanlar; %30
El-Nawawy AA, et al. J Trop Pediatr, 2006; 52: 185-91.
Türkiye’de Çocuk HE mortalitesi ile ilgili az çalışma var
Uludağ Üniversitesi çocuk kliniğinde yeni yapılmış bir çalışmada, HE mortalite oranları; – ÇYBÜ; %20– YDYBÜ; % 55– Klinik; %2.6
Bu değerler, diğer ülkeler ile kıyaslanabilir bulunmuş
Tuncer E, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009. Kavurt S, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.
YD için sürveyansta;<1000 gr1001-1500 gr1501-2500gr>2500gr
YD da HE kazanılması;
•In utero
•Perinatal (doğum sırasında ve doğum odasında)
•YDYB servisinde; en sık
Yenidoğan HE
• Erken başlangıçlı enfeksiyon (early onset);
• <3 gün
• IU, maternal enfeksiyon, perinatal, EMR
• Geç başlangıçlı enfeksiyon (late onset);
• 4-30 gün
• Hastane kaynaklı, endojen flora, kontamine malzeme-cihaz, enfekte eller
• Çok geç başlangıçlı enfeksiyon (late late onset);• Hastane kaynaklı, endojen flora, kontamine malzeme-cihaz,
enfekte eller
Yenidoğan HE
1.1. Kan akımı enfeksiyonları; %30-Kan akımı enfeksiyonları; %30-5050
2.2. Pnömoni; %15Pnömoni; %15
3.3. Göz, Kulak burun boğazGöz, Kulak burun boğaz
4.4. GISGIS
5.5. İdrar yoluİdrar yolu
Risk faktörleri, PediatrikRisk faktörleri, Pediatrik
İntravenöz kateter varlığı
Umblikal kateter varlığı
Nazogastrik sonda varlığı
Mekanik ventilasyon
İdrar sondasının varlığı
Temiz aralıklı kateterizasyon
Sürekli ayaktan periton diyalizi
SSS kateterizasyonu
Uzamış yatış (≥14 gün )
Uzun süre AB kullanımı (≥10 gün )
Başka hastaneden sevk edilme
Nötropeniİmmun yetersizlikİmmun sistemi baskılayıcı
tedaviEk hastalık Genetik hastalıkÇoğul gebelikErken membran rüptürü Mekonyum aspirasyonuTotal parenteral nütrisyon Üriner sistem anomalisiTravma OperasyonKronik akciğer hastalığı
Premature, özellikle VLBWKonjenital malformasyon
Cerrahi
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
YD-30gün 31gün-12ay 13ay-5y 6-12y ≥13y
Yaş grubuna göre risk faktörleri sıklığı
ek hastalık uzamış antibiyotik uzamış yatış
entübasyon N/G Santral katater
nötropeni İmmun supresyon
UÜTF, Çocuk
HEHE önlenmesinde dikkat edilecek hususlar önlenmesinde dikkat edilecek hususlar
El yıkamaEl yıkamaHastaneye özel sorunların oranların belirlenmesiHastaneye özel sorunların oranların belirlenmesiOrganizasyon ve kayıt sisteminin tutulmasıOrganizasyon ve kayıt sisteminin tutulmasıSürveyans yapılması ve sonuçların belli aralıkla Sürveyans yapılması ve sonuçların belli aralıkla tartışılmasıtartışılmasıUygun izolasyon önlemlerinin uygulanmasıUygun izolasyon önlemlerinin uygulanmasıStandart önlemlerin uygulanmasıStandart önlemlerin uygulanmasıSağlık çalışanıSağlık çalışanı;; aşılaması, hastalık yönetimi, aşılaması, hastalık yönetimi, hastalara bulaştırmanın engellenmesihastalara bulaştırmanın engellenmesiZiyaretçi yönetimiZiyaretçi yönetimiUygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemleri Uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemleri (alet ve cihazlara göre)(alet ve cihazlara göre)
HEHE önlenmesinde dikkat edilecek hususlar önlenmesinde dikkat edilecek hususlar
Girişimlerde (kan alma, kateter takma, kateter Girişimlerde (kan alma, kateter takma, kateter bakımı) aseptik tekniğe özenbakımı) aseptik tekniğe özenOptimal hasta beslenmesinin sağlanmasıOptimal hasta beslenmesinin sağlanmasıRFRF en aza indirme ve en erken zamanda devre en aza indirme ve en erken zamanda devre dışı bırakmadışı bırakmaAkılcı enfeksiyon yönetimiAkılcı enfeksiyon yönetimiGerçek enfeksiyon için antibiyotik verilmesiGerçek enfeksiyon için antibiyotik verilmesiAkılcı antibiyotik seçimi (uygun antibiyotik, Akılcı antibiyotik seçimi (uygun antibiyotik, uygun doz, uygun süre)uygun doz, uygun süre)EğitimEğitim– HastaHasta– Sağlık çalışanıSağlık çalışanı– Hekim (eğiticiler dahil)Hekim (eğiticiler dahil)
HE salgın yönetimi
1. Tanıyı kesinleştir (kültür)
2. Kriterlere uygun vaka tanımlaması yap (nosokomial pnömoni, kan kaynaklı enfeksiyon gibi)
3. Başka vakaların olup olmadığını araştır (servis taraması)
4. Mevcut epideminin seyrini çiz5. İstatistiksel testlerle, şu anki epidemi öncesi sıklık
(enfeksiyon hızı) ile karşılaştır. Fark var mı?6. Literatür taraması yap7. Diğer ilgili riskli servis sorumlularıyla ortak tartışma yap8. Detaylı kayıt tut (tartışma sonuçları dahil)
9. İndeks vakayı tanımla ve muhtemel geçiş ve yayılma yolunu belirle
10. Yayılmayı önleyecek önlemleri al, uygulamaları kontrol et
11. Mümkünse etkenin ayrıntılı özellikleri (genotip dahil) belirle ve şu anki ve önceki salgınlarla ilişkisini tanımla
12. Kontrol önlemlerinin etkisini değerlendir ve kaydet13. Salgınla ilgili, önlemler dahil bir rapor hazırla ve gerekli
kişi ve yerlere dağıt14. Gerekirse klinik politikasında değişiklikler yap
Her çocuk hastanesinin HE kontrol önlemlerini uygulamaya başlamadan
önce;
Durum tespiti yapması ve Prensipleri belli bir sistem dahilinde uygulamaya koyması gereklidir
El yıkama hastane enfeksiyonlarından korunmada en
temel yaklaşım
Hasta muayene öncesi ve sonrasıHasta muayene öncesi ve sonrasıMMukoz membran ve bütünlüğü bozulmuş deriye ukoz membran ve bütünlüğü bozulmuş deriye temas sonrasıtemas sonrasıVVücut sıvılarıyla bulaşmış ekipmanlara ücut sıvılarıyla bulaşmış ekipmanlara dokunulmasıdokunulmasıEEldiven çıkarıldıktan sonra ldiven çıkarıldıktan sonra
el yıkanmalıdırel yıkanmalıdır
Hasta muayeneleri arasında uyumu arttırmak için Hasta muayeneleri arasında uyumu arttırmak için daha kısa ve 15 saniyelikdaha kısa ve 15 saniyelik yıkamalar yeterli yıkamalar yeterli
Eğitim ve hatırlatma önemli
Susuz el yıkama
Özellikle sık hasta muayenesi veya sık manuplasyonun yapıldığı yoğun servislerde veya
ambulans gibi lavabonun olmadığı yerlerde ve durumlarda tercih
Pediatri servis doktor ve hemşirelerinin ceplerinde sürekli kullanacakları ve kendilerine ait bir
küçük bir şişede
Bu yöntem el yıkamaya alternatif değil tamamlayıcı bir yöntem
Ellerde görünür kir varlığında mutlaka el yıkanmalıdır
Çevresel önlemlerÇevresel önlemler
Tıbbi malzemeler kullanım aralarında uygun şekilde temizlenmeli
Stetoskoplar, aksiller termometre veya bebek çok kullanımlı mezuralar (baş çevresi ölçümü için) muayene aralarında alkol veya sabunlu suyla silinmeli Termometre kaplarının kontaminasyonundan kaçınılmalı ve her hasta için ayrı (aksiller ve rektal ayrı olmak üzere)Değişik cihaz (otoskop, pulse oksimetri vs.) sabunlu suyla silEğer kan, sekresyon veya gözle görülebilir kir varsa, alkol ve çamaşır suyuyla dikkatlice temizle
Çevresel önlemlerÇevresel önlemler
Ağız gibi mukoza dahil vücut boşluklarına girecek aletlerde yüksek düzeyde dezenfeksiyon – %70-90 etil veya propil alkol
– %2 quarternal amonyumlu deterjan– 100 ppm iodin içeren iodoforlu deterjan gibi
Oyuncaklardan enfeksiyon bulaşabilir– Özellikle SYE olan çocuk, ele yüze, ağza, buruna
temas yıkanamayan oyuncaklarda risk daha fazla – Yıkanabilir oyuncaklar yıkandıktan sonra
kullanılabilir Hastane oyun odalarında sekresyon temasının olmadığı veya minimal olduğu yazı tahtası, video film, büyük ve yıkanabilir tipte oyuncaklara ağırlık ver
Gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından korunma
Gıda/mama hazırlamadan önce (anne ve sağlık personeli), veBebeğin altının değiştirilmesi sonrası (anne, hemşire) mutlaka uygun şekilde el yıkanmalı
Gıdaların ısısı önemli– Sıcak gıdalar soğumaya meydan vermeden tüketilinceye
kadar sürekli sıcak tutulmalı– Soğuk gıdalar (mamalar dahil) ise uygun ısıda saklanmalı
Eğer N/G tüp gerekliyse irritasyon ve enfeksiyon riski ile optimal beslenme yararı dengesi gözetilerek karar N/G tüpler mümkün olan en kısa zamanda çıkarılmalı
Gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından korunma
Mama mutfağının hijyeni özellikle önemliMama mutfağından salgınlar olabilir, bu nedenle belli aralıklarla kontrol edilmeli Mama mutfağında hazırlanan mamalardan belli aralıklarla kültürler alınmalıBu tip yerlerde çalışan personelin taşıyıcı (salmonella, VRE gibi) olmamasına dikkat edilmeliAnti asit tedavinin potansiyel sakıncaları düşünülerek kesilmesine veya devamına karar
YD küvöz temizliği
Bebek kuvözden geçici olarak dışarı alınır Kuvöz her gün;
– 50 ppm (1/1000 sodyumhipoklovit; çamaşır suyu) ile ıslatılmış yumuşak bir bez ile
– veya %70 isopropil alkol ile ıslatılmış yumuşak bir bezle
– Alternatif olarak %70 isopropil alkol sprey ile kuvöz duvarları spreylenir ve ardından yumuşak bir bezle silinir
Bebek kuvözden çıkartılamıyorsa, kuvözün iyice havalandırılması sağlanarak, dezenfektanlı yumuşak bez ile silinirBebek kuvözde yatıyorken fenol türevi ve diğer kimyasal germisidlerle kuvöz temizliği yapılmamalıdır
(CDC kategori 1/B)
YD Küvöz haftalık temizliği
Kuvözlerin haftalık temizliği bebek kuvözden çıkarılarak ve kuvöz yenidoğan servisinde temizlik için uygun bir bölgeye çekilerek yapılır
Haftalık temizlik için 500 ppm sodyumhipoklovit (1/100 sulandırılmış çamaşır suyu) kullanılır
Kuvözün kaldırılabilecek parçaları ayrı ayrı dezenfekte edilir, kurulanır, yerleştirilir ardından kuvöz daha geniş bir süre havalandırılır ve kendi yerine çekilerek bebek konulur
Ziyaretçiler
Ziyaretçiler hastalık bulaştırabilir– özellikle salgınlar sırasında– Toplum kaynaklı ajanlar (HE için değil)
Özellikle suçiçeği, kızamık, tüberküloz gibi hava yoluyla bulaşan ÜSYE, döküntü, aşikar bulaşıcı hastalık bulgusu olanların ziyareti engellenmeli
Ziyaretçi veya sağlık çalışanının elbiselerinde hastaya patojen transmisyonun yönelik kanıtlar
saptanmamıştır
Ziyaretçilerin önlük giymesi maliyet etkin değil
Anne-baba-kardeş ziyaret edebilir(Gözlem altında)
Çocuk hastanelerinde viral enfeksiyonlardan korunma
Avrupa, 17 merkez Viral enfeksiyonların çocuklardaki HE %22 sinde etken Raymond J, Aujard Y. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:
260-3.
En sık ajanlar RSV, sitomegalovirus, ve adenovirusAyrıca hafif viral nosokomial enfeksiyonlar kısa sürede geçen ve nedensiz ateş olarak şeklinde seyredebildikleri için sıklıkla kayıt dışı Çocuklardaki çoğu viral hastane enfeksiyonları sporadiktir, bazan salgınlar
Viral enfeksiyonlardan korunma
Sağlık personeli grip aşılarını mutlaka yaptırmalı
Hastanede grip salgını; aşıya ek olarak nöraminidaz inhibitörü olarak hem influenza A hem de B ye etkili olan oseltamivir ve zamamivir verilebilir
Viral enfeksiyonlardan korunma
RSV havayolundan çok sekresyon teması yoluyla bulaşır
Hastane kaynaklı RSV önleme stratejileri; – Personel eğitimi– RSV mevsiminde bütün semptomatik
çocukların erken tespiti – Hasta muayene aralarında el yıkama, – Maske, önlük ve eldiven kullanılması– En az 2 hafta süresince temas izolasyon
önlemlerinin kullanılması
Hastalığın yayılmasında etkili ve maliyet etkin bulunmuş
Hastanede yatan çocukta çıkan her ateş bakteriyel HE değil
Viral HE sorgulanmalı
Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalı
Pediatrik HE önlenmesinde
Uygun antibiyotik kullanımı; Gerçek endikasyon Uygun doz Uygun süre
son derece önemli
Yeterli hemşire
Eğitimli hemşire
Kalıcı hemşire
Uygun hasta sayısı
Yeterli zaman
Sürekli hizmet içi eğitim
Kilit eleman
YD HE önlenmesinde
Harici faktörlerin de rolü olabilir
Ancak temel rolSağlık çalışanında
!ve
Recommended