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AO S.Croce
e Carle Cuneo
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
PDTAINTERAZIENDALE008
Tumori Ematologici
Data di emissione: 21/12/2016
Revisione n. 01
Data di revisione: 31/03/2019
Stesura Verifica/Approvazione Emissione
Prof. Massimo Massaia Direttore SC Ematologia AO S.Croce e
Carle Cuneo (firmato in originale)
dott. Alessandro Garibaldi Direttore Sanitario di Presidio f.f AO S.Croce e Carle Cuneo
(firmato in originale)
dott. Mirco Grillo Direzione Sanitaria di Presidio (ASL CN1)
Coor.P.O (firmato in originale)
dott.ssa Maria Cristina Frigeri Direzione Sanitaria di Presidio (ASL CN2)
(firmato in originale)
dott.ssa Paola Malvasio Direttore Sanitario d’Azienda AO
S.Croce e Carle Cuneo (firmato in originale)
dott.Giuseppe Noto
Direzione Sanitaria d’Azienda ASL CN1
(firmato in originale)
dott. Mario Traina
Direzione Sanitaria d’Azienda ASL CN2
(firmato in originale)
Responsabilità AO S.Croce e Carle Cuneo
Qualifica Nome Firma
Direttore Generale Corrado BEDOGNI (firmato in originale)
Direttore Sanitario Paola MALVASIO (firmato in originale)
Direttore Sanitario di Presidio f.f Alessandro GARIBALDI (firmato in originale)
Responsabile Gestione delle Attività e Funzioni afferenti alla S.S DiPSa
Rosanna MEINERO (firmato in originale)
Coordinatore GIC Interaziendale Tumori Ematologici
Davide RAPEZZI (firmato in originale)
Funzione Qualità ed Accreditamento
Manuela ROSSO (firmato in originale)
Referente Aziendale per la Rete Oncologica
Elvio Grazioso RUSSI (firmato in originale)
Direttore Dipartimento Rete Oncologia Piemonte e valle d’Aosta
Oscar BERTETTO
Responsabilità ASL CN1
Qualifica Nome Firma
Direttore Generale Salvatore BRUGALETTA (firmato in originale)
Direttore Sanitario Giuseppe NOTO (firmato in originale)
Direttore DiPSa ff Anna Maddalena BASSO (firmato in originale)
Referente Aziendale per la Rete Oncologica
Pietro LA CIURA (firmato in originale)
Direttore Dipartimento Rete Oncologia Piemonte e valle d’Aosta
Oscar BERTETTO
2
Responsabilità ASL CN2
Qualifica Nome Firma
Direttore Generale Massimo VEGLIO (firmato in originale)
Direttore Sanitario Mario TRAINA (firmato in originale)
Direttore Sanitario di Presidio Maria Cristina FRIGERI (firmato in originale)
Responsabile della Qualità Luciano VERO (firmato in originale)
Dirigente DiPSA Maria Iris GRASSI (firmato in originale)
Referente Aziendale per la Rete Oncologica
Cinzia ORTEGA (firmato in originale)
Direttore Dipartimento Rete Oncologia Piemonte e valle d’Aosta
Oscar BERTETTO
Stato di revisione
Si tratta della revisione 01. Il documento è stato inserito nel format proposto dal Dipartimento Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta (nota protocollo n.35446 del 05/04/2018). I contenuti della rev.00 sono stati ripresi ed aggiornati nel presente format e nei documenti ad esso correlati.
Le modifiche apportate riguardano:
• Aggiornamento composizione GIC;
• Aggiornamenti nelle sezioni diagnostica, trattamenti e follow-up;
• Aggiornamento documenti correlati;
• Aggiornamento bibliografia specifica
Data di approvazione 30/03/2019
Periodicità di revisione Annuale
Data prossima revisione 30/03/2020
Modalità di diffusione interna Sul portale Aziendale a disposizione di tutto il personale dell’Azienda per consultazione
Copia cartacea presso la Direzione Dipartimento Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
N.B. PER QUANTO RIGUARDA IL COINVOLGIMENTO DELL’ASL CN1, SI CONFERMA PER IL MOMENTO IL MANTENIMENTO DELLE ATTUALI ATTIVITÀ IN AMBITO EMATOLOGICO, IN PARTICOLARE LE ATTIVITÀ DI SUPPORTO E DI PALLIAZIONE E L’ATTIVITÀ AMBULATORIALE.
Quanto segue descrive in particolare l’organizzazione e le attività dell’AO S. Croce e Carle e dell’ASL CN2, integrabili con le specificità della ASL CN1.
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Composizione GIC Interaziendale (prevista da D.G.R. 21.05.2014 N. 48-7639)
Indicate con * le discipline che intervengono al GIC a chiamata, non in modo regolare
Struttura Referente Firma
Ematologia AO S.Croce e Carle
Cuneo
Davide RAPEZZI Coordinatore (titolare)
(firmato in originale)
Claudia CASTELLINO
Vice coordinatore (sostituto)
(firmato in originale)
Mariella GRASSO (sostituto)
(firmato in originale)
Prof. Massimo MASSAIA (sostituto)
(firmato in originale)
Roberto SORASIO (sostituto)
(firmato in originale)
Alessia CASTELLINO (sostituto)
(firmato in originale)
Myriam FOGLIETTA (sostituto)
(firmato in originale)
Nicola MORDINI (sostituto)
(firmato in originale)
Daniele MATTEI (sostituto)
(firmato in originale)
Simona ELBA (sostituto)
(firmato in originale)
Ematologia ASL CN2 Silvia STEFANI (titolare)
(firmato in originale)
Silvia CAMPANA (titolare)
(firmato in originale)
Radioterapia AO S.Croce e Carle
Cuneo Alessia Reali (titolare)
(firmato in originale)
Elvio Grazioso RUSSI (sostituto)
(firmato in originale)
Anatomia Patologica AO S.Croce
e Carle Cuneo
Fabrizio GIORDANO (titolare)
(firmato in originale)
Giulio Fraternali ORCIONI (sostituto)
(firmato in originale)
Anatomia Patologica ASL CN2 Martino BOSCO (titolare)
(firmato in originale)
Paolo DE GIULI (sostituto)
(firmato in originale)
Radiodiagnostica AO S.Croce e
Carle Cuneo
Roberto PRIOTTO (titolare)
(firmato in originale)
Radiodiagnostica ALS CN2 Giuseppe DI GUARDIA (titolare)
(firmato in originale)
Neuroradiologia AO S.Croce e
Carle Cuneo
Giuseppe ROMANO (titolare)
(firmato in originale)
Genetica e Biologia Molecolare
AO S.Croce e Carle Cuneo
Silvana UNGARI (titolare)
(firmato in originale)
Laboratorio Analisi Chimico
Cliniche e Microbiologia
(Citoflussimetria) AO S.Croce e
Carle Cuneo
Giuliana STROLA (titolare)
(firmato in originale)
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Laboratorio Analisi ASL CN2 Amalia BATTAGLIA (titolare)
(firmato in originale)
Medicina Nucleare AO S.Croce e
Carle Cuneo
Andrea BIANCHI (titolare)
(firmato in originale)
Ambra BUSCHIAZZO (sostituto)
(firmato in originale)
Farmacia Ospedaliera AO
S.Croce e Carle Cuneo
Elisabetta GRANDE (titolare)
(firmato in originale)
Cinzia NADA (sostituto)
(firmato in originale)
Immunoematologia e medicina
trasfusionale AO S.Croce e Carle
Cuneo
Ivana CELENGHI (sostituto)
(firmato in originale)
Immunoematologia e medicina
trasfusionale ASL CN1
Ermanno RAVIOLO (firmato in originale)
Silvia TAVERA (firmato in originale)
Maria Elisa CANEPARI (firmato in originale)
Infermiere AO S.Croce e Carle
Cuneo
Anna Isabella FOSSATI (titolare)
(firmato in originale)
Anna MINO (sostituto)
(firmato in originale)
Infermiere ASL CN2 Giuseppina BORGOGNO (titolare)
(firmato in originale)
Annangela CAFFA (sostituto)
(firmato in originale)
Cure Palliative* Pietro LA CIURA (firmato in originale)
Cure Palliative* ASL CN2 Salvatore DI SANTO (firmato in originale)
Anna Maria PONCHIONE (firmato in originale)
GIC – regolamento
AO Santa Croce e Carle Coordinatore Dr. Davide Rapezzi
rapezzi.d@ospedale.cuneo.it Tel. 0171/642229-2478
Segreteria Segreteria CAS Tumori Ematologici AO Santa Croce e Carle, piano
terra blocco C
Tel. 0171641072
Sede dell’incontro Sala dedicata presso la SC Radioterapia PO S.Croce piano
seminterrato/blocco D.
La sala è dotata di sistema di videoconferenza c per il collegamento
con gli specialisti di quadrante. Il GIC si svolge alla presenza anche
degli specialisti dell’ASL CN1 e CN2.
Periodicità dell’incontro e orario Martedì ore 16:00-18.00
Modalità di refertazione Cartella informatizzata
Per ogni caso clinico discusso viene compilato il referto di visita
GIC, su applicativo informatico che può essere consultato dai vari
Specialisti. Per le ASL si consegna copia del referto allo specialista
presente in GIC.
Descrizione sintetica del funzionamento
Presentazione del caso clinico da parte del medico che segue il
paziente in presenza, se possibile, del referente di patologia e
dell’infermiere CAS/GIC.
Considerazioni su eventuali approfondimenti diagnostici da parte
degli specialisti presenti.
5
Discussione, definizione e condivisione del percorso terapeutico
Presa in carico del paziente da parte del case manager e
dell’infermiere GIC.
Descrizione del percorso assistenziale
I nominativi dei pazienti ed un sintetico riassunto delle
problematiche che rendono necessaria la discussione del GIC sono
comunicati all’infermiera GIC/CAS oppure ad un’altra figura
identificata in precedenza che provvederà a compilare un elenco dei
casi previsti che sarà comunicato a tutti i partecipanti del GIC ed
agli specialisti interessati per ottimizzare la loro partecipazione. Il
percorso assistenziale-terapeutico definito nel corso della riunione
GIC sarà gestito dal case manager in collaborazione con il gruppo
di patologia, il referente di patologia (se presente) e l’infermiere
CAS. Nel caso del GIC Tumori Ematologici il ruolo dell’infermiere
GIC e dell’infermiere CAS coincidono.
Compiti del case manager in collaborazione con l’infermiere
GIC/CAS sono:
- Partecipazione alla discussione collegiale GIC
- Presa in carico del paziente in continuità assistenziale con il
CAS
- Portare all’attenzione del GIC la situazione psicosociale del
paziente, la fragilità geriatrica, quella famigliare o altre
problematiche che siano insorte durante il ricovero o che
possano influire in modo significativo sulle terapie che il
paziente dovrà affrontare successivamente
- Prenotare eventuali visite o esami aggiuntivi che la riunione
GIC ha definito, informando anche il paziente su modalità e
tempi di esecuzione delle stesse
- Facilitare la comunicazione tra i vari membri del team
multi-disciplinare
- Assicurarsi che i pazienti ricevano le cure richieste e
raccogliere, durante le diverse fasi del percorso, le
informazioni utili al monitoraggio del percorso stesso
- Partecipare alla definizione dei problemi assistenziali e
interdisciplinari del paziente
- Concorrere all’individuazione degli obiettivi del paziente
intesi come obiettivi fisici, funzionali, psicologici, sociali e
ambientali
- Identificare la reazione del paziente alla diagnosi tumorale
- Educazione terapeutica del paziente
- Counselling in merito alla teratogenicità delle terapie
L’infermiera GIC/CAS comunica con gli altri specialisti del GIC via
mail e provvede a comunicare settimanalmente a tutti i componenti
del GIC i nominativi da discutere durante la riunione collegiale. Gli
specialisti esterni alla’AO possono segnalare via mail
all’infermiera GIC i casi che devono essere inseriti nella discussione
collegiale, previa predisposizione della prescrizione dematerilizzata
di visita GIC.
ASL CN2
Coordinatore
Silvia Stefani
Ematologia (sede Bra)
Mail: sstefani@aslcn2.it
Tel. 0172/420224-0173/316891
Segreteria DH Medicina. Alba Tel. 0173-316353, Bra Tel. 0172-420811
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Sede dell’incontro Sedi alterne Alba (presso locali Anatomia Patologica) e Bra (presso
Day-Hospital Medicina Interna)
Periodicità dell’incontro e orario Cadenza mensile il Venerdì
Modalità di refertazione Verbale
Descrizione sintetica del funzionamento
- Presentazione del caso clinico
- Discussione della diagnosi
- Discussione e condivisione percorso terapeutico
La gestione amministrativa (esenzione 048) è gestita dal CAS
dell’oncologia mentre la presa in carica del paziente è a cura
dell’ambulatorio di ematologia sia a Bra che ad Alba.
Descrizione del percorso assistenziale
Compiti del case manager in collaborazione con l’infermiere
GIC/CAS sono:
- Partecipazione alla discussione collegiale GIC
- Presa in carico del paziente in continuità assistenziale con il
CAS
- Portare all’attenzione del GIC la situazione psicosociale del
paziente, la fragilità geriatrica, quella famigliare o altre
problematiche che siano insorte durante il ricovero o che
possano influire in modo significativo sulle terapie che il
paziente dovrà affrontare successivamente
- Prenotare eventuali visite o esami aggiuntivi che la riunione
GIC ha definito, informando anche il paziente su modalità e
tempi di esecuzione delle stesse
- Facilitare la comunicazione tra i vari membri del team
multi-disciplinare
- Assicurarsi che i pazienti ricevano le cure richieste e
raccogliere, durante le diverse fasi del percorso, le
informazioni utili al monitoraggio del percorso assistenziale
- Partecipare alla definizione dei problemi assistenziali e
interdisciplinari del paziente
- Concorrere all’individuazione degli obiettivi del paziente
intesi come obiettivi fisici, funzionali, psicologici, sociali e
ambientali
- Identificare la reazione del paziente alla diagnosi tumorale
- Educazione terapeutica del paziente
L’infermiera GIC comunica con gli altri specialisti del GIC via mail
e provvede a comunicare settimanalmente a tutti i componenti del
GIC i nominativi da discutere durante la riunione collegiale. Gli
specialisti possono segnalare telefonicamente all’infermiera GIC i
casi che devono essere inseriti nelle discussione collegiale, previa
predisposizione della richiesta de materializzata di visita GIC.
Contesto epidemiologico, clinico e servizi disponibili
Descrizione del bacino di utenza Territorio ASL CN1 e ASL CN2 (Provincia di Cuneo)
Numero di abitanti del bacino di utenza Residenti Provincia di Cuneo: 588.559
(dati aggiornati a dicembre 2017)
Distribuzione dei CAS nel bacino di utenza AO Santa Croce Carle:
- CAS Delocalizzato Ematologia
CAS ASL CN2:
- Alba – CAS Ospedale San Lazzaro
- Bra –CAS Ospedale Santo Spirito
Distribuzione dei GIC nel bacino di utenza GIC-Tumori Ematologici AO Santa Croce e Carle
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(GIC di riferimento) GIC-Tumori Ematologici ASL CN2
Neoplasie di pertinenza del GIC
Mieloma Multiplo
Linfomi non-Hodgkin e linfomi di Hodgkin
Sindromi Mielodisplastiche
Leucemie Acute Mieolidi e Linfoidi
Referenti di Patologia SC Ematologia AO S. Croce e Carle
Mieloma Multiplo (Dr.ssa Mariella Grasso)
Linfomi non-Hodgkin (Dr.ssa Claudia Castellino) Linfomi di Hodgkin (Dr. Roberto Sorasio)
Sindromi Mielodisplastiche (Dr. Daniele Mattei)
Leucemie Acute Mieloidi e Linfoidi (Dr. Daniele Mattei)
Gruppi di Patologia SC Ematologia AO S. Croce e Carle
Mieloma e Linfomi: Mariella Grasso, Claudia Castellino, Roberto Sorasio, Myriam Foglietta, Margherita Bonferroni
Mielodisplasie e Leucemie acute: Margherita Bonferroni, Daniele Mattei, Roberto Sorasio, Davide Rapezzi
MIELOMA MULTIPLO
Descrizione sintetica dell’iter diagnostico
Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di accesso
Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Mieloma multiplo
Visita CAS Ematologica con presa in carico infermieristica (A), prescrizione esami di stadiazione secondo PDTA e di Consulto GIC, attestazione esenzione 048.
Effettuata dallo specialista o trasformazione della visita specialistica in visita CAS. Per le modalità di erogazione e presa in carico del paziente fare riferimento a quanto descritto nei PDTA CAS delle tre aziende. Dopo la valutazione medica il paziente viene segnalato/inviato al CAS di riferimento presente in ciascuna azienda di quadrante .
Entro 5 giorni lavorativi dalla presa in carico amministrativa della prescrizione
Emocromo ed esami ematochimici di routine e screening microbiologico
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro
Da 5 a 7 giorni
Dosaggio IgG, IgM, IgA
Quantificazione della proteinuria di Bence-Jones
ß2-microglobulina
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Prelievi.
Immunofissazione siero e urine
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche
Da 5 a 7 giorni
Dosaggio di catene libere κ e λ
RX scheletro (pazienti anziani/frail)
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS Sede AO Santa Croce Carle: SC Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro Alba
Da 5 a 7 giorni
RMN e/o TC (e/o TC low dose)
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS Sede
RM: AO Santa Croce e Carle:
SC Radiodiagnostica
ASL CN1: Radiodiagnostica
Savigliano
ASL CN2: Radiodiagnostica ASL CN2 (Ospedale San Lazzaro di Alba) TC: AO Santa Croce e Carle: SC Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica ASL CN2 (Alba, Bra)
TC low dose: AO Santa Croce e Carle: SC Radiodiagnostica
Prestazione in classe B. Prenotazione previa valutazione del Radiologo
TC-PET Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la
Da 5 a 7 giorni
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visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate presso il CAS Centrale).
Sede AO Santa Croce e Carle SC Medicina Nucleare
Mieloaspirato per: morfologia, immunofenotipo, analisi FISH
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate) Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico-Ematologica Citofluorimetria: AO FISH: AOU Città della Salute e della Scienza di Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL ASL CN2: la procedura è effettuata presso l’Ambulatorio di Ematologia, la processazione e la refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL
Tempi procedura da 5 a 7 giorni
Biopsia osteo-midollare
Anatomia Patologica AO Da 4 a 11 giorni lavorativi
Anatomia Patologica ASL CN1
Anatomia Patologica ASL CN2
Analisi cromosomiche standard e FISH su plasmacellule midollari selezionate
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Sede AO Santa Croce Carle: Citofluorimetria: Laboratorio Analisi AO FISH: AOU Città della Salute e della Scienza di Torino ASL CN1: invio a AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano ASL CN2: prelievo presso il DH Medicina Interna, processazione e refertazione esami con invio all’AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano o AOU Città della Salute e della Scienza di Torino
Da 5 a 7 giorni
Immunofenotipo plasmacellule midollari
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS.
Sede
Da 5 a 7 giorni
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AO Santa Croce Carle: Laboratorio Citofluorimetria, Laboratorio Analisi AO ASL CN1: invio a Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle (fino ad ora eseguito presso il SIMT di Savigliano) ASL CN2: effettuazione procedura presso DH Medicina Interna e quindi invio a Laboratorio Analisi AO Cuneo Santa Croce e Carle
Stoccaggio siero, plasma, cellule vitali o non vitali per successive analisi
Sede AO S.Croce e Carle: Laboratorio di Ematologia del Servizio Immunotrasfusionale
NT-proBNP Troponina-I
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente.
Sede AO Santa Croce e Carle Centro prelievi e SC Laboratorio Analisi ASL CN1 effettuazione prelievi e invio presso Laboratorio Analisi AO o ASL CN1 ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi. Processazione esami presso il Laboratorio Analisi ASL
Da 5 a 7 giorni
ECG + Visita Cardiologica
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS) Prenotazione da parte dell’infermiere CAS. ECG: accesso diretto del paziente
Sede AO Santa Croce e Carle: Ambulatorio Cardiologia PO S.Croce ASL CN1: Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia
Entro 10 giorni
Valutazione Ecocardiografica
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate). Sede AO Santa Croce e Carle: Ambulatorio Cardiologia PO S.Croce ASL CN1: Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia
Entro 10 giorni
In sospetto amiloidosi AL
Prelievo di grasso periombelicale o su
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la
Da 5 a 7 giorni
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ghiandola salivare minore
visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS. Sede AO Santa Croce Carle: procedura effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia., l’eventuale prelievo delle ghiandole salivari minori avviene presso l’Ambulatorio ORL. ASL CN1: la procedura è effettuata presso l’Ambulatorio di Ematologia, l’eventuale prelievo delle ghiandole salivari minori avviene presso l’ambulatorio ORL ASL CN2: procedura effettuata presso l’Ambulatorio di Chirurgia Generale, ORL.
Valutazione istologica ed istochimica su grasso periombelicale o su ghiandola salivare minore
Anatomia Patologica AO Da 4 a 11 giorni lavorativi
Anatomia Patologica ASL CN1
Anatomia Patologica ASL CN2
Paziente candidato a terapia con bifosfonati
Valutazione odontostomatologica
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS.
Sede AO Santa Croce e Carle Ambulatorio dedicato Chirurgia Maxillofacciale. PO S.Croce ASL CN1: ambulatori ASL ASL CN2: invio presso Dental School Torino
Entro 10 giorni
Paziente candidato a terapia con bifosfonati
Ortopantomografia
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS.
Sede AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro Alba
Entro 10 giorni
Casi particolari Indagini molecolari traslocazioni, etc.
L’indicazione viene data in sede di GIC. Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia
Entro 10 giorni
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ASL CN2: Ambulatorio Ematologia Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle - Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano
Descrizione sintetica dei trattamenti
Condizione Procedure Modalità di accesso N.B. Si descrivono unicamente le modalità per AO e ASL CN2
Tempi previsti
di accesso
Tutti i pazienti con diagnosi di mieloma multiplo
Consulto GIC. Prescrizione dematerializzata da parte dello specialista che ha in carico il paziente. Prenotazione da parte dell’infermiere GIC (vedi sezione regolamento GIC)
Entro 15 giorni dalla visita CAS
Pazienti con età > 65 anni o più giovani con comorbidità o scarso performance status non candidabili a terapia intensificante
Chemioterapia Prescrizione durante il consulto GIC, della visita ematologica e indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie
eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL. Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
Entro 10-15 giorni
Pazienti con età ≤ 65 anni e pazienti di età compresa tra i 65 e i 70 anni in buone condizioni cliniche, senza comorbidità rilevanti, dotati di normale funzionalità cardiaca, polmonare, renale ed epatica Pazienti con MM recidivato che non hanno effettuato trapianto autologo in I linea Seconda terapia di re-induzione in pazienti ≤ 65 anni, senza
Trapianto autologo
La procedura richiede il ricovero del paziente.
Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia
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comorbidità severe, con una remissione di almeno 24 mesi dopo un precedente trapianto autologo e responsivi alla terapia di salvataggio
Pazienti con MM recidivato
Chemioterapia di salvataggio
Prescrizione durante il consulto GIC, della visita ematologica e indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie
eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce e Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura del personale dell’Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
Entro 10-15 giorni
Pazienti giovani ad alto rischio (casi discussi in GIC)
Trapianto allogenico
AO Santa Croce e Carle, SC Ematologia La procedura richiede il ricovero del paziente.
Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura del personale dell’Ematologia
Trattamento di masse extra-midollari non responsive a terapia o a scopo antalgico e nelle localizzazioni scheletriche a rischio di frattura
Radioterapia Prescrizione dematerializzata e prenotazione (A), durante il consulto GIC, della visita radioterapica. Sede AO Santa Croce e Carle: SC Radioterapia PO S.Croce via M. Coppino, 26 Cuneo
piano seminterrato/blocco D
Da 7 a 10 giorni
Trattamento di insufficienza renale acuta
Dialisi tradizionale Dialisi con membrane Theralite
In corso di ricovero.
Sede AO Santa Croce e Carle: Nefrologia ASL CN1: Nefrologia e Dialisi ASL CN2: Nefrologia di Alba
Terapia di supporto e management delle tossicità correlate a terapia (es. ipercalcemia, infezioni
Sede AO Santa Croce Carle, Ambulatori Ematologia ASL CN1: Ambulatorio Ematologia, DH Medicina ASLCN2: Ambulatori Ematologia DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
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ricorrenti, insufficienza renale)
Malattia ossea Terapia con bifosfonati
Sede AO Santa Croce Carle, Ambulatori Ematologia ASL CN1: Ambulatorio Ematologia, DH Medicina ASLCN2: Ambulatori Ematologia DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
In caso di fratture delle ossa lunghe, instabilità o crolli vertebrali con compressione spinale o radicolare
Stabilizzazione vertebrale Vertebroplastica o cifoplastica a scopo sia terapeutico sia preventivo
Sede AO Santa Croce e Carle: SC Neurochirurgia AO Santa Croce e Carle: SS Radiologia Interventistica
Sindrome da iperviscosità
Plasmaferesi Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia o Servizio Immunotrasfusionale
La valutazione e il monitoraggio della risposta alla terapia avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali, con l’obiettivo di ridurre al minimo l’esposizione a radiazioni.
Follow up
Procedura Periodicità Dove viene svolta
Esame clinico Ogni 6 mesi ad vitam AO Santa Croce e Carle: Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia
Esami ematochimici (emocromo, calcemia, creatinina, azotemia, elettroforesi sieroproteine, proteinuria di Bence Jones, catene leggere libere κ e λ, rapporto κ/λ, dosaggio IgG, IgA, IgM)
Ogni 3 mesi AO Santa Croce Carle: Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 effettuazione prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi. Processazione esami presso il Laboratorio Analisi ASL
Mieloaspirato Biopsia osteomidollare
Se clinicamente indicato in caso di sospetta recidiva o progressione di malattia
AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico- Ematologica Biopsia ossea: Anat. Patologica AO Citofluorimetria: AO FISH: AOU Città della Salute e della Scienza di Torino
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ASL CN1: procedura effettuata presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione e refertazione presso Anatomia Patologica ASL ASL CN2: procedura effettuata presso l’Ambulatorio Ematologia, processazione e refertazione presso Anatomia Patologica ASL
Indagini radiologiche (Rx mirato, TC/TC low dose RMN,PET)
Quando clinicamente indicato, se sospetto di progressione o recidiva
AO Santa Croce Carle: SC Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica ASL (Alba, Bra)
Esame clinico Ogni 6 mesi ad vitam AO Santa Croce e Carle: Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia
Altre procedure correlate al Follow up La richiesta di esami e visite può essere a carico dello specialista stesso o del MMG su indicazione dello specialista soprattutto in caso di situazione stabile. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto di ricaduta della malattia e che insorga tra due successive visite, il paziente deve rivolgersi al MMG che rappresenta il riferimento del paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un ulteriore approfondimento diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al curante.
Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate
SI
Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine
del follow up specialistico
SI
Consegna della programmazione del follow up SI
Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico.
Richiesta visita ematologica
urgente, contatto diretto
telefonico, accesso diretto in
DH/ambulatorio anche in assenza
di impegnativa del MMG
Bibliografia Mielomi
• Kumar SK et al.Multiple Myeloma, Version 3.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. (2017)
• Moreau P, San Miguel J, Sonneveld P, Mateos MV, Zamagni E, Avet-Loiseau H, Hajek R, Dimopoulos MA, Ludwig H, Einsele H, Zweegman S, Facon T, Cavo M, Terpos E, Goldschmidt H, Attal M, Buske C; ESMO Guidelines Committee. Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
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• Anderson KC, Alsina M, Atanackovic D, Biermann JS, Chandler JC, Costello C,Djulbegovic B, Fung HC, Gasparetto C, Godby K, Hofmeister C, Holmberg L, HolsteinS, Huff CA, Kassim A, Krishnan AY, Kumar SK, Liedtke M, Lunning M, Raje N, ReuFJ, Singhal S, Somlo G, Stockerl-Goldstein K, Treon SP, Weber D, Yahalom J, Shead DA, Kumar R. NCCN Guidelines Insights: Multiple Myeloma, Version 3.2016. J NatlCompr Canc Netw. 2016 Apr;14(4):389-400.
16
• Martino M, Lemoli RM, Girmenia C, Castagna L, Bruno B, Cavallo F, Offidani M, Scortechini I, Montanari M, Milone G, Postacchini L, Olivieri A. Italianconsensus conference for the outpatient autologous stem cell transplantationmanagement in multiple myeloma. Bone Marrow Transplant. 2016 Aug;51(8):1032-40.
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• Shah N, Callander N, Ganguly S, Gul Z, Hamadani M, Costa L, Sengsayadeth S,Abidi M, Hari P, Mohty M, Chen YB, Koreth J, Landau H, Lazarus H, Leather H,Majhail N, Nath R, Osman K, Perales MA, Schriber J, Shaughnessy P, Vesole D, Vij R, Wingard J, Giralt S, Savani BN; American Society for Blood and MarrowTransplantation.. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Multiple Myeloma:Guidelines from the American Society for Blood and Marrow Transplantation. BiolBlood Marrow Transplant. 2015 Jul;21(7):1155-66.
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• Larocca A, Palumbo A. Optimizing Treatment for Elderly Patients With NewlyDiagnosed Multiple Myeloma: A Personalized Approach. J Clin Oncol. 2016 Sep 6.pii: JCO686113.
• Kumar S, Paiva B, Anderson KC, Durie B, Landgren O, Moreau P, Munshi N, LonialS, Bladé J, Mateos MV, Dimopoulos M, Kastritis E, Boccadoro M, Orlowski R,Goldschmidt H, Spencer A, Hou J, Chng WJ, Usmani SZ, Zamagni E, Shimizu K,Jagannath S, Johnsen HE, Terpos E, Reiman A, Kyle RA, Sonneveld P, Richardson PG,McCarthy P, Ludwig H, Chen W, Cavo M, Harousseau JL, Lentzsch S, Hillengass J,Palumbo A, Orfao A, Rajkumar SV, San Miguel J, Avet-Loiseau H. InternationalMyeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residualdisease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol. 2016 Aug;17(8):e328-46.
LINFOMI
Descrizione sintetica dell’iter diagnostico
Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di
accesso
Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Linfoma
Visita CAS con presa in carico infermieristica (A), prescrizione esami di stadiazione secondo PDTA e di Consulto GIC, attestazione esenzione 048.
Effettuata dallo specialista o trasformazione della visita specialistica in visita CAS. Per le modalità di erogazione e presa in carico del paziente fare riferimento a quanto descritto nel PDTA CAS delle tre aziende. Dopo la valutazione medica il paziente viene segnalato/inviato al CAS di riferimento presente in ciascuna azienda di quadrante .
Entro 5 giorni lavorativi dalla presa in carico amministrativa della prescrizione
Emocromo, esami ematochimici di routine e screening microbiologico
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al
Da 1 a 5 giorni
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Laboratorio Analisi Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.
TC collo, torace, addome, pelvi con mdc
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate)
Sede TC: AO Santa Croce e Carle: SC Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica ASL CN2 (Alba, Bra)
Da 1 a 5 giorni
PET total body Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate presso il CAS Centrale) AO Santa Croce e Carle SC Medicina Nucleare
Entro 10 giorni
Biopsia linfonodale o di organo coinvolto
Prescrizione e prenotazione da parte dell’infermiere CAS della visita chirurgica. In seguito inserimento del paziente nel percorso chirurgico aziendale tramite Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici (CPRC) Prescrizione dello specialista che ha effettuato la biopsia (medico richiedente).
Sede AO Santa Croce Carle: esecuzione procedura presso ORL o Chirurgia Generale ASL CN1: procedura effettuata presso ORL o Chirurgia Generale ASL CN2: l’esecuzione della procedura avviene presso l’Ambulatorio di Chirurgia Generale
Entro 10 giorni
Valutazione immunomorfologica
Anatomia Patologica AO Da 4 a 11 giorni lavorativi
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anatomopatologica nodale/extranodale (escluse BOM)
Anatomia Patologica ASL CN1
Anatomia Patologica ASL CN2
Aspirato midollare
Prescrizione dello specialista che ha effettuato la procedura.
Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia
Entro 10 giorni
Biopsia osteomidollare monolaterale dalla cresta iliaca posteriore
Anatomia Patologica AO Da 4 a 11 giorni lavorativi
Anatomia Patologica ASL CN1
Anatomia Patologica ASL CN2
Valutazione ORL Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS
Sede AO Santa Croce Carle: SC Otorinolaringoiatria Ambulatorio PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio ORL ASL CN2: Ambulatorio ORL
Entro 10 giorni
ECG + Visita cardiologica
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. ECG: accesso diretto del paziente. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS della visita cardiologica. Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL
Visita cardiologica entro 10 giorni
Ecocardiogramma o MUGA scan
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agenda
Entro 10 giorni
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dedicata) Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia ASL CN1: Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL
Spirometria + DLCO Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agenda dedicata)
Sede AO Santa Croce e Carle: SC Pneumologia –Fisiopatologia Respiratoria e Allergologia ASL CN1: Ambulatorio fisiopatologia respiratoria a Saluzzo ASL CN2: Ambulatorio Pneumologia
Entro 10 giorni
Stoccaggio siero, plasma, cellule vitali o non vitali per successive analisi
Sede AO S.Croce e Carle: Laboratorio di Ematologia del Servizio Immunotrasfusionale
Casi particolari Indagini molecolari traslocazioni, etc.
Indicazione durante il GIC.
Sede Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle - Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano
Entro 10 giorni
Casi particolari TC/RMN cerebrale, ecografia testicolare, studio radiologico e/o endoscopico del tratto gastro-enterico
Indicazione durante il GIC. Prenotazione da parte dell’infermiere in GIC. Sede AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San
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Lazzaro, Alba
In caso di presentazioni a rischio di diffusione meningea quali SNC, testicolo, regioni paravertebrali/vertebrali, seni paranasali, palato duro, midollo osseo, IPI intermedio-alto o alto rischio con LDH aumentato e localizzazioni ossee in due o più sedi extra-nodali
Esame citologico chimico fisico e immunofenotipico del LCR
Prescrizione dematerializzata
dello specialista che ha effettuato
la visita CAS (medico richiedente)
Sede
AO Santa Croce e Carle
SC Laboratorio Analisi e SC
Anatomia Patologica AO
ASL CN1 effettuazione prelievo e
invio presso Laboratorio Analisi
ASL e laboratorio AO per
citofluorimetria
ASL CN2:procedura presso DH
Medicina Interna, quindi invio ad
Laboratorio Analisi ASL e
Anatomia Patologica AO
Valutazione citologica con eventuale corredo di indagini immunoistochimiche
SC Anatomia Patologica AO Da 3 a 6 giorni lavorativi
SC Anatomia Patologica CN1
SC Anatomia Patologica CN2
Soggetti giovani Valutazione riproduttiva
Invio presso centri di riferimento: Ospedale Sant’Anna (AOU Città della Salute e della Scienza Torino)
Prima dell’inizio dell’eventuale trattamento chemioterapico
Linfomi aggressivi (DLBCL, MCL, BL,etc.)
Descrizione sintetica dell’iter diagnostico
Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di
accesso
Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Linfoma aggressivo
Visita CAS con presa in carico infermieristica (A), prescrizione esami di stadiazione secondo PDTA e di Consulto GIC, attestazione esenzione 048.
Effettuata dallo specialista o trasformazione della visita specialistica in visita CAS. Per le modalità di erogazione e presa in carico del paziente fare riferimento a quanto descritto nel PDTA CAS delle tre aziende. Dopo la valutazione medica il paziente viene segnalato/inviato al CAS di riferimento presente in ciascuna azienda di quadrante .
Entro 5 giorni lavorativi dalla presa in carico amministrativa della prescrizione
Emocromo, esami ematochimici di routine e screening microbiologico
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi
Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH
Entro 1-2 giorni
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Medicina Interna o Centro Prelievi.
Rx torace standard in due proiezioni
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente, previa telefonata dell’infermiere CAS in Radiologia
Sede AO Santa Croce e Carle: SC Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica ASL CN2 (Alba, Bra)
TC collo, torace, addome superiore ed inferiore con mdc
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate) Sede AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba
Entro 10 giorni
PET total body Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate presso il CAS centrale)) AO Santa Croce e Carle SC Medicina Nucleare
Entro 10 giorni
Biopsia linfonodale Prescrizione e prenotazione da parte dell’infermiere CAS della visita chirurgica. In seguito inserimento del paziente nel percorso chirurgico aziendale tramite Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici (CPRC) Sede AO Santa Croce Carle: esecuzione procedura presso ORL o Chirurgia Generale. ASL CN1: procedura effettuata presso ORL o Chirurgia Generale ASL CN2: l’esecuzione della
Entro 10 giorni
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procedura avviene presso l’Ambulatorio di Chirurgia Generale.
Valutazione immunomorfologica anatomopatologica nodale/extranodale (escluse BOM)
Anatomia Patologica AO 4-11 giorni lavorativi
Anatomia Patologica ASL CN1
Anatomia Patologica ASL CN2
Analisi FISH e biologia molecolare (bcl-2, bcl-6, myc, bcl-1, BCR, TCR)
Richiesta a carico del patologo refertante (in casi di necessità di completamento diagnostico)
Sede di effettuazione analisi SS Genetica e Biologia Molecolare AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino
Entro 10 giorni
Mieloaspirato
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la procedura. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS. Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare e/o FISH: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia
Entro 10 giorni
Biopsia osteomidollare monolaterale dalla cresta iliaca posteriore
Anatomia Patologica AO Da 4 a 11 giorni lavorativi
Anatomia Patologica ASL CN1
Anatomia Patologica ASL CN2
Valutazione ORL Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS
Sede AO Santa Croce Carle: SC Otorinolaringoiatria Ambulatorio PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio ORL ASL CN2: Ambulatorio ORL
Entro 10 giorni
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ECG + Visita cardiologica
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. ECG: accesso diretto del paziente Visita Cardiologica: prenotazione da parte dell’infermiere CAS Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL
Visita Cardiologica: entro 10 giorni
Ecocardiogramma o MUGA scan per valutazione frazione di eiezione
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agenda dedicata) Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia ASL CN1: Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL
Entro 10 giorni
Casi particolari Indagini molecolari traslocazioni, etc.
Indicazione durante il GIC.
Sede Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia
Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle - Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano
Entro 10 giorni
Casi particolari in base alla sede di insorgenza
TC/RMN cerebrale, ecografia testicolare, studio radiologico e/o endoscopico del tratto gastro-enterico
Indicazione durante il GIC. Prenotazione da parte dell’infermiere in GIC
Sede AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San
Classe B, previa valutazione del Radiologo
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Lazzaro, Alba
Secondo linee guida di riferimento previste nei PDTA regionali
Esame citologico chimico fisico e immunofenotipico del LCR
Prescrizione dematerializzata
dello specialista che ha effettuato
la visita CAS
Sede
AO Santa Croce e Carle
SC Laboratorio Analisi e SC
Anatomia Patologica AO
ASL CN1 effettuazione prelievo e
invio presso Laboratorio Analisi
ASL e laboratorio AO per
citofluorimetria
ASL CN2:procedura presso DH
Medicina Interna, quindi invio ad
Laboratorio Analisi ASL e
Anatomia Patologica AO
Entro 10 giorni
Soggetti in età fertile Valutazione riproduttiva e possibile criopreservazione ovarica/ovociti o liquido seminale
Invio presso centri di riferimento: Ospedale Sant’Anna (AOU Città della Salute e della Scienza Torino)
Prima dell’inizio dell’eventuale trattamento chemioterapico
Descrizione sintetica dei trattamenti
Condizione Procedure Modalità di accesso N.B. Si descrivono unicamente le modalità per AO e ASL
CN2:
Tempi previsti di accesso
Tutti i pazienti con diagnosi di linfoma.
Consulto GIC Prescrizione dematerializzata da parte dello specialista che ha in carico il paziente. Prenotazione da parte dell’infermiere GIC (vedi sezione regolamento GIC)
Entro 15 giorni
Chemioterapia Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica e indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie eseguite
presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
Entro 10-15 giorni
Pazienti in stadi localizzati di malattia I-II con IPI 0, in assenza di malattia bulkye
Chemio-immunoterapia + radioterapia
Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica e radioterapica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere
Entro 10-15 giorni
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localizzazione di malattia includibile in volumi di radioterapia ragionevoli
GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie eseguite
presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede Radioterapia AO Santa Croce e Carle SC Radioterapia PO S.Croce via M. Coppino, 26 Cuneo
piano seminterrato/blocco D
Malattia bulky alla diagnosi
Radioterapia al termine della chemioterapia su sede bulky di origine
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha in carico il paziente e prenotazione da parte dell’infermiere GIC della visita radioterapica(A). Sede SC Radioterapia PO S.Croce via M. Coppino, 26 Cuneo piano seminterrato/blocco D
Entro 7 giorni
Paziente non in remissione completa dopo la I linea di terapia o in caso di recidiva
Terapia di salvataggio (chemioterapia ad alte dosi con supporto autologo)
Prescrizione durante il consulto GIC, della visita ematologica e radioterapica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
Sede AO Santa Croce Carle, SC Ematologia
Entro 10-15 giorni
Pazienti con malattia avanzata, ricaduti dopo trapianto autologo o in recidiva dopo più linee di chemioterapia
Trapianto allogenico
Richiede il ricovero del paziente
Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia
Follow up
Procedura Periodicità Dove viene svolta
Esame clinico (anamnesi ed esame obiettivo)
Ogni 3 mesi per i primi due anni, quindi ogni 6 mesi nei successivi 3 anni, poi annuale
Fino al quinto anno FU specialistico presso Ambulatorio di Ematologia quindi MMG
Esami ematochimici (routine + LDH)
Ogni 3 mesi per i primi due anni, quindi ogni 6 mesi nei successivi 3 anni, poi annuale
AO Santa Croce Carle Centro prelievi e invio presso laboratorio analisi ASL CN1Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 ASL CN2: effettuazione prelievi presso Ambulatorio Ematologia, DH Medicina Interna, Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL
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ECG + Ecocardiogramma Ogni 5 anni da 5 anni dal termine del trattamento consigliata cadenza più ravvicinata (2-3 anni) nei pazienti con rischio cardiovascolare elevato
AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia ASL CN1: Ambulat. Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulat. Cardiologia ASL
TC collo-torace-addome con mdc
Alla fine del trattamento, non raccomandata nel follow up
AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica ospedale San Lazzaro, Alba
RX torace ed ecografia addome
ogni 6 mesi per il primo anno, annuale dal 2-5 anno ed in ogni occasione clinica di dubbio Rx torace annualmente dopo i primi 5 anni se a rischio per carcinoma polmone
AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra e Radiodiagnostica ospedale San Lazzaro, Alba
Valutazione cardiovascolare, respiratoria, psicosociale, endocrinologica e riproduttiva
Annuale AO Santa Croce e Carle: Ambulatorio Ematologia ASL CN1: Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia
La cadenza delle indagini radiologiche in corso di follow up avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali, con l’obiettivo di ridurre al minimo l’esposizione a radiazioni. Il monitoraggio delle tossicità tardive della chemioterapia e radioterapia avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali
Altre procedure correlate al follow up La richiesta di esami e visite può essere a carico dello specialista stesso o del MMG su indicazione dello specialista soprattutto in caso di situazione stabile. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto di ricaduta della malattia e che insorga tra due successive visite, il paziente deve rivolgersi al MMG che rappresenta il riferimento del paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un ulteriore approfondimento diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al curante.
Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate
SI
Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine
del follow up specialistico
SI
Consegna della programmazione del follow up SI
Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto
diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico.
SI. Contatto telefonico,
accesso tramite PS/DEA,
accesso diretto presso
ambulatorio/DH con
impegnativa di visita urgente.
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Bibliografia Linfomi
• Tilly H, Gomes da Silva M, Vitolo U, Jack A, Meignan M, Lopez-Guillermo A, Walewski J, André M, Johnson PW, Pfreundschuh M, Ladetto M; ESMO Guidelines Committee.. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v116-25
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Guidelines Committee. Newly diagnosed and relapsed mantle cell lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines
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10.1093/annonc/mdx223.
• Dreyling M, Campo E, Hermine O, Jerkeman M, Le Gouill S, Rule S, Shpilberg O, Walewski J, Ladetto M; ESMO Guidelines Committee. Newly diagnosed and relapsed mantle cell lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv62-iv71. doi:
10.1093/annonc/mdx223
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• Horwitz SM, Zelenetz AD, Gordon LI, Wierda WG, Abramson JS, Advani RH, Andreadis CB, Bartlett N, Byrd JC, Fayad LE, Fisher RI, Glenn MJ, Habermann TM, Lee Harris N, Hernandez-Ilizaliturri F, Hoppe RT, Kaminski MS, Kelsey CR, Kim YH, Krivacic S, LaCasce AS, Lunning M, Nademanee A, Press O, Rabinovitch R, Reddy N, Reid E, Roberts K, Saad AA, Sokol L, Swinnen LJ, Vose JM, Yahalom J, Zafar N, Dwyer M, Sundar H, Porcu P. NCCN Guidelines Insights: Non-Hodgkin's Lymphomas, Version 3.2016. J Natl Compr Canc Netw. 2016 Sep;14(9):1067-79.
• Chaganti S, Illidge T, Barrington S, Mckay P, Linton K, Cwynarski K, McMillan A, Davies A, Stern S, Peggs K; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the management of diffuse large B-cell lymphoma. Br J Haematol. 2016 Jul;174(1):43-56.
• Vitolo U, Seymour JF, Martelli M, Illerhaus G, Illidge T, Zucca E, Campo E, Ladetto M; ESMO Guidelines Committee.. Extranodal diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) and primary mediastinal B-cell lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v91-v102.
• Nabhan C, Smith SM, Cifu AS. Surveillance Imaging in Patients in Remission From Hodgkin and Diffuse Large B-Cell Lymphoma. JAMA. 2016 May 17;315(19):2115-6.
• Barrington SF, Mikhaeel NG. PET Scans for Staging and Restaging in Diffuse Large B-Cell and Follicular Lymphomas. Curr Hematol Malig Rep. 2016 Jun;11(3):185-95
28
LINFOMI INDOLENTI (FL,MZL,LPL,SLL/CLL, etc.)
Descrizione sintetica dell’iter diagnostico.
Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di accesso
Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Linfoma indolente
Visita CAS con presa in carico infermieristica (A), prescrizione esami di stadiazione secondo PDTA e di Consulto GIC, attestazione esenzione 048.
Effettuata dallo specialista o trasformazione della visita specialistica in visita CAS. Per le modalità di erogazione e presa in carico del paziente fare riferimento a quanto descritto nel PDTA CAS delle tre aziende. Dopo la valutazione medica il paziente viene segnalato/inviato al CAS di riferimento presente in ciascuna azienda di quadrante .
Entro 5 giorni lavorativi dalla presa in carico amministrativa della prescrizione
Emocromo, esami ematochimici di routine e screening microbiologico
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.
Entro 1-5 giorni
Rx torace standard in due proiezioni
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente, previa telefonata da parte dell’infermiere CAS. Sede AO Santa Croce e Carle: SC Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica ASL CN2 (Alba, Bra)
TC collo, torace, addome superiore ed inferiore con mdc
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate)
Sede AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica
Entro 10 giorni
29
Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba
PET total body Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate presso il CAS centrale) AO Santa Croce e Carle SC Medicina Nucleare
Entro 10 giorni
Biopsia linfonodale escissionale
Prescrizione e prenotazione da parte dell’infermiere CAS della visita chirurgica. In seguito inserimento del paziente nel percorso chirurgico aziendale tramite Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici (CPRC) Sede AO Santa Croce Carle: esecuzione procedura presso ORL o Chirurgia Generale, la processazione e la refertazione presso l’Anatomia Patologica AO ASL CN1: procedura effettuata presso ORL o Chirurgia Generale refertato presso l’Anatomia Patologica di Savigliano ASL CN2: l’esecuzione della procedura avviene presso l’Ambulatorio di Chirurgia Generale, la processazione e la refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL
Tempi visita chirurgica: entro 10 giorni
Diagnosi istologica Analisi FISH e biologia molecolare (bcl-2, bcl-6, myc, bcl-1, BCR, TCR)
Prescrizione dello specialista che ha effettuato la procedura.
Sede AO Santa Croce Carle: SC Anatomia Patologica ASL CN1: Anatomia Patologica Savigliano ASL CN2: Anatomia Patologica ASL Richiesta a carico del patologo refertante (in casi di necessità di completamento diagnostico)
Sede di effettuazione analisi SS Genetica e Biologia
Da 4 a 11 giorni lavorativi (AO) Entro 10 giorni
30
Molecolare AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino
Mieloaspirato Biopsia osteomidollare monolaterale dalla cresta iliaca posteriore
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS. Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare e/o FISH : Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO
Entro 10 giorni Da 4 a 11 giorni lavorativi (BOM AP AO)
Valutazione ORL (solo in casi particolari)
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS Sede AO Santa Croce Carle: SC Otorinolaringoiatria Ambulatorio PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio ORL ASL CN2: Ambulatorio ORL
Entro 10 giorni
ECG + Visita cardiologica
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. ECG: accesso diretto del paziente Visita cardiologica: prenotazione da parte dell’infermiere CAS Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio Cardiologia ASL
Visita cardiologica: entro 10 giorni
31
ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL
Ecocardiogramma o MUGA scan per valutazione frazione di eiezione
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate) Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia ASL CN1: Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL
Entro 10 giorni
Casi particolari Indagini molecolari traslocazioni, etc.
Indicazione durante il GIC. Sede
Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia
Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle - Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano
Casi particolari in base alla sede di insorgenza
TC/RMN cerebrale, ecografia testicolare, studio radiologico e/o endoscopico del tratto gastro-enterico
Indicazione durante il GIC. Prenotazione da parte dell’infermiere in GIC.
Sede AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba
Entro 10 giorni
In caso di presentazioni a rischio di diffusione meningea: SNC, testicolo, regioni paravertebrali, seni paranasali, palato duro, midollo osseo, IPI intermedio-alto o alto rischio con LDH aumentato e localizzazioni ossee in
Esame citologico chimico fisico e immunofenotipico del LCR
Prescrizione dematerializzata
dello specialista che ha effettuato
la visita CAS
Sede
AO Santa Croce e Carle
SC Laboratorio Analisi e SC
Anatomia Patologica AO
ASL CN1 effettuazione prelievo e
invio presso Laboratorio Analisi
ASL e laboratorio AO per
Entro 10 giorni
32
due o più sedi extra-nodali
citofluorimetria
ASL CN2:procedura presso DH
Medicina Interna, quindi invio ad
Laboratorio Analisi ASL e
Anatomia Patologica AO
Soggetti in età fertile Valutazione riproduttiva e possibile criopreservazione ovarica/ovociti o liquido seminale
Invio presso centri di riferimento: Ospedale Sant’Anna (AOU Città della Salute e della Scienza Torino)
Prima dell’inizio dell’eventuale trattamento chemioterapico
Descrizione sintetica dei trattamenti
Condizione Procedure Modalità di accesso N.B. Si descrivono unicamente le modalità per AO e ASL CN2:
Tempi previsti
di accesso
Tutti i pazienti con diagnosi di linfoma indolente
Consulto GIC Prescrizione dematerializzata da parte dello specialista che ha in carico il paziente. Prenotazione da parte dell’infermiere GIC (vedi sezione regolamento GIC)
Entro 15 giorni
Malattia a basso rischio, in assenza di segni e sintomi di malattia, in pazienti privi di fattori di rischio
Watch and wait Prescrizione dematerializzata e prenotazione (A), durante il consulto GIC, della visita ematologica AO Santa Croce e Carle: Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia
In base all’indicazione dello specialista
Pazienti in stadio I-II, a basso rischio (FLIPI 0-1)
Radioterapia Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha in carico il paziente e prenotazione da parte dell’infermiere GIC della visita radioterapica(A).
Sede AO Santa Croce e Carle SC Radioterapia PO S.Croce via M. Coppino, 26 Cuneo piano seminterrato/blocco D
Entro 7-10 giorni
Stadio avanzato, malattia sintomatica
Chemioterapia sistemica (come trattamento chemio-immunoterapico) Inibitori BCR
Prescrizione durante il consulto GIC, della visita ematologica e radioterapica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie eseguite
presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
Entro 10-15 giorni
33
Paziente recidivato Terapia di salvataggio con immuno-chemioterapia Inibitori del BCR e di bcl2
Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie eseguite
presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
Entro 10-15 giorni
Recidiva in pz giovane (<65 anni), con recidiva estesa o precoce dopo una prima linea di chemioterapia contenente antraciclina e fludarabina
Chemioterapia ad alte dosi + supporto di cellule staminali autologhe
Richiede il ricovero del paziente Sede AO Santa Croce Carle, SC Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia
Solo in ambito di sperimentazioni cliniche controllate, in pazienti giovani con linfoma in progressione o recidiva dopo trapianto autologo o dopo almeno due linee di chemio-immunoterapia
Trapianto allogenico
Richiede il ricovero del paziente
Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia
La valutazione e il monitoraggio della risposta alla terapia avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali, con l’obiettivo di ridurre al minimo l’esposizione a radiazioni.
Follow up
Procedura Periodicità Dove viene svolta
Esame clinico (anamnesi ed esame obiettivo)
Ogni 3-6 mesi nei primi 5 anni, quindi con cadenza annuale
Fino al quinto anno FU specialistico presso Ambulatorio di Ematologia quindi MMG
Esami ematochimici (emocromo, LDH, ß2-microglobulina e routine)
Ogni 3-6 mesi nei primi 5 anni, quindi con cadenza annuale
AO Santa Croce Carle Centro prelievi e invio presso laboratorio analisi ASL CN1Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1
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ASL CN2: effettuazione prelievi presso Ambulatorio Ematologia, DH Medicina Interna, Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL
ECG + Ecocardiogramma Ogni 5 anni da 5 anni dal termine del trattamento consigliata cadenza più ravvicinata (2-3 anni) nei pazienti con rischio cardiovascolare elevato
AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia ASL CN1: Ambulat. Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulat. Cardiologia ASL
TC collo-torace-addome con mdc
Alla fine del trattamento, non raccomandata nel follow up
AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica ospedale San Lazzaro, Alba
RX torace ed ecografia addome
Ogni 6 mesi per il primo anno, annuale successivamente anno ed in ogni occasione clinica di dubbio
AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra e Radiodiagnostica ospedale San Lazzaro, Alba
TC collo-torace-addome, pelvi
Non raccomandata nel follow up AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica ospedale San Lazzaro, Alba
La cadenza delle indagini radiologiche in corso di follow up avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali, con l’obiettivo di ridurre al minimo l’esposizione a radiazioni. Il monitoraggio delle tossicità tardive della chemioterapia e radioterapia avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali.
Altre procedure correlate al Follow up La richiesta di esami e visite può essere a carico dello specialista stesso o del MMG su indicazione dello specialista soprattutto in caso di situazione stabile. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto di ricaduta della malattia e che insorga tra due successive visite, il paziente deve rivolgersi al MMG che rappresenta il riferimento del paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un ulteriore approfondimento diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al curante.
35
Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate
SI
Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow up specialistico
SI
Consegna della programmazione del follow up SI
Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico.
Richiesta visita ematologica
urgente, contatto diretto
telefonico, accesso diretto in
DH/ambulatorio anche in assenza
di impegnativa del MMG
Bibliografia Linfomi Indolenti
• Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Dreyling M, Ghielmini M, Rule S, Salles G, Vitolo U, Ladetto M; ESMO
Guidelines Committee. Ann Oncol. 2017 Dec 1;28(12):3109. doi:10.1093/annonc/mdx020.
• iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H, Hillmen P, Keating M, Montserrat E, Chiorazzi N, Stilgenbauer S, Rai KR, Byrd JC, Eichhorst B, O'Brien S, Robak T, Seymour JF, Kipps TJ. Blood. 2018 Jun 21;131(25):2745-2760. doi: 10.1182/blood-2017-09-806398. Epub 2018 Mar 14. Review.
• Appendix 4: Chronic lymphocytic leukaemia: eUpdate published online 27 June 2017
(www.esmo.org/Guidelines/Haematological-Malignancies). ESMO Guidelines Committee. Ann Oncol. 2017
Jul 1;28(suppl_4):iv149-iv152. doi: 0.1093/annonc/mdx242
• Wierda WG, Zelenetz AD, Gordon LI, Abramson JS, Advani RH, Andreadis CB, Bartlett N, Byrd JC, Caimi
P, Fayad LE, Fisher RI, Glenn MJ, Habermann TM, Harris NL, Hernandez-Ilizaliturri F, Hoppe RT, Horwitz
SM, Kaminski MS, Kelsey CR, Kim YH, Krivacic S, LaCasce AS, Martin MG, Nademanee A, Porcu P, Press
O, Rabinovitch R, Reddy N, Reid E, Roberts K, Saad AA, Snyder ED, Sokol L, Swinnen LJ, Vose JM,
Yahalom J, Dwyer MA, Sundar HJ Natl Compr Canc Netw. NCCN Guidelines Insights: Chronic Lymphocytic
Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma, Version 1.2017. 2017 Mar;15(3):293-311.
• Waldenström macroglobulinemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and management. Gertz MA et al. Am J Hematol. 2017
• Tarella C, Arcaini L, Baldini L, Barosi G, Billio A, Marchetti M, Rambaldi A, Vitolo U, Zinzani PL, Tura S. Italian Society of Hematology, Italian Society of Experimental Hematology, and Italian Group for Bone Marrow Transplantation guidelines for the management of indolent, nonfollicular B-cell lymphoma (marginal zone, lymphoplasmacytic, and small lymphocytic lymphoma). Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2015 Feb;15(2):75-85.
• Zucca E, Copie-Bergman C, Ricardi U, Thieblemont C, Raderer M, Ladetto M; ESMO Guidelines Working Group.. Gastric marginal zone lymphoma of MALT type: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi144-8.
• Barrington SF, Mikhaeel NG. PET Scans for Staging and Restaging in Diffuse Large B-Cell and Follicular Lymphomas. Curr Hematol Malig Rep. 2016 Jun;11(3):185-95
36
LINFOMA DI HODGKIN
Descrizione sintetica dell’iter diagnostico
Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di accesso
Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Linfoma di Hodgking
Visita CAS con presa in carico infermieristica (A), prescrizione esami di stadiazione secondo PDTA e di Consulto GIC, attestazione esenzione 048.
Effettuata dallo specialista o trasformazione della visita specialistica in visita CAS. Per le modalità di erogazione e presa in carico del paziente fare riferimento a quanto descritto nel PDTA CAS delle tre aziende. Dopo la valutazione medica il paziente viene segnalato/inviato al CAS di riferimento presente in ciascuna azienda di quadrante .
Entro 5 giorni lavorativi dalla presa in carico amministrativa della prescrizione
Emocromo, esami ematochimici di routine e screening microbiologico
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.
Entro 2-5 giorni
Rx torace Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente previo contatto telefonico da parte dell’infermiere CAS
Sede AO Santa Croce e Carle: SC Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica ASL CN2 (Alba, Bra)
TC collo, torace, addome-pelvi con mdc
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate)
Sede AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano,
Entro 10 giorni
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Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba
PET total body o PET-TC
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agende dedicate presso il CAS centrale) AO Santa Croce e Carle SC Medicina Nucleare
Entro 15 giorni
Biopsia linfonodale escissionale
Prescrizione e prenotazione da parte dell’infermiere CAS della visita chirurgica/ORL. In seguito inserimento del paziente nel percorso chirurgico aziendale tramite Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici (CPRC)
Sede AO Santa Croce Carle: esecuzione procedura presso ORL o Chirurgia Generale, la processazione e la refertazione presso l’Anatomia Patologica AO ASL CN1: procedura effettuata presso ORL o Chirurgia Generale refertato presso l’Anatomia Patologica di Savigliano ASL CN2: l’esecuzione della procedura avviene presso l’Ambulatorio di Chirurgia Generale, la processazione e la refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL
Tempi visita specialistica: entro 10 giorni
Diagnosi istologica
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS.
Sede AO Santa Croce Carle: SC Anatomia Patologica ASL CN1: Anatomia Patologica Savigliano ASL CN2: Anatomia Patologica ASL
Da 4 a 11 giorni lavorativi ( AP AO)
Mieloaspirato
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS.
Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso
Entro 10 giorni
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Biopsia osteomidollare monolaterale dalla cresta iliaca posteriore
l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO
Da 4 a 11 giorni lavorativi ( AP AO)
Valutazione ORL Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS
Sede AO Santa Croce Carle: SC Otorinolaringoiatria Ambulatorio PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio ORL ASL CN2: Ambulatorio ORL
Entro 10 giorni
ECG + Visita cardiologica
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. ECG: accesso diretto del paziente Visita cardiologica: prenotazione da parte dell’infermiere CAS
Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia PO S.Croce ASL CN1: Ambulatorio Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL
Visita cardiologica: entro 10 giorni
Ecocardiogramma o MUGA scan
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (Agenda dedicata) Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia ASL CN1: Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulatorio Cardiologia ASL
Entro 10 giorni
39
Spirometria + DLCO Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS (agenda dedicata)
Sede AO Santa Croce e Carle: SC Pneumologia –Fisiopatologia Respiratoria e Allergologia ASL CN1AmbulatorioFisiopatologia respiratoria Saluzzo ASL CN2: Ambulatorio Pneumologia
Entro 10 giorni
Casi particolari Indagini molecolari traslocazioni, etc.
Indicazione durante il GIC.
Sede Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle - Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano
Casi particolari TC/RMN cerebrale, ecografia testicolare, studio radiologico e/o endoscopico del tratto gastro-enterico
Indicazione durante il GIC. Prenotazione da parte dell’infermiere in GIC Sede AO Santa Croce Carle: servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra. Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba
Entro 10 giorni,
Secondo le linee guida previste da PDTA regionali
Esame citologico chimico fisico e immunofenotipico del LCR
Prescrizione dematerializzata
dello specialista che ha effettuato
la visita CAS
Sede
AO Santa Croce e Carle
SC Laboratorio Analisi e SC
Anatomia Patologica AO
ASL CN1 effettuazione prelievo e
invio presso Laboratorio Analisi
Entro 10 giorni
40
ASL e laboratorio AO per
citofluorimetria
ASL CN2:procedura presso DH
Medicina Interna, quindi invio ad
Laboratorio Analisi ASL e
Anatomia Patologica AO
Soggetti giovani Valutazione riproduttiva e possibile criopreservazione ovarica/ovociti o liquido seminale
Invio presso centri di riferimento: Ospedale Sant’Anna (AOU Città della Salute e della Scienza Torino)
Prima dell’inizio dell’eventuale trattamento chemioterapico
Descrizione sintetica dei trattamenti
Condizione Procedure Modalità di accesso N.B. Si descrivono unicamente le modalità per AO e ASL
CN2:
Tempi previsti di accesso
Tutti i pazienti con diagnosi di linfoma di Hodgkin
Consulto GIC Prescrizione dematerializzata da parte dello specialista che ha in carico il paziente. Prenotazione da parte dell’infermiere GIC (vedi sezione regolamento GIC)
Entro 15 giorni
Pazienti con Linfoma di Hodgkin in stadio localizzato
Approccio combinato chemio-radioterapico
Prescrizione durante il consulto GIC, della visita ematologica e radioterapica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello
specialista ASL Sede Per la radioterapia: AO Santa Croce e Carle SC Radioterapia PO S.Croce via M. Coppino, 26 Cuneo piano seminterrato/blocco D Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia Per la chemioterapia: AO Santa Croce Carle, Day-hospital SC Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
Entro 10-15 giorni
Pazienti in stadio avanzato
Chemioterapia Prescrizione durante il consulto GIC, della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie eseguite
Entro 10-15 giorni
41
presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
Pazienti refrattari o con recidiva di malattia precoce o tardiva
Chemioterapia ad alte dosi con supporto di cellule staminali autologhe, Brentuximab Vedotin, Checkpoint inhibitors
Richiede ricovero del paziente.
Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia
Paziente con recidiva limitata (stadio I-II) senza fattori di rischio sfavorevoli
Radioterapia Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha in carico il paziente e prenotazione da parte dell’infermiere GIC della visita radioterapica(A).
Sede AO Santa Croce e Carle SC Radioterapia PO S.Croce via M. Coppino, 26 Cuneo
piano seminterrato/blocco D Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia
Entro 7-10 giorni
Pazienti in recidiva dopo trapianto autologo e con malattia chemio-sensibile
Trapianto allogenico Brentuximab Vedotin, Checkpoint inhibitors
Richiede il ricovero del paziente Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia
La valutazione e il monitoraggio della risposta alla terapia avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali, con l’obiettivo di ridurre al minimo l’esposizione a radiazioni.
Follow up
Procedura Periodicità Dove viene svolta
Esame clinico Ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi nei successivi 3 anni, quindi annualmente
Fino al quinto anno FU specialistico presso Ambulatorio di Ematologia quindi MMG
Esami ematochimici (di routine + VES)
Ogni 3 mesi per 2 anni poi ogni 6 mesi nei successivi 3 anni, quindi annualmente
AO Santa Croce Carle Centro prelievi e invio presso laboratorio analisi ASL CN1Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 ASL CN2: effettuazione prelievi presso Ambulatorio Ematologia, DH Medicina Interna, Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL
42
RX torace ed ecografia addome
Ogni 6 mesi per il primo anno, annuale dal 2-5 anno ed in ogni occasione clinica di dubbio
AO Santa Croce Carle:servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra e Radiodiagnostica ospedale San Lazzaro, Alba
TC total body e PET non raccomandate nel follow up AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica AO ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra, Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba
Monitoraggio funzione tiroidea (in caso di RT sul collo)
Monitoraggio annuale a partire da 5 anni dal termine del trattamento poi ogni 2 anni
AO Santa Croce e Carle Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi AO ASL CN1 Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 ASL CN2:effettuazione prelievi presso Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL
ECG + Ecocardiogramma Ogni 5 anni da 5 anni dal termine del trattamento consigliata cadenza più ravvicinata (2-3 anni) nei pazienti con rischio cardiovascolare elevato
AO Santa Croce Carle: Ambulatorio Cardiologia ASL CN1: Ambulat. Cardiologia ASL ASL CN2: Ambulat. Cardiologia ASL
Spirometria con TLC e DLCO (in caso di CT con bleomicina ciclofosfamide gentamicina, Brentuximab vedotin o checkpoint inhibitors
A partire da 5 anni dal termine del trattamento se normale nonni ripetuto se alterato ripetuto ogni 2-3 anni o in base a quadro clinico
AO Santa Croce e Carle: Pneumologia –Fisiopatologia Respiratoria e Allergologia ASL CN1AmbulatorioFisiopatologia respiratoria Saluzzo ASL CN2: Ambulatorio Pneumologia
Mammografia e/o ecografia mammaria e/o RM (in donne giovani)
Annuale dopo 8-10 anni dal trattamento radiante al torace o ai linfonodi ascellari o dall’età di 25-30 anni
AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano). Per RM: Radiodiagnostica Savigliano ASL CN2: Radiodiagnostica Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra, Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba. Per RM: Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro, Alba
Controllo pressione arteriosa e funzione cardiovascolare, correzione dei fattori di
Monitoraggio annuale a partire da 5 anni dal termine del trattamento
A cura del MMG
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rischio
La cadenza delle indagini radiologiche in corso di follow up avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali, con l’obiettivo di ridurre al minimo l’esposizione a radiazioni. Il monitoraggio delle tossicità tardive della chemioterapia e radioterapia avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali.
Altre procedure correlate al Follow up La richiesta di esami e visite può essere a carico dello specialista stesso o del MMG su indicazione dello specialista soprattutto in caso di situazione stabile. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto di ricaduta della malattia e che insorga tra due successive visite, il paziente deve rivolgersi al MMG che rappresenta il riferimento del paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un ulteriore approfondimento diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al curante.
Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate
SI
Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow up specialistico
SI
Consegna della programmazione del follow up SI
Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto
diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico.
Richiesta visita ematologica
urgente, contatto diretto
telefonico, accesso diretto in
DH/ambulatorio anche in assenza
di impegnativa del MMG
Bibliografia Linfomi di Hodgkin
• Hodgkin lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Eichenauer DA, Aleman BMP, André M, Federico M, Hutchings M, Illidge T, Engert A, Ladetto M; ESMO Guidelines Committee.Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Supplement_4):iv19-iv29. doi: 10.1093/annonc/mdy080
• Herst J, Crump M, Baldassarre FG, MacEachern J, Sussman J, Hodgson D, Cheung MC. Management of Early-stage Hodgkin Lymphoma: A Practice Guideline. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2017 Jan;29(1):e5-e12.
• Hoppe RT, Advani RH, Ai WZ, Ambinder RF, Aoun P, Bello CM, Benitez CM, Bernat K, Bierman PJ, Blum
KA, Chen R, Dabaja B, Forero A, Gordon LI, Hernandez-Ilizaliturri FJ, Hochberg EP, Huang J, Johnston PB,
Kaminski MS, Kenkre VP, Khan N, Maloney DG, Mauch PM, Metzger M, Moore JO, Morgan D, Moskowitz
CH, Mulroney C, Poppe M, Rabinovitch R, Seropian S, Smith M, Winter JN, Yahalom J, Burns J, Ogba N,
Sundar H. Hodgkin Lymphoma Version 1.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.J Natl
Compr Canc Netw. 2017 May;15(5):608-638.
• Ng AK, van Leeuwen FE. Hodgkin lymphoma: Late effects of treatment and guidelines for surveillance. Semin Hematol. 2016 Jul;53(3):209-15.
• Barrington SF, Kirkwood AA, Franceschetto A, Fulham MJ, Roberts TH, Almquist H, Brun E, Hjorthaug K, Viney ZN, Pike LC, Federico M, Luminari S, Radford J, Trotman J, Fosså A, Berkahn L, Molin D, D'Amore F, Sinclair DA, Smith P, O'Doherty MJ, Stevens L, Johnson PW. PET-CT for staging and early response: results from the Response-Adapted Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma study. Blood. 2016 Mar 24;127(12):1531-8.
• Nabhan C, Smith SM, Cifu AS. Surveillance Imaging in Patients in Remission From Hodgkin and Diffuse Large B-Cell Lymphoma. JAMA. 2016 May 17;315(19):2115-6.
44
SINDROMI MIELODISPLASICHE
Descrizione sintetica dell’iter diagnostico
Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di accesso
Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Sindrome Mielodisplasica
Visita CAS con presa in carico infermieristica (A), prescrizione esami di stadiazione secondo PDTA e di Consulto GIC, attestazione esenzione 048.
Effettuata dallo specialista o trasformazione della visita specialistica in visita CAS. Per le modalità di erogazione e presa in carico del paziente fare riferimento a quanto descritto nel PDTA CAS delle tre aziende. Dopo la valutazione medica il paziente viene segnalato/inviato al CAS di riferimento presente in ciascuna azienda di quadrante .
Entro 5 giorni lavorativi dalla presa in carico amministrativa della prescrizione
Emocromo, esami ematochimici di routine e screening microbiologico
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.
Entro 2-5 giorni
Striscio di sangue periferico
Prescrizione ed esecuzione dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.
Durante visita ematologica
Striscio di sangue midollare
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio di Ematologia e invio Anatomia Patologica ASL CN1: Ambulatorio di Ematologia e invio Anatomia Patologica AO ASL CN2:DH Medicina Interna e invio a Anatomia Patologica AO
Entro 10-15 giorni
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Mieloaspirato Biopsia osteomidollare monolaterale dalla cresta iliaca posteriore
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS.
Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO. In casi selezionati eventuale NGS presso CRIMM Ospedale Careggi di Firenze ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO
Entro 10-15 giorni Da 4 a 11 giorni lavorativi (AP AO)
Citogenetica Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS.
Sede ASO Santa Croce Carle: processazione in sede o invio all’AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano ASL CN1prelievo presso l’Ambulatorio di Ematologia, inviato all’AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano ASL CN2: prelievo presso DH Medicina Interna e invio a AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano o AOU Città della Salute e della Scienza di Torino
Entro 10-15 giorni
Pazienti giovani candidati a trapianto allogenico
Gruppo sanguigno tipizzazione HLA
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente. AO Santa Croce e Carle Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi AO ASL CN1Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1
Entro 2-5 giorni
Eritropoietina sierica
Ferritina, Transferrina, Sideremia
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ASL CN2:effettuazione prelievi presso Ambulatorio Ematologia, DH Medicina Interna, Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL
Descrizione sintetica dei trattamenti
Condizione Procedure Modalità di accesso N.B. Si descrivono unicamente le modalità per AO e ASL
CN2:
Tempi previsti di accesso
Tutti i pazienti con diagnosi di sindome mielodisplastica
Consulto GIC Prescrizione dematerializzata da parte dello specialista che ha in carico il paziente. Prenotazione da parte dell’infermiere GIC (vedi sezione regolamento GIC)
Entro 15 giorni
Pazienti asintomatici
Osservazione (“watchfulwait”) secondo linee guida
Prescrizione dematerializzata e prenotazione (A), durante il consulto GIC, della visita ematologica. Sede AO Santa Croce Carle, Ambulatorio Ematologia ASLCN2 Ambulatorio Ematologia
In base all’indicazione dello specialista
Pazienti a rischio alto o intermedio non eleggibili al trapianto allogenico Pazienti a basso rischio resistenti alla terapia di prima linea
Terapia epigenetica con 5-azacitidina e decitabina (farmaci demetilanti)
Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
Entro 10-15 giorni
Pazienti con MDS ipoplasica a basso rischio o interemedio-1 che richiede terapia, con blasti midollari <5% e in assenza di alterazioni citogenetiche a prognosi negativa
Terapia immunosoppressiva (anti-timoglobulina ± ciclosporina)
Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A
Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia
Entro 10-15 giorni
Pazienti con MDS a rischio basso-intermedio, trasfusione dipendenti, con delezione 5q
Terapia immunomodulante (talidomide, lenalidomide)
Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
Entro 10-15 giorni
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La programmazione delle terapie eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
Pazienti con MDS ad alto rischio, blasti midollari > 10% ed età < 65 anni
Chemioterapia intensiva con regimi affini a LMA
Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello
specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
Entro 10-15 giorni
Pazienti eleggibili a trapianto, con età < 65 anni, con MDS ad alto rischio o con anemia persistente trasfusione-dipendente, o altra severa citopenia, alterazioni citogenetiche a prognosi infausta o blasti midollari 5%-10%
Trapianto allogenico
Richiede il ricovero del paziente Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia
Pazienti con MDS a basso rischio o intermedio-1 e Hb<10g/dL e eritropoietina sierica <500 mlU/mL
Fattori di crescita ematopoietici
Prescrizione da parte dello specialista che ha in carico il paziente. Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASL CN1: Ambulatorio Ematologia, DH Medicina ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
Su indicazione dello specialista
Pazienti che ricevono regolari trasfusioni
Terapia di chelazione del Ferro
Prescrizione da parte dello specialista che ha in carico il paziente. AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASL CN1: Ambulatorio Ematologia, DH
Su indicazione dello specialista
48
Medicina ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
La valutazione e il monitoraggio della risposta alla terapia avviene secondo i criteri previsti dai PDTA regionali, con l’obiettivo di ridurre al minimo l’esposizione a radiazioni.
Follow up
Procedura Periodicità Dove viene svolta
Esame clinico Ogni 3 mesi AO Santa Croce e Carle: CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia
Esami ematochimici Ogni 3 mesi AO Santa Croce e Carle Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi AO ASL CN1Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 ASL CN2:effettuazione prelievi presso Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL
Mieloaspirato Biopsia midollare
Frequenza variabile in base al singolo caso
AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO
Altre procedure correlate al Follow up La richiesta di esami e visite può essere a carico dello specialista stesso o del MMG su indicazione dello specialista soprattutto in caso di situazione stabile. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto di ricaduta della malattia e che insorga tra due successive visite, il paziente deve rivolgersi al MMG che rappresenta il riferimento del paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un
49
ulteriore approfondimento diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al curante.
Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate
SI
Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow up specialistico
SI
Consegna della programmazione del follow up SI
Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto
diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico.
Richiesta visita ematologica
urgente, contatto diretto
telefonico, accesso diretto in
DH/ambulatorio anche in assenza
di impegnativa del MMG
Bibliografia Sindomi Mielodisplasiche
• Greenberg PL, Stone RM, Al-Kali A, Barta SK, Bejar R, Bennett JM, Carraway H, De Castro CM, Deeg HJ, DeZern AE, Fathi AT, Frankfurt O, Gaensler K, Garcia-Manero G, Griffiths EA, Head D, Horsfall R, Johnson RA, Juckett M, Klimek VM, Komrokji R, Kujawski LA, Maness LJ, O'Donnell MR, Pollyea DA, Shami PJ, Stein BL, Walker AR, Westervelt P, Zeidan A, Shead DA, Smith C. Myelodysplastic Syndromes, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2017
Jan;15(1):60-87.
• de Witte TM, Bowen D, Robin M, Malcovati L, Mufti G, Niederwieser D,Yakoubagha I, Kröger N; Myelodysplastic Syndrome Stem Cell Transplant Guidelines Preparation Group from the Chronic Malignancies Working Party, European Group forBlood and Marrow Transplantation and European LeukemiaNet.. Should patients with high-risk or transformed myelodysplastic syndrome proceed directly to allogeneic transplant without prior cytoreduction by remission-induction chemotherapy orhypomethylating agent therapy? Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2014 Sep;14Suppl:S42-5.
• Malcovati L, Hellström-Lindberg E, Bowen D, Adès L, Cermak J, Del Cañizo C,Della Porta MG, Fenaux P, Gattermann N, Germing U, Jansen JH, Mittelman M, Mufti G, Platzbecker U, Sanz GF, Selleslag D, Skov-Holm M, Stauder R, Symeonidis A, vande Loosdrecht AA, de Witte T, Cazzola M; European Leukemia Net.. Diagnosis andtreatment of primary myelodysplastic syndromes in adults: recommendations from
• the European LeukemiaNet. Blood. 2013 Oct 24;122(17):2943-64.
• Greenberg PL, Stone RM, Al-Kali A, Barta SK, Bejar R, Bennett JM, Carraway H, De Castro CM, Deeg HJ, DeZern AE, Fathi AT, Frankfurt O, Gaensler K,Garcia-Manero G, Griffiths EA, Head D, Horsfall R, Johnson RA, Juckett M, Klimek VM, Komrokji R, Kujawski LA, Maness LJ, O'Donnell MR, Pollyea DA, Shami PJ, SteinBL, Walker AR, Westervelt P, Zeidan A, Shead DA, Smith C. MyelodysplasticSyndromes, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2017 Jan;15(1):60-87.
50
LEUCEMIE ACUTE
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
Descrizione sintetica dell’iter diagnostico
NOTA: Frequentemente si tratta di pazienti provenienti dal PS o MMG con indicazione a valutazione ematologica urgente a cui segue per la maggior parte dei casi il ricovero presso le strutture di Ematologia di riferimento per il paziente.
Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di
accesso
Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Leucemia mieloide acuta
Visita CAS con presa in carico infermieristica (A), prescrizione esami di stadiazione secondo PDTA e di Consulto GIC, attestazione esenzione 048.
Effettuata dallo specialista o trasformazione della visita specialistica in visita CAS. Per le modalità di erogazione e presa in carico del paziente fare riferimento a quanto descritto nel PDTA CAS delle tre aziende. Dopo la valutazione medica il paziente viene segnalato/inviato al CAS di riferimento presente in ciascuna azienda di quadrante .
Vedi nota
Emocromo, esami ematochimici di routine e screening microbiologico
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita CAS. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi/Durante il ricovero Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.
Entro 2-5 giorni
Striscio di sangue periferico
Prescrizione ed esecuzione dello specialista durante visita ematologica/ricovero. Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.
Durante visita ematologica
Striscio di sangue midollare
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita /durante ricovero Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio di Ematologia e invio Anatomia Patologica
Entro 2-5 giorni
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ASL CN1: Ambulatorio di Ematologia e invio Anatomia Patologica AO ASL CN2:DH Medicina Interna e invio a Anatomia Patologica AO
Mieloaspirato Biopsia osteomidollare
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS.
Sede AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO
Entro 2-5 giorni Da 4 a 11 giorni lavorativi ( AP AO)
Immunofenotipo di sangue periferico e midollare
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita.
Sede AO Santa Croce Carle: Anatomia Patologica AO ASL CN1: prelievo presso centro prelievi ASL e invio all’AO Santa Croce Carle per processazione e refertazione ASL CN2: prelievo presso DH Medicina Interna, reparti di degenza, quindi invio all’AO Cuneo per processazione e refertazione
Entro 2-5 giorni
Profilo coagulativo Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita.
Sede Centro prelievi AO Santa Croce Carle e ASL CN1 effettuazione prelievi e invio presso Laboratorio Analisi AO, CN1
Entro 2-5 giorni
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ASL CN2:effettuazione prelievi presso Ambulatorio Ematologia, DH Medicina Interna, Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL
Crio-preservazione di sangue midollare e periferico
Sede AO Santa Croce Carle: SC Ematologia ASL CN1: invio presso centri di riferimento: SC Ematologia AO Santa Croce e Carle Cuneo ASL CN2: invio presso centri di riferimento
Entro 2-5 giorni
Gruppo sanguigno e tipizzazione HLA (pazienti candidati a trapianto allogenico)
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita. Sede AO Santa Croce e Carle: SC Ematologia ASL CN1: paziente inviato all’Ematologia di AO Santa Croce Carle di Cuneo ASL CN2: invio presso centri di riferimento. Per il gruppo sanguigno: prelievo presso il DH di Medicina Interna, quindi invio al Centro Trasfusionale ASL Invio presso centro di riferimento per tipizzazione HLA
Entro 2-5 giorni
TC torace e addome o RX torace e ECO addome
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita/durante il ricovero. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS. Sede AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiologia Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra, Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro di Alba
Entro 2-5 giorni
Casi particolari: Indagini molecolari traslocazioni LAM, FLT3 IDH1 IDH2 NPM1 CEBPA WT1, In casi selezionati NGS
Indicazione durante il GIC.
Sede Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia
Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle
Entro 2-5 giorni
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- Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano - NGS presso CRIMM Osp Careggi di Firenze
Pazienti giovani Valutazione riproduttiva
Invio presso centri di riferimento: Ospedale Sant’Anna (AOU Città della Salute e della Scienza Torino)
Prima dell’inizio dell’eventuale trattamento chemioterapico
Descrizione sintetica dei trattamenti
Condizione Procedure Modalità di accesso N.B. Si descrivono unicamente le modalità per AO e ASL
CN2:
Tempi previsti di accesso
Tutti i pazienti con diagnosi di leucemia mieloide acuta
Consulto GIC Prescrizione dematerializzata da parte dello specialista che ha in carico il paziente. Prenotazione da parte dell’infermiere GIC (vedi sezione regolamento GIC)
Entro 7 giorni
Induzione Chemioterapia intensiva
Paziente ricoverato Sede AO Santa Croce Carle, SC Ematologia
Pazienti con LMA di stadio intermedio o elevato, con fratelli HLA identici o donatore non famigliare disponibile, eleggibili ad allotrapianto per età e performance status Casi selezionati di pazienti giovani refrattari alla terapia o pazienti recidivati
Trapianto allogenico
Richiede il ricovero del paziente Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia
Pazienti anziani, con significative comorbidità, non eleggibili per trattamento intensivo Pazienti refrattari alla terapia e non eleggibili per allotrapianto
Trattamento chemioterapico non intensivo, best supportive care o palliazione
Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital
Entro 7 giorni
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Ematologia ASL CN1: best supportive care presso strutture individuate dall’ASL Palliazione presso il Servizio di Cure Palliative ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
La risposta della LMA alla terapia è monitorata clinicamente, con esami ematochimici e midollari seriati.
Follow up
.
Procedura Periodicità Dove viene svolta
Esame clinico Ogni 3 mesi AO Santa Croce e Carle: CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia
Esami ematochimici Ogni 3 mesi AO Santa Croce e Carle Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi AO ASL CN1Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 ASL CN2:effettuazione prelievi presso Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL
Mieloaspirato Biopsia midollare (Sorveglianza in biologia molecolare di eventuali marcatori presenti alla diagnosi/eventuale biologia molecolare quantitativa)
Frequenza variabile in base al singolo caso
AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO
Altre procedure correlate al Follow up La richiesta di esami e visite può essere a carico dello specialista stesso o del MMG su indicazione dello specialista soprattutto in caso di situazione stabile. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto di ricaduta della malattia e che insorga tra due successive visite, il paziente deve rivolgersi al MMG che rappresenta il riferimento del paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un
55
ulteriore approfondimento diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al curante.
Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate
SI
Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow up specialistico
SI
Consegna della programmazione del follow up SI
Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto
diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico.
Richiesta visita ematologica
urgente, contatto diretto
telefonico, accesso diretto in
DH/ambulatorio anche in assenza
di impegnativa del MMG
Bibliografia Leucemia mieloide acuta
• Döhner H, Estey E, Grimwade D, Amadori S, Appelbaum FR, Büchner T, Dombret H, Ebert BL, Fenaux P,
Larson RA, Levine RL, Lo-Coco F, Naoe T, Niederwieser D, Ossenkoppele GJ, Sanz M, Sierra J, Tallman MS,
Tien HF, Wei AH, Löwenberg B, Bloomfield CD.Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN
recommendations from an international expert panel. Blood. 2017 Jan 26;129(4):424-447. doi: 10.1182/blood-
2016-08-733196. Epub 2016 Nov 28
• O'Donnell MR, Tallman MS, Abboud CN, Altman JK, Appelbaum FR, Arber DA, Bhatt V, Bixby D, Blum W,
Coutre SE, De Lima M, Fathi AT, Fiorella M, Foran JM, Gore SD, Hall AC, Kropf P, Lancet J, Maness LJ, Marcucci G, Martin MG, Moore JO, Olin R, Peker D, Pollyea DA, Pratz K, Ravandi F, Shami PJ, Stone RM,
Strickland SA, Wang ES, Wieduwilt M, Gregory K, Ogba N. J Natl Compr Canc Netw. Acute Myeloid
Leukemia, Version 3.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2017 Jul;15(7):926-957. doi: 10.6004/jnccn.2017.0116
• Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, Bloomfield CD, Cazzola M, Vardiman JW. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016 May 19;127(20):2391-405. doi: 10.1182/blood-2016-03-643544. Epub 2016 Apr 11. Review.
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• Pollyea DA, Gutman JA, Gore L, Smith CA, Jordan CT. Targeting acute myeloidleukemia stem cells: a review and principles for the development of clinicaltrials. Haematologica. 2014 Aug;99(8):1277-84.
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56
LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA
Descrizione sintetica dell’iter diagnostico
NOTA: Frequentemente si tratta di pazienti provenienti dal PS o MMG con indicazione a valutazione ematologica urgente a cui segue per la maggior parte dei casi il ricovero presso le strutture di Ematologia di riferimento per il paziente.
Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di accesso
Forte sospetto clinico o diagnosi certa di Leucemia linfoblastica acuta
Visita CAS con presa in carico infermieristica (A), prescrizione esami di stadiazione secondo PDTA e di Consulto GIC, attestazione esenzione 048.
Effettuata dallo specialista o trasformazione della visita specialistica in visita CAS. Per le modalità di erogazione e presa in carico del paziente fare riferimento a quanto descritto nel PDTA CAS delle tre aziende. Dopo la valutazione medica il paziente viene segnalato/inviato al CAS di riferimento presente in ciascuna azienda di quadrante .
Vedi nota
Emocromo, esami ematochimici di routine e screening microbiologico
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita/durante il ricovero. Accesso diretto del paziente al Laboratorio Analisi Sede AO Santa Croce Carle Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche ASL CN1 Centro prelievi ASL CN2: prelievo presso Ambulatorio Ematologia/DH Medicina Interna o Centro Prelievi.
Entro 2-5 giorni
Esami morfologici su sangue midollare e periferico +/- LCR
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita/durante il ricovero. Sede AO Santa Croce Carle: Ambulatorio di Ematologia e Laboratorio Analisi AO ASL CN1: Ambulatorio di Ematologia Laboratorio Analisi AO Santa Croce Carle ASL CN2: effettuazione procedura presso DH Medicina Interna, quindi invio al Laboratorio Analisi ASL, Medico Ematologo o Laboratorista
Entro 2-5 giorni
Immunofenotipo di sangue periferico e midollare
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita/durante ricovero. Sede AO Santa Croce Carle: SC
Entro 2-5 giorni
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Anatomia Patologica ASL CN1: prelievo presso DH, reparti di degenza, quindi invio all’AO Cuneo per processazione e refertazione ASL CN2: prelievo presso DH Medicina Interna, reparti di degenza, quindi invio all’AO Cuneo per processazione e refertazione
TC torace e addome o RX torace e ECO addome
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita/durante il ricovero. Prenotazione da parte dell’infermiere CAS.
Sede AO Santa Croce e Carle: Servizio di Radiodiagnostica ASL CN1: Radiodiagnostica ASL CN1 (Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo, Fossano) ASL CN2: Radiologia Ospedale Santo Spirito di Bra, piano terra, Radiodiagnostica Ospedale San Lazzaro di Alba
Entro 2-5 giorni
Gruppo sanguigno e tipizzazione HLA
Prescrizione dematerializzata dello specialista che ha effettuato la visita/durante il ricovero. Sede AO Santa Croce e Carle: SC Ematologia ASL CN1: paziente inviato all’Ematologia di AO Santa Croce Carle di Cuneo ASL CN2: invio presso centri di riferimento. Per il gruppo sanguigno: prelievo presso il DH di Medicina Interna, quindi invio al Centro Trasfusionale ASL Invio presso centro di riferimento per tipizzazione HLA
Entro 2-5 giorni
Crio-preservazione di sangue midollare e periferico
Sede AO Santa Croce Carle: SC Ematologia ASL CN1: invio presso centri di riferimento: SC Ematologia AO Santa Croce e Carle Cuneo ASL CN2: invio presso centri di riferimento
Casi particolari Indagini molecolari traslocazioni, allestimento sonda molecolare paziente specifica
Indicazione durante il GIC.
Sede Accesso: AO Santa Croce e Carle CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia
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ASL CN2: Ambulatorio Ematologia Processazione: - Laboratorio Analisi AO Santa Croce e Carle - Anatomia Patologia, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino - Laboratorio Biologia Molecolare, AOU San Luigi di Orbassano - allestimento sonda molecolare paziente specifica: invio presso Laboratorio P Belli AO Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Pazienti giovani Valutazione riproduttiva
Invio presso centri di riferimento: Ospedale Sant’Anna (AOU Città della Salute e della Scienza Torino)
Prima dell’inizio dell’eventuale trattamento chemioterapico
Descrizione sintetica dei trattamenti
Condizione Procedure Modalità di accesso N.B. Si descrivono unicamente le modalità per AO e ASL
CN2:
Tempi previsti di accesso
Tutti i pazienti con diagnosi di leucemia linfoblastica acuta
Consulto GIC Prescrizione dematerializzata da parte dello specialista che ha in carico il paziente. Prenotazione da parte dell’infermiere GIC (vedi sezione regolamento GIC)
Entro 7 giorni
Induzione e consolidamento
Chemioterapia intensiva
Paziente ricoverato. Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia
Mantenimento Chemioterapia Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie eseguite
presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
Entro 7 giorni
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In caso di LLA Ph+
Inibitori tirosina chinasi TKI in combinazione con chemioterapia
Prescrizione dematerializzata e prenotazione (A), durante il consulto GIC, della visita ematologica.
Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia
Entro 7-15 giorni
Pazienti ad alto rischio, eleggibili al trapianto
Trapianto allogenico
Richiede il ricovero del paziente Sede AO Santa Croce Carle SC Ematologia
Pazienti refrattari o recidivanti
Terapia di salvataggio Blinatumumab Inotuzumab
Prescrizione durante il consulto GIC della visita ematologica, indicazione della tempistica dei cicli terapeutici. La programmazione avviene in un secondo tempo da parte dell’infermiere GIC che comunica al paziente la data del primo appuntamento (A).
La programmazione delle terapie eseguite presso le sedi dell’ASL CN2 è a cura dello specialista ASL Sede AO Santa Croce Carle, Day-hospital Ematologia Prenotazione informatizzata presso ed a cura di personale Ematologia ASLCN2 DH Medicina di Bra, DH Medicina/DH Oncologia di Alba
La risposta della LMA alla terapia è monitorata clinicamente, con esami ematochimici e midollari seriati.
Follow up
Procedura Periodicità Dove viene svolta
Esame clinico Ogni 3 mesi AO Santa Croce e Carle: CAS delocalizzato presso Ambulatorio Ematologia ASL CN2: Ambulatorio Ematologia
Esami ematochimici Ogni 3 mesi AO Santa Croce e Carle Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi AO ASL CN1Centro prelievi e invio presso Laboratorio Analisi ASL CN1 ASL CN2:effettuazione prelievi presso Centro Prelievi e invio a Laboratorio Analisi ASL
Mieloaspirato Biopsia midollare
Frequenza variabile in base al singolo caso (circa ogni 3-6 mesi monitoraggio malattia minima residua MRD con sonda paziente specifica o bcr/abl quantitativo)
AO Santa Croce e Carle la procedura è effettuata presso l’ambulatorio di Ematologia con refertazione Morfologico Ematologia Biopsia ossea: Anatomia Patologica AO
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Citofluorimetria; Laboratorio Analisi AO Biologia molecolare: Laboratorio analisi AO o AOU Città della Salute e della Scienza Torino ASL CN1: procedura e refertazione effettuate presso il DH di Medicina di Savigliano, processazione presso Anatomia Patologica ASL o presso AO ASL CN2: effettuazione procedura presso l’Ambulatorio di Ematologia; processazione e refertazione presso l’Anatomia Patologica ASL o presso AO
Altre procedure correlate al Follow up La richiesta di esami e visite può essere a carico dello specialista stesso o del MMG su indicazione dello specialista soprattutto in caso di situazione stabile. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto di ricaduta della malattia e che insorga tra due successive visite, il paziente deve rivolgersi al MMG che rappresenta il riferimento del paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un ulteriore approfondimento diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al curante.
Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate
SI
Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow up specialistico
SI
Consegna della programmazione del follow up SI
Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto
diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico.
Richiesta visita ematologica
urgente, contatto diretto
telefonico, accesso diretto in
DH/ambulatorio anche in assenza
di impegnativa del MMG
Bibliografia Leucemia linfoblastica acuta
• Alvarnas JC, Brown PA, Aoun P, Ballen KK, Barta SK, Borate U, Boyer MW, Burke PW, Cassaday R, Castro JE, Coccia PF, Coutre SE, Damon LE, DeAngelo DJ, Douer D, Frankfurt O, Greer JP, Johnson RA, Kantarjian HM, Klisovic RB, Kupfer G, LitzowM, Liu A, Rao AV, Shah B, Uy GL, Wang ES, Zelenetz AD, Gregory K, Smith C. Acute Lymphoblastic Leukemia, Version 2.2015. J Natl Compr Canc Netw. 2015Oct;13(10):1240-79.
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• Al Ustwani O, Gupta N, Bakhribah H, Griffiths E, Wang E, Wetzler M. Clinical updates in adult acute lymphoblastic leukemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Mar;99:189-99.
• Bassan R, Maino E, Cortelazzo S. Lymphoblastic lymphoma: an updated review on biology, diagnosis, and treatment. Eur J Haematol. 2016 May;96(5):447-60.
• Chiaretti S, Foà R. Management of adult Ph-positive acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:406-13
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Documenti allegati
- Allegato 1: Criteri standard da adottare nella interpretazione e refertazione degli esami PET in pazienti con linfoma
- Allegato 2: Algoritmo tumori ematologici
Documenti correlati
- PDTA_018_Centro Accoglienza e Servizi (CAS) AO S.Croce e Carle
- Centri di erogazione Terapia Ematologiche Piemonte Sud-Ovest
- Indicatori per il monitoraggio dei PDTA Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta
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ALLEGATI
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ALLEGATO 1 CRITERI STANDARD DA ADOTTARE NELLA INTERPRETAZIONE E
REFERTAZIONE DEGLI ESAMI PET IN PAZIENTI CON LINFOMA
Parametri descrittivi della procedura: • Paziente diabetico e terapia (in particolare se Metformina) • Campo di vista e posizionamento del paziente • Intervallo tra iniezione radiofarmaco - inizio acquisizione (reale e non standard) Quesito clinico: deve essere sintetico, ad es. • Stadiazione in Early/ Advanced HD - DLBCL – etc.; • Ristadiazione di HD/DLBCL/etc. in corso o al termine del trattamento Descrizione dei reperti osservati: per distretti anatomici: regione cervico-cefalica; torace; addome; pelvi; scheletro. • Nella PET probabilmente correlati alla malattia: vanno segnalate a) Sede della lesione: nodali – milza – midollo e scheletro – altri sedi extra-nodali. b) Entità della captazione: utilizzare la seguente classificazione: bassa (≤ MBPS) – moderata (> MBPS ≤ fegato) – elevata (> fegato). c) Tipo di captazione: focale/diffuso (in particolare per la milza e il midollo); eterogeneo/omogeneo se rilevante d) Area/e di assente captazione in sedi interessate in precedenza da malattia (mirroreffect) • Nella PET probabilmente non correlati alla malattia (ad. es. tiroide, ghiandole salivari, polmone, intestino etc.) (new lesion) • Nella TC, rilevanti per la gestione del paziente anche se non captanti (ad es. versamento pleurico, pericardico, ascitico, aneurisma aorta toracica o addominale).
Conclusioni cliniche Stadiazione • Commento sintetico sulle aree nodali e extranodali di captazione con indicazione dell’ipotesi diagnostica più probabile e di eventuali ipotesi alternative (nel caso la diagnosi di linfoma non sia disponibile) (ad es. captazione focale in sedi nodali ed extranodali in sede sovra- e sottodiaframmatica). Eventuale indicazione dello stadio metabolica di malattia (AnnArbor) • Sede, attività metabolica (SUVMax) e dimensioni della Reference MetabolicLesion; sede e dimensioni della lesione di maggiori dimensioni (asse trasverso) • Indicazione di eventuali approfondimenti diagnostici • Reperti TC rilevanti nella gestione clinica del paziente Ristadiazione in corso o al termine della terapia • Commento sintetico sulle aree nodali e extranodali di captazione consistenti con persistenza di malattia, se presenti • Sede, attività metabolica (SUVMax), dimensioni e Deauville score della Reference MetabolicLesion; sede e dimensioni della lesione di maggiori dimensioni anche se non attiva metabolicamente (preferibile misurare le dimensioni della lesione identificata come di maggiori dimensioni identificata nello studio basale). • Area/e di captazione non presenti nello studio basale; se possibile dare una interpretazione delle nuove anormalità tenendo conto anche del quadro radiologico e/o della clinica (possono essere dovute alla presenza di linfoma o non specifiche) • Confrontare sempre lo studio interim/fine terapia con studio PET/CT basale e far riferimento ad eventuali altre indagini diagnostiche/dati clinici rilevanti. • Indicazione di eventuali approfondimenti diagnostici • Informazioni nella TC rilevanti nella gestione del paziente • Definizione della risposta alla terapia secondo lo schema di Lugano - Risposta metabolica completa:
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Score 1,2,3 in sedi nodali/extranodalicon o senza massa residua alla TC - Risposta metabolica parziale Score 4,5 con riduzione dell’attività metabolica rispetto allo studio baseline e presenza di una massa residua di qualsiasi dimensione (nella PET interim questi reperti indicano una malattia che sta rispondendo alla terapia mentre nella PET finale indicano malattia residua). - Malattia stabile Score 4,5 senza una riduzione significativa della attività metabolica rispetto allo studio baseline - Progressione di malattia Score 4,5 con incremento dell’attività metabolica rispetto allo studio baseline e/o comparsa di nuova/e lesione/i indicative di linfoma.
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ALLEGATO 2 ALGORITMO TUMORI EMATOLOGICI
CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce
Linfoma non-Hodgkin* x x x x x x x x x x x x
Linfoma di Hodgkin* x x x x x x x x x x x x
Mieloma Multiplo* x x x x x x x x x x x
Mielodisplasie* x x x x x x x x x
Leucemie acute* x x x x x x x x x
CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce CN1 CN2 S.Croce
x x x x x x x
Linfoma di Hodgkin* x x x x x
Mieloma Multiplo* x x x x
Mielodisplasie* x x x
Leucemie acute* x x x x
*
a es: melphalan, ciclofosfamide, clorambucil, thioguanina; 6-mercaptopurina etc
b es: ibrutinib, idelalisib, lenalidomide, talidomide etc;
c es: citarabina, azacitidina, bortezomib etc
d es: CHOP, CHOEP, CVP, DHAP, ICE, G-MALL, NILG, ciclofosfamide, bendamustina, vincristina, citarabina, etoposide, doxorubicina, metotrexate etc
e es: R-CHOP, BR, R-CVP, R-DA-EPOCH, CODOX-M, MACOB
f es: rituximab, ofatumumab, obinutuzumab, blinatumumab etc,
g es: rituximab etc
CN1 CN2 S.Croce
trasfusioni x x x
aminobisfosfonati x x x
immunoglobuline x x x
plasmaferesi x x
idratazione x x x
terapia antibiotica EV x x x
Linfoma non-Hodgkin*
Le terapie relative alle singole patologie sono quelle indicate dai PDTA regionali in relazione all'eta' del soggetto, stato generale di salute, comorbidita'
e/o fitness secondo gli algoritmi di uso comune (ECOG, WHO etc) o indicati dalle societa' scientifiche (FIL, GIMEMA, AML score etc
Chemio-immuno e
terapia (CIT)
EV
Immunoterapia (IT) f
EV
Chemioterapia a
convenzionale
OS
Terapia biologica b
OS
Terapia sottocute c
SC
Chemioterapia (CT) d
EV
Radioterapia
N.B.: ASL CN1 prosegue nelle attività attuali, con specificazione di dettaglio di prossima valutazione
Centri per erogazione terapie dei Tumori Ematologici_Piemonte Sud-Ovest
TERAPIE DI SUPPORTO E PALLIATIVE
Immunoterapia (IT) g
SC
Trapianto (Tx)
autologo
Trapianto (Tx)
allogenico
AO S.Croce e
Carle Cuneo
Terapia intratecale
Correlato al PDTAinteraziendale008
Tumori Ematologici
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