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デリバリーPETの基礎と臨床
PETによる尿路上皮癌・前立腺癌の診断 PETによる尿路上皮癌・前立腺癌の診断 国立病院機構東京医療センター 放射線科 戸矢 和仁
Ⅰ. 尿路上皮癌
1. 原発巣へのFDG集積
尿路上皮癌はその移行上皮粘膜より発生する悪性腫瘍で、
その粘膜を有する腎盂・尿管・前立腺部尿道、膀胱といっ
た尿路に多重、再発することが多い1)-3)。FDGが尿へ排出
されるため、その集積の影響で尿路上皮癌での原発巣の診
断にPETはあまり有用とされていなかった4)。このように
限界もあるが、PET/CTの登場により有用性の報告が増え
ている5)-7)。しかし、腫瘍が小さく、粘膜や壁に限局して
いる場合は検出が難しい7)。慢性腎不全の場合は、尿が排
泄されないので検出に有利であり、感度と病理学的なグレ
ードや病期に相関関係があるとされる7)。PET/CTでの感
度は67~87.5%、特異度25~97%と幅がある7)、8)。
2. 転移・再発巣へのFDG集積
PETにおける転移の感度は57~77%、特異度は97~
100%とされている7)、9)。
3. PET診断の精度と注意点
最近は、経口水負荷やフロセミドなどの利尿剤投与によ
る遅延相の撮影にて排泄されたFDG集積を低下させる試み
もなされ、その有用性が報告されている8)、10)-12)。しかし、
まだその最適な方法が確立しておらず、今後の解析が待た
れる。さらに、偽陽性についてもまだ十分に解明されてい
ないが、炎症による偽陽性例も経験されるので、注意が必
要である。PET/MRIが普及すれば、原発巣の診断精度は
より向上すると推測される。
4. PET検査の位置づけ
病期診断の目的に有用であり、従来の画像に付加するこ
とにより転移の検出感度が高まり、病期が変更され、その
治療方針にも影響を与えることがある5)、6)。さらには治療
後の再発の検索、化学療法や放射線治療による効果判定に
も期待されている7)、9)。
参考文献 1)Lynch CF, et al. Urinary system. Cancer 1995; 75(1suppl): 316-329.
2)Habuchi T. Origin of multifocal carcinomas of the bladder and upper urinary tract:molecular analysis and clinical implications. Int J Urol 2005; 12(8): 709-716.
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5)Drieskens O, et al. FDG-PET for preoperative staging of bladder cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; 32: 1412-1417.
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8)戸矢 和仁, 他. 尿路上皮癌におけるFDG-PET/CT所見. 臨床放射線 2012; 57(12): 1697-1702.
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図1a MIP正面画像
図1b PET/CT水平断画像
図1c PET/CT矢状断画像
図1d 切除標本 図1e 病理組織像(HE染色)
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症例提示
70歳代後半、男性。
主訴:肉眼的血尿。
経過:主訴にて医療施設を受診し、左尿管腫瘍による左水
腎症を指摘され、尿管鏡で左尿管に腫瘤を認め、左腎尿管
切除が施行された。
画像:MIP正面画像(図1a)、PET/CT水平断画像(図1b)、
PET/CT矢状断画像(図1c)で、左下部尿管につながるよ
うなSUVmax=15.9の強い異常集積(赤矢印)が認められ、
左尿管に指摘されている病変に一致している。
切除標本:図1dでは、下部尿管に充満する腫瘍性病変(赤
矢印)を認める。
病理(HE染色):図1eでは、核異型高度な細胞の充実性増
殖を認め、尿路上皮癌Grade3の所見である。
最終診断:左尿管癌。
考察:尿管腫瘍による左水腎症の長期慢性化にて左腎から
は尿が十分に排泄されておらず、尿の集積の影響をあまり
受けずに腫瘍へのFDG集積が明瞭に描出されたと思われる。
①尿管癌
図2a MIP正面画像
図2b PET/CT水平断画像
図2c 病理組織像(HE染色)
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デリバリーPETの基礎と臨床
②腎盂癌とリンパ節転移
70歳代前半、男性。
主訴:顕微鏡的血尿。
経過:主訴にて医療施設を受診し、右腎盂に病変を指摘さ
れ、逆行性腎盂造影が施行され、その際の尿細胞診は
classVであった。右腎尿管切除・膀胱部分切除が施行さ
れた。
画像:MIP正面画像(図2a)およびPET/CT水平断画像(図
2b)で、右腎の腎盂腎杯を占拠する病変に一致した
SUVmax約9.1の強い異常集積が認められる(赤矢印)。
右腎門上部の腫大リンパ節にもFDGの取り込みが認められ
る(黒三角)。
病理(HE染色):図2cでは右腎実質内に広く浸潤していた
のは、核の多形性が高度で異型の強い腫瘍細胞からなる
Grade3相当の尿路上皮癌の成分が主体であった。
最終診断:右腎盂癌とそのリンパ節転移。
考察:右水腎症のために尿が十分に排泄されておらず、尿
の集積の影響をうけずに腫瘍へのFDG集積が明瞭に描出さ
れたと思われる。
図3a 単純CT水平断画像
図3b PET/CT水平断画像の早期相
図3c PET/CT水平断画像の遅延相
図3d MIP正面画像
図3e 病理組織像(HE染色)
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③膀胱癌
80歳代前半、女性。
主訴:肉眼的血尿。
経過:主訴にて医療施設を受診し、尿細胞診classⅢbで
あったため、膀胱鏡が施行され、膀胱左側に腫瘤病変を指
摘された。経尿道的膀胱腫瘍切除が施行された。
画像:単純CT水平断画像(図3a)にて膀胱左側に乳頭状腫
瘤病変を認める(赤矢印)。PET/CT水平断画像の早期相(図
3b)で、膀胱内の尿への集積にて腫瘍の同定は困難である。
しかし、PET/CT水平断画像の遅延相(図3c)で図3aの単
純CTでみられる腫瘤に一致してSUVmax約18の強い異
常集積が認められる(赤矢印)。腹部のMIP正面画像(図3d)
で膀胱に指摘された腫瘤への異常集積が確認できる(赤矢印)。
病理(HE染色):図3eでは全体に核の腫大した異型の目立
つGrade3相当の腫瘍細胞の所見で、粘膜内に進展し、血
管間質を茎として乳頭状に増殖する尿路上皮癌であった。
最終診断:膀胱癌。
考察:通常の撮影法では尿の集積の影響で膀胱癌を描出す
ることは難しいが、利尿剤投与および経口水負荷による遅
延相を撮影すると検出されうる。
図4a 単純CT水平断画像 図4b PET/CT水平断画像
図4c 膀胱鏡写真
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デリバリーPETの基礎と臨床
④膀胱炎
70歳代中半、男性。
主訴:頻尿。
経過:主訴にて医療施設を受診し、外来観察中に右尿管癌
と膀胱癌の重複が発見された。経尿道的膀胱切除術にて尿
路上皮癌Grade3、pT1と診断されたため、右腎尿管全摘・
膀胱右側部分切除が施行された後、再発や転移の検索目的
でPET/CTが施行された。
画像:単純CT水平断画像(図4a)にて膀胱壁全体が肥厚
している。PET/CT水平断画像(図4b)では膀胱右側に
一致して強い異常集積が限局性に認められる(赤矢印)。
膀胱鏡:図4cでは集積に一致する部位に腫瘍は存在せず、
膀胱粘膜に発赤が認められるだけであり、エピルビシンの
膀胱内注入療法による炎症と思われる所見であった。
最終診断:膀胱炎。
考察:利尿剤投与および経口水負荷による遅延相撮影は有
用ではあるが、膀胱への限局性集積は腫瘍とは限らず、炎
症のこともある。特に膀胱内注入療法が検査前(1か月以内)
になされていると、偽陽性を生じうることがあり注意を要
する。しかし、膀胱内注入療法後にどの程度の期間を空け
れば偽陽性を生じなくなるのか、他にどのような場合で偽
陽性が生じるのかはまだ不明であり、今後の解析が待たれる。
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Ⅱ. 前立腺癌
1. 原発巣へのFDG集積
未治療前立腺癌原発巣の感度は64%との報告がある1)。
原発巣の感度は52%、特異度76%程度だが、中間リスク
以上で、辺縁末梢領域の癌の検出には有用な可能性がある2)。
2. 転移・再発巣へのFDG集積
PETにおける転移の感度は57~98%、特異度は97~
100%とされている3)。また、PSA再発では局所再発ない
し遠隔転移が31%の割合で発見される4)。限局性前立腺癌
にてPSA再発を認めた患者の骨盤リンパ節郭清にて、感度
75%、特異度100%の報告がある5)。造骨性骨転移の多
い前立腺癌では、99mTc-MDPの骨転移検出感度はPETよ
り高い。従来の骨シンチグラフィで検出されている骨転移
のうち、18%程度しか集積は陽性となっていない6)。進行
期前立腺癌における検出感度は99mTc-MDP(94%)>
PET(77%)との報告がある7)。しかし、この報告では99mTc-MDPだけが描出した骨転移巣はPSA値が上昇し
た後6週間変化しなかったが、PETが描出した骨転移巣は
すべて増大しており、PET陽性の前立腺癌の骨転移は増殖
の活動性が高いとされている。
3. PET診断の精度と注意点
正常前立腺のSUVmaxは1.6±0.4とされるが8)、経験上は
もう少し高い印象をもつ。原発巣に関する精度72%という報
告もあり9)、あまり高いとはいえない。FDGは他のトレーサ
ーより劣るものの、悪性度の高い癌の場合に役立つことがあり、
FDGの強い取り込みは、アンドロゲン非依存性の可能性の指
標かもしれない10)。前立腺内への強い取り込みが偶発的に検
出された場合、前立腺特異抗原(PSA)と経直腸超音波ガイド
下生検で評価する必要がある。しかし、前立腺炎や良性肥大
による偽陽性例もあるので、注意が必要である。PET/MRIが
普及すれば、原発巣の診断精度はより向上するかもしれない。
4. PET検査の位置づけ
全ての前立腺癌の診断とステージングに対してはまだ有
用性が高いとはいえない。しかし、進行の速い癌や悪性度
の高い癌と思われるようなPSA上昇が急激な患者を対象に
する場合には有用と思われる11)。また、PSA再発しか確認
されていない患者の一部においては局所再発または転移の
検出に対して有効性を発揮することがある。なお、内分泌
療法の効果を反映する可能性も示唆されており12)、治療前
に集積陽性となる患者の治療効果判定に有用性が期待される。
参考文献 1)Oyama N, et al. The increased accumulation of [18F]fluorodeoxyglucose in untreated prostate cancer. Jpn J Clin Oncol 1999 Dec; 29(12): 623-629.
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3)Shreve PD, et al. Metastatic prostate cancer: initial findings of PET with 2-deoxy-2-[F-18]fluoro-D-glucose. Radiology 1996; 199: 751-756.
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11)Shvarts O, et al. Positron emission tomography in urologic oncology. Cancer Control 2002; 9: 335-342.
12)Oyama N, et al. FDG PET for evaluating the change of glucose metabolism in prostate cancer after androgen ablation. Nucl Med Commun 2001; 22: 963-969.
図5a MIP正面画像
図5b PET/CT水平断画像
図5c PET/CT水平断画像
図5d 切除標本
図5e 病理組織像(HE染色)
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デリバリーPETの基礎と臨床
症例提示
⑤前立腺癌とリンパ節転移
80歳代前半、男性。
主訴:夜間頻尿。
経過:主訴にて医療施設を受診し、血清PSA9.5ng/mL
を指摘され、針生検にて前立腺癌と診断され、根治的前立
腺全摘・リンパ節郭清が施行された。
画像:MIP正面画像(図5a)、PET/CT水平断画像(図5b,
c)で、前立腺右葉にSUVmax=16の強い異常集積(赤矢印)
を呈する領域が認められ、右傍腸骨動脈の腫大リンパ節に
一致した異常集積も認められる(黒三角)。
切除標本:図5dでは、前立腺右葉に腫瘍性病変を認める。
病理(HE染色):図5eでは、核異型高度な細胞の充実性増
殖を認め、低分化癌Gleason score 4+5(9)の所見である。
最終診断:前立腺癌と右傍腸骨動脈リンパ節転移。
考察:悪性度が高いために集積が強いと思われる。
図6a MIP正面画像
図6b PET/CT水平断画像
図6c PET/CT冠状断画像 図6d PET/CT矢状断画像
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⑥前立腺癌とリンパ節転移・骨転移
70歳代中半、男性。
主訴:無症状・血清PSA高値。
経過:近医にて6年ほど前立腺肥大でフォローされていたが、
血清PSA高値にて当医療施設を紹介された。受診時に血清
PSA11.55ng/mLであったが、1月後に24.85ng/mL、
さらにその1月後に33.23ng/mLと急速な上昇傾向を認
めた。前立腺生検にてGleason score 4+5(9)の癌と診
断された。その後、腫大リンパ節も病理学的に前立腺癌の
転移であることが証明された。
画像:MIP正面画像(図6a)で左鎖骨窩や腹部傍大動脈領
域の腫大リンパ節や脊椎、肋骨、骨盤骨に分布する多数
の異常集積(赤矢印)が認められる。PET/CT水平断画像(図
6b)で右恥骨転移(赤矢印)、前立腺右葉にSUVmax=5.3
の異常集積(黒三角)を呈する領域が認められる。PET/CT
冠状断画像(図6c)で腹部傍大動脈領域腫大リンパ節への
異常集積(黄三角)、両側坐骨転移への異常集積(赤矢印)
が認められる。PET/CT矢状断画像(図6d)で、脊椎転移
に一致した異常集積も認められる(赤矢印)。
最終診断:前立腺癌と多発リンパ節転移および多発骨転移。
考察:進行が速く、悪性度が高いために集積が強いと思われる。
図7a PET/CT水平断画像 図7b 病理組織像(HE染色)
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デリバリーPETの基礎と臨床
⑦前立腺肉芽腫性炎症
70歳代中半、男性。
主訴:無症状。
経過:4年ほど前に肉眼的血尿で当医療施設を受診し、左
腎尿路上皮癌の診断で左腎尿管切除術をうけた。その1年
後に膀胱癌を発症し、経尿道的膀胱腫瘍切除が施行され、
その後膀胱内へのBCG注入治療が定期的に施行されていた。
患者の希望でPET/CTが施行されたが、その際に前立腺右
葉外腺後方に強い異常集積を指摘された。血清PSA7.08
ng/mLであったが、前立腺の生検では、右葉は限局性壊
死を伴う肉芽腫性炎症と診断され、BCGの膀胱内注入治
療の影響が疑われた。
画像:PET/CT水平断画像(図7a)で、前立腺右葉外腺後
方にSUVmax=8の強い異常集積(赤矢印)を呈する領域が
認められる。
病理(HE染色):図7bでは、壊死巣があり、その周囲に肉
芽腫を認める。
最終診断:前立腺肉芽腫性炎症。
考察:比較的限局性の炎症が存在したため、偽陽性的に集
積したと思われるが、集積のみでは癌と区別することは困難
である。膀胱内注入療法などの既往歴の確認を含めた注意
が必要である。
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