View
22
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Pijnmedicatie:
verpleegkundige aandachtspunten
Ziekenhuis Oost-Limburg
4 februari 2016
Apr. Christa Gilissen
1. Farmacokinetiek: belangrijk voor correct
toedienen van medicatie
2. Pletten van medicatie
3. IV toediening van medicatie
Verpleegkundige aandachtspunten bij het
toedienen van medicatie
Farmacokinetiek gedrag van het geneesmiddel in het lichaam
Absorptie Distributie Metabolisatie
Eliminatie
Distributie
Absorptie van geneesmiddelen
Absorptie
Snelheid van opname: afhankelijk van
Toedieningsvorm: vaste stof versus opgeloste stof
retardpreparaten
Toedieningsweg: IV versus po versus SL
Aanwezigheid van voedsel
DUS grote absorptie snelheid snelle werking
Toedieningsvorm
Absorptie
Graad van opname:
Biologische beschikbaarheid (F) = de fractie van de dosis van
het geneesmiddel dat onveranderd in de algemene circulatie
terecht komt (voorbij poortaderstelsel en lever)
Voor I.V. toediening: F = 1 (1=100%)
Voor andere toedieningswegen: F = waarde van 0 tot 1
vb. Diclofenac po (Voltaren®) 82%
Tramadol po (Contramal®) 90%
Paracetamol po (Dafalgan®) 100%
Voor producten met hoge
biologische beschikbaarheid:
sequentiële therapie voorstellen
Welke?
Paracetamol (Perfusalgan)
Ciprofloxacine (Ciproxine)
Moxifloxacine (Avelox)
Fluconazole (Diflucan)
Clindamycine (Dalacin)
Clonidine (Catapressan)
Sulfamethoxazole/thrimethoprim
(Eusaprim)
Metronidazole (Flagyl)
Linezolid (Zyvoxid)
Invloed van voedsel op absorptie
Voedsel beïnvloedt zowel de snelheid als de
graad van absorptie van geneesmiddelen
Snelheid:
• snelheid van transfer naar darm is belangrijk voor start
werking
• Maagledigingstijd: beïnvloed door voedsel
• Nuchter = snel
Absorptiegraad: of van resorptie door maaltijd
Nuchtere inname
=
1 uur VOOR de maaltijd
OF
2 uur NA de maaltijd
nuchtere inname van geneesmiddel noodzakelijk:
als resorptie door maaltijd
inname van geneesmiddel tijdens de maaltijd noodzakelijk:
als resorptie door maaltijd
vermindering van intolerantie
Invloed van voedsel op absorptie
Geneesmiddel Inname Reden
Antibiotica
Dexamethasone bij maaltijd resorptie niet beïnvloed door maaltijd,
vermindering van intolerantie
Methylprednisolone (Medrol)
bij maaltijd resorptie niet beïnvloed door maaltijd,
vermindering van intolerantie
Diclofenac (Voltaren) bij maaltijd resorptie niet beïnvloed door maaltijd,
vermindering van intolerantie
Ibuprofen (Brufen) na maaltijd resorptie door maaltijd
Valproaat (Depakine) nuchter OF bij maaltijd
resorptie niet beïnvloed door maaltijd
Pregabaline (Lyrica)
nuchter OF bij maaltijd
resorptie niet beïnvloed door maaltijd
Distributie van geneesmiddelen
Eliminatie van
geneesmiddelen
=
Metabolisatie + excretie
metabolisatie in levercel tot polaire stoffen
FASE I: oxidatie, reductie, hydrolyse door CYP450
FASE II: moleculen worden gekoppeld aan lichaamseigen
stoffen zoals glucuronzuur, sulfaat …
Na fase II: extreem polaire metabolieten: excretie via
nier (in urine) OF
lever (in gal) => enterohepatische cyclus: lange werkingsduur
Metabolieten: actief of inactief
Let op bij leverinsufficiëntie
Metabolisatie
Vetoplosbare geneesmiddelen:
Leverinsufficiëntie
Eventuele afname van eliminatie van geneesmiddelen bij leverziekten
is moeilijk te voorspellen
Wat kan rol spelen? afname van de werking van de enzymes die instaan voor
metabolisatie van geneesmiddelen: via CYP450
hoeveelheid functionerend leverweefsel
gewijzigde doorbloeding van lever
invloed op vorming van plasma-eiwitten => eiwit binding
In welke mate zal eliminatie zijn ??
gebrek aan eenduidige parameters!
Reservecapaciteit van lever = meestal groot, zodat enkel bij
ernstige levercirrose:
een dosisreductie of contra-indicatie
Dosering bij leverinsufficiëntie
Product Normale dosering
Dosering bij leverinsuff
Paracetamol Max 4g/ dag Alcoholici: max. 3g/ dag
Voriconazole (Vfend)
Lading: 6mg/kg q12u
Vanaf D2: 4 mg/kg 2/d
Milde en matige leverinsuff: 50% dosis reductie
Ernstige leverinsuff: contra-indicatie
Clindamycin (Dalacin)
600 mg 3/d Volg leverfunctietesten!
Metronidazole (Flagyl)
500 mg 3/d Ernstige leverinsuff: 50-60% dosis reductie
Uitscheiding van geneesmiddel of haar metaboliet
uit het lichaam
Wateroplosbare geneesmidelen: meestal onveranderd uitgescheiden
Vetoplosbare geneesmidelen : eerst omzetting naar wateroplosbare
vorm, dan pas excretie
Belangrijkste organen:
Nieren: excretie in urine
Galwegen: excretie in faeces
Longen: excretie van vluchtige geneesmiddelen (gasanesthetica)
Excretie
Renale excretie
Nier: belangrijkste orgaan voor excretie van geneesmiddelen
Nefron: functionele eenheid van de nier
glomerulus + tubulus-systeem
excretie van stof in urine is resultaat van
3 processen: 1. glomerulaire filtratie
2. tubulaire reabsorptie
3. tubulaire secretie
Nierinsufficiëntie
Veel geneesmiddelen en actieve metabolieten worden
renaal geëlimineerd (vnl door glomerulaire filtratie)
Bij glomerulaire filtratie: accumulatie van actieve stof
of metaboliet
Dosis per keer verminderen of doseerinterval vergroten
Opmerking: soms is nierinsufficiëntie zelfs een contra-indicatie
Contramal: 50-100 mg om de 4-6u met max 400 mg/dag
eGFR < 30 ml/m: 50 -100 mg om de 12u
contra-indicatie voor de retard vorm
De patiënt heeft hoofdpijn.
Hoe kan deze pijn het snelste verholpen worden?
Zet in de volgorde van snelle (1) naar trage (4)
werking:
Dafalgan bruis op nuchtere maag
Perfusalgan
Dafalgan Odis op volle maag
Dafalgan 1g comprimé op volle maag
Aandachtspunten bij pletten van medicatie
Pletten van medicatie
Voor wie?
Patiënten met slikproblemen
Patiënten met sondevoeding
Mogelijke negatieve gevolgen van pletten van medicatie
Therapeutisch – Werking teniet doen
– Gereguleerde afgifte over/onderdosering
Toxicologisch – Nevenwerking , soms fatale gevolgen
Verstopping van de voedingssonde
Orale toediening
Gewone tabletten
Sublinguale tabletten
Maagsapresistente tabletten: Enteric Coated
Tabletten met vertraagde afgifte of
gecontroleerde vrijgave
Voorbeelden: Temgesic SL, Cedocard 5 mg
Vermijden van GI-tractus (geen first-pass afbraak
lever)
Niet verwarren met ‘Instant’, ‘Instasolv’, ‘Expidet’,
‘Odis’
Sublinguale tabletten (SL)
Bij pletten van sublinguale tabletten:
tragere werking: moet nu geabsorbeerd worden
first-pass afbraak lever: onderdosering
Maagsapresistente tabletten
Enterisch omhulde preparaten = enteric coated (EC)
Het beschermende laagje waarmee de tabletten
omhuld zijn wordt pas afgebroken door de
darmsappen
Het actief product komt vrij in de darm, wat veel
minder zuur is dan de maag
Maagsapresistente tabletten
Sommige geneesmiddelen worden met een
maagsapresistent laagje omhuld omdat ze
Maagirriterend zijn vb. NSAIDs
Voltaren®: heeft een lokaal etsend effect op de maagmucosa.
door de tabletten te omhullen wordt dit irriterend effect vermeden
Afgebroken worden in zure milieu van de maag
waardoor ze hun activiteit zouden verliezen als ze zouden
uiteenvallen in de maag (bv. omeprazole)
Bij pletten van maagsapresistente preparaten :
Geneesmiddel komt al in de maag vrij:
Maaglast veroorzaken
Afbraak van het geneesmiddel
Tabletten met vertraagde vrijstelling Tablet bevat 2 à 3 dosissen
Doseringsfrequentie ↓, wat de therapietrouw bij de
patiënt bevordert
Deze tabletten zijn omhuld met een beschermende laag
of bestaan uit een matrix
Het actieve bestanddeel wordt aan een trage, constante
snelheid vrijgesteld
Er worden constante plasmaspiegels bekomen
binnen het therapeutisch venster
Tabletten met vertraagde vrijstelling
Mogelijke aanduidingen voor vertraagde vrijstelling:
Retard : Contramal retard
Chrono : Depakine chrono
CR = Controlled Release: Tegretol CR
Diff = diffucaps: redomex diffucaps
Exel: Efexor exel
OROS = Oral Resorption Osmotic System
Dur = durettes
SA – SR = Slow Action – Slow Release: Palladone SR
FAS = Facilitated Absorption System
HBS = Hydrodynamic Balance System
LA = Long Acting
Perlongettes
PL = Pro Longatum
UNI – UNO: gewijzigde vrijgifte, slechts 1 inname per dag
Tabletten met vertraagde vrijstelling
Niet altijd duidelijk in de naamgeving
– MS Contin
– Oxycontin
– Concerta
film wordt verbroken
Geneesmiddel komt in één keer vrij:
- Toxiciteit (want dosis bestemd voor bv. 24 uur
komt nu in één keer in het bloed terecht)
- Beoogde vrijstellingspatroon wordt verhinderd
Inname retard preparaat Inname van geplet retard preparaat
Pletten retard preparaat
We kunnen niet alles zomaar pletten
MAAR
Elke patiënt heeft recht op een aangepaste
geneesmiddelenformulatie
Commercieel alternatief is soms voorhanden
- druppels, siropen
- sublinguaal: opname via mondslijmvlies (≠instant)
- pleister: ‘TTS’ therapeutisch transdermaal systeem
- IV vorm (te vermijden)
Medicatie en sondevoeding
Problemen
Adsorptie van geneesmiddel aan de sonde
Verstopping van de sonde
Interactie geneesmiddel – sondevoeding
Voeding heeft invloed op de opname van
geneesmiddelen en de biologische beschikbaarheid
let op voor geneesmiddelen die ‘nuchter’
gegeven moeten worden
Wanneer het geneesmiddel toedienen?
Medicatie die NUCHTER ingenomen moet worden
→ 1 uur voor of 2 uur na de sondevoeding
Wanneer dit geen rol speelt:
→ onderbreek de sondevoeding, herstart na
toediening
Hoe medicatie toedienen via sonde?
Hoe medicatie toedienen via sonde?
BESLUIT
Vloeibare geneesmiddelenvormen hebben voorrang op
pletten van tabletten of openen van capsules
Niet zomaar pletten
Dosisaanpassing noodzakelijk bij omschakeling van
retard vorm naar gewoon tablet
Belangrijke rol voor verpleegkundige:
Informatie aan patiënt
Alertheid bij pletten
www.pletmedicatie.be
Aandachtspunten bij het toedienen van IV geneesmiddelen
Aandachtspunten
Stabiliteit van IV geneesmiddelen
Verenigbaarheden van IV geneesmiddelen
interactie met TPN
Definitie stabiliteit
Afwezigheid van chemische reacties waarbij degradatieproducten
gevormd worden die inactief of toxisch zijn.
Het geneesmiddel is minstens 90% onder actieve vorm aanwezig.
Stabiliteit van IV medicatie
Factoren die de stabiliteit beïnvloeden
Temperatuur
Licht
Infuusoplossing
Concentratie
Microbiologische factoren
Stabiliteit van IV medicatie
Temperatuur
Kamertemperatuur 15 - 25°C
90% van alle geneesmiddelen kunnen op kamertemperatuur
bewaard worden
Koelkast 2 - 8°C
bepaalde geneesmiddelen moeten in de koelkast bewaard worden
o.w.v. stabiliteit
vb PPSB, Adrenaline, Isuprel
Temperatuur
Bij sommige opgeloste geneesmiddelen kan de stabiliteit
verlaagd zijn bij bewaring in de koelkast
vb Morfine neerslag bij bewaring van geconcentreerde oplossing in
frigo
Licht Bepaalde geneesmiddelen ontbinden onder invloed van licht
Niet altijd zichtbaar
vb Vitaminen in TPN bereiding
Kleurverandering
vb Zantac, Largactil, adrenaline
Hoe dit voorkomen?
vitaminen juist voor gebruik toedienen
correct bewaren: zantac ampullen in originele verpakking
gebruik van lichtwerend materiaal
vb opake spuiten voor Corvaton
Concentratie
Sommige geneesmiddelen zijn niet meer stabiel bij een hoge
concentratie: voldoende verdunnen
Sommige geneesmiddelen zijn niet meer stabiel bij een lage
concentratie: niet teveel verdunnen
Microbiologische factoren
aseptisch te werk gaan
bereiding zo kort mogelijk voor de toediening uitvoeren
Ampullen: na breken en optrekken: onmiddellijk wegwerpen
Vials: na oplossen maximaal 24 uur in koelkast bewaren,
indien de stabiliteit dit toelaat
Verenigbaarheden van IV geneesmiddelen
Bij het gelijktijdig toedienen van verschillende IV geneesmiddelen
kunnen er zowel zichtbare als onzichtbare onverenigbaarheden optreden:
vorming van een neerslag
verminderde werkzaamheid van het geneesmiddel
De compatibiliteit moet aangetoond zijn in studies
soms zijn gegevens terug te vinden in bijsluiter
indien niet, vraag het na bij de apotheker
vaak zijn gegevens niet beschikbaar
De compatibiliteit van 2 geneesmiddelen toegediend via 1 infuus kan
verschillend zijn van de toediening via Y-connectie
Onverenigbaarheid door neerslag vorming van een onoplosbaar zout
- Ca2+ en PO43- neerslag van calciumfosfaat
- Ceftriaxone (Rocephine®) en Calcium IV neerslag
mogen niet in zelfde infuus en niet via Y-stuk toegediend worden
Onverenigbaarheden van IV geneesmiddelen
Onverenigbaarheden met Diprivan breken van emulsie: risico op longembolen
Amukin
Calcium chloride
Ciproxine
Diphantoïne
Toevoegen van medicatie aan TPN
breken van emulsie: risico op longembolen Diphantoïne
neerslagvorming extra toevoeging van ionen: calcium, fosfaat
Onverenigbaarheden van IV geneesmiddelen
Aandachtspunten:
Correct bereiden volgens de richtlijnen:
• het juiste oplosmiddel en de juiste infuusoplossing
• juiste concentratie
• bereiding zo kort mogelijk voor de toediening
Correct toedienen:
• Verenigbaar?
• Visuele controle leidingen en infuus
• Spoelen tussen 2 medicaties door
• Y-connectie: zo kort mogelijk bij patiënt
Besluit
Het toedienen van IV geneesmiddelen kan zware gevolgen hebben!
Recommended