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Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010
Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universitätsmedizin Berlin
Placenta percreta, Vasa praevia und Placenta praevia marginalisManagement bei Placenta PathologienEin Fallbericht
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 2
Geburtshilfe im Wandel
ansteigende Sectiofrequenz
– und damit verbundenen Komplikationen wie Placentapathologien bei folgenden
Schwangerschaften
Anstreben von Organerhalt
Erhalt der Fertilität
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 3
Pathologie der Placentalokalisation
Placenta praevia:
– Placenta praevia totalis:
vollständiges Bedecken des inneren Muttermundes durch Placentagewebe
– Placenta praevia partialis: innerer Muttermund teilweise durch Placenta bedeckt
– Placenta praevia marginalis: die Placenta erreicht den Rand des inneren Muttermundes
Vorkommen:
– im Abhängigkeit vom Gestationsalter, im III. Trimenon 0,1-0,4% (Faiz AS et al, 2003)
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 4
Placentaimplantationsstörung
Placenta accreta:
Invasion der Placenta bis an die myometrane Wand des Uterus
Placenta increta:
Invasion der Placenta bis in das Myometrium des Uterus
Placenta percreta:
Invasion der Placenta bis zur Uterusserosa oder über die Uterusgrenzen hinweg
Vorkommen: 1:1000 Geburten, 20% kombiniert mit Placenta praevia
(Courbiere B et al, 2003; Timmermans et al, 2007)
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 5
Pathologie des Nabelschnuransatzes
Insertio velamentosa:
häutige Einpflanzung der Nabelschnur, frei verlaufend auf den Eihäuten,
bei fehlender Whartonscher Sulze
– Vorkommen: 1% (Francois K et al, 2003)
Vasa praevia:
Gefäße unmittelbar in Nähe des inneren Muttermundes, z.B. bei Insertio velamentosa, bei
Placenta bipartita oder bei marginalem Nabelschnuransatz
– Vorkommen: 0,4% (Francois K et al, 2003)
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 6
Placenta PathologieRisikofaktoren
Uterusvoroperationen:
– Sectio caesarea
– Curettagen, Abrasiones
– Myomenukleation, submukösen Myome
Placentalösungsstörung bei vorangegangenen Schwangerschaften
Endometritis
erhöhtes mütterliches Alter
Multiparität
Mehrlingsschwangerschaften
(Oyelese Y et al, 2007)
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 7
Placenta praeviaDiagnostik und Therapie
Ultraschall :
2D Sonographie, farbcodierter Doppler:
II. Trimenon: Placenta erreicht CK oder Overlapping des CK
Overlapping <15mm: 20% Persistenz Placenta praevia am ET
Overlapping >25mm: 40% Persistenz Placenta praevia am ET
(Becker RH et al, 2001)
Prim. Sectio ca.36+0 und 37+0 SSW
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 8
Placenta percretaDiagnostik und Therapie
Ultraschall
2D und 3D-Sonographie, farbcodierter Doppler:
• 1. fehlende Abgrenzung zwischen Placenta und Myometrium
• 2. Lakunen
• 3. Hypervaskularisierung des subplacentaren Raumes
Operatives Management, ggf. Hysterektomie
Konservatives Management in ausgesuchten Fällen, mit Erhalt der Fertiliät
• Methotrexat-Therapie (Henrich et al, 2002)
• Embolisation der A. uterina
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 9
Vasa praeviaDiagnostik und Therapie
Vaginalsonographie und farbcodierter Doppler:
-Beurteilung des inneren Muttermundes
RDS Prophylaxe
Hospitalisation ab ca. 30.SSW
Prim. Sectio ca. 34+0-35+0 SSW (Fuchs I et al, 2008)
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 10
Ultraschall oder MRI?Pränatale Diagnose Placenta accreta (Dwyer B.K. et al; J Ultrasound Med. 2008 9: 1275-1281)
Ultraschall:
14 von 15 korrekte Diagnose
(93%Sensitivität; 71% Spezifität)
MRI:
12 von 15 korrekte Diagnose
(80% Sensitivität, 65% Spezifität)
Unterschiedliche Diagnose in 7 von 32 Fällen. US korrekt in 5 Fällen, MRI korrekt in 2 Fällen
Fazit: Beide Verfahren haben eine gute Sensitivität. Beide Verfahren können sich bei unklaren
Diagnosen besonders bei Beurteilung der Uterus-Hinterwand ergänzen.
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 11
Placenta percreta bei Placenta praevia marginalis und Vasa praeviaFallbericht
28jährige III.Gravida/O. Para
– Z.n. 2x Abruptio (2001/2002)
– LR: 07.07.2007 ET: 13.04.2008
– Schwangerschaftsverlauf bislang unauffällig
– Feindiagnostik bei 22/1SSW in domo: Placenta praevia partialis
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 12
Feindiagnostik bei 22/1 SSW
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 13
Placenta percretaFallbericht
Ultraschall Kontrolle 28/1 SSW:
– Placenta praevia marginalis der Vorderwand
– V.a. Placenta bipartita der Hinter- und der Vorderwand
– Vasa praevia mit venösem Flow
– Reichlich Lakunen: Placenta percreta der Vorderwand
mit V. a. Cervixinvasion und vermehrter Gefäßvaskularisation
– Zeitgerechte Biometrie
– Unaufällige fetomaternale Dopplersonographie
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 14
28/1 SSW
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 15
28/1 SSW
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 16
28/1 SSW
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 17
28/1 SSW
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 18
28/1 SSW
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 19
28/1 SSW
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 20
Placenta percretaFallbericht
Stationäre Aufnahme
Vaginale Untersuchung: Portio im Scheidenniveau, aufgebraucht. Unteres Uterinsegment
belastet, Portio palpatorisch 1cm lang
RDS Prophylaxe
MRI 28/6 SSW: Die Cervix ist trichterförmig aufgeweitet.
Sie wird komplett durch Placenta bedeckt.
Diagnose: Placenta praevia totalis
Keine vaginale Blutung
Ultraschallkontrollen: zeitgerechtes Wachstum.
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 21
Placenta percreta 28/6 SSW
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 22
Placenta percreta 28/6 SSW
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 23
Placenta percreta Fallbericht
Primäre Sectio bei 34/4 SSW
Pfannenstielschnitt
J-förmige Uterotomie unter Umgehung der Placenta
Entwicklung eines Mädchens, 2300g, 47cm, Apgar 4/7/8
Belassung der Placenta in toto
Blutverlust ca. 1200ml
Gabe von 3 Erythrozyten- und 4 FFP-Konzentraten intra- und postoperativ
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 24
Placenta percretaFallbericht Verlauf
Antibiotische Abschirmung mit Cefuroxim/Clont i.v.
Methotrexat/Folinsäure ( Chorion-Ca low risk Schema): postoperativ 2 Zyklen
ßHCG Abfall: von 26.845 U/ml auf 0 U/ml in der 16. Woche postoperativ.
Endomyometritis: 2x, antibiotisch behandelt in der 6. und 8. Woche postop
Digitale Austastung des Cavum uteri mit Gewinnung von nekrotischem Material (Nabelschnur)
in der 8. Woche postop
Dopplersonographie: Sistieren der Perfusion der Placentagefäße ab der 14. postoperativen
Woche
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 25
zeitlicher VerlaufFallbericht
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 26
3 Tage postoperativ
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 27
1 Woche postoperativ
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 28
2 Wochen postoperativ
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 29
6 Wochen postoperativ
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 30
6 Wochen postoperativ
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 31
3 Monate postoperativ
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 32
3 Monate postoperativ
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 33
Placenta percretaFallbericht Verlauf
Erste Menstruation 6 Monate postoperativ
Placenta intrauterin in toto
Ultraschall: Darstellung einer echoreichen Zone im Bereich der Uterusvorderwand im Sinne
einer sich resorbierenden Placenta
Patientin äußert den Wunsch nach erneuter Schwangerschaft
Zunächst Ovulationshemmer für ein Jahr empfohlen
Patientin würde gleiche Behandlung wieder wagen
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 34
6 Monate postoperativ
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 35
9 Monate postoperativ
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 36
Konservatives Management bei invasiver Implantationsstörung (Timmermans S et al, Obstet Gynecol Surv, 2007)
Medline und Embase Search (1985-2006):
– 48 Veröffentlichungen
– 60 Fälle, konservativ behandelt
– 26 Pat.: z.T. mit partieller Entfernung: 7 ohne Erfolg
– 22 Pat.: Methotrexat Behandlung: 5 ohne Erfolg
– 12 Pat.: Arterienembolisation: 3 ohne Erfolg
– Komplikationen:
– Infektion (18,3%)
– Blutung (35%)
– Intravasale Gerinnungsstörung (6,7%)
– Erneute Schwangerschaft: bei 8 Pat.
– Spontaner Placentaabgang: bei 16 Pat.
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 37
Diagnose, Therapie und Stellenwertder farbkodierten Dopplersonographie bei abnorm
adhärenter Placenta
(Merz W. et al, Ultraschall in Med 2008; 29:571-576)
5227 Geburten im Zeitraum von 3 Jahren (2004-2007) 15 Fälle mit Placenta
accreta/increta/percreta
– 73,3% kombiniert mit Placenta praevia
– 66% hatten eine oder mehrere Voroperationen am Uterus
5/15 präoperative Diagnose: Blutverlust und Komplikationsrate deutlich geringer
– 8/15 Pat.: Hysterektomie
– 7/15 Pat.: konservativ behandelt (n=4 Placenta gesamt oder teilweise belassen mit MTX
Schema, n=3 vollständige Entfernung der Placenta)
Placenta:Resorption:n=1, Spontanexpulsion:n=1, Cuerettage:n=2
Farbdoppler: Sistieren der Perfusion der Placenta zwischen 9-13 Wochen postop
Fazit: Bei Sistieren der Perfusion in der Placenta ist der Blutverlust bei Cuerettage deutlich
geringer
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 38
Konservatives Management bei Placenta percretaFazit
Fertilitätserhaltendes Verfahren
Nur möglich bei ausgesuchtem Kollektiv
Risiken bedenken und aufklären (Sepsis, intravasale Gerinnungsstörung, Blutung, ggf.
Hysterektomie)
Nur möglich durch antepartale Diagnosestellung (Ultraschall/MRT) und optimale Planung
an einem Geburtszentrum
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 39
Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 40
PlacentapathologienDiagnostik
Ultraschall:
2D und 3D-Sonographie, farbcodierter Doppler:
-Implantationsstörung:
1. fehlende Abgrenzung zwischen Placenta und Myometrium
2.Lakunen
3. Vermehrte Vaskularisation
-Placenta praevia:
II. Trimenon: Placenta erreicht CK oder Overlapping des CK: Kontrolle im III. Trimenon
1.Overlapping von 20mm und mehr im III. Trimenon hohe Inzidenz für Sectio
MRI:
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