PM Stroke hos Barn 190114 -...

Dessariktlinjerärettlevandedokumentavsettfördenmedicinskaprofessionenisyfteattförbättraomhändertagandetavbarnmedstroke.Senastuppdaterat:2019-01-17.Ansvarigförårliguppdatering:PernillaGrillner.

Riktlinjerföromhändertagandevidstrokehosbarnefternyföddhetsperioden

ArbetsgruppenförStrokehosbarn,SvenskNeuropediatriskförening,

SvenskaBarnläkarföreningen

(GunillaDrake,Göteborg,AnnaEkesboFreisingerTonyFrisk,PernillaGrillner,DanielMartin,Stockholm,PerEnblad,StaffanLundberg,Uppsala,OlofRask,SvenWiklund,Lund,NiklasTimby,RutIngerEnryd,Umeå)

Synpunkterochkompetensharinhämtatsfrånvuxenneurologer,neuroradiologer,neurointerventionister,

neurokirurgersamtkoagulationsspecialisterfrånrespektivecentraunderarbetetmedriktlinjerna.

INNEHÅLLSFÖRTECKNINGA. AKUTDEL Sid

1. Inledning:definition,symptom,riskfaktorer 2 2. Akuthandläggning–algoritm 3 3. Akutradiologiskutredning 4 4. Etiologiskutredning 4 5. Ischemiskstroke–utredningochbehandling 5 6. Cerebralsinovenöstrombos–utredningochbehandling 8 7. Hemorragiskstroke–utredningochbehandling 9

B. KOMPLETTERANDEDELSAMTHANDLÄGGNINGEFTERAKUTSKEDET

8. Riskfaktorerochassocieradetillstånd 10 9. Differentialdiagnoser(’strokemimics’) 11 10. Läkemedelsbehandlingvidstroke 12 11. Medicinskuppföljningochrehabilitering 16 12. Prognos 17 13. Referenser 18

C. BILAGOR

Bilaga1:Provtagningsanvisningar 19 Bilaga2:Metaboltstroke 21 Bilaga3:CNS-Vaskuliter 23Bilaga4:Förkortningar 27Bilaga5:PediatriskaGCS-ochRLS-skalormedövervakningsblad 28Bilaga6:Telefonlistaförlokalakontaktuppgifter 32

FörregistreringinationelltkvalitetsregisterBarnriksstroke:www.barnriksstroke.se

A.AKUTDEL1.INLEDNING:DEFINITION,SYMPTOMOCHRISKFAKTORER

Strokeärettsamlingsnamnförblodproppellerblödningihjärnan,vilketdrabbaruppskattningsvisetthundratalbarnvarjeåriSverige.Barnmedstrokekan,precissomvuxna,varaaktuellaförakutbehandling(endovaskulärintervention,trombolys,kirurgi).Dessariktlinjerbaseraspåinternationella’guidelines’förpediatriskstroke,studierhosvuxnaochdelvisfrånbarn,samtsvenskaerfarenheter,menkontrolleradestudieravbehandlingavbarnsaknas.Ø HandläggningmåsteskemedhögstaprioritetenligtABC/APLS!Ø Rådgörtidigtmedbakjouroch/ellerbarnneurolog-”TimeisBrain”!

• Ischemiskstroke(ca50%avfallenhosbarn)avserantingenarteriellischemiskstroke(AIS)ellercerebralsinovenöstrombos(CSVT)ihjärnanssinusellerkortikalavener.

• Hemorragisk stroke (ca 50 % av fallen hos barn) avser en spontan, icke-traumatiskintraparenkymal,intraventrikulärellersubarachnoidalblödning.

RISKGRUPPPER:Patofysiologinvidstroke innebären störningavblodflöde,kärlendotel ellerkoagulation. En ökadstrokerisk finnsbl ahosbarnmedkändhjärtsjukdomellerannancirkulationspåverkan (såsomdehydrering),barnmedolikaformeravvaskulopatier,ochbarnmedkändakoagulationsdefekterellerpositivhereditet.Aktuellellerföregåendeinfektion(specielltvaricellazoster),läkemedelsbehandling(texsteroider,L-asparaginas,p-piller)ellertrauma/kirurgiärexempelpåutlösandefaktorer.Barnmedmalignitetelannankronisksjukdom.(Seävenlistaöverriskfaktorer,delBsid10).• Vidkändsickel-cellanemihänvisastillseparatvårdprogram

(http://www.blf.net/onko/page4/page29/page29.html)

SYMPTOMsomärvanligavidstrokehosbarnochungdom:Bortfallssymptom Akuthemipares Akutkranialnervspares(er)

Akutsynfältsbortfall Nytillkomnatal/språksvårigheter

Ospecifikasymptom Akutbalansstörning,yrsel,ataxi Sänktmedvetande,koma Akutsvårhuvudvärk Generaliseradeellerfokalaanfall,speciellthossmåbarn

Ø Symptomenkanoftavaramerospecifikaochdiffusahosdemindrebarnenochvidsinovenöstrombos

Ø Symptomenkanfluktuera!Regressavsymptom,sktransitoriskischemiskattack(TIA),kanibarndomenvaraellerutvecklastillenmanifeststroke!

2.AKUTHANDLÄGGNINGAVMISSTÄNKTSTROKEHOSBARN-ALGORITM

Gällerbarn>1månadsålderochbeskriverdenakutautredningsombördrivasdeförstatimmarnafrånsymptomdebut,dvsävenjourtid!Övervägtidigttransporttilluniversitetsklinik!

Ø Patientansvarigläkareföljerpatiententillröntgenavdelningförkontinuerligbedömningavstatusochförloppsomunderlagförställningstagandetillbehandlingochevkompletterandeneuroradiologiskutredning.

FÖRKORTNINGAR:ADEM–Akutdissemineradencefalomyelit,DT–Datortomografi,DTA-Datortomografimedangiografi,ICP-Intrakraniellttryck,MR-Magnetresonanstomografi,MRA-Magnetresonanstomografimedangiografi,MRV-Magnetresonanstomografimedvenografi,PRES-Posteriorreversibel(leuko)encephalopathysyndrom,CSVT-Cerebralsinovenöstrombos,sinustrombos

Ø DT > 6 år + DTA inkl

halskärl (även vid stark misstanke hos yngre barn)

Ischemi Normalfynd och

fortsatt strokemisstanke

Blödning

Tumör, abscess, inflammatoriskt

(ADEM)/infektiöst tillstånd, vaskulit, PRES,

metabolt stroke mm

MR + MRA inkl halskärl (MRA om ej DTA initialt;

MRV vid susp CSVT)

Normalfynd

Utredning avseende ”stroke mimics”(epilepsi, migrän, encefalit mm), se sid 11.

Fortsatt handläggning beroende på fynd(se bilagor för metabolt stroke, s 20, samt CNS-vaskuliter, s 22).

Hyperakut intervention? - Trombektomi/trombolysTrombektomi kan vara aktuellt upp till 24 timmar, systemisk trombolys inom 4,5 (-6) tim hos vuxna.

Alltid diskussion med

neurointerventionist snarast!

Provtagning + PVK:Hb, TPK, LPK m diff, CRP, Na, K, Cl, Ca, krea, ASAT, ALAT, B-glukos, antitrombin, fibrinogen, D-dimer, PK/INR, APTT, laktat

BT, EKG, Tox-screen

Sinovenös trombosArteriell ischemi +/- ocklusion

Fortsatt utredn(se sid 9)

Fortsatt utredning se sid 5-8

DTA/MRA(om ej DTA initialt)

* Vid medvetande-påverkan

Samråd alltid med: Bakjour + Barnneurolog på universitetsklinik!

Vid ischemi:Direkt kontakt med

Neurointerventionist(Tel nr se bilagasista sidan!)

Vid blödning:Direkt kontakt med

Neurokirurg

3.AKUTRADIOLOGISKUTREDNINGØ DTrekommenderassomförstaundersökningförbarniallaåldrar;DTmedDTangio(DTA)

frånochmed6årsålder,samtvidstarkmisstankeomstrokeävenilägreålder.DTAgerhögrestråldosochrestriktionrekommenderasdärförfördeminstabarnen.DTmedperfusionkanenlriktlinjerförvuxnavaraaktuelltfördeäldstabarnen(>16år)införevsystemisktrombolys.

Ø MRkanutgöraförstaundersökning,omomedelbarttillgänglig.Denbördågenomförasmed

anpassadekortaprogramochfårintefördröjaställningstagandetillintervention.Ø VidnormalDTdärkonklusivkärlundersökningsaknas,börmanefternykliniskbedömning

omedelbartgåvidaremedMR(inkldiffusionssekvenserochMRA)pgahögrekänslighetförischemi,omnödvändigtförställningstagandetillhyperakutintervention.VidnormalDTangiofinnsejindikationförakuttrombolys,menfyndetutesluterintestroke-diagnosellerannanakutbehandlingskrävandeåkomma.Denkliniskabildenavgörskyndsamhetenifortsattakututredning.

Ø VidhemorragiskstrokebörutredningenefterdiskussionmedneurokirurgkompletterasmedDTAellerMRAförställningstagandetillakutkirurgiellerkärlintervention.

Ø MisstänktcerebralsinovenöstrombosutredsiförstahandmedMRV(MRvenografi),

alternativtDTV(DTvenografi).TillgångtillMR,medellerutannarkos,ärvarierandemenoftabegränsad,särskiltjourtid.Dettaärinteskälnogattavståfrånattdrivadiagnostikenvidare.Syftetmeddessariktlinjerärblandannatattgestödförattbarnmedstroke-liknandeinsjuknandebörprioriterasförakuthandläggning,vilketvisatsigförvuxnapatienteravsevärtkunnaförbättraprognosen.Rutinerförtillämpningavriktlinjernabörarbetasframlokalt. 4.ETIOLOGISKUTREDNINGOftaföreliggerenkombinationavorsaksfaktorer,vilketkanpåverkaeventuelletiologiskbehandlingsamtriskenförrecidiv.Enomfattandeutredningbördärförskeavallabarnmedstroke,mengivetvisanpassastillkändunderliggandesjukdomellermisstankeomspecifikttillstånd.SeävenavsnittetomRiskfaktorer,sid10.Etiologiskorsakellerriskfaktorkandockintealltidpåvisas.Anamnesochstatusbörriktasmotbedömningavriskfaktorerochinkluderahereditetförkoagulationsrubbningar,inflammatoriskaochandrasystemsjukdomar.Ävenbedömningavbarnetsutvecklingsnivåböringå.Utredningenskiljersigmellanischemiskresphemorragiskstroke,vilketbeskrivsnedan.

5.ARTERIELLISCHEMISKSTROKE-ETIOLOGISKUTREDNINGOCHBEHANDLINGUTREDNING:

• Anamnes(inklhereditet)ochstatus• Akutprover+radiologiskutredningenligtalgoritmsid3.

Ø Fortsattutredninggörsilugntskedeefterradiologiskutredningochställningstagandetill

behandling!• Blodprovstagning(förallabarnmedkonstateratischemisktstroke):

Trombofiliutredning Infektionsutredning Inflammation/

autoimmunitetProteinC(enz) Protrombin(G20210A) B-odling SRProteinS-fritt FVLeiden(G1691A) Serologier/PCR:

(varicella,HSV,HHV6,EBV,enterovirus,adenovirus,hepatit,HIV,mycoplasma,borreliamfl)

RFAntitrombin ANAFVIII Homocystein ANCALipoprotein(a) Lupusantikoagulans SAA Antikardiolipin-ak ACE

Elfores(proteinfraktioner) Hb-fraktioneringSeävenBilaga1:Provtagningsanvisningarsid19.

Kompletterandeprovtagningochutredningavseendealternativetiologi:

Tox-screen(exkokain,ecstasy,anabolasteroider),farmakologiskaorsaker,metabolsjukdom(exFabry,mitokondriellsjukdom),samtandragenetiskatillstånd(exCADASIL).

Andrakompletterandekoagulationsmarkörer:EfterdiskussionmedkoagulationsexpertevanalysADAMTS13(vidblaTTP).

• Likvorprov:

Tryckmätning(öppningstryck),celler,laktat,albumin,glukoskvot,elfores(proteinfraktioner),baktodl,PCR(VZV,HSV1och2,enterovirus,adenovirus)ochserologi(VZV,HSV1och2,borrelia)+extrarör.BeaktakontraindikationertillLP!

• Ekokardiografi-frågeställningembolikälla/hö-väshunt(medkontrastmedel,sk”bubbel-test”samtövervägtransesofagalundersökning(TEE)somharhögresensitivitet).Slutningavpåvisadhö-väshunt(förmaksseptumdefekt,PFO)kanövervägasiselekteradefall.

• Rtgcor-pulm

• Rtg/DThalsryggvidvertebralisdissektion;instabilitet?anomali?ligamentförkalkning?

• EvULhalskärl,omejDTAelMRAavhalskärl• EvULbuk/njurar–vidmisstankeomassocieradnjursjukdom,polycystnjurar

Ø Vidmisstänktangiopati/vaskulitvgseBilaga3:CNSvaskuliter,sid23.

BEHANDLING:Isamrådmedneurointerventionistochkoagulationskonsult(setel-lista)!1.Optimeracerebralperfusion-Strävaefterattåterställa/bevaracerebralacirkulationenochenergitransportentillhjärnan.

ÖVERVAKNING/MONITORERINGOCHNEUROPROTEKTION

Ø VårdendeförstadygnenskallskepåavdelningmedmöjlighettillintensivövervakningBIVA/IVA/NIVAellerbarnneurologiskvårdavdelningvidregionssjukhus!

Kontroller:Dag1:x12,Dag2:x6,Dag3:x4,ellermerfrekventvb.GCS(pediatrisk)/RLS+Neurologisktstatus(fontanell,pupiller,motorikarmochben-användövervakningsblad,sebilaga5),BT,Puls,Saturation(>95%),B-Glu(5-10mmol/l).Temp.

• Blodtryck(målvärde-föråldernövrenormalgränsen,överbehandlaintehypertoni)

• Upprätthållblodvolymenmedintravenösisotonvätsketillförsel

• Undviklägesvariationersomförsämrarperfusionen(hållsängenshuvudändehöjdmax20-30°)

• Geandningsstödochsyrgasvb

• Korrigeraanemi(optimaltHbförgodcerebralperfusionca100-120g/l)

• Behandlafeber,siktamotnormotemperatur:(<37,5°)

• Kontrollerablodglukosnivå:siktamotnormoglukemi(5-10mmol/laccepteratintervall).

• Förebyggkomplikationer(exvtrombosprofylax,motverkaaspiration)

• Undvikhyponatremi

(Hypotermibehandlingellerfarmakologiskneuroprotektion,ärförnärvarandeintekliniskpraxisannatäninomramenförstudier.)

Ø CFM/EEG-monitoreringförstadygnet(ommöjligt).• Uppmärksamhetpåochbehandlaepileptiskaanfallförattminskaenergiåtgång.

Ø Övervägselektivkateterleddtrombektomiellerintraarterielltrombolysinom0-24timmarfrånsymtomdebut-gesiselekteradefall!(Intravenössystemisktrombolyskanövervägasisamrådmedkoagulationsspecialistinom4,5timmariåldern>2år)

Ø Förhindrapåbyggnadavtrombos-Geantikoagulation(LMH/heparin)eliandrahandtrombocythämning(ASA)tillsdissektionochembolisksjduteslutits.Heparinkanlättastreverserasochkangesiväntanpåställningstagandetillintervention.(Fördoseringse”Koagulationsläkemedel”sid13-14)

PedNIHSSärenskattningsskalavalideradförbarnochanvändbarförattföljasymtomochutvärderabehandlingseseparatdokument(http://snpf.barnlakarforeningen.se/vardprogram-2/).Radiologiskkontrollbörövervägasunderförstadygnen,särskiltvidsjunkandemedvetadegrad,försämradfokalneurologiellerstigandeBT.Tidpunktochmodalitetanpassastilldenkliniskautvecklingen,givenbehandling,ochinitialaradiologiskafynd.Riskfinnsförutvecklingavcerebraltödem,specielltvidstoramedia-ochcerebellärainfarkter,somkangelivshotandeinklämningochfordraneurokirurgiskintervention(utrymning/hemikraniektomi).4.Sekundärprevention-Förebyggåterfall.

Trombocytaggregationshämmandeläkemedel(ASA1–5mg/kg/dag)*användsvid:

• Idiopatiskstroke(ingenriskfaktorpåvisadefterutredning)• Cerebralarteriopati/låggradigastenoser• Medföddhjärtsjukdom(utanhjärtsviktellertrombos)• Protrombotiskatillstånd(trombofili)

Antikoagulation*användsvid:

• Dissektionavhalsartärer,extrakranialacerebralaartärer(OBS-intracerebraldissektionärassocieradmedökadriskförSAH;akutendovaskulärbehandlingiställetaktuell)

• Kardielltrombotiseringellersvårarehjärtfel(iSverigeanvändsprimärprofylaxmedWaranvidkraftigtnedsattväkammarkontraktilitet,cyanosel6månefterGortex-graft)

• StrokeellerTIAtrotsbehandlingmedtrombocythämmare• Höggradigstenosavcerebralaartärer• Svårareprotrombotiskatillstånd(kombineradtrombofiliellerärftligantitrombinbrist)*(Fördoseringavkoagulationsläkemedelsesid13-14)

5.Rehabiliteringiakutskedet-Optimeraförutsättningarnaförläkning&plasticitet.

Startarehabiliteringentidigt,dvsredanpåakutvårdsavdelningen:

• fysioterapeut• arbetsterapeut• logoped• kurator• psykolog• remisstillögonläkare

Aggressivapproach-"Tidärhjärna"gällerävenförrehabilitering,plasticitetäraktivitetsberoendeDenkanskestörstamorbiditetenefterstrokeärneurokognitiv&psykosocial–setillhelabarnet,dessfamilj,vänner,skola–pediatriskthjärnskadeteaminkopplasundervårdtiden.

6.CEREBRALSINOVENÖSTROMBOS(CSVT)–UTREDNINGOCHBEHANDLINGUTREDNING:

• Anamnes(inklhereditet)ochstatusinklÖNH

• Akutprover+radiologiskutredningenlalgoritmsid3.

• Utredningsprover-seavsnitt5.ArteriellIschemiskstroke.BEHANDLING:Isamrådmedneurokirurg,neurointerventionistochkoagulationskonsult(setel-lista)!

Ø Beredskapföröverföringtillsjukhusmedmöjlighettillneurointensivvård.

• NeurokirurgiskinterventionärsällanindiceradmenCSVTmedblödningkanvaraett

livshotandetillståndsomkräveravanceradneurointensivvårdmedICP-monitoreringochmöjlighetattbehandlaintrakranielltryckstegringmedblaCSFdränage,hyperventilation,Barbituratcomabehandling,hematomutrymningochdekompressivkraniektomi.

• Efterdetakutaskedetrekommenderasfortsattantikoagulation(LMHellerWaran)i3-6

månader,behandlingstidenbestämsindividuelltbeaktandeevkvarståenderiskfaktorerochgradavrekanaliseringvidkontroll-MR/MRV,somrekommenderasefter3mån.

Avseendebehandling,neuroprotektionochrehabiliteringseavsnitt5,ArteriellIschemiskstroke.MONITORERING:

Ø VårdförstadygnenskallskepåavdmedmöjlighettillintensivövervakningBIVA/IVA/NIVAellerneuropediatriskavdelningvidregionssjukhusmednärhettillneurokirugiskochinterventionellkompetens.

Kontroller:Dag1:x12,Dag2:x6,Dag3:x4,ellermerfrekventvb.GCS(pediatrisk)/RLS+Neurologisktstatus(fontanell,pupiller,motorikarmochben-användövervakningsblad,seförslagibilaga),BT,Puls,Saturation(>95%),B-Glu,(5-10mmol/l),Temp.CFM/EEG-monitoreringförstadygnet(ommöjligt).Radiologiskkontrollbörövervägasunderförstadygnen,särskiltvidförekomstavblödning,sänktmedvetandegrad,försämradfokalneurologiellerstigandeBT.

Ø Systemiskantikoagulation(heparin/LMH)startasförattmotverkapåbyggnadavtrombosochförbättraförutsättningarförrekanalisering(OBS!attblödningvidsinustrombosejutgörkontraindikation!)(Fördoseringse”Koagulationsläkemedel”sid13-14).

Ø Övervägselektivkateterleddtrombolysellertrombektomi,vid

medvetandepåverkan/teckenpåökatICPellerannankliniskförsämringtrotspågåendeantikoagulation.Dessateknikerärförnärvarandeunderstarkutvecklingäventillgängligaförbarnochkangenomföraspåuniversitetssjukhus.

7.HEMORRHAGISKSTROKE-ETIOLOGISKUTREDNINGOCHBEHANDLINGUTREDNING:• Anamnes(inklhereditet;50%avhemofilipatienterhardockneghereditet),ochstatus• Blodprovstagning-börgenomförasinnanevbehges!Akutproverenlalgoritmsid3.

BlödningsutredningFaktorVIII(akutommöjligt) faktorXIII vWF-aktivitet(RCoFelGP1bA)faktorIX(akutommöjligt) faktorVII Vidprovavvikelsekontaktaalltidkoagulationsjour!SeävenBilaga1:Provtagningsanvsid19-20.• Radiologiskutredningefterakutskedet:

MR+MRAsamtevkonventionellangiografiplanerasikonvalescensfasenförattkartläggakärlmissbildning/blödningskälla,införställningstagandetillbehandlingavevkärlanomali.Samrådmed/handläggsavneurokirurg!

BEHANDLING:Isamrådmedneurokirurg,neurointerventionist,koagulationsjour(setel-lista)!

MONITORERING:

Ø VårdförstadygnenskallskepåBIVA/IVA/NIVAellerneuropediatriskavdelningmednärhettillneurokirurgiskkompetens.

Kontroller:Initialtvar15:emin,därefterglesareutifrånklinik.GCS(pediatrisk)/RLS+Neurologisktstatus(fontanell,pupiller,motorikarmochben-användövervakningsblad,seförslagibilaga),BT,Puls,Saturation(>95%),B-Glu,(5-10mmol/l)Temp.Avseendeövervakning/monitorering,neuroprotektionochrehabiliteringseavsnitt5,ArteriellIschemiskstroke.CFM/EEG-monitoreringförstadygnet(ommöjligt).Radiologiskkontroll(DT)börgenomförasefter6-12tim,samtutifrånklinik(sänktmedvetandegrad,stigandeBT,försämradneurologi).Riskförutvavickekommunicerandehydrocefalus.

Ø Ställningstagandetilltryckavlastandeåtgärdochmonitoreringavintrakraniellttryck(ICP)alternativtakutåtgärdmedendovaskulärintervention.

Ø Övervägläkemedelsbehandlingvidpågåendeblödning/påvisadkoagulopati.

Vidoklarblödning:o Plasmao Tranexamsyra(Cyklokapron)o Evtrombocytkoncentrat

Efterdiskussionmedkoagulationsjourkanbehandlingexempelvisgesmed:o rFaktorVIIa(Novoseven)o Protrombinkomplexkoncentrat(OcplexochConfidex)o K-vitamin(Konakion)o Andrakoagulationsläkemedel,exvfaktorkoncentrat,fibrinogen.

(Fördoseringsekapitel10.Koagulationsläkemedelvidstroke,sid15).Ø Övervägutsättande/reverseringavpågåendetrombocythämningoch/ellerantikoagulantia.

o (Fördoseringsekapitel10.Koagulatonsläkemedelvidstroke,sid12).(Fördoseringsekapitel10.Koagulatonsläkemedelvidstroke,sid12).

o (FördoseringseLäkemedelsbehandlingsid14).

B.KOMPLETTERANDEDELOCHHANDLÄGGNINGEFTERAKUTSKEDET8.RISKFAKTOREROCHASSOCIERADETILLSTÅND

ArterielltischemiskstrokeochCerebralsinovenöstrombos(ModifieratefterIntPediatricStrokeStudyGroup,2011)

Hjärtsjukdom Kärlförändringar Protrombotiskatillstånd KongentialthjärtfelinklPFO Fokalcerebralarteropati FörvärvadtrombofiliFörvärvathjärtfel Arterielldissektion FVLeiden(G1691A)Hjärtkirurgi/kateterisering Postvaricellaarteropati ProtSelCbristECMO Moyamoya Protrombingenen(G20210A)Arrytmi Sickelcellarteropati Lipoprotein(a) Vaskulit CerebralaAVM/Aneurysm Antitrombinbrist Fabry’ssjukdom HyperhomocysteinemiAkutasystemsjd/tillstånd Kroniskasystemsjd/tillst Kroniskacerebralatillstånd Sepsis/Meningit Sickelcellanemi HjärntumörDehydrering/shock/anoxi Anemi(järnbrist,mfl) VPshuntGastroenterit Reumatisksystemsjd(SLEmfl) MigränTonsillit/sinuit/mastoiditLemierre’ssyndrom(septisktromboflebitivjugularis)

Leukemi/Lymfom/SolidtumörDADA2 MELAS/MERRF

Traumamothuvud/hals L-asparaginasbehandling PHACESNeurokirurgi Centralvenkateter Sturge-WeberHemolytiskturemisktsyndrom P-piller,Kortisonbeh,Rökning Hypernatremi Hypertoni/hyperlipidemi/DMI SyndromDroger(kokain,amf,ergotamin) IBD(infltarmsjukdom) MbDown, Nefrotisktsyndrom EhlersDanlostypIV ITP CDG

Hemorragiskstroke-icketraumatiskVaskuläraorsaker Systemsjukdomar/tillstånd

Arteriovenösamissbildningar(AVM) ITP,annantrombocytopeni,trombocytfunktionsdefekt

Kavernom BlödarsjukasamtvonWillebrands-sjukdom

Arteriellaaneurysm*(*spontanaelsekundära;hypertension,posttraumatiska,postinfektiösa,Sickelcellanemi,polycystisknjursjd,Alagillessyndrom,hereditärhemorragiskteleangiektasi,tuberösskleros,EhlersDanlostypIV,Marfanssyndrom)

Andramedföddakoagulationsfaktorbrister(faktorVII,faktorXIII,fibrinogen)Sickel-cellanemividtransfusionochsteroidbehLeukemielannancancerLäkemedel(trombocythämmare,antikoagulantia)Droger(kokain,amfetamin)Leversjukdom,K-vitbrist

9.DIFFERENTIALDIAGNOSER(’Strokemimics’)’Strokemimics’ärtillståndmedstroke-liknandeinsjuknande,därmanradiologisktpåvisarnormalfyndellerannanetiologiänvaskulärtorsakadparenkymskada.Exempelpåsådanaär:

• Tumör• Cerebralinfektion(abscess,encefalit,meningit,empyem)• Subduralhematom• Traumatiskintracerebralblödning/misshandel• Inflammatoriskttillstånd(ADEM,MS)• Metaboltstroke*• EpileptisktanfallmedpostiktalTodd’spares(OBS!Kanvaramanifestinfarkt)• Migränmedaura,särskilthemiplegiskmigrän(OBS!migränmedaura/hemiplegiskmigrän

ärocksåenriskfaktorförstroke)• PRES(Posteriorreversible(leuko)encephalopathysyndrome)• Cytostatikainduceradleukoencefalopati• ’Alternatinghemiplegiainchildhood’(ovanligttillstånddebuterandeunderförsta

levnadsåretmedparoxysmalsid-alternerandehemiplegiochalltidassocieratmedandraneurologiskasymptomsåsomdystoni,ögonmotorikavvikelser,epilepsi,autonomasymptom)

• Intoxikation*)FörutredningavmetaboltstrokeseBilaga2,sid21

10.LÄKEMEDELSBEHANDLINGVIDSTROKEA. HYPERAKUTBEHANDLINGVIDISCHEMISKTSTROKE

Endovaskulärintervention,trombolysIntravenöstrombolysrekommenderasförbehandlingavAIShosvuxnapatienterutankontraindikationerinom4,5timmareftersymptomdebut.Avgörandeförförbättradprognosärtidtillbehandlingochrekanalisering.Tidsintervalletkanutsträckasberoendepåinfarktenslokalisationochallvarlighetsgrad(basilarisocklusionharlängretidsfönster). Möjlighettillintraarterielltrombolyspåinterventionellaneuroradiologiskacentraliksomendovaskulärametoder,trombektomioch/ellersuperselektivtrombolys,ärbehandlingsalternativsomförlängtdenbortretidsgränsenytterligare. Vidintravenöstrombolysavvuxnapatienterges0,9mg/kgrt-PA(Actilyse®)(10%somivbolusochåterstodensomivinfusionunder1timme). Säkerhets-ocheffektdatasaknasistorutsträckningfortfarandeförhyperakutbehandlingavbarnochungdomarmedAIS. Fallrapporteravframgångsriktrombolysbehandlingfinnspubliceradeochgoderfarenhetavendovaskulärinterventionellbehandlingavbarnmedstrokefinnspåfleraavvårauniversitetssjukhus.Denoptimaladosenavrt-PAkanteoretisktförväntasvaraannorlundaänförvuxna,dåbarnharenannorlundahemostasmedblalägreegenfibinolytiskaktivitet.EnnordamerikanskprospektivstudieavbarnmedAISharnyligenavslutatsiförtiddådennainterekryteradetillräckligtantalpatienterinomstipuleradtid(TIPS-ThrombolysisinPediatricStroke).Inomprotokolletfördennastudierekommenderadesbehandlingmedivtrombolysiintervallet0,6mg/kgtill1,0mg/kgtillbarniåldrar2-18år.Vid3-6timmareftersymptomdebutgavsiställetintraarterielltrombolys.Fortsattastudierärnunödvändigaförattkunnageevidensbaseraderekommendationeravseendedennatypavbehandling,tillsvidarebörsådanenbartgesiutvaldafallvidcentramedsärskildspecialistkompetensomstrokehosbarn.Potentiellakandidaterförendovaskulärinterventionskullekunnavarapediatriskapatientermedstorintrakraniellartärocklusion. Vidsinustromboskanienstakafallmedprogredierandesymptomtrombolytiskellerendovaskulärinterventionellbehandlingbliaktuell.TidsfönstretärdåbetydligtlängreänvidAIS(dagar). Kontraindikationförtrombolysföreliggervidökadblödningsrisksåsom:mindreäntiodygnsedanstörreoperationellerblödning,mindreäntredygnsedaninvasivtingrepp,mindreän2dygnsedankramper(omejsekundärttillstroke),sepsis,pågåendeblödning,pågåendeantikoagulantiabehandling,trombocytopeni.

B. ANTIKOAGULATION

Lågmolekylärtheparin(LMH),Heparin,Waran(ytterligareläkemedelfnunderutveckling)BehandlingmedLMHärförstahandsalternativvidakutbehandlingavAIStillsdissektionellerkardioembolikällaharuteslutitsochsomfortsattpreventionvidvissatillstånd(sesid7),samtvidcerebralsinovenöstrombos(sesid8).LMHharstabilarefarmakokinetikochkrävermindremonitoreringjämförtmedheparin,meneffektenkanintelikaenkeltreverseras.Heparinkandärförvaraettalternativiakutskedet.LågmolekylärtheparinTillbarnäldreän2månaderrekommenderasinitialtbehandlingsdosavLMH1mg/kgsubkutanttvågångerdagligenavenoxaparin(Klexane®)alternativt100E/kgsubkutanttvågångerdagligenavdalteparin(Fragmin®).Småbarnharettökatdosbehov/kg,samråddärförvidbehovmedkoagulationsläkare.SommåttpåLMH-nivåkontrollerasanti-FXa3timmarefterden3eeller4edosen,målvärde0,5-1,0.Kontrollbörgörasavantitrombinnivå(LMHverkargenombindningtillAT),trombocytantal(lågriskförheparininduceradtrombocytopeni,HIT)ochkreatininnivå(LMHutsöndrasrenalt).Efter4-8veckorkandosenimångafallsänkastillca50-75%avbehandlingsdosenmedettmålvärdeföranti-FXamellan0,25-0,5.HeparinHeparingessomkontinuerligintravenösinfusion.BehandlingenstyrsmedhjälpavAPTT,sommålvärdeeftersträvas2-3ggrförlängningavAPT-tiden.Olikadoseringsschemanfinns,förslagsvisgesbolusdos75E/kgunder10minuter,sedanstartavinfusion28E/kg/timme(<1år)eller20E/kg/timme(>1år).Kontrollbörgörasavantitrombinnivå(heparinverkargenombindningtillantitrombin)ochavtrombocytantal(riskförheparininduceradtrombocytopeni,HIT).WaranWarankangessomprofylaxperoraltefterdeninitialabehandlingenmedLMH(ellerheparin).DetäroftasvårinställthossmåbarnpgainteraktionmedkostochläkemedelochkrävermonitoreringmedregelbundnablodprovskontrolleravPK/INR.UnderinsättningskallbehandlingenmedLMHellerheparinfortsättatillsPK/INRliggerstabiltmellan2-3.Behandlingenskötsisamrådmedkoagulationsläkare.Lämpligstartdosär0,2mg/kgx1,max5mg.NOAC/DOAC(NovelOralAntiCoagulantia/DirectOralAntiCoagulantia)Fleranyaoralaantikoagulantialäkemedelärgodkändaförvuxna,menännuinteförbarn/ungdomar.EffektengårigenomhämningavfaktorIIellerfaktorXochdessaläkemedlenbehöverintemonitorerasmedblodprov.Kliniskafas3studierpågårförbarn/ungdomarochpreparatenförväntasbligodkändatroligen2020-2021.NågraungdomarstårredanpåbehandlingmedNOAC/DOACoff-label.Enstakaavdessaungdomarhardeltagitinågonkliniskläkemedelsstudieutanattfåallvarligabiverkningarellerkomplikationer.VanligastebiverkanharvaritGIsymtomsomlindratsmedantacidaellerliknandeläkemedel.Detfinnsidagförvuxnaengodkändantidot(Praxbind)förettavdenyapreparaten(Pradaxa)somkananvändasvidallvarligablödningarellerbehovavakutkirurgi,medandeövrigapreparatenfårreverserasmedaktiveratprotrombinkomplexkoncentrat(ConfidexaltOcplex).NOAC/DOACrekommenderasdockinteattanvändasförrändeärgodkändaochutepåmarknaden.

C. TROMBOCYTHÄMMANDEBEHANDLING

Acetylsalicylsyra(ASA)användsförattminskariskenförrecidivochprogressvidAIS.FörnärvaranderekommenderasASAefterattdissektionellerkardioembolikällaharuteslutits,dosenär1till5mg/kg/d,max75mg/d.RecidivriskenärhögstdeförstaveckornaochmånadernaefterAISmenkvarstårifleraår.Behandlingenrekommenderasdärförpågåunderminst2årstid,denhögredosenanvändeslämpligeninitialtförattefterhandkunnasänkasnågot.Behandlingstidenanpassasefterunderligganderiskfaktorer.AcetylsalicylsyraharkopplatstillReyessyndromviddoser>20mg/kg.Ingenkopplingharrapporteratsvidanvändningsomstrokeprofylax.EftersomdetocksåfinnsenkopplingmellanReyessyndromochvaricella/influenzakanvaccineringövervägas.Clopidogrel(Plavix)ärettalternativtmedelförtrombocythämningsomkananvändasvidöverkänslighetmotASA,ellervidrecidivtrotsASA-behandling(alternativtgessystemiskantikoagulation).Doseringefterdiskussionmedkoagulationsläkare(setel-listasistasidan).

D. KOAGULATIONSLÄKEMEDELVIDHEMORRHAGISKSTROKE

Fleraolikaläkemedelkanbliaktuellaförbehandlingvidhemorragiskstrokemenvalavläkemedelberorpåbakomliggandeorsaktillblödningen.Imångafallbehöveringaläkemedelges.Kontaktakoagulationsläkarefördiskussion(setel-listasistasidan).PlasmaPlasmainnehållerblandannatkoagulationsfaktorerochkangesakutvidoklarblödningsorsak.(Idefalldärutredningvisarbristpåspecifikkoagulationsfaktorrekommenderasbehandlingmedspecifikafaktorkoncentratmm).Dos:15ml/kgintravenöst(10-20ml/kgocheventuellthögredos,betänkvolymen).Tranexamsyra(Cyklokapron)Tranexamsyraärenfibrinolyshämmare,dvsdetbildadekoagletbrytsnerlångsammare.Skallejgestillpatientmedhematuriochmedstorförsiktighettillprematuraellernyfödda.Dos:10mg/kgintravenöstx3(alternativt20mg/kgperoraltx3).TrombocytkoncentratFöljlokalarekommendationer.Dosförslag:5-10ml/kgintravenöstOctostim(Rekommenderasintetillbarnunder2årochärinteettförstahandsvalvidblödning.OctostimökarnivånavvonWillebrandsfaktornochfaktorVIIIiblodetsamtbeskrivsförbättratrombocytfunktionen.OBSriskförhyponatremi!)Dos:0,2-0,3mikrogram/kgsomengångsdosivaltsc.Faktorkoncentratochandrakoagulationsläkemedel:– Olikapreparatfinns,tillexempelinnehållerHaematebådevonWillebrandfaktornochfaktor

VIII.AndrafaktorkoncentratinnehållerenbartfaktorVIIIellerfaktorIX.– NovoseveninnehålleraktiveradfaktorVIIochärettskby-passpreparat.Novosevenstoppar

blödningengenomförbigåflerastegikoagulationskaskadenochstimuleratillkoagelbildning.– OcplexochConfidexinnehållerK-vitaminberoendekoagulationsfaktorernaII,VII,IXochX

samtproteinSochproteinC.Detkanexempelvisanvändas(evtillsammansmedKonakion)vidakutreverseringavwarfarinorsakadblödningellervidisolerathögtPK/INR.Vidarekandetisamrådmedkoagulationsläkaregesbristavnågondessakoagulationsfaktorersamtvidleversjukdom(menvidisoleradbristpåfaktorIXrekommenderasattfaktorkoncentratmedfaktorIXges).

– Konakion

Gesvidblödningp.g.a.låganivåeravK-vitaminberoendekoagulationsfaktorer,t.ex.somföljdavbehandlingmedanti-vitamin-K-läkemedel(waran)ellervidleversjukdom.Dosförslag:Beroendepåpatientstorlek2–5mgKonakioni.v./p.o.Dennadosmedförkvarståendewaranresistensunderentid.

– Riastapinnehållerfibrinogen.Detkangesvidfibrinogenbristellervidkonsumtionav

fibrinogen.

11.MEDICINSKUPPFÖLJNING,REHABILITERINGochHABILITERINGMedicinskaochradiologiskakontrollerEfterdenakutafasenislutenvårdbörpatienternaföljasförkontrollavevkoagulations-/trombocythämmandebehandling,samtannanbehandlingsåsomantiepileptika,parallelltmedrehabiliteringsinsatser.Kliniskuppföljningbörförslagsvisskevid3och12mån,förbedömningavfortsattrehabiliteringsbehovochbörfortgåunderfleraår(minst5år).UppföljanderadiologiskkontrollmedMRbörutförasvidtidpunktersomanpassastilletiologiochindividualiseras,exempelvisefter3mån,1årsamt5år.Efterinterventionellbehandlingbörkompletteringmedangiografisk(MRA/DTA)undersökninggöras.RehabiliteringsinsatserHögförekomstavresttillstånd(senedan)motiverarstrukturerade,tidigainsatseravettallsidigtsammansatt,erfaretteamförrehabiliteringavbarnmedförvärvadehjärnskador.Neuropsykologisk,logopedisk,specialpedagogisk,arbetsterapeutiskochfysioterapeutiskbedömningochträningbörinsättastidigt,ochsedanfortgåefterutskrivningunderlångtid.Synfunktionmåstebedömasavögonläkare,dåcerebralsynfunktionsnedsättningärsvårbedömd,ochkanfordrarehabiliteringsinsatsavsynpedagog.Anpassningochuppföljningavskolsituationenmedhjälpavspecialpedagogärväsentlig.Individualiseradfunktionellmålsättningförträningen,somfordrarbarnetsaktivamedverkan,ansesgebästresultat.Beteendeavvikelsermåstebehandlastidigt,språksvårigheterunderskattaslätt.(SeävenRiktlinjerföromhändertagandeavbarnochungdomarmedförvärvadhjärnskada:http://snpf.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/4/2014/10/femtonhjarnskada.pdf)OBS!Registreraallafallavstrokevidutskrivningfrånakutvårdstillfälletinationellakvalitetsregistret:www.barnriksstroke.se.

12.PROGNOSPrognosvidstrokehosbarnpåverkasav:

• Tidsfördröjningtillbehandling• Storlekenavhjärninfarkten/blödningen,ochev.hjärnödemmedförhöjtICP.• Komplikationer,t.ex.blödningiinfarktenvidischemiskstrokeellerCSVT.• Barnetsålder-juyngrebarnetärdestosvårareresttillståndindikerarflerastudier.• Symtomvidinsjuknandet• Grundsjukdompåverkarprognosochmortalitet.• Mortalitetvidischemiskstrokeär15-20%,(varavhälftenberorpåstroke,hälftenpå

grundsjukdom).Vidblödningärmortalitetenhögre;5-40%ochvidCSVT3-16%.

Svårigheterattvärderaresttillståndefterstrokep.g.a.att:

• Skadandrabbarettbarniutveckling.NyinlärningavkunskaperochADL-funktionerkanpåverkasvarförlångtidsuppföljningärviktig.

• Uppföljningsstudieravvuxna,somhaftstrokesombarn,saknas.

Vanligaresttillståndhosbarnefterstroke:

• Epilepsihos25-50%efterischemiskstroke,deflestaanfalldebuterarinomdeförsta14dagarna.Akutsymptomatisktanfallvidinsjuknandet,lågålder,kortikallesionochmultiplainfarkterökarriskenförepilepsiiefterförloppet.Beståendeepilepsigersämreprognosförkognitivutveckling.

• Motoriskfunktionnedsatthosupptill70%.Hemiparesefterarteriacerebrimedia-infarkt,pyramidbanepåverkan,dystoni,oftahemidystoni.

• Sensoriskpåverkankanytterligareförsämrahandfunktionen.• Synfältsdefekterkanvarasvåraattupptäckaochdiagnosticera.• Talochspråk-påverkanefter6månadertalarförbeståendeproblem.Vanligtvidbasala

ganglie-skador.• Kognition-oftapåverkan.PerformanceIKochvisuellperceptionoftastmersänktän

verbaltIKoavsettskadanssida.Enkombinationavkortikalochsubkortikalskadagerensämreprognosänvarochenavdessaförsig.

• Beteendeavvikelser–koncentrationssvårigheter,uthållighetsproblem,ängslan,depression,ouppmärksamhet,apatiochpersonlighetsförändringarsomkangestoraskolsvårigheter.

13.REFERENSERInternationella‘guidelines’:

1. CommitteeACSA.Guidelineforthediagnosisandacutemanagementofchildhoodstroke–2017.MelbourneAustralia:MurdochChildren’sResearchInstitute,2017.

2. HealthRCoPaC.Strokeinchildhood:clinicalguidelinefordiagnosis,managementandrehabilitation.London:HealthCoPaC,2017.

3. GuidelinesforUrgentManagementofStrokeinChildrenRivkin,MichaelJ.etal.PediatricNeurology,March2016Volume56,8–17.

4. AntithromboticTherapyandpreventionofthrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysicians(ACCP)Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelinesCHEST2012;141(2)(Suppl):e737S–e801S.

5. DiagnosisandManagementofCerebralVenousThrombosis:AStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke2011;42;1158-1192.

6. AmericanHeartAssociation(AHA)ScientificStatementonmanagementofstrokeininfantsandChildren(2008).

Urvalavpublikationer(kronologiskordning):

1. Översiktsartikel:IntJStroke.2018Aug6.Recentdevelopmentsandnewfrontiersinchildhoodarterialischemicstroke.

2. RapportfrånTheInternationalPediatricStrokeStudy:MortalityAfterPediatricArterialIschemicStroke.Pediatrics.2018May;141(5).

3. Svensklärobok:Akutcerebrovaskulärsjukdom,iM.Jägervall&J.Lundgren(Red.),Barnneurologi(ss.481-494).RaskO(2017).Lund:Studentlitteratur.ISBN:9789144078885.

4. Behandlingsstudie:Thrombolysisinpediatricstrokestudy.Rivkin,M.J.,deVeber,G.,Ichord,R.N.etal.Stroke.2015;46:880–885.

5. OmCNS-vaskulit:Primaryangiitisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren.Rodriguez-PlaA,MonachPA.RheumDisClinNorthAm.2015:41:47-62.

6. Kanadensisklärobok:StrokeandCerebrovascularDiseaseinChildhood,VGanesanandFKirkham(Eds.)2011,JohnWiley&Sons,1stEd.ICNA.

7. Omgenetik:Paediatricstroke:geneticinsightsintodiseasemechanismsandtreatmenttargets,PMunot,YJCrow,VGanesan,LancetNeurol2011(10)264–74.

8. Omläkemedel:Expertopiniononemergingdrugsinchildhoodarterialischemicstroke,JNg&VGanesan,ExpertOpin.EmergingDrugs,2011(16:2)363-372.

9. Omkoagulation:Venöstromboembolismhosbarn,iGottsäterA&SvenssonPJ(Red.),Kliniskhandläggningavvenöstromboembolism(ss165-182).RaskO(2010)Lund:Studentlitteratur.ISBN:9789144053916.

10. Svenskstrokestudie:ChristersonS,StrombergB.ChildhoodstrokeinSwedenI:incidence,symptoms,riskfactorsandshort-termoutcome.ActaPaediatrica2010;99:1641-1649.

C. BILAGOR

BILAGA1:BLODPROVSTAGNINGAllmänt:Provtagningskallskeenligtlokalaföreskrifter.Generelltskalldemindre0,9mlochhelstäven2mlrörenfyllashelt.5mlrörenfyllsåtminstoneupptillmarkeringen,menomfleraproverskallanalyserasbehöverröretfyllashelt,ocheventuelltkanfleraröravsammatypbehövatas.Viktigtattvissablodprovertasföreeventuellbehandlingmedplasmamm.HeparininteragerarmedAPTTanalysenochdärförskallprovetintetasfrånhepariniseradinfart.Hospatientermedcentralainfarterkanprovtagningiperifertkärlbliaktuell.Koagulationsfaktorer:Tidigtelefonkontaktmedmottagandelaboratoriumbehövsförattkontrolleravilkakoagulationsfaktorersomkananalyserasochförattpåskyndaanalysen.AkutfaktorVIIIkanendastanalyseraspåvissalaboratorier-vidbehovakuttransporttillKarolinska,SahlgrenskaellerLund,eftertelefonkontakt.Ytterligareinformationkanblasespåwww.karolinska.se,www.skane.se,www.vgregion.se,AKUTPROVTAGNING:Blodprov Rör Färg AnmBlodstatus EDTA LilaDiff(celler) EDTA LilaCRP Li-Hepgel LjusgrönNatrium Li-Hepgel LjusgrönKalium Li-Hepgel LjusgrönKlorid(Cl) Li-Hepgel LjusgrönCalcium Li-Hepgel LjusgrönKreatinin Li-Hepgel LjusgrönASAT Li-Hepgel LjusgrönALAT Li-Hepgel LjusgrönGlukos Na-fl+K-ox GråAntitrombin Citrat BlåFibrinogen Citrat BlåD-dimer Citrat BlåPK/INR Citrat BlåAPTT(APT-tid) Citrat Blå 1

AISochCSVT-UTREDNING:TROMBOFILIUTREDNINGBlodprov Rör Färg AnmFaktorII20210G-A EDTA Lila 2FaktorV1691G-A EDTA Lila 3vWF:RCoFaltvWF:GPIb Citrat Blå 4vWF:Ag Citrat Blå 5FaktorVIII Citrat Blå 6ProteinS,fritt Citrat BlåProteinC(enz) Citrat BlåLupusantikoagulans Citrat Blå 7Antitrombin (enzFX) Citrat BlåKardiolipin-ak(IgM) Gelrör GulKardiolipin/B2GP1(IgG) Gelrör GulHomocystein Li-Hepgel LjusgrönLipoprotein(a) Li-Hepgel Ljusgrön

INFEKTIONBlodprov Rör Färg AnmCMV Gel Gul 7EBV Gel Gul 7HHV-6 Gel Gul 7HIV Gel Gul 7HSV Gel Gul 7VZV Gel Gul 7Adenovirus EDTA Lila 7Borrelia Gel Gul 7Enterovirus Gel Gul 7Mycoplasma Gel Gul 7INFLAMMATION/REUMATISKA/VASKULITPROVERBlodprov Rör Färg AnmANA Gelrör GulANCA Gelrör GulReumatoidFaktor Gelrör GulACE Gelrör GulKolesterol Li-Hepgel LjusgrönTriglycerid Li-Hepgel LjusgrönSAA(AmyloidA) Li-Hepgel LjusgrönSR SR-rör SvartÖVRIGAPROVERBlodprov Rör Färg AnmAntifaktorXa Citrat Blå 8DNA-HbS(HbSgenotyp) EDTA LilaBLÖDNINGSUTREDNING:Blodprov Rör Färg AnmFaktorVIII Citrat Blå 6FaktorIX Citrat BlåFaktorXIII Citrat BlåvWF:RCoF (aktivitet) Citrat Blå 4vWF:GP1b (aktivitet) Citrat Blå 4vWF:Ag Citrat Blå 5Övrigablödningsutredningsanalyser 9ANMÄRKNINGAR:

1. APTT:HeparinochLupusantikoagulanspåverkaranalysmetodenvilketmedförattAPTTkanblifalsktförlängd.VidförlängdAPTTskallnyttprovtas(frånickehepariniseradinfart)samtanalysavLupusantikoagulans.

2. FaktorII20210G-AärenDNAanalys(protrombingenen).ProvettasiEDTArörochskallinteförväxlasmedFaktorII(protrombin)somtasicitratrör.

3. FaktorV1691G-A(ävenkalladFaktorVLeidenmutation)ärenDNAanalys.ProvettasiEDTArörochskallinteförväxlasmedFaktorVsomtasicitratrör.

4. vonWillebrandsfaktorRistocetinCoFaktormäteraktiviteten(funktionen).AlternativtheterdettaprovetvonWillebrandaktivitet(vWF:GPIb).

5. vonWillebrandsfaktorAntigenmätermängden(proteinnivån).6. FaktorVIII,kananalyserasakutvidkoagulationsmottagningarnapåuniversitetssjukhusenvidKarolinska

(Stockholm),iMalmöochSahlgrenska(Göteborg).7. Vargodselokalaprovtagningsanvisningarförvalavanalysmetodmm(serologi,PCR).8. Noteraklockslag,provtas3(-4)timmareftergivendosLMH.Röretfyllsochvändesnogaförecentrifugering.

Kanakutanalyseraspåspecialkoagulationslaboratorium.9. MångasjukhuskanhatillgångtillhelblodsanalyseravseendekoagulationensåsomTEG,ROTEMellerliknande.

Dessaanalyserkangörasakutochvaratillhjälpidiagnostiken.Analysapparaterkanfinnaspåexempelvislaboratorier,anestesinmm.Trombocytfriplasmakrävs.

BILAGA2:METABOLTSTROKEInledning:Medmetaboltstrokeavsesakutaneurologiskabortfallssymptomsomuttryckförmetabolsjukdom.Iblandmedierassymptomenavencerebralvaskulärstörningorsakadavdenmetabolasjukdomen.Termenanvändsävenförakutastrokeliknandesymptomvidmetabolkrisdärpatofysiologininnebärenergibristellerendogenintoxikationpåcellulärnivåalternativtejärklarlagd.”Stroke”ärdåegentligenenmissvisandebenämningeftersompatofysiologinejärpåvisatvaskulärochdrabbadeområdenvanligtvisejföljerkärlförsörjningsområde.Närmisstänka!?

• MRfyndföljerejkärlförsörjningsområdeo/eharmisstänktkaraktär(exnormaldiffusion).• Labmässigatecken:acidos,hypoglykemi,laktatstegring,högtammoniumjon,leverpåverkan.• Kliniskatecken:merencefalopatiskänförväntat,tidigare”skov”,senpsykomotorisk

utveckling.Metabolasjukdomarsomkangehemorrhagisktstroke:

• Metylmalonsyreuri,propionsyreuri,isovaleriansyreuri–fr.a.cerebellumblödning• GlutarsyreuritypI–subduralhematom,OBS!diffdiagnosbarnmisshandel• Menkessjukdom–subduralhematom,OBS!diffdiagnosbarnmisshandel

Metabolasjukdomarsomkangeischemisktstrokeellersinustrombos:

• Homocystinuri(cystathioninbeta-synthasbrist,rubbningiintracellulärkobalaminmetabolism)

• Annanhomocysteinemi(B12brist,folsyrabrist,5,10MTHFRpolymorfism/mutation,B6brist)

• Fabryssjukdom• Familjärhyperkolesterolemi

Metabolasjukdomarsomkangestrokeliknandemetabolkris:

• Mitokondriellsjukdom,exAlperssyndrom,Leighsyndrom,MELAS,MERRF• Organiskaacidurier,exglutarsyreurityp1och2,metylmalonsyreuri,propionsyreuri,

isovaleriansyreuri• Betaoxidationsdefekterochkarnitinbrist• Ureacykeldefekter,exOTC-brist,citrullinemi,CPS1-brist• CDGsyndrom,frfatyp1A(kanävengeäktastrokepgatrombos/ischemi)• Thiamin Metabolism Dysfunction Syndrome (THMD) typ 2-5 inkl biotinsvarande basala

gangliesjukdomTHMD2

MRfynden(oftastpåT2ochFLAIR)viddessametabolasjukdomarärejspecifikamenkangediagnostiskaledtrådar.Vidmitokondriellsjukdom,organiskaacidurierochbetaoxidationsdefektersesoftabilateralalesioneridjupgråsubstans(thalamus,basalaganglier,evhjärnstamochlillhjärna)samtfokalaellergenerellasignalförändringarivitsubstans.Ävenkortikalaförändringarinklödemochatrofikanses.VidLeighsyndromsessymmetriskaförändringaribasalaganglier,särskiltputamina.VidMELASsesfokalaellermultifokalaförändringarikortexochvitsubstansmedtemporo-parieto-occipitaldominans.Vidglutarsyreurityp1sesvidgadesubarachnoidalrum(fissuraeSylvii,anteriortomtemporallober),subduralhematomochbasalaganglielesioner,exstriatalnekros.Ureacykeldefektergeroftautbreddavitsubstansförändringar.Diagnostik:Vidmisstänktmetaboletiologitillstrokeskall,utöverövrigarekommenderadeprover,följandeövervägas:Blod/Serum/Plasma:B-glukos,B-ketoner,B-laktat,blodgas,P-ammoniumjon,P-homocystein,S-MMA,S-kobalamin,B-folat,P-aminosyror,P-acylkarnitiner,P-karnitinfrittochtotaltUrin:U-organiskasyror,U-aminosyror,evävenU-orotsyraCSV:CSV-glukos,CSV-laktat,CSV-albuminInästastegkanmuskelbiopsi,utökadelikvor(CSV)prover,specifikaenzymanalyserochgenetikvaraaktuellt.Behandling:Hemorrhagisktrespischemisktstrokebehandlasenligtdeallmännariktlinjerna.Idefalldärdenmetabolasjukdomenutgörenbeståenderiskförischemisktstrokebörförlängdsekundärprofylaxövervägas.Förbehandlingavmetabolkrissesärskildariktlinjerilitteraturenochvidrespektiveuniversitetssjukhus.Diskuteramedteamförmedföddametabolasjukdomar.Behandlingsomkanvaraaktuellinnefattar:

• Stoppa proteintillförsel, ge glukos för att häva katabolism • Kofaktorer: tiamin (B1), biotin, pyridoxin (B6), hydroxokobalamin (B12) • Tribonat, Natriumdikloracetat, Levokarnitin, Natriumbensoat, Argininhydroklorid ,

Kargluminsyra, Fenylbutyrat • Hemofiltration eller hemodialys

VidMELASochakutmetaboltstroketycksbehandlingmedL-arginin(APLargininhydroklorid100mg/ml)kunnaförbättramikrocirkulationochminskasekundärvävnadsskada.Standarddos0,5g/kg(max35g)ivperdag1-3dygn(infusionstid30min).Riskförnekrosvidextravasering,gesdärförommöjligtviacentralvenösinfartalternativtiperiferinfartunderövervakning.Underhållsdosdärefter150-300mg/kgpodelatpå2-3doser.(Referenser:Parikhetal,CurrTreatOptionsNeurol.2009;11(6):414-430,Kogaetal,AnnNYAcadSci.2010:Jul;1201:104-10,JFinister,OpenNeurolJ.2012;6:26–36,Abrahametal,JofPaedandChildHealth2012;48:E96-97)

BILAGA3:CNS-VASKULITERCNS-vaskulitäreninflammatorisksjukdomihjärnanskärl,somkanförekommasomettisoleratfenomenavoklarorsak-primärCNSvaskulit(cPACNS-primarycentralnervoussystemangiitisofchildhood)-ellervaraassocieratmedannansjukdom–sekundärCNSvaskulit,vilketförekommervidtexinfektion,systemiskvaskulitochkollagenosersamtvidettflertalicke-inflammatoriskatillstånd,v.g.sedifferentialdiagnoserlängrefram.Föregåendevaricellainfektiontycksidettasammanhangutgöraensärskiltviktigriskfaktor.

A/PRIMÄRCNS–VASKULIT

DEFINITION-modifieradekriterierbarn<18år(Calabreseetal1992):

1. Nyligenförvärvadefokalaneurologiska/psykiatriskasymtom.2. Angiografiellerhistopatologiskafyndtalandeförvaskulit.3. Frånvaroavandrapåvisbarasjukdomarsomförklaringtillsymtomen.

KLASSIFIKATIONochKLINIK-utifrånkärlutbredning:Oftasymtomdebutsomakutstroke!1. Angiografi-positiva(stora/medelstorablodkärl):

geroftafokalneurologiskabortfall (hemipares,halvsidigtkänselbortfall,dysfagi)

2. Angiografi-negativa(småkärls-vaskulit): kangediffusaneurologiskasymtom: (huvudvärk,trötthet,epileptiskaanfall,feber, personlighetsförändring/psykiatriskasymtom)

Dessakanvaraprogressivaellericke-progressiva.Icke-progressivaäroftaunilaterala.Symtomfrånhjärnstam,ryggmärgochperiferanerverförekommer.UTREDNINGbörskeisamrådmedbarnreumatologochsyftartill:

1. påvisandeavvaskulitförändringarradiologisktellerhistologiskt.2. differentialdiagnostik;laboratorieutredningförpåvisandeelleruteslutandeavsekundärvaskulit

ellerinflammatoriskatillstånd.Anamnes:Hereditetförreumatisk/autoimmunsjukdom?Infektionsanamnes.Droger?Neuroradiologiskdiagnostik:

• MRharbetydligthögresensitivitetänDTvidvaskulitdiagnostik.Uni-,bilateralaellermultifokala,förändringarvidstorochmedelstorkärlpåverkan.Vanligenärdessadockunilateralaellermultifokalaochinvolverarvitsubstans.Lesionernasutbredningrespekterarområdenförkärlförsörjning.Meningealkontrastladdningkanfinnas.

• MRAkanpåvisakärlförändningarförenligamedvaskulit,såsomoregelbundenheter,sk’beading’,slingrigakärl,stenoserellerocklusion.

• Konventionellangiografiutgör’gold-standard’viddiagnostikavCNSvaskulit,dåsensitivitetförförändringardistaltikärlträdetsamtiposterioradelarärhögre.

Hjärnbiopsi:BehövsiutvaldafallförattbekräftamisstankenvidpatologisklikvorochMR-fynd,framföralltdåangiografiärnormal.Tasfrånlepto-meningier,icke-dominantfrontallobsamtkärl.Görsmycketsällanhosbarnmenbörövervägasvidstarkkliniskmisstankeutanangiografiskafyndellerviddåligtbehandlingssvarpågivenbehandling.

Laboratorieutredning–förslagpårelevantaproverutöveralgoritmsamttabellpåsidan5:• Inflammationsmarkörer:vWF-antigen,C3,C4.• Allmännaorganfunktioner:U-sticka• Trombofili-utredning:ses.5.• Infektionsutredning:svamp(aspergillus,candida,actinomyces)ochsyfilis.• Metabolism:seutredningavmetaboltstrokeBilaga2sid21.• Övrigt:exdroganalysiurin(kokain,amfetamin,metylfenidat).• Neuronalaantikroppar(NMDA,VGKCochGAD-ak)vidmerdiffusasymtomochnegativangiografi.• Likvoranalyser:Likvorelforesmedparenkymskademarkörer(Tau,NFLochGFAP),16S-rRNA

(bakterielltDNA),18S-rRNA(svampdiagnostik),cytologi.OBS!Tryckmätning(öppningstryck)-kanvaraförhöjt.

LaboratoriefyndenvidcPACNSärospecifika

• FörhöjdanivåeravvonWillebrandfaktorantigen(vWF)ärkopplattillsjukdomsaktivitetvidcPACNS.

• Likvoranalyskanvisanormalaellerlättförhöjdaceller/albumin.Övrigutredning:

• Ögonläkarbedömning:retinalvaskulit,inflammatoriskaellerinfektiösaförändringar?• EKGsamthjärteko:Belastningstecken?Anomali?Kardiomyopati?Embolikälla?

Kranskärlsförändringar?Annat?BEHANDLING–FÖRSLAGAntikoagulation:

• Heparin/LMHi2veckor• Acetylsalicylsyra3-5mg/kg/d

Immunsuppression:Detfinnsingarandomiseradestudierutanbehandlingengrundarsigpåerfarenhet.Vidangiografi-negativcPACNSochprogressivangiografi-positivcPACNSärnedanståendeimmunsupprimerandebehandlingmedinduktionochunderhållsbehandlingallmäntaccepterad.Vidicke-progressivangiografi-positivcPACNSgesoftasteroidermennyttanavannanimmunmodulerandebehandlingäroklar.Behandlingavicke-progressivstorkärlsvaskulit:Induktionsbehandling:

• Pulsbehandlingmedmetylprednisolonex(Solumedrol®)30mg/kg(max1gr)i3-5dagarföljtav:• T.Prednisolonmedinitialdos2mg/kg(max60mg)ilångsamnedtrappningtillhalveraddosunder3

mån.• Substitueraävenmedkalk/D-vitamin

Nyangiografiefter3månader:Omprogressiv;följschemaförprogressivCNS-vaskulit.Omua;trappautsteroiderunder1-2månader.

Behandlingavangiografinegativsmåkärlsvaskulitochprogressivstorkärlsvaskulit:Induktionsbehandling(6mån):

• Pulsbehandlingmedmetylprednisoloni.v30mg/kg(max1g)x1i3-5dagarföljtav:• T.Prednisolon2mg/kg(max60mg)ilångsamtnedtrappandedosunder6mån(tilldrygthalverad

dos).• Cyklofosfamid(Sendoxan)500-750mg/m21ggn/mån7ggr.• Samtidigprofylaktiskbehandlingmed:trim-sulfa(Pneumocystisjiroveci),kalk/D-vit(osteoporos)• Heparin/LMH,ASA

Underhållsbehandling(7-18månader):

• Mykofenolatmofetil(MMF)(Cellcept®)el.azatioprin(Imurel®)• T.Prednisolonunderlångsamnedtrappning(sänkningvarjemån).

B/SEKUNDÄRCNS–VASKULITochFokalcerebralarteriopati(FCA)/Postvaricella-arteriopati

Stenoserandecerebralarteriopatiutgöretiologitillarteriellischemiskinfarkthosupptill60-80%avtidigarefriskabarn.Avdessaharca30-40%enfokalcerebralarteriopatisekundärtillvaskulärinflammationeftervirusreplikationinomstoraochsmåcerebralaartärer-sekundärvaskulit/arteriopatieftervirusinfektion.Denvanligastkändaorsakenärvaricellazostervirus(VZV),somkaninfekterakärlväggarnaihjärnanellergeenautoimmunreaktionledandetillvaskulitochischemiskstroke(mindreoftaaneurysm,dissektion,blödning).Autoantikropparkanocksåinterageramedkoagulationssystemetmedförandeförvärvadtrombofili.Typiskaangiografiskaförändringarinnefattarsegmentellastenoser(sk”beading”),oftamedpoststenotiskdilatation.Oftadrabbasstörrekärl(vanligenMCA,menäveninomACAochICAsamtmindrekärl).Drabbadeanatomiskaområdenärbasalaganglier,särskiltputamenochnucleuscaudatus,kapsulainterna,ochsubkortikalvitsubstans,ev.ävenkortex.Symptomenärvanligenakuthemipares.ICSVsestypisktmononukleärpleocytos,IgGmotVZVochiblandkanävenVZV-DNApåvisasmedPCR.Strokenkommeroftast1-4månaderefterenVZV-infektionmenävensenarefall(upptill12månefterinfektion)förekommer.Dessavaskuliterärviktigaattidentifieradårecidivriskenkanvarahög–upptill66%under5årharrapporteratshosbarnmedkvarståendekärlstenoser.EfterinitialbehandlingmedLMH/heparingesASAsomlångtidsprofylaxberoendepåsymptomochutvecklingavkärlförändringarna.Andrabehandlingsalternativsomkanövervägasärantiviralterapi(texacikloviri14dagar)ochkortikosteroider(texoraltprednisolonunder2-12veckor).DetfinnsdatasomvisatpåförbättradkliniskprognosfördebarnsomfåttsteroiderutöverASAochdärmanocksåsåghögregradavminskningavstenosjämförtmeddesombaraerhöllASA.Däremotharmanintesettnågonsäkereffektpåriskenförrecidiv.Motivetförattövervägasteroidbehandlingskullevaraattvaskulopatintillenvissgradärsekundärtillvaskulärinflammationeftervirusreplikationinomstoraochsmåcerebralaartärer.Vidpågåendeinfektionochvidkoagulopatibördocksteroideranvändasmedrestriktion.Tvåkliniskastudierpåbörjasinomkort,FocalCerebralArteriopathysteroidtrial(FoCAS)ochPaediatricArteriopathySteroidAspirinProject(PASTA)förattutvärderaeffektenavsteroidervidFokalcerebralArteriopati.Syftetmeddessaärattsehuruvidasteroidbehandlingpåverkaråterhämtningochprognosvadgällerresttillståndmenocksåattseomrecidivriskenpåverkas,samtocksåattförsökaoptimeralängdenpåsteroidbehandlingen.(LänktillPASTA-project: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03249844 Länk:https://pediatricstroke.ucsf.edu/focal-cerebral-arteriopathy-severity-score-fcass)

DIFFERENTIALDIAGNOSERVASKULIT:Engagemangavstora/medelstorakärl EngagemangavsmåkärlArterielldissektion,fibromuskulärdysplasi,trombo-embolisksjukdom.Vasospasm:exdroger,”channelopathies”.Hemoglobinopatier:exsickle-cellanemi.Moyamoya(progressivbilateralstenoseringavcarotisinternamedutvecklingavkollateralcirkulation,riskförrecidiverandestroke)Bindvävssjukdomar:(neurofibromatos,Marfan,EhlersDanlos)Metabolasjukdomar:(CADASIL,Fabry,MELAS,hyperhomocysteinemi)SeneffektavstrålbehandlingvidCNStumör

Metabolasjukdomar:(mitokondriellasjukdomar,leukodystrofier,mukopolysackaridoser)Demyeliniserandesjukdomar:(MS,ADEM)Neuronalak´smedieradsjukdom:(NMDA-receptorencefalit,NMO,limbiskencefalit)Autoimmunasjukdomar:(celiaki,Hashimotoencefalopati,sarcoidos,SLE,Rasmussenencefalit)Progressivmultifokalleukoencefalopati(JC-virus).

BILAGA4:ÖVRIGAFÖRKORTNINGAR

ACA AnteriorcerebralarteryACE Angiotensinconvertingenzyme(inflammationsmarkör)ADAMTS13 ’adisintegrin-likeandmetalloproteasewiththrombospondintype-1motif’ADEM Akutdissemineradencefalomyelit ANA Antinuklearantikropp(reumatiskmarkör)ANCA Antineutrofilcytoplasmatiskantikropp(reumatiskmarkör)AIS ArteriellischemiskstrokeAPLS AcutepediatriclifesupportAPTT Aktiveradpartielltromboplastintid(screeningprovkoagulation)ASA AcetylsalicylsyraAVM ArteriovenösmissbildningBIVA BarnintensivvårdsavdelningBLF SvenskabarnläkarföreningenBT BlodtryckCADASIL CerebralautosomaldominantarteriopatimedsubkortikalainfarkterochleukoencefalopatiCDG CongenitalDisorderofGlycosylationCFM CerebralFunctionMonitoringDADA2 DeficencyofAdenosineDeaminase2DM DiabetesmellitusECMO ExtrakorporealmembranoxygeneringEBV EpsteinBarrvirusFCA FokalcerebralarteriopatiFFP FärskfrusenplasmaFVLeiden FaktorVLeidenmutation(APCresistens)(trombofilimarkör)GAD GlutamicaciddecarboxylaseGCS GlascowComaScaleGFAP GlialfibrillaryacidicproteinHHV-6 Humantherpesvirus6HIT HeparininduceradtrombocytopeniHSV HerpessimplexvirusICA InternalcarotidarteryICP IntrakraniellttryckIK IntelligensKvotITP IdiopatisktrombocytopenpurpuraINR Internationellnormaliseradratio(fdPK;screeningprovkoagulation)IVA IntensivvårdsavdelningJC-virus JohnCunninghamvirus(JCV)LMH LågmolekylärtheparinLp(a) LipoproteinaMCA MiddlecerebralarteryMELAS Mitokondriellencephalomyopati,laktatacidosis,strokeliknandesymptomMERRF Myoclonicepilepsywithragged-redfibresMMA MethylmalonicacidMS MultipelsklerosNIVA NeurointensivvårdsavdelningNMDA N-Methyl-D-AspartateNFP NeurofilamentproteinNMO NeuromyelitisopticaPHACES Posteriorfossamalformation,hemangiom,arteriella,kardiella,ögonochsternumanomalierPK Protrombinkomplex,seINRPFO PersisterandeforamenovaleRF ReumatiskfaktorRLS ReactionLevelScaleSAA AmyloidASAH Subarachnoidhaemorrhage;subarachnoidalblödningSLE SystemisklupuserytematosusSR SänkningsreaktionTIA TransitoriskischemiskattackTrc-konc Trombocyt-koncentratTTP TrombotisktrombocytopenpurpuraUL UltraljudVGKC VoltageGatedPotassiumChannelsVitK VitaminKVPshunt VentrikuloperitonealshuntvWF vonWillebrandsfaktorVZV VaricellaZostervirus

Bilaga5:PediatriskGCS-skalaochövervakningsblad

PediatriskGlasgowComaScale(GCS)

• Motorisktsvar(1-6poäng)• Verbaltsvar(1-5poäng)• Ögonöppning(1-4poäng)

Poängsättvarderakategoriochsummerapoängen,max15p,min3p.Motorik 6 Följeruppmaningar 5 Lokaliserarsmärtstimuli 4 Normalflexionvidsmärtstimuli 3 Abnormflexion 2 Extensionvidsmärtstimuli 1 Ingenreaktionvidsmärtstimuli Verbalt Ålderöver4år Ålderunder4år 5 Fulltorienterad,

konverserar5 Ler,orienterarefterljud,följer

föremål,samspelar 4 Desorienterad,

konverserar4 Gråter,menkantröstas,

bristandesamspel 3 Talarosammanhängande 3 Svårtröstad,jämrande 2 Endastobegripligaljud 2 Otröstlig,agiterad 1 Geringaljudifrånsig 1 GeringaljudifrånsigÖgon 4 Öppnarögonenspontant 3 Öppnarögonenpåuppmaning 2 Öppnarögonenvidsmärtstimuli 1 Öppnarinteögonen

JamesHE.Neurologicevaluationandsupportinthechildwithanacutebraininsult.PediatricAnn.1986;15:16–22.HolmesJFetal,PerformanceofthePediatricGlasgowComaScaleinChildrenwithBluntHeadTrauma,AcadEmergMedd2005:12:9:814-819.

Neurologisktövervakningsblad(anpassadversion-AstridLindgrensBarnsjukhus)

Klockslag

Fontanell (Spänd/Buktande/

Normal/Insjunken)

Pupill/reaktion:

(Normal/Trög/Saknas)

Motorikarm

Lyfterm

edfullkraft

Lyfterm

reduceradkraft

Paralys

Motorikben:

Lyfterm

edfullkraft

Lyfterm

edreduceradkraft

Paralys

Bilaga6:ReactionLevelScale1985–RLS85Barn>5årkanbedömasenligtRLS85 RLSgrad1 Fulltvaken2 Slöoch/elleroklar,lättstim3a Mycketslö,menlyderuppmaning3b Avvärjersmärta Kontaktbar EjKontaktbar4 Lokaliserarvidsmärta5 Drarundanvidsmärta6 Stereotypböjningvidsmärta7 Sträckervidsmärta8 Ingenreaktionvidsmärta

BILAGA6:TELEFONLISTAFÖRLOKALAKONTAKTUPPGIFTERGöteborg: SahlgrenskaUniversitetssjukhuset:

Barnneurolog:(vardagar08.00-16.00övrtidbarnbakjour)viaväxel031-3434100Koagulationsjour-viaväxel031-3420000Neurointerventionist-viaväxel031-3420000Neurokirurg-viaväxel031-3420000

Linköping: UniversitetssjukhusetiLinköping:Barnneurolog:(alternativtbarnbakjour)viaväxel010-1030000Koagulationsjour-viaväxel040-331000alt08-51770000Neurointerventionist–viaväxel010-1030000Neurokirurg-viaväxel010-1030000

Lund/: SkånesUniversitetssjukhus:Malmö Barnneurolog:(vardagar08.00-16.30,övrtidbarnbakjour)viaväxel046-171000

Koagulationsjour-viaväxel046-171000alt040-331000Neurointerventionist-vardagar8-16,046-173556,övrigtidviaväxel046-171000Neurokirurg-viaväxel046-171000

Stockholm:KarolinskaUniversitetssjukhuset:

Barnneurolog:(vard08.00-21.00,helg08.00-18.00,övrtidbakjour)08-51770000Barnkoagulation–(vardagar08.00-16.30)08-51775120Koagulationsjour-viaväxel08-51770000Neurointerventionist-08-51773750Neurokirurg-viaväxel08-51770000

Umeå: NorrlandsUniversitetssjukhus:Barnneurolog:(alternativtbarnbakjour)viaväxel090-7850000Koagulationsjour-viaväxel08-51770000Neurointerventionist-viaväxel090-7850000Neurokirurg-viaväxel090-7850000

Uppsala: AkademiskaSjukhusetUppsala:

Barnneurolog:(08.00-16.30,övrtidbarnbakjour)viaväxel018-6110000Koagulationsjour-viaväxel08-51770000Neurointerventionist-viaväxel018-6110000Neurokirurg-viaväxel018-6110000

Iutarbetandeavriktlinjernasförstaversion(somutkom2012)deltog:

StenChristerson,ÖrebroGunillaDrake,GöteborgTonyFrisk,StockholmPernillaGrillner,StockholmStaffanLundberg,UppsalaOlofRask,LundTommyStödberg,StockholmNiklasTimby,Umeå

PM Stroke hos Barn 190114 -...

Documents

Epilepsi och stroke - media.neurologforeningen.orgmedia.neurologforeningen.org/2018/06/NeurologiveckanZelanohandouts.pdf · Epilepsi och stroke ... Etiologi % Stroke 11 Hjärntumör,

FAMILY INFORMATION LEAFLET: STROKE AND STROKE UNIT · FAMILY INFORMATION LEAFLET: STROKE AND STROKE UNIT Englanninkielinen opas aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen

Diagnosis Stroke

HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Crs Stroke

Stroke Stroke

Manasik umrah first travel 190114

Peran Stroke Unit Dalam Penanganan Komprehensif Penderita Stroke

Stroke Richtlinien - neurologie.insel.ch · Stroke Richtlinien des Berner Stroke Netzwerks Anmeldung von Strokes an Dienst-OA Neurologie Neuro Dienst-OA 6009/031-6321702 Stroke Unit

Pengertian Stroke Dan Stroke Hemoragik

Kebijakan Akreditasi FKTP, Dir BUKD 190114

Stroke & Pencegahan Stroke

1ère Année CSVT - Français FANAR Chimie - …fs2.ul.edu.lb/KI/NEWS/CSVT-tutorat-ALL-2016 2017.pdf · 186 53823 sarah fouad abou fayssal bioc 196 53833 charbel jean choufani vite

Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande · 2.1. Stroke . Definition av stroke enl. WHO; Stroke är ett fokalt, ibland globalt, neurologiskt bortfall med plötslig

580 190114 conselho

SKRIPSI - Universitas Muhammadiyah Malangeprints.umm.ac.id/41525/1/Pendahuluan.pdf(7,0‰) terdiagnosis stroke. Stroke dibagi dua yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Kejadian

Sesion Stroke

PERBEDAAN FAKTOR RISIKO KEJADIAN STROKE ISKEMIK DAN STROKE …

Jurnal Stroke

SLAG :: STROKE