Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande · 2.1. Stroke . Definition av stroke enl. WHO; Stroke är ett fokalt, ibland globalt, neurologiskt bortfall med plötslig

Vårdprogram Diarienr: Ej tillämpligt 1(21)

Dokument ID: 09-88333 Fastställandedatum: 2014-04-29

Revisionsnr: 1 Giltigt t.o.m.: 2015-04-29

Upprättare: Anette K Onkenhout Fastställare: Ulf Larsson

Utskriftsdatum: 2014-05-02

Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande Innehåll 1. Syfte och omfattning .......................................................................... 2 2. Allmänt ............................................................................................... 2 2.1. Stroke ........................................................................................ 2 2.2. TIA ............................................................................................. 2 3. Beskrivning ........................................................................................ 3 3.1. Omhändertagande av misstänkt stroke och TIA på akutmottagningen ....................................................................................... 3 3.1.1. Allmänt ...................................................................................... 3 3.1.2. Differentialdiagnoser ................................................................. 5 3.1.3. Liquoranalys .............................................................................. 5 3.2. Handläggning av ischemisk stroke ............................................ 7 3.2.1. Handläggning av ”Rädda hjärnan” patienter .............................. 7 3.2.2. Antitrombotisk behandling vid cerebral eller cerebellär infarkt .. 7 3.2.3. Handläggning vid malign media infarkt ...................................... 7 3.3. Handläggning av intracerebral blödning .................................... 7 3.3.1. Generell handläggning, förhindra progress ............................... 7 3.3.2. Vaken patient med central blödning mindre än 20-30 ml .......... 8 3.3.3. Vaken patient med stor lobär blödning, misstänkt aneurysm- eller AVM-blödning, cerebellär blödning med ventrikelgenombrott, blödning 20-110 ml ..................................................................................... 8 3.3.4. Medvetandesänkt patient RLS 2-6 ............................................ 8 3.3.5. Djup medvetslös patient RLS 7-8, blödning >110 ml ................. 8 3.4. Handläggning vid misstänkt subarachnoidalblödning (SAH) ..... 8 3.5. Handläggning vid TIA ................................................................ 9 3.5.1. Handläggning och utredning ..................................................... 9 3.6. Riktlinjer för fortsatt vår på strokeenhet ................................... 10 3.6.1. Att minska skadornas omfattning genom att optimera återhämtningsförhållandena ..................................................................... 11 3.6.2. Att driva kartläggning av den uppkomna skadan och funktionsbortfallet så långt det är medicinskt och etiskt motiverat (basal utredning) 11 3.6.3. Att säkerställa nutritionen ........................................................ 12 3.6.4. Att så tidigt som möjligt påbörja mobilisering och träning ........ 13 3.6.5. Att initiera utredning för kartläggning av åtgärder och riskfaktorer ............................................................................................... 13 3.6.6. Att initiera och optimera sekundärprofylaktisk behandling ....... 15 3.6.7. Utbildning av patient och anhöriga .......................................... 16 3.6.8. Att tillsammans med patienter och anhöriga planera för eventuell fortsatt vård och rehabilitering ................................................... 16 3.7. Riktlinjer vid utskrivning från Strokeenheten ........................... 16 3.7.1. Planerad poliklinisk uppföljning inom slutenvården ................. 16 3.7.2. Bilkörning, vapenlicens ............................................................ 17 3.7.3. Sekundärprofylaktisk behandling insatt? ................................. 17

Vårdprogram 2(21)

Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande

Dokument ID: 09-88333 Giltigt t.o.m.: 2015-04-29

Revisionsnr: 1


3.7.4. Skriftlig information till patienten? ............................................ 18 3.7.5. Kvalitetsregistrering ................................................................. 18 3.7.6. Epikris och remiss till familjeläkare .......................................... 18 3.7.7. Diagnoser (ICD 10) ................................................................. 18 3. Litteraturlista .................................................................................... 20 4. Dokumentinformation ....................................................................... 21

1. Syfte och omfattning Vårdprogrammet omfattar Strokesjukvården vid Aleris Bollnäs sjukhus, Gävle sjukhus samt Hudiksvalls sjukhus.

2. Allmänt

2.1. Stroke Definition av stroke enl. WHO; Stroke är ett fokalt, ibland globalt, neurologiskt bortfall med plötslig debut och med en duration på mer än 24 timmar, eller ledande till döden dessförinnan, och med förmodad vaskulär genes. Orsaker till stroke kan delas in i Cerebral infarkt 85 % kardiell emboli 30 %, storkärlssjukdom 25 %, småkärlssjukdom (lakunära infarkter) 20 %. I 25 % av fallen annan/okänd orsak. Intracerebral blödning 10 % hypertoni, kärlmissbildning, tumör, koagulationsrubbning, Waranbehandling. Subarachnoidalblödning 5 % orsakas i 85 % av fallen av aneurysm.

2.2. TIA TIA definieras som ett ”temporärt fokalt funktionsbortfall, cerebralt eller retinalt, av vaskulär (icke-traumatisk) genes med fullständig restitution inom 24 timmar”. Definitionen skapades från början 1958, och tidsramen är redan föråldrad. 75 % av TIA varar < 1 timme, och med en duration på > 1 timme kommer 85 % att visa sig ha bestående symtom efter 24 timmar- dvs. de kommer att visa sig ha en stroke. TIA är, liksom instabil angina, ett akut tillstånd. Redan inom 2 dygn kommer 10 % av patienterna att ha drabbats av en stroke. Med snabb och korrekt handläggning kan mer än hälften av patienter skyddas från att drabbas av ett bestående funktionsbortfall.

Vårdprogram 3(21)



Revisionsnr: 1


3. Beskrivning

3.1. Omhändertagande av misstänkt stroke och TIA på akutmottagningen

3.1.1. Allmänt Säkerställ vitala funktioner, uteslut hypoglykemi

• B-glukos • Saturation • Temp • Blodtryck • Puls • Andningsfrekvens

Om symtomdebuten vid ankomst till akutmottagningen är inom uppsatta gränser (under 4,5 timmar) utlöses ”Rädda hjärnan” larm. Symtom

• Plötslig ensidig svaghet (monopares/hemipares) • Plötslig ensidig känselnedsättning • Plötsligt debuterande talsvårigheter (dysartri/afasi) eller störning av andra

högre kortikala funktioner (neglekt) • Plötslig synförlust monokulärt eller hemianopsi • Yrsel i kombination med

o dubbelseende o gångsvårigheter o huvudvärk, illamående eller kräkning o varierande grad av hemipares – tetrapares

• Akut debuterande svår huvudvärk • Plötslig förvirring eller medvetslöshet

Noggrann anamnes

• Debut av aktuella symtom, datum, klockslag • Symtom och förlopp (beskriv insjuknandet noggrant) • Funktionsnivå före insjuknandet • Tidigare, nuvarande sjukdomar, tidigare stroke eller TIA • Riskfaktorer (rökning, hypertoni, diabetes, förmaksflimmer) • Medicinering

Status

• AT, dehydrering, feber • Hjärta och lungor • Blodtryck

Vårdprogram 4(21)



Revisionsnr: 1


• NIHSS (komplett NIH på alla patienter med misstänkt stroke) • Riktat neurologstatus inkl. medvetandegrad (RLS), kranialnerver,

pupillreaktion, nackstyvhet, nystagmus Lab

• PK-INR, Hb, Lpk, Tpk, Na, K, Krea, B-glukos, CRP, Troponin T, PK, APTT, urinsticka.

Kompletteras med t.ex. myoglobin om patienten legat länge. EKG Datortomografi hjärna (DT)

• Dagtid, så snart som möjligt, helst inom 6 timmar. • Nattetid, stabil patient morgonen efter

! Undantag, urakut undersökning oavsett tid på dygnet för patienter med ”Rädda hjärnan” larm, medvetandepåverkan, Waranbehandling, aktuellt skalltrauma, snabbt progredierande symtom, misstanke om lillhjärnsaffektion (risk för inklämning) och misstänkt subarachnoidalblödning. DT-angio

• misstanke om basilaristrombos, sinustrombos eller dissektion. LP

• Misstänkt subaraknoidalblödning och negativ DT • Misstänkt meningoencefalit (kontakta infektion)

Bedömning

• Det ska alltid framgå på vilka grunder man misstänker stroke/TIA, med beaktande av differentialdiagnoser.

Kontakta alltid neurokirurgen vid

• Subarachnoidalblödning • Vissa intrakraniella blödningar med inklämningsrisk • Malign media infarkt • Vid synlig lillhjärnsinfarkt/blödning • Tumör och hjärnabcess

Vid traumatisk hjärnskada och subduralhematom, kontakta kirurgjouren Alla patienter med misstänkt stroke skall läggas in på strokeenhet för snar funktions- och nutritionsbedömning samt fortsatt utredning, behandling och mobilisering, påbörja rehabilitering

Vårdprogram 5(21)



Revisionsnr: 1


3.1.2. Differentialdiagnoser

• Epileptiska anfall (t.ex. postiktal Todds pares). Det är inte ovanligt med epilepsianfall sekundärt till tidigare eller ny stroke.

• Hjärntumör. • Feber, infektion och metabola rubbningar hos patienter med restsymtom

efter tidigare stroke kan öka restsymtomen (liknar ofta påspädning). • Encephalit (HSV1 är vanligast) – misstänks ff. vid samtidig feber och

allmänpåverkan. • Subduralhematom- ff. äldre och alkoholiserade med oklar anamnes. • Hypo/hyperglykemi kan ge mycket strokeliknande symtom, särskild hos

redan strokedrabbade. • Migrän med hemiplegi eller hjärnstamssymtom. • MS, ALS, myastenia gravis, m.fl. • Sinustrombos; huvudvärk, ofta fluktuerande symptom och ibland

krampanfall, skall utredas akut med DT (med iv kontrast och sinustrombosfrågeställning) alt MR.

• Jättecellsarterit. • Hjärnabcess. • Otogen yrsel. • Perifer pares (ex Bell´s pares, ryggmärgspåverkan).

3.1.3. Liquoranalys Akut utredning med lumbalpunktion (LP) ska göras vid encefalit och meningitmisstanke. Vid misstanke om subarachnoidal blödning, och DT hjärna gjorts mer än sex timmar efter symtomdebut och ej visar blödning, görs LP 12 timmar efter insjuknandet. Om jourläkare inte kan göra LP ansvarar denna för att rapportera personligt till annan läkare som gör LP. Kontraindikation för LP

• Misstanke om intrakraniell tryckstegring. Blank DT hjärna ger ”klartecken”.

• Pågående behandling med Waran, högdos heparinoider, trombyl + clopidogrel, svår koagulopati (ex B-trombocyter < 50), nya orala antikoagulantia (NOAK) är relativa kontraindikationer.

• Infektiös process vid insticksstället. Glöm inte att fråga om patienten tål lokalbedövningsmedel Analyser vid LP

• Misstänkt subarachnoidalblödning 1) Tag tre rör märkta i tappningsordning med 3 ml i vardera 2) Rör nr 3 för spektrofotometri ska vara ljusskyddat och tas omedelbart

till kemlab.

Vårdprogram 6(21)



Revisionsnr: 1


3) Önskade undersökningar, celler, spektrofototomi, extrarör som sparas • Misstänkt meningit, encephalit

1) Tag fyra rör märkta i tappningsordning med 3 ml i vardera. 2) Önskade undersökningar, celler, laktat, glukos, s-albumin,

bakterieodling, virusdiagnostik samt extrarör. 3) Tag samtidigt rör för s-glukos och s-albumin.

Spektrofototomi Vid hemolys av erytrocyter kommer fritt oxy-hemoglobin ut i liquor. Viss hemolys sker hela tiden i liquor, därför ska liquorprovet centrifugeras snabbt (inom 30 min) men också skyddas för ljus. Långsamt bryts oxy-hemoglobinet (under aeroba förhållanden) aktivt ned till bilirubin. Kvoten oxy-Hb/bilirubin ger en fingervisning om hur lång tid som förflutit efter blödningen. På sikt kommer också bilirubinet att försvinna från liquor och i liquor är det då bara s.k. siderofager¹ som kan avslöja att det funnits en intrakraniell blödning. I mer avkapslat blod, so i hematom, sker en anaerob omvandling av oxy-Hb till methemoglobin. Absorbansen mäts relativt ”bakgrundsabsorbansen” som varierar mellan individer.

Våglängd Met-Hb 406 nm Oxy-Hb 415 nm Bilirubin 455 nm

• Isolerad oxy-Hb-topp talar för en färsk blödning till liquor. • Kombinationen av oxy-Hb- & bilirubinskuldra talar för en blödning: 1. Oxy-Hb/bilirubin ≤ 2,5 talar för > 1 dygn gammal blödning 2. Övervägande bilirubinskuldra talar för > 2-3 dygn gammal blödning (obs

ev. hyperbilirubinemi som kan ge bilirubinläckage i liquor!). • Dominerande met-Hb-topp talar för avkapslat hematom (t.ex.

subakut/kroniskt subduralhematom) Övrigt Intracerebrala blödningar och hjärninfarkter kan ge upphov till en viss poly-stegring i liquor, ofta med maximum efter 2-3 dygn). Sp-Albumin/S-P-Albumin-(totaläggvita) stiger normalt med ökad ålder och är även något högre hos diabetiker, som uttryck för försämrad blod-hjärnbarriär (BBB). Vid stroke kan stegringar ses dels pga. blodtillblandningar vid blödningar, dels pga. BBB-skada vid en hjärninfarkt (tycks till viss del korrelera till ödemvolymen). BBB-skador förkommer vid många andra CNS-skador och kan vara uttalad vid t.ex. hypertensiv encefalopati. För komplettering se Laboratoriemedicin, info för vården

¹ Järninnehållande makrofager, kan identifieras efter anrikning och järnfärgning (Sp-siderofager)

http://www.lg.se/Jobba-med-oss/Vardgivarportalen/Laboratoriemedicin/

Vårdprogram 7(21)



Revisionsnr: 1


3.2. Handläggning av ischemisk stroke

3.2.1. Handläggning av ”Rädda hjärnan” patienter Vid Rädda hjärnan- larm meddelas akutmottagningen, röntgen, IVA/HIA, strokeenheten och lab. enl. lokala rutiner. Länk till Rädda hjärnan flödet

3.2.2. Antitrombotisk behandling vid cerebral eller cerebellär infarkt I 1:a hand Efter DT-svar sätts T. Trombyl 75 mg 4x1in första dygnet, därefter T. Trombyl 75 mg 2x1 fram till utskrivning, därefter T. Trombyl 75 mgx1. I 2: a hand T. Clopidogrel alternativt T. Persantin, observera att clopidogrel inte är lämplig om patienten blir aktuell för snar operation. Vid kardiell embolikälla t.ex. FF är T. Waran 1:a hands alternativ, i vissa fall kan NOAK bli aktuellt efter noggrant övervägande. T. Trombyl har ingen säker dokumenterad effekt som profylax vid FF och stroke.

3.2.3. Handläggning vid malign media infarkt Specifik behandling om

• Patienten är < 61 år • DT med utbredd infarkt med ödem och överskjutning • Vid total hemipares och synfältsbortfall alternativt kortikala symtom

(afasi, apraxi) och normal första DT, frikostig med kontroll – DT efter 12 timmar (alternativt vid försämring).

• Önskvärt med kirurgisk dekompression med hemikraniectomi < 48 timmar (innan patienten sjunkit i medvetande).

3.3. Handläggning av intracerebral blödning Exakta riktlinjer för medicinsk och/eller kirurgisk behandling saknas. Handläggningen baseras på individuell bedömning av prognos, vid behov i samråd med neurokirurg vid UAS. Glöm inte att länka DT-bilder.

3.3.1. Generell handläggning, förhindra progress • Kontrollera alltid PK-INR och TPK. • Sätt ut alla antikoagulantia, antiinflammatoriska behandling, Plavix,

Persantin, Waran, NOAK samt NSAID. • Trombocyttransfusion vid trombocytopeni (TRC < 50).

http://platinadoksok.lg.se/DocSearch/downloadfile.aspx?objectID=52298

Vårdprogram 8(21)



Revisionsnr: 1


• Häv ev. Waraneffekt. Ge koagulationsfaktor koncentrat (Ocplex) samt Konakion.

• Häv ev. NOAK-effekt, ge koagulationsfaktor (Ocplex) • Vid behov kontakta koagulationsjour vid UAS 08.00-16.30, övrig tid

koagulationsjour vid Karolinska sjukhuset.

3.3.2. Vaken patient med central blödning mindre än 20-30 ml Inlägges på strokeenheten. Strokekontroller enl. rutin (länk till dok). Försiktig behandling av hypertoni till ca 180/100. Försiktig mobilisering. Laktulos.

3.3.3. Vaken patient med stor lobär blödning, misstänkt aneurysm- eller AVM-blödning, cerebellär blödning med ventrikelgenombrott, blödning 20-110 ml

• Alltid kontakt med neurokirurg vid UAS. • Beakta risken för sekundär hydrocefalusutveckling som även kan komma

sent i förloppet.

3.3.4. Medvetandesänkt patient RLS 2-6 • Alltid kontakt med neurokirurgjour UAS, ev. snabb transport till NIVA

UAS. • IVA-vård fram till transport.

3.3.5. Djup medvetslös patient RLS 7-8, blödning >110 ml • Palliativ behandling- sällan meningsfullt med neurokirurgisk intervention

3.4. Handläggning vid misstänkt subarachnoidalblödning (SAH)

• Alltid akut DT hjärna vid misstanke om SAH. • OBS! Vid misstanke om SAH skall patienten vara immobiliserad tills

misstanke avskrivits. • Om det gått mindre än sex timmar efter insjuknande räcker att undersöka

med datortomografi. I annat fall görs LP efter 12 timmar från symtomdebut om DT hjärna inte visat blödning.

• Om påvisad SAH alltid kontakt med neurokirurg vid UAS, i övrigt handläggning som vid medvetandesänkt patient.

• Beakta risken för sekundär hydrocefalusutveckling som även kan komma sent i förloppet.

Vårdprogram 9(21)



Revisionsnr: 1


• MRT + angiografi om patienten söker över 2 veckor efter typiskt subaraknoidalinsjuknande.

3.5. Handläggning vid TIA

3.5.1. Handläggning och utredning Anamnes på genomgången TIA under senaste två veckorna remitteras till akutmottagningen för bedömning och utredning. Anamnes på TIA som är äldre än två veckor skrivs remiss till medicinmottagningen för subakut poliklinisk utredning alternativt subakut inneliggande utredning Akut utredning är närmast omöjlig att driva polikliniskt inom rimlig tidsram, varför det oftast är aktuellt med inläggning på strokeenhet. Kom ihåg att planera vårdtimmarna ordentligt. Av olika skäl kan det ibland vara svårt att lägga in patienten. Det kan då vara bra att kunna skatta den akuta strokerisken för den enskilda patienten. För det kan man då använda ABCD2-score. ABCD2-score Poäng Age > 60 år 1 poäng BP SBP >140 eller DBP >90 1 poäng Clinical features

Afasi och/eller dysartri 1 poäng Unilateral svaghet 2 poäng

Duration 10-59 min 1 poäng >60 min 2 poäng

Diabetes 1 poäng Utifrån summa poäng kan man sedan göra en sannolikhetsbedömning för risken att utveckla stroke inom de närmaste 2 dygnen: 0-3 poäng Lågrisk 1 % 4-5 poäng Mellanrisk 4,1 % 6-7 poäng Högrisk 8,1 % Risken att poliklinisera en patient med 0 poäng (<<1 %) är således betydligt mindre än om patienten skulle ha 6 poäng (ca 8 %). Basutredning

• Akut DT hjärna, för akut diagnostik och differentialdiagnostik. • Subakut ultraljud karotider om karotis-TIA och operabel patient. Om

relevant karotisstenos identifieras tas kontakt med kärlkirurgen Gävle med tanke på eventuell subakut (inom 2 veckor efter symtomdebut) karotisendartärektomi.

• Telemetri eller Holter för att försöka fånga eventuella ”tysta” paroxysmala förmaksflimmer.

• Snar stroketeambedömning för att bl.a. fastställa diagnosen- exempelvis kan en kvarvarande kognitiv defekt ha missats på akutmottagningen.

• Rökstopp om rökare.

Vårdprogram 10(21)



Revisionsnr: 1


• Kontroll fB-Glukos, S-lipider och blodtryck med tanke på åtgärdande av eventuella ”metabola riskfaktorer”.

Utvidgad utredning

• Transesofagal ekokardiografi aktuellt ffa hos yngre individer (<50 år) med TIA utan annan förklaring. Individuell bedömning för patienter > 50 år om ingen annan förklaring framkommit.

• Transthorakal ekokardiografi bör göras om fynd av embolikälla i det enskilda fallet påverkar behandlingen (ffa om Waran kan vara aktuellt och patienten har blåsljud eller ett patologiskt vilo-EKG) t.ex. dilaterad kardiomyopati, vänsterkammaraneurysm, förmaksmyxom eller mitralstenos.

• Provtagning antifosfolipidantikroppar och lupus antikoagulans ffa om patient med RA eller SLE, liksom vid klinisk misstanke om anti-fosfolipid-antikroppssyndrom.

• CRP, blodstatus och ev. riktad diagnostik om misstanke på t.ex. specifik vaskulit/arteritsjukdom eller bakomliggande hematologisk sjukdom.

• EEG och riktad diagnostik vid misstanke om bakomliggande neurologisk sjukdom.

Behandling av TIA

• Starta tromocytantiaggregantia (eller Waran om kardiell embolikälla och kontraindikationer inte föreligger).

• Optimera riskfaktorerna (rökning, blodtryck, blodfetter, blodsocker). • Livsstilsinformation (rökning, kost, motion, alkohol). • Om relevant karotisstenos identifieras tas kontakt med kärlkirurgen Gävle

med tanke på eventuell subakut (inom 2 veckor efter symtomdebut) karotisendartärektomi.

Malign TIA/hopade TIA: Är att betrakta som ”högrisk-TIA” och ska behandlas som sådan. Någon vetenskaplig dokumentation för att heparin- eller heparinoidtillförsel skulle vara att föredra finns inte. Tillhör enligt Nationella riktlinjerna för stroke ”icke-göra-insatserna”.

3.6. Riktlinjer för fortsatt vår på strokeenhet Vård på strokeenhet syftar huvudsakligen till följande:

1. Att minska skadornas omfattning genom att optimera återhämtningsförhållandena.

2. Att driva kartläggning av den uppkomna skadan och funktionsbortfallet så långt det är medicinskt och etiskt motiverat.

3. Att säkerställa nutritionen såvida skadan till följd av stroken inte är så utbredd att detta är medicinskt och etiskt motiverat.

4. Att så tidigt som möjligt påbörja mobilisering och träning. 5. Att initiera utredning för kartläggning av åtgärder och riskfaktorer.

Vårdprogram 11(21)



Revisionsnr: 1


6. Att initiera och optimera sekundärprofylaktisk behandling. 7. Att tillsammans med patient och anhöriga samt andra vårdgivare planera

för fortsatt vård och rehabilitering. 8. Att utbilda/informera patient och anhöriga.

Alla stroke- och TIA-patienter ska rapporteras till Riksstroke!

3.6.1. Att minska skadornas omfattning genom att optimera återhämtningsförhållandena

• Kroppstemperatur o Åtgärda feber > 37,5 grader: Alvedon 1 g x 4 vb. o Utred orsaken till febern (UVI, pneumoni, DVT etc.).

• Blodsocker o Utsätt eller minska perorala diabetesmediciner. o Undvik hypoglykemier: Blodsockerkontroller enligt rutin. o Hyperglykemi: Snabbverkande insulin 4-6 enheter om B-glukos >

10 de tre första dygnen. Försiktigt med glukosdropp under det första dygnet.

• Blodtryck o Högt blodtryck: Ingen indikation för akut behandling utom inför

trombolys – Stressreaktion? Kompensatoriskt pga. ökat intrakraniellt tryck? Njurpåverkan? Behåll tidigare blodtrycksmedicin

o Lågt blodtryck (80-100): Sätt ut blodtrycksmedicin. Hypovolemi – vätsketillförsel.

• Urinretention o Blåstömning, bladder-scan

• Behandla krampanfall: Alla krampanfall ska hävas så fort som möjligt (Stesolid iv eller rektalt, Pro-epanutin). Krampprofylax bör sättas in om patienten får krampanfall efter själva insjuknandet, karbamazepim, valproat är preparatexempel. Diskutera gärna med neurolog vid osäkerhet. Vid krampanfall överväg andra provocerande och åtgärdbara faktorer.

3.6.2. Att driva kartläggning av den uppkomna skadan och funktionsbortfallet så långt det är medicinskt och etiskt motiverat (basal utredning)

• Ytterligare undersökningar vid oklar diagnos (MR hjärna +/- angiografi, liquoranalys, EEG).

• Tidigt funktionsstatus via arbetsterapeut, sjukgymnast och logoped. • Neurologkonsult, reumatologkonsult vb. • Alla patienter i arbetsför ålder remiss till neuropsykolog på

Rehabiliteringsmedicin, Sandviken för poliklinisk bedömning 4-6 veckor efter stroken.

• Vid behov remiss till neuropsykolog i Sandviken.

Vårdprogram 12(21)



Revisionsnr: 1


3.6.3. Att säkerställa nutritionen Det är viktigt att säkerställa nutritionen så tillvida att skadan till följd av stroken inte är så utbredd att detta inte är medicinskt och etiskt motiverat.

• Screening med Subjective Global Assessment of Nutritional Status (SGA). Föreligger malnutrition redan när patienten får sin stroke?

• Värdering av sväljningsförmågan. Är patienten I riskzonen för att utveckla malnutrition pga. stroke? Logoped skall värdera patienter med sväljsvårigheter. Patienten skall vätske- och energiregistreras de två första dygnen, därefter frikostigt om svårvärderad funktion eller lågt intag av vätska och/eller energi.

• Monitorering av näringsstatus. Inkomstvikt och längd på alla patienter samt vikt två gånger per vecka på alla som vid screening varit måttligt eller gravt malnutrierade eller som till följd av stroken löper risk att utveckla malnutrition.

• Värdering av andra möjliga orsaker till sväljningssvårigheter. Munstatus. Vid tecken på oral svampinfektion, ge K. Flukonazol 50 mg x 1x 7, alternativt mixtur i sond vid sväljningssvårigheter, såvida patienten inte har en njurpåverkan då dosreduktion måste övervägas.

• Tillförsel av vätska och elektrolyter. 30 ml/kg kroppsvikt samt kompensation för extra förluster vid hög feber, kräkningar eller diarré. Första två dygnen lite lägre vätsketillförsel för att undvika högt tryck i hjärnan. Välj t.ex. Ringeracetat första dygnet vid parenteralt behov, då glukos om möjligt skall undvikas för att inte späda på ett hjärnödem. Om glukos måste ges, maximera till 50 g under dygnet.

• Tillförsel av energi-och protein. Utöver vätska som ges vid inkomsten om patienten inte kan dricka, måste också energi introduceras senast efter 48 timmar. Beräkna 25-30 kcal/kg kroppsvikt och 1-1,5 g protein/kg kroppsvikt ². Länk till nutritionsplan

• Val av nutritionsväg. Peroral tillförsel önskvärt. Använd alltid fungerande magtarmkanal om inte kontraindikationer föreligger. Överväg konsistensanpassning utifrån patientens svårigheter och logopedens rekommendationer. Vid behov av artificiell nutrition prioriteras sondmatning enteralt framför parenteral nutrition, när så är möjligt. Nasogastrisk sond kan sättas frikostigt. Vid uppskattat behov av enteral tillfartsväg mer än 4 veckor överväg PEG-inläggning (börja planera för detta efter en vecka). Dietisten är behjälplig vid ordination av sondnäring medan läkaren ansvarar för den parenterala nutritionen där tillsatser av vitaminer och spårmetaller bör initieras senast efter ett par dagars näringsdropp.

² Till överviktig patient skattas rimlig kroppsvikt utifrån BMI 25 och patientens längd (se tabell i riktlinjer för nutritionsbehandling sid 27.) Till patienter som svultit mer än två veckor ges reduktion av parenteral nutrition som innehåller fett och protein de första tre till fyra dagarna

http://platinadoksok.lg.se/DocSearch/downloadfile.aspx?objectID=104964

http://www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/Stroke/Nutritionsboken.pdf

http://www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/Stroke/Nutritionsboken.pdf

Vårdprogram 13(21)



Revisionsnr: 1


• Kontakt med dietist. Alltid vid grav malnutrition samt vid behov av sondnäring eller där peroral nutrition kan ges men näringstillskott behöver komplettera lågt eller bristfälligt intag av mat. Multidisciplinärt samarbete mellan läkare, sjuksköterska, dietist, undersköterska och logoped vid nutritionssvårigheter då nutritionsplan ska göras samt anhöriga och uppföljande vårdenheter ska informeras om planen och ges tillfälle att diskutera.

3.6.4. Att så tidigt som möjligt påbörja mobilisering och träning • Alla opåverkade patienter oavsett blödning eller propp ska mobiliseras

efter ork. Patienter med medvetandepåverkan samt patienter med ventrikelgenombrott ska ha varsam mobilisering. OBS! Patienter med misstanke på SAH skall vara immobiliserade tills att misstanke avskrivs.

• Lågmolekylärt heparin (LMH), 5 000 E x 1, till samtliga immobiliserade patienter samt till patienter med benpares. Behandling pågår åtminstone under vårdtiden så länge trombosrisk såsom kvarstående benpares. Vid intracerebral blödning rekommenderas lägre dos, 2 500 E x1.

• Stödstrumpor kan användas vid ödemtendens • Kontakt med paramedicinare ska ske så snart som möjligt för bedömning,

ev. start av rehabilitering och för att utfärda rehabplan.

3.6.5. Att initiera utredning för kartläggning av åtgärder och riskfaktorer

• Ultraljud halskärl. Frågeställning: signifikanta stenoser? Ställningstagande till utredning av samtliga (biologisk ålder upp till 80-85 år som bedöms vara operabla) patienter med TIA (inkl. Amorosis fugax), cerebral infarkt i carotisterritoriet. Om symtomgivande stenos mer än 50 %, remiss till kärlkirurg Gävle. Remissen faxas till Kärlkirurgen, Akutmottagningen Gävle sjukhus. Yngre patienter med asymtomatisk carotisstenos > 70 %, remiss till kärlkirurg för bedömning. Utredning ska skyndsamt, helst närmaste dagarna så att operation kan ske inom två veckor efter symtomdebut. Störst risk för ny cerebral händelse är de två första dygnen.

• DT/MR – angio vid carotis-/vertebralisdissektion, Basilaris trombos med frågeställning stenosgrad och stenosutbredning, speciellt hos yngre patienter om UL carotider av praktiska skäl inte kan genomföras eller om det vid UL varit svårt att bedöma stenosens distala avgränsning. Akut DT angio i samband med Rädda hjärnan larm görs på vissa sjukhus under ramen för forskning och utveckling av nya behandlingstekniker.

• MR alternativt DT hjärna för att säkerställa bättre diagnostik om diagnosen är osäker. Diagnosen är i första hand klinisk inte radiologisk.

Vårdprogram 14(21)



Revisionsnr: 1


• Telemetriövervakning till samtliga med TIA och cerebral infarkt hos patienter utan känt förmaksflimmer.

• Holter-EKG med frågeställning: signifikanta arytmier? Ställningstagande till utredning hos samtliga med TIA och cerebrala infarkter där orsaken är okänd. Hos yngre patienter där man inte hittat orsaken till TIA/stroke samt patienter med anamnes på hjärtrytmrubbningar där man inte fångat något under vårdtiden, diskussion med kardiologen.

• Ekokardiografi i första hand transesofagalt hos yngre patienter, i annat fall i första hand transthorakalt (frågeställning: kardiell embolikälla?). Är ingen rutinundersökning för alla strokepatienter, bör göras om anamnes på hjärtsjukdom och misstanke om kardiell embolikälla. Tänkbara embolikällor: mekaniska klaffar, endokardit, kardiell tromb, dilaterad kardiomyopati, färsk hjärtinfarkt, intrakardiella shuntar.

• Laboratorieundersökningar med tanke på ovanliga orsaker till stroke kan bli aktuellt hos utvalda individer. Koagulationsutredning är sällan indicerat vid stroke, motiverad hos yngre patienter med hjärninfarkt eller TIA där annan orsak inte framkommit. Viktigt att man skiljer stroketyperna åt, eftersom det styr handläggningen. Vid osäkerhet – diskutera gärna med koagulationsexpert!

1. ”Arteriella” stroke: Här är ytterst sällan koagulationsutredning aktuell. Det som kan bli aktuellt är Lupus antikoagulans, kardiolipinantikroppar och Betagp1, då framförallt hos patienter under 55 år med ”kryptogent” Stroke. Det är också aktuellt att överväga hos strokepatienter som har vissa systemsjukdomar, framför allt vid SLE, RA och vid misstanke om anti-cardiolipin-antikroppssyndrom.

2. Venös trombos och paradoxal embolism: Dessa är i princip venösa tromboser, och innebär att man vid en eventuell koagulationsutredning gör denna på samma sätt som vid andra venösa tromboser (se särskilda vårdprogram). Här ingår framför allt antitrombin, protein C & S, faktor V-Leyden-mutation (”APC-resistens”). Protrombinresistens, lupus antikoagulans, kardiolipinantikroppar och Betagp1.

Vaskulitscreening är aktuell vid misstanke om vaskulit/arterit. 3.6.5.1. Ärftlighet CADASIL hos yngre patienter med småkärlssjuka (lakunära infarkter/vit substanssjuka) som inte motsvaras av patientens riskfaktorer (här är t.ex. Waran kontraindicerat). Fabrys sjukdom med både små- & storkärlssjuka (stroke ses hos yngre patienter som också utvecklat proteinuri och akroparestesier) Länk till Socialstyrelsen – ovanliga diagnoser/CADASIL Länk till Socialstyrelsen – ovanliga diagnoser/Fabrys sjukdom

http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/cadasil

http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/fabryssjukdom

Vårdprogram 15(21)



Revisionsnr: 1


3.6.6. Att initiera och optimera sekundärprofylaktisk behandling Behandlingen sammanfaller ofta med kardiovaskulär sekundärprofylax. Förekomst av kardiovaskulär sjukdom hos en strokepatient motiverar en aggressivare behandling.

• Rökstopp: Rökning ska efterfrågas och dokumenteras hos alla patienter. Upplys om värdet av rökstopp, primärvårdens hjälp till rökstopp. Det är aldrig försent att sluta röka, efter två år är risken halverad för strokesjukdom, efter 10 år är risken lika stor som för en patient som aldrig rökt. Effekten av rökstopp är större än alla läkemedel.

• ASA: Alltid CT innan behandling påbörjas/återupptas. Grundregeln är att alla patienter med konstaterad ischemisk stroke eller TIA ska erhålla ASA. Efter DT-svar sätts T. Trombyl 75 mg 4x1in första dygnet, därefter T. Trombyl 75 mg 2x1 fram till utskrivning, därefter T. Trombyl 75 mgx1. Om ischemisk stroke ”trots ASA” kan man överväga byte till Klopidogrel alternativt tillägg av T. Persantin depot 200 mg x 2. Kombinationen ASA och Plavix rekommenderas inte till strokepatienter.

• Klopidogrel vid kardiell embolikälla: Om antikoagulantiaprofylax pga. embolikälla (permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer vanligaste orsaken) bedöms lämpligt sätts behandling in efter akutskedet (7 dagar) (Pk-mål INR 2-3). I 1:a hand blå warantabletter, 2:a hand vita warantabletter (vid färgämnesreaktion från blå warantabletter). Om waranbehandling inte är möjlig, överväg NOAK (nya orala antikoagulantia). All insättning av antikoagulantia ska anmälas till AK-mottagningen. Kontroll-DT rekommenderas före insättandet (för att utesluta hemorragisk omvandling – kräver uppskjutande av waranbehandlingen).

• Hypertonibehandling: Hos strokepatienter med hypertoni och redan påbörjad hypertonibehandling finns i nuläget inga indikationer för att byta preparat, men man ska sannolikt sträva efter att hålla blodtrycket så lågt som patienten tål (mål ≤ 140/80 för icke diabetiker, ≤130/80 för diabetiker). OBS, se upp för ortostatiska blodtrycksfall, ffa hos äldre, där högre viloblodtryck kan krävas.

• Lipidbehandling: Ska ges till patienter med TIA/hjärninfarkter. Behandlingen startas med lipidsänkande läkemedel, dos beroende på kolesterolnivå, målvärde beroende på individuell riskprofil. Hypertriglyceridemi ska i första hand betraktas som en signal om metabol rubbning och i första hand leda till livsstilsintervention.

• SSRI (antidepressiv behandling) Cirka 40 % av alla strokepatienter drabbas av en kliniks depression inom ett år efter insjuknandet. Vid tecken på nedstämdhet bör man överväga att starta depressionsbehandling inneliggande (någon säker effektskillnad mellan preparaten finns inte dokumenterad), och behandlingen ska följas upp – en första utvärdering med tanke på eventuell dosjustering kan göras efter ungefär en månad. Uppföljning via familjeläkare bör ske efter tre till sex månader. Vid svårare depressiva symtom bör psykiatrisk konsultation göras.

Vårdprogram 16(21)



Revisionsnr: 1


Vidbesvärande ”emotionell inkontinens” ger ofta SSRI mycket snabb lindring (t.ex. Citolapram 10-20 mg/dag med respons inom två dygn).

• Diabetesbehandling utifrån vårdprogram för diabetes, men viktigt att undvika hypoglykemi).

3.6.7. Utbildning av patient och anhöriga Strokesjukdomen kan medföra en genomgripande förändring av patientens och anhörigas livssituation, varför det är särskilt viktigt att de tidigt får information om strokesjukdomen och dess konsekvenser. Det är önskvärt att det finns avsatt tid så att patienter, med sina anhöriga kan erbjudas samtal med läkare. Det ska finnas lättillgängligt informationsmaterial.

3.6.8. Att tillsammans med patienter och anhöriga planera för eventuell fortsatt vård och rehabilitering

• Olika nivåer av rehabiliteringsinsatser blir aktuella i olika fall. Viktigt är att tidigt börja planera för den fortsatta rehabiliteringen. Särskilt patient i arbetsför ålder kan bli aktuell för bedömning/rehabilitering på Rehabiliteringsmedicin i Sandviken. Vid kognitiva problem hos patienter oavsett ålder kan remiss för neuropsykiatrisk bedömning bli aktuell.

• Funktionsrond genomförs vid strokeenheten två ggr/vecka med läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, ev. kurator, dietist, rehabassistent och vårdkoordinator (med viss variation beroende på lokala förutsättningar). Vid funktionsronden är fokus på rehabiliteringen och den sociala planeringen, vid behov även nutritionsläget, och bedömning görs av vårdplanens måluppfyllelse, liksom upprättandet av ev. nya mål. Strikt medicinska frågor hör inte dit.

3.7. Riktlinjer vid utskrivning från Strokeenheten

3.7.1. Planerad poliklinisk uppföljning inom slutenvården • Återbesök till sjuksköterskeledd strokemottagningen inom en till två

månader om TIA/strokepatienten (gäller inte SAH) kan tillgodogöra sig information om sekundärprofylax. Därefter återbesök via familjeläkare.

• Remiss till Rehabiliteringsmedicin för patienter i arbetsför ålder och med kvarstående handikapp samt för patienter med behov av neuropsykiatrisk bedömning.

• Återbesök till läkare på medicinmottagningen för yngre patienter, liksom de med komplicerad sjukdomsbild.

• Återbesök till läkare på medicinmottagningen inom två till tre månader för uppföljning med DT-hjärna för patienter som haft blödning med genombrott till ventriklarna eller SAH med tanke på risken för hydrocefalusutveckling. Informera patient/anhörig om symtom som kan

Vårdprogram 17(21)



Revisionsnr: 1


tala för hydrocefalus (gångstörning, inkontinens och kognitiv störning) och uppmana vid sådana till snabb sjukvårdskontakt.

• Remiss till neurolog om oklar symtombild/komplicerade neurologiska symtom.

3.7.2. Bilkörning, vapenlicens • En tumregel är att alla patienter med TIA, stroke, oavsett symtom, inte får

köra bil under tre till sex månader (TIA en månad). Detta motiveras av risken för strokerecidiv, epilepsidebut (ca 10 %) samt av funktionsbortfall som inte noteras under vårdtiden (kognitiva och visuospatiala problem). Avdelningsläkare gör en bedömning om absoluta hinder för fortsatt bilkörning föreligger och anmäler i så fall direkt till Transportstyrelsen. I annat fall överenskommes med patienten om körförbud under 3-6 månader för stroke, beroende på hur mycket symtom patienten har. För TIA 1-3 månader. Glöm inte att lämna blanketten om bilkörning. Blankett med körkortsinformation samt vapeninnehav finns i melior under korr/intyg.

• Uppföljning av körförbud: o För patienter med TIA överenskommes om återgång till bilkörning

när körförbudstiden löpt ut under förutsättning att det inte förkommit nya symtom. Behöver inget uppföljande läkarbesök.

o Majoriteten av strokepatienterna följs upp via familjeläkaren när körförbudstiden löpt ut. Bedömning görs avseende tillstötta komplikationer i form av ny stroke/TIA eller epilepsiutveckling. I övrigt bedöms patienten enl. Transportstyrelsens generella riktlinjer för bilkörning.

o Vid misstänkta synfältsbortfall remitteras patienten till ögonklinik för bedömning efter ca tre månader. Ögonläkaren tar då ställning till upphävt eller förlängt körförbud relaterat till synfältsbortfallet. I övrigt följs patienten upp av familjeläkaren enl. ovan.

o Yngre patienter (< 65 år) och patienter med högre körkortsbehörighet remitteras till Rehabiliteringsmedicin och Trafikmedicinska enheten i Sandviken som följer upp körförbudet. Även patienter > 65 år med kognitiva problem kan remitteras för neuropsykologisk bedömning. Vid behov remitteras patienten till familjeläkaren för fortsatt uppföljning.

• Vid misstanke om oföljsamhet till rekommendation att avstå från bilkörning kontaktas Länsstyrelsen.

• Indragande av vapenlicens görs av polismyndighet. Läkare är skyldig att anmäla om man anser att innehavare av vapenlicens är olämplig för detta.

3.7.3. Sekundärprofylaktisk behandling insatt? • Hypertoni? • Diabetes? • Lipidsänkande behandling?

Vårdprogram 18(21)



Revisionsnr: 1


• Antitrombotisk behandling? • Rökstopp? • Livsstilsförändringar? • Recept för tre månader, ett uttag, på nyinsatta mediciner om patienten inte

ska följas upp på medicinkliniken. • Carotisoperation?

3.7.4. Skriftlig information till patienten? • Utskrivningsmeddelande. • Medicinlista, inkl. läkemedelsberättelse – glöm inte APO-dos. • Informationsbladet ”Till dig som drabbats av TIA/stroke och har körkort”. • Waraninformation och bricka till waranpatienter.

3.7.5. Kvalitetsregistrering • Kontrollera att de mer läkarspecifika delarna av Riks-strokeblanketten är

ifyllda. • Kontrollera att tiderna för ”Rädda-hjärnan” statistiken stämmer

3.7.6. Epikris och remiss till familjeläkare • Genesen till patientens stroke/TIA och funktionsnivån vid utskrivning

ska framgå i bedömningen. Om man gjort avsteg från rekommenderad utredning/behandling bör orsakerna till det kommenteras.

• Planeringen måste framgå tydligt – var och när ska patienten följas upp? Vilken medicinering står patienten på?

• Remiss till primärvården tillsammans med epikris för att kunna säkerställa att patienten kallas till återbesök. Remissen ska vara kortfattad och innehålla en hänvisning till epikrisen.

3.7.7. Diagnoser (ICD 10) Huvuddiagnos

• Diagnoskod i64.9 (”Stroke UNS”) får bara användas om orsaken till stroken är okänd, d.v.s. om DT hjärna inte hunnit utföras, och patienten avlider och inte heller har obducerats.

• Huvuddiagnosen kommer att vara i63.X (hjärninfarkt), i61.X (intracerebral blödning) eller i60.X (subaraknoidalblödning), där X-positionen definieras av detaljer i etiologin (tex i63.5 om lakunär infarkt).

• Patient som fått trombolysbehandling i samband med Rädda hjärnan larm, och där symtomen helt gått i regress inom 24 timmar ska ändå ha huvuddiagnos i63.X.

• Vid TIA G45.X där X motsvaras av ”TIA-typ” (om oklar G45.9). OBS att TIA är en kliniks diagnos baserad på symtomdurationen! Även om en

Vårdprogram 19(21)



Revisionsnr: 1


cerebral infarkt ses på CT/MR klassificeras detta som en TIA om symtomen gått i fullständig regress inom 24 timmar.

Bidiagnoser och åtgärdskoder

• Vid stroke/TIA pga. carotisstenos blir huvuddiagnosen i63.2 resp. G45.1. Bidiagnos i65.2 (carotisstenos). Även viktiga komplikationer (aspirationspneumoni, DVT, frakturer) ska anges liksom viktiga ”komplicerande” diagnoser (t.ex. Alzheimer-diagnos, hjärtsvikt, biologisk hjärtklaffsprotes, KOL).

• Glöm inte bort relevanta åtgärdskoder, ffa DV094 (rehabilitering enl. rehabplan). Detta innebär att patienten under vårdtiden rehabiliterats med aktiv rehabplan. En annan viktig åtgärdskod är GBB00 alt. GBB03 då patienten trakeostomerats p.g.a. långvarig respiratorbehandling.

• Patienter med hemiplegi under vårdtillfälle eller kvarstående hjärnskada vid utskrivningen, ange bidiagnos G81.9.

Annan etiologi till hjärnskada

• Om hjärnskadan till exempel beror på bakomliggande tumör, trauma eller generell cerebral anoxi ska detta inte diagnossättas som stroke, inte heller registreras i Riks-stroke.

Diagnoser vid återbesök

• Vid resttillstånd efter stroke använd huvuddiagnos i69.X • Vid återbesök efter stroke där symtomen gått helt i regress Z86.7C • Vid återbesök efter TIA Z86.6A

Vårdprogram 20(21)



Revisionsnr: 1


3. Litteraturlista • Bergerson, G. och Larsson, I (2009). Äldre och matsituationen - om att äta

och dricka på ett säkert sätt, Handikappinstitutet. • Dennis, M. et al (2009). "Effectiveness of thigh-length graduated compression

stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial." Lancet 2009; 373: 1958-65

• Engström, P. (2007). Riktlinjer för nutritionsbehandling vid Hudiksvalls sjukhus, Hudiksvalls sjukhus

• Engström, B., Nilsson, R. et al. (2005). Omvårdnad vid stroke – State of the art. Stockholm, Gothia.

• Hartelius, L., Nettelbladt, U. et al (red). (2008). Logopedi, Studentlitteratur. • Landstinget i Jönköpings län. (2006). "Downton Fall Risk Index."

Vårdprogram för fallprevention • Mätzsch, T. och Gottsäter, A. (red). (2007). Stroke och cerebrovaskulär

sjukdom, Studentlitteratur

• Persson, C. (1997). "Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment (MNA) och Nutritional Risk Screening."

• Riks-Stroke. http://www.riks-stroke.org/index.php

• Sjukvårdsrådgivningen. www.sjukvardsradgivningen.se. • SKL (2008). "Förebygg fall och fallskador i samband med vård", Sveriges

Kommuner och Landsting. http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39219_1.pdf

• SKL. (2008). "Förebygg infektioner vid centrala venösa infarter", Sveriges Kommuner och Landsting. http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39196_1.pdf.

• SKL. (2008). "Förebygg trycksår i samband med vård", Sveriges Kommuner och Landsting. http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39218_1.pdf.

• Socialstyrelsen (2005). Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005 - Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument

Vårdprogram 21(21)



Revisionsnr: 1


• http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard • Socialstyrelsens författningssamling. Socialstyrelsen. 2005:27, 2005:12,

2007:10, 2008:20. • Socialstyrelsen (2009). Nationella riktlinjer för strokesjukvård - Beslutsstöd

för prioriteringar 2009, preliminär version. • Socialstyrelsen (2009). Strokesjukvård - Vetenskapligt underlag 2009,

preliminär version. • Socialstyrelsen (2005). Ovanliga diagnoser - Fabrys sjukdom

http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/fabryssjukdom • Starmark, J.-E. (1988). "The Reaction Level Scale (RLS85). Manual and

guidelines." Acta Neurochir. 91:12-20. • STROKE-Riksförbundet (2009). "Strokekompetensutbildning."

http://www.strokeforbundet.org/show.asp?hv=10&pl=U&si=483&la=10&un=483&tx=1&sp=451

• Terént, A. (2007). Stroke. Hur man förebygger och behandlar, Västerås, ICA bokförlag.

• Terént, A. och Malm, J. NIH stroke skala (NIHSS), Svenska Arbetsgruppen för Trombolys vid Stroke, Boehringer Ingelheim. http://www.acutestroke.org/modules/ContentExpress/img_repository/NIH-skalan_sv.pdf

• Westergren, A. (2006). "Instrument för undersökning av sväljningsförmåga (Standardised bedside Swallowing Assessment, SSA)."

• Westergren, A. (red). (2003). Svårigheter att äta. Lund, Studentlitteratur. • Westergren, A. (2008). Näring och Ätande - Handbok för kommunal, sluten

och öppen hälso- och sjukvård i Nordöstra Skåne, Nätverket för Ätande och Näring, Nordöstra Skåne (NÄVER).

• Vårdalinstitutet. (2009). "Tematiska rum - Stroke resp. Näring och ätande." • http://www.vardalinstitutet.net/PSUser/servlet/com.ausys.ps.web.user.serv

let.PageServlet?nodeid=1177&pageversion=1. • Öhrn, K. och Andersson, P. (2006). Munvård: inom vård och omsorg,

Studentlitteratur

4. Dokumentinformation Detta dokument har tagits fram av Anette Onkenhout, Specialistläkare Internmedicin Hudiksvall, Ahmad Ayed, Specialistläkare Internmedicin Gävle, Hans Präntare, Specialistläkare Aleris Medicin Bollnäs. Granskat av Chefsläkare Miriam Nahum Division Medicin Psykiatri.

Documents

Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande · 2.1. Stroke . Definition av stroke enl. WHO; Stroke är ett fokalt, ibland globalt, neurologiskt bortfall med plötslig