View
130
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Polikistik Over Sendromunda (PCOS) Adolesan Dönemde Yaklaşım. Dr.Süleyman Engin Akhan İ.Ü.İstanbul Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı. PCOS overin disfonksiyonu ile tanımlanan bir sendromdur. “Fonksiyonel ovarian hiperandrojenizm” olarakda adlandırılır. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Polikistik Over Sendromunda (PCOS)
Adolesan Dönemde Yaklaşım
Dr.Süleyman Engin Akhanİ.Ü.İstanbul Tıp Fak.
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Polikistik Over Sendromu (PCOS) PCOS overin disfonksiyonu ile tanımlanan bir sendromdur. “Fonksiyonel ovarian hiperandrojenizm” olarakda
adlandırılır. Kardinal belirtiler hiperandrojenizm ve over morfolojisinde
polikistik yapının görülmesidir.
Oligomenore ve/veya amenore
infertilite Hiperandrojenizm:
Yüzde, batında ve göğüs uçlarında kıllanma
Akne, yağlı cilt
Metabolik Sendrom:ObeziteYüksek kolestorolTip 2 diabetKan basıncında
yükselme
Eşlik Eden Semptomlar
PCOS’da temel problem tipik persiste eden
anovülasyondur.
Anovulasyonun PCOS’da bir çok sebebi
bulunmaktadır.
PCOS spesifik bir santral veya lokal periferik
patolojiye bağlı olmadığı gibi bir çok
fonksiyonel endokrin bozukluk sonucu gelişen
bir tablodur.
2003 Yılında Yayınlanan Gözden Geçirilmiş PCOS Tanı Kriterleri
Rotterdam Kriterleri
1. Oligo – veya Anovulation
2. Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm
3. Polikistik overler Ve diğer olası etiyolojilerin dışlanması (Konj.
Adrenal hiperplazi, androjen salgılayan tm. Cushing’s sendr.)
***3 Kriterden 2’sinin saptanması gerek
Hiperandrojenizm Tanısı Fenotip olarak PCOS olgularında klinik ve/veya biyokimyasal
aşırı androjen etkisi görülür. Normal Popülasyonda normal androjen düzeyleri hala
bilinmemektedir.. Klinik olarak akne varlığı ve oligomenoreik hastada
alopesinin olması aşırı androjen artışının göstergeleridir. Serbest T düzeyleri için ideal ölçüm “equilibrium dialysis”tir
ancak klinik rütinde kullanılamamaktadır Tanı için: Total T – SHBG - Serbest Androjen Indeksi (FAI)
Total Testosteron ng/dL x 0.0347 = nmol/Lx100
Seks Hormon Bağlayan Globülin nmol/L= FAI
Princeton Consensus 2002
Morfolojik Yönden Polikistik Over Tanısı
1. Her bir overde;
Büyüklükleri 2-9 mm. arasında değişen
12 veya daha fazla follikül olması2. Over volümünün > 10 mL
**Hastanın OKS kullanmıyor olması gerekir.
**TVUSG kullanılması önerilir.
**Düzenli adet gören kadında erken folliküler fazda, oligo/amenoresi olan
kadında progesteron ile sağlanmış kanamanın 3-5.günlerinde inceleme
yapılmalı
Lüteinize Edici Hormon (LH) Ölçümü
Artmış LH değerleri (>95th pers.) PCOS olgularının
%60’ında saptanır.
Rotterdam PCOS Panelistleri konu ile ilgili yayınları
değerlendirdikten sonra serum LH ölçümünün
PCOS klinik tanısında kullanılmasının gereksiz
olduğuna, sadece araştırma ve özellikle amenoreik
olgularda ikinci derece önemli bir parametre olarak
istenebileceğine karar verdiler. Rotterdam PCOS Konsensus Toplantısı 2003
İnsülin Rezistansı Obes olan ve olmayan tüm PCOS olgularının
%60’ından fazlasında insülin direnci artmıştır.
Bu kadar üzerinde konuşulmasına rağmen bugün
için insülin direncini gerçekten gösteren, ölçebilen
ve pratik olarak uygulanabilecek klinik bir test
YOKTUR!
Bazı araştırmacılar OGTT önerirken, açlık
insülin/açlık glükoz oranının güvenilirliği
tartışmalıdır.
Rotterdam PCOS Konsensus Toplantısı 2003
İ.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji Polikliniği- Adolesan Hasta Grubu
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ToplamDUK 45 41 40 47 62 48 64 347 (%21)
PCOS 33 24 29 30 26 60 67 269 (%16)
Vaginal Akıntı
25 27 24 31 22 42 23 194 (%12)
Pr.Ov.Yetm. 13 26 19 21 20 16 29 157 (%10)
Dismenore 25 8 30 33 10 18 16 140 (%9)
Adn. Kitle 10 7 14 13 20 32 29 125 (%8)
Mülleryen Agenezi
5 6 7 19 6 4 9 56 (%4)
Toplam Hasta
173 152 185 212 223 331 364 1640
Yaşam Boyu Polikistik Over Sendromu
Prepubertal Ergenlik Dönemi Röproduktif Dönem Postmenopoz
Prematur Pubarş
Menstrüel irregülarite
Hirsutizm –Akne
Obesite
İnsülin Direnci
Glukoz intoleransı Tip II DM
İnfertilite
Hipertansiyon
Kardiovasküler Hastalık
Ailesel PCOS
Pübertenin başlangıcını belirleyen temel faktör genetiktir.
Bilinmesi gereken önemli nokta; hipotalamohipofizer aks ile overler arasındaki ilişkinin oturması 16 yaşa kadar uzayabilir.
Ovulasyonun gerçekleşmemesinin nedeni menarşa yakın östrojenin (+) feed-back etkisinin erken postpubertal dönemde olmamasıdır.
Menarşdan sonraki ilk yıl FSH, LH, östradiol ve progesteron düşüktür. 2. yılın sonunda östradiol düzeyi yetişkin seviyesine çıkar.
Menarş sonrası ilk 2 yıl siklusların %55-82’si anovulatuardır.
Ergenlerde PCOS ve LH Düzeyleri Hirsutizmi olmayan, oligomenoreik ergen kızların %50
sinden fazlasında düzeylerinde artış saptanmıştır. Yine bu
olgularda dolaşımdaki androjen düzeylerinde orta
miktarda androjen yüksekliği olduğu görülmüşütür. (van
Hooff MH, Fertil Steril. 2000;74:49–58)
Oligomenoreik kızların uzun dönem izlemlerinde LH
düzeyleri normal olanlarda ovulasyonun normal olarak
gerçekleştiği oysa LH düzeyi yüksek olanlarda
hiperandrojenizm bulguları ile beraber anovulasyon
görüldüğü saptanmıştır. (Venturoli S. J. Clin. Endocrinol. Metab.
1992;74:836–841.)
Orta derecede hiperandrojenemi ve yüksek LH düzeyleri olan ancak hirsutizmi bulunmayan kızların PCOS’un subklinik bir fenotipi olabileceği ileri sürülmektedir.
Chang ve ark.ları obes,
oligomenoreik ancak hirsutizmi
ve yüksek androjen düzeyleri
olmayan ergen kızlarda
yaptıkları çalışmada LH
pulslarının PCOS’lu ergen
kızlarınki ile benzerliğini
gösterdiler.
Yüksek LH düzeyi over stromasından artan oranda
androjen sekresyonuna sebep
olur.VKİ arttıkça LH düzeyi artar ancak salınım frekansı etkilenmez.
İnsülin Direnci ve PCOS
PCOS olgularının %20 -40’ında insülin direnci saptanmıştır.
Obesite insülin direncini etkilesede PCOS olgularda bağımsız bazı mekanizmalarla insülin direnci gelişir: İnsülin hücre düzeyinde reseptöre bağlandığında tirozin
fosforilasyonu yerine serin fosforilasyonu gerçekleşir. Bu durum insülinin hücre düzeyinde aktivitesini azaltır.
Özellikle aile öyküsü olan PCOS olgularında pankreasın Beta hücrelerinde disfonksiyon olduğu gösterilmiştir.
İnsülin direnci ile artan insülin düzeyleri
IGF-1 düzeylerini arttırır, IGFBP-1
düzeylerini azaltır ve overde P-450c17α
enzimini stimüle eder.
Bu enzim overde androjen yapımını modüle
eden temel faktörlerdendir.
İnsülin ve IGF-1, LH ile beraber çalışarak
obes olmayan hastalarda bile overden
androjen yapımını arttırır!
Hirsutizm ve PCOS’da Değerlendirilmesi
PCOS saptanan hirsütizmi olan 100 olgu
değerlendirildiğinde %4 olguda homozigot, %15 olguda heterozigot “Konjenital Adrenal Hiperplazi” saptanmıştır! (Benjamin F. Fertil Steril. 1986)
17 – OH – Progesteron mutlaka istenmelidir!Sabah 2 ng/ml.’nin üzerinde saptanan ardışık
değerler patolojik kabul edilmeli ACTH testi yapılmalıdır.
Ergende Obesite ve PCOS
PCOS ergenlerde obesite sıklığı %50 – 60 arasında değişmektedir.
PCOS olgularda artan androjen düzeyine ikincil olarak erkeksi tipte, santral yağlanma görülmektedir.
Obes ergenlerde ise jinekoid tipte kalçalarda yağlanma görülür. Diğer önemli nokta PCOS olgularının diyet ve egzersize rağmen daha zor kilo vermeleridir.
Obesite, SHBG ile negatif korreledir. Bu durum
PCOSda hiperandrojenemiyi dahada provoke eder.
Aşırı kilo alımı insülin direncini arttırır.
İnsülin düzeyi ise SHBG ile negatif korreledir.
Obesite PCOS tanısı koydurmaz ama varlığı tabloyu
olumsuz etkilemektedir!!
Tedavide kilo verilmesi özellikle insülin direnci olan
hastalarda temel ilkelerden biridir.
Yaşıtlarına göre düşük doğum ağırlığı olan bebeklerin
yaşamın ilk 1-2 yılında hızla kilo aldıkları bir period
yaşadıkları ve bu durumun uzun vadede obesite ve santral
yağlanma açısından risk faktörü olduğu gösterilmiştir
Düşük doğum ağırlığı olan ve hızlı kilo alımı sonrası
şişmanlayan çocuklarda insülin direncinin geliştiği
Hindistan’dan Bavdekar ve arkadaşlarının araştırması ile
net bir biçimde gösterilmiştir.
Golding J., ALSPAC Study Team. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2001; 15: 74–87.
Gale C.R., J. Endocrinology Metabolism 2001; 86: 267–272.
Bavdekar A. Diabetes 1999; 48: 2422–2429.
Patoloji belkide intrauterin dönemde başlamaktadır!!!
Prepubertal adrenal
Postpubertal adrenal+Over+LH
Hiperandrojenemi (+)
Hiperandrojenemi (++)
Androjen Aktivitesi (+++)
Androjen Reseptör Aktivitesi (+++)
Puberte Sonrası
P
C
O
S
CYP19İnsülin VNTR I
Aşırı Kalori Alımı (+1SD)
İUGG (-1SD)Düşük Doğum Ağırlığı
Overde Granüloza Hücre Oranında Azalma
Anovülasyon
Dislipidemi
Hirsutizm – AlopesiSebore - Akne
Hiperinsülinemik
İnsülin DirenciSantral Yağlanma
Erken Puberte
ONTOGENİK GÖRÜŞ
Bugün için tedavide ön plana çıkan seçenek
OKS + Metformin + Flutamid
PCOS’da Kullanılan Antiandrojenler Siproteron asetat: Steroid yapısında, reseptör düzeyinde testosteron
ile yarışarak reseptörleri bloke eder.
Spironolakton: Testosteron sentezini baskılayarak ve reseptörüne
bağlanarak antiandrojenik etki gösterir.
Finasterid (Proskar): Steroid yapısında 5- redüktaz enziminin tip
2 formunu kompetitif bir şekilde inhibe eder. 5 mg./gün
Flutamid (Eulexin): Steroid yapısında olmayan tam bir reseptör
blokörüdür. Ayrıca hedef hücreye testosteron up-take’ini
engelleyebilir. 250 mg’lık tabletleri vardır. PCOS’da 62.5 mg ve
125 mg’lık dozları etkin biçimde kullanılır. 3 ayda bir
karaciğer enzimleri değerlendirilmelidir. Bulantı kusma yapabilir.
OKS Metformin - Flutamid
Temel Etki Over inhibisyonu Fizyolojiyi Düzeltmek
Endokrin-Metabolik Etki
+(+) +++
Ovulasyon üzerine Etki
İnhibisyon Normalizasyon
Kontrendikasyon ------ Gebelik
Tedavide Temel İlkeler
Yaşam tarzının düzenlenmesiDüzenli egzersiz ve kilo verilmesiHastanın kişselleştirilmesi3’lü tedavi
Metformin + Finasterid + OKS1 yıl boyunca tedavi takiben 2 yıl daha OKS
Recommended