View
272
Download
9
Category
Preview:
DESCRIPTION
pomr katarak 2 tanti
Citation preview
Sutanti Lara Dewi201510401011041
Kelompok J24
POMR (Problem Oriented Medical Record)SUMMARY
OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST
INITIAL DXPLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Pasien :Nama :Ny. MUmur :63 tahunJenis Kelamin: Laki-LakiAlamat : Jati PelemPekerjaan : PedagangPendidikan terakhir : SMAAgama : IslamSuku : JawaTanggal Pemeriksaan: 21- 12- 2015
AnamnesaKeluhan utama: Mata kanan kiri kaburRPS :- Mata kanan-kiri gelap sejak 6 bulan
yang lalu, dan saat ini lebih berat- mata merah (-/-), nyeri (-/-), nerocoh
(+/+) sering, gatal (-/-), mblobok (-/-), fotofobia (-/-)
- sebelumnya pasien pernah memeriksakan matanya di poli mata RSUD Jombang 2 x
- terakhir kontrol 5 hari yang lalu
RPD: DM (-), HT (-), trauma (-), alergi (-) riwayat sesak (-)
RPK :keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini
RPSos: -
- Laki-laki, 63 tahun
- ODS semakin kabur sejak 6 bulan yll
- ODS epifora- mata merah
(-/-), nyeri (-/-), sekret (-/-), fotofobia (-/-)
Visus :- OD : 0,15 PH-- OS : 0,2 PH -TIO :- OD: 19- OS : 23
Segmen anteriorOD : - COA dangkal- Iris shadow
(+)- Lensa keruh
sebagianOS : - COA dangkal- Iris Shadow
(+)- Lensa keruh
1. ODS Katarak
2. Susp. Glaukoma sekunder
1.1 ODS Katarak Imatur
2.1 Susp. Glaukoma Fakomorfik
- GDP, GD2PP
- Biometri- Tes Lapang
Pandang (Konfrontasi, Perimetri)
- Gonioskopi
- Timol eye drop 0,5 % 2 dd gtt I ODS
Konsul spesialis mata OS PE + IOL
Subyektif- Keluhan
pasien : mata kabur, epifora
Obyektif- Visus- TIO- Segmen
anterior- Segmen
posterior
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien (Katarak dan susp. Glaukoma fakomorfik)
- Menjelaskan kepada pasien faktor resiko penyakit pasien yaitu dapat disebabkan oleh faktor usia
- Menjelaskan tentang rencana pemeriksaan dan rencana terapi (perlu dilakukan operasi untuk mencegah komplikasi, namun tekanan bola mata pasien harus
Pemeriksaan fisik:KU : BaikGCS : 456Tensi : 130/70 mmHgNadi :76x/menitRR : 18x/menit
Pemeriksaan general:Dbn
Status lokalisVisus :- OD : 0,15 PH (-)- OS : 0,2 PH (-)TIO :- OD: 19- OS : 23
Segmen Anterior
OD Pmx OS
edema (-) blefarospasme (-)
Palpebra edema (-) blefarospasme (-)
sebagian diturunkan terlebih dahulu sehingga pasien diberikan obat Timol 0,5 %)
- Menjelaskan kepada pasien tentang prosedur operasi, komplikasi dan prognosis
- Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol rutin.
OD OS
CVI (-)PCVI (-) sekret (-)
Konjungtiva CVI (-) PCVI (-) sekret (-)
Jernih Kornea jernih
Dangkal, jernih
COA Dangkal, jernih
bulat isokor, ø 3 mm, RC (+)
Pupil bulat isokor, ø 3 mm, RC (+)
reguler, iris shadow (+)
Iris reguler, iris shadow (+),
Keruh sebagian
Lensa Keruh sebagian
Segmen Posterior:OD:fundus reflek (+)retina: exudat (+), perdarahan (-), massa (-), ablasio (-)OS:sde
OD OS
Recommended