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Postoperative Schmerztherapie bei Kindern –Möglichkeiten und Grenzen
PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin©
PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
• Besonderheiten bei Kindern
• Pharmakologie und Dosierungen von Analgetika
• Schmerzerfassung
• Standardisierte Schmerztherapie
• Regionalanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie©
PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
• Besonderheiten bei Kindern
• Pharmakologie und Dosierungen von Analgetika
• Schmerzerfassung
• Standardisierte Schmerztherapie
• Regionalanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie©
PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Besonderheiten bei Kindern – Physiologie und Entwicklung
• Schmerzabwehr nicht ausgereift (Neugeborene)höheres Risiko für Sensibilisierung
• Flüssigkeitsanteil erhöht (Neugeborene)wasserlösliche Substanzen wirken länger
• Albumingehalt niedrig (Neugeborene)Überdosierung bei normalerweise proteingebundenen Pharmaka
• hepatisches Enzymsystem unteraktiv (Neugeborene) oder relativ überaktiv (2-6 Jahre)Über- oder Unterdosierungen
• GFR reduziertÜberdosierungen©
PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Besonderheiten bei Kindern – Off-label-use©
PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
• Besonderheiten bei Kindern
• Pharmakologie und Dosierungen von Analgetika
• Schmerzerfassung
• Standardisierte Schmerztherapie
• Regionalanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie©
Eigenschaften und Dosierung:• vergleichsweise starkes Nichtopioid-Analgetikum• spasmolytisch an glatter Muskulatur• stark fiebersenkend, schwach antiphlogistisch• Wirkdauer 4h, keine Retardform verfügbar• keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz bei kurzzeitiger Anwendung
15 mg/kg KG bis zu 4 x tgl
PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Pharmakologie von Analgetika - Metamizol
Nebenwirkungen:• Schwitzen, Übelkeit, allergische Reaktionen• Agranulozytose: allergisch-immunologisch
Kontraindikationen:• Patienten mit Störungen der Knochenmarksfunktion (z. B. nach
Zytostatikabehandlung) oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems• Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (Hämolysegefahr)• akute intermittierende Porphyrie (Gefahr der Auslösung einer Porphyrie-Attacke)©
Nebenwirkungen:• in therapeutischer Dosierung fast nebenwirkungsfrei• Allergien äußerst selten• geringes Nierenrisiko• bei Überdosierung akute Leberzellnekrose
PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Kontraindikationen:• bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Paracetamol oder Propacetamol-
hydrochlorid (Prodrug von Paracetamol)• bei schwerer hepatozellulärer Insuffizienz
Pharmakologie von Analgetika - Paracetamol
Eigenschaften und Dosierung:• Hemmung der zentralen Cox-Aktivität • indirekte Aktivierung des serotonergen Systems (spinal und supraspinal)• relativ schwach analgetisch• keine Retardform
7,5mg/kg KG bis 2 Jahre, danach 15mg/kg KG bis zu 4x/d©
• Nebenwirkungen und Kontraindikationen:• Gastrointestinale Störungen, Nierenfunktionsstörungen• Blutdrucksteigerung• Thrombozytenhemmung, hämorrhagische Diathese, andere Koagulopathien • allergische Reaktionen• schwerwiegende Hautreaktionen wie exfoliative Dermatitis, Lyell-Syndrom
oder Stevens-Johnson-Syndrom• Veränderung der Serum-Spiegel von Zytostatika und Virustatika• fieberhafte Infekte bei Kindern (kein ASS)
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Pharmakologie von Analgetika - NSAR
Eigenschaften und Dosierung:• gute enterale Resorption• Akkumulation in saurem Milieu (Entzündetes Gewebe, Magen)• unterschiedliche Abbauwege (renal, hepatisch)• Halbwertszeiten je nach Substanz sehr unterschiedlich
Ibuprofen 10mg/kg KG bis zu 3x/dDiclofenac 1,5mg/kg KG bis zu 2x/d ©
PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Pharmakologie von Analgetika - Opioide
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Nebenwirkungen:• Obstipation: sehr häufig, keine Toleranz, prophylaktische Laxantiengabe!• Übelkeit/Erbrechen: häufig (30%), Toleranz nach 1 – 2 Wochen• Sedierung: Häufig (20%), Toleranz nach 1 – 2 Wochen• Atemdepression: selten, durch angepasste Dosierung vermeidbar• Juckreiz: bei oraler Gabe selten (2%), keine Toleranz, Opioidrotation• Miosis cave Nachtsichtfähigkeit!• Bradykardie• Hustendämpfung• Abhängigkeit• Keine Organschäden
Pharmakologie von Analgetika - Opioide
PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
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Tramadol• Opioidrezeptor-Agonist, zusätzlich noradrenerg wirksam• Bioverfügbarkeit 70%, WD 4h (Retardformen verfügbar, Zulassung ab 14 Jahren)• 1/10 der Wirkstärke von Morphin• Übelkeit tendenziell häufiger (Bolusgaben vermeiden!), wenig Obstipation,
kaum atemdepressiv, senkt die Krampfschwelle0,5mg/kg KG für 1-2 jährige, 1mg/kg KG ab 2 Jahre bis zu 6x/d
Pharmakologie von Analgetika – mittelstark wirksame Opioide
Tilidin/Naloxon - Valoron®
• Opioidrezeptor-Agonist mit Beimischung von Naloxon• Bioverfügbarkeit 90%, WD 3h (Retardform verfügbar, Zulassung ab 14 Jahren)• 1/8 der Wirkstärke von Morphin• Sedierung/Euphorie stärker als bei Tramadol, sehr wenig Obstipation
1mg/kg KG ab 2 Jahre bis zu 6x/d
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Morphin (Morphin Merck®, MST® Granulat, Capros®)• Opioidrezeptor-Agonist
• Bioverfügbarkeit 30%, WD 4h, Retardformen verfügbar (Zulassung ab 12 Jahren)
• Startdosis nach Umrechnung, keine Höchstdosis
• alle opioidtypischen UAW, ausgeprägte Obstipation v.a. bei oraler Gabe
0,2 mg/kg KG ab 1 Jahr bis zu 6x/d
Pharmakologie von Analgetika – stark wirksame Opioide
Hydromorphon (Palladon®)• Opioidrezeptor-Agonist, Zulassung ab 14 Jahren
• Bioverfügbarkeit 30%, WD4h, Retardformen verfügbar
• 7fache Potenz im Vergleich zu oralem Morphin
• evtl. geringere Obstipation als Morphin
• keine aktiven Metaboliten, bei Niereninsuffizienz einsetzbar
1,3 mg unretardiert ab 14 Jahren bis zu 6x/d
PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
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Fentanyl (Durogesic ®)• als transmukosales System verfügbar, cave: nur Zulassung für Durchbruchschmerzen,
(z.B. Actiq®, Effentora®, Abstral®)
• als transdermales System verfügbar
Pharmakologie von Analgetika – weitere stark wirksame Opioide
Buprenorphin (Temgesic®, Transtec®)• partieller µ-Opioidrezeptor-Agonist
• kaum aktive Metaboliten, bei Niereninsuffizienz einsetzbar
• als transdermales und transmukosales System verfügbar
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Piritramid (Dipidolor ®)• gebräuchliches Opioid zur i.v. Schmerztherapie z.B. im Aufwachraum
• ausgeprägte kumulierende Eigenschaften
• schlecht kompatibel mit anderen Medikamenten (Ausflockung)©
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• Besonderheiten bei Kindern
• Pharmakologie und Dosierungen von Analgetika
• Schmerzerfassung
• Standardisierte Schmerztherapie
• Regionalanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie©
Weinen:Nicht 0
Stöhnen, Jammern 1
Schreien 2
Gesichtsausdruck:Lächeln 0
Gelassen 1
Grimassieren 2
Rumpfhaltung:Neutral 0
Unstet 1
Aufrecht/Fixierung notwendig 2
Beinhaltung:Neutral 0
Strampelnde, Tretend 1
Fixierung notwendig 2
Motorische Unruhe:Keine 0
Mäßig 1
Ruhelos 2
Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala - KUSS oderFace, Legs, Activity, Cry, Consolability scale - FLACC scale
Schmerzerfassung – 0-4 Jahre oder geistig retardierte Kinder
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Schmerzerfassung – 4-8 Jahre
Smiley-Skala
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10©
Visuelle Analogskala (VAS)
Verbale Ratingskala (VRS)
Numerische Ratingskala (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
kein
mäßig
mittel -stark
stark stärkstervorstell –
barer
kein Schmerz
unerträglicherSchmerz
Schmerzerfassung – ab 9 Jahre
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PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
• Besonderheiten bei Kindern
• Pharmakologie und Dosierungen von Analgetika
• Schmerzerfassung
• Standardisierte Schmerztherapie
• Regionalanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie©
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Standardisierte Schmerztherapie – WHO Stufenschema
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Schmerztherapiekonzept Kinderklinik (0-2 Jahre)
Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3
mittelstark wirksames Opioid:(Startdosis für opioid-naive Patienten)
ab 12 Monate:Tramadol-Tropfen (Tramal®) 0,5mg/kg KG p.o. bis zu 6x/d
1/3 der Opioid-Startdosisbei Sgl. < 12 Mon. u. Gewicht < 10kg!
Stufe 3Stufe 1 Stufe 2 NRS > 3NRS > 3 NRS > 3
Nicht-Opioidanalgetikum:(jeweils Allergien und Kontraindikationen beachten!!)
Ab 3 Monate: Metamizol (Novalgin®) (Cave: Allerg. Disposition, Pollinosis): 15mg/kg KG als K.I. oder p.o. bis zu 4x/d
oderAb 3 Monate Ibuprofen (Kontraindikation Ulcusanamnese, Nierenerkrankung):
10mg/kg KG p.o. bis zu 3x/d (ggf. unter Magenschutz!)
oderParacetamol (Perfalgan ®, ben-u-ron®) (Kontraindikation Lebererkrankung):
7,5mg/kg KG als K.I. oder 10mg/kg KG p.o./rectal bis zu 4x/d (max. über 3d)
Bitte 1x/Schicht Schmerzstärke in Ruhe/bei Belastung ermitteln (Therapieziel: NRS ≤ 3)(Numerische Ratingskala, 0=kein Schmerz, 10=maximal vorstellbarer Schmerz)
stark wirksames Opioid:(Startdosis für opioid-naive Patienten)
ab 12 Monate:Morphin 0,5% Lösung
0,2mg/kg KG p.o. bis zu 6x/d
1/3 der Opioid-Startdosisbei Sgl. < 12 Mon. u. Gewicht < 10kg!
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Schmerztherapiekonzept Kinderklinik PCIA (alle Altersstufen)
Bitte 1x/Schicht Schmerzstärke in Ruhe/bei Belastung ermitteln (Therapieziel: NRS ≤ 3)(Numerische Ratingskala, 0=kein Schmerz, 10=maximal vorstellbarer Schmerz)
Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3
Nicht-Opioidanalgetikum:(jeweils Allergien und Kontraindikationen beachten!!)
Ab 3 Monate: Metamizol (Novalgin®) (Cave: Allerg. Disposition, Pollinosis): 15mg/kg KG als K.I. oder Tropfen bis zu 4x/d
oderAb 3 Monate: Ibuprofen (Nurofen®) (Kontraindikation Ulcusanamnese, Nierenerkrankung):
10mg/kg KG p.o. bis zu 3x/d (ggf. unter Magenschutz!)oder
Paracetamol (Perfalgan ®) (Kontraindikation Lebererkrankung):15mg/kg KG als K.I. über 10 Min. (kleiner 1 Jahr 7,5mg/kg KG) bis zu 4x/d (max. über 3d)
Stufe 3Stufe 1 Stufe 2 NRS > 3NRS > 3 NRS > 3
Patientenkontrollierte Intravenöse Analgesie (PCIA): Hydromorphon (Palladon ®) (Startdosis für opioid-naive Patienten)
Über Akutschmerzdienst bei z. B. perioperativen Schmerzen auf peripheren Stationen:Bolus mit 4µg/kg KG, Sperrzeit: 10 Min
(Ringer-Spülinfusion an Rückschlagventil anschließen!)
In der Pädiatrischen Hämatologie und Onkologie bei starker Mucositis oder Tumorschmerzen:Ggf. initialer Bolus von 0,01mg/kg KG als K.I., dann Dauer-Perfusor mit 0,005mg/kg KG/h,
50% der stündlichen Dosis bei Bedarf als Bolus durch Personal, max. alle 20 Min., analog PCIA nach RS
NICU (Station 69)/ PICU (Station 67)-folgt-
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• Besonderheiten bei Kindern
• Pharmakologie und Dosierungen von Analgetika
• Schmerzerfassung
• Standardisierte Schmerztherapie
• Regionalanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie©
Infiltration / Instillation
Regionalanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie
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Periphere Leitungs- undNervenplexusanästhesie
Epidural-anästhesie
• Kaudalanästhesie• Periphere Nervenkatheter• Peniswurzelblock
Ropivacain 0,2% 1ml/kg KG bzw. 1-4ml/h
• PeriduralkatheterRopivacain 0,2% 1-4ml/h
• Wundinfiltration• Injektion in Gelenke
Bupivacain oder Ropivacain 1mg/kg KG©
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Nach Reposition und Ruhigstellung einer Radiusfraktur klagt ein 3-jähriges Kind noch über leichtere Schmerzen. Durchblutung, Sensibilität und Motorik der Extremität sind intakt. Welches der nachstehend aufgeführten Nicht-Opioid-Analgetika und welcher Zufuhrweg sind in dieser Situation vorrangig indiziert?
a. Rektale Zufuhr von Ibuprofenb. Intravenöse Zufuhr von Clonidinc. Orale Zufuhr von Metamizol als Tabletted. Intramuskuläre Zufuhr von Ketamin
Beispiele©
PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Zur suffizienten Analgesie im Kindesalter ist häufig ein multimodaler Therapieansatz erforderlich. Welche der nachstehenden Kombinationen ist in diesem Zusammenhang regelmäßig nicht sinnvoll?
a. Der kombinierte Einsatz von Ibuprofen und Tramadolb. Der kombinierte Einsatz von Metamizol und Piritramidc. Der kombinierte Einsatz von Tramadol und Hydromorphond. Der kombinierte Einsatz von Hydromorphon und Metamizol
Beispiele©
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Die regelmäßige Erfassung und Dokumentation von Schmerzen ist eine wichtige Voraussetzung zur Verbesserung der Versorgung von Kindern mit akuten undchronischen Schmerzen. Welche der folgenden Skalen ist nicht zur postoperativen Schmerzmessung bei Kindern im genannten Alter geeignet?
a. Smiley-Skala in einem Alter von 6 Jahren b. Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS) bei Säuglingenc. Numerische Schmerzskala in einem Alter von 10 Jahrend. Smiley-Skala in einem Alter von 1 Jahr
Beispiele©
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Welche Fragen haben Sie?©
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