View
93
Download
12
Category
Preview:
DESCRIPTION
PPT Lapsus Tetraparese
Citation preview
LAPORAN KASUS TETRAPARESE
Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Siti Istiqomah, SpS
Disusun Oleh :
Nuzulia Ni’matina H2A010037
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD TUGUREJO SEMARANGPeriode 06 Juli – 08 Agustus 2015
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M Umur : 53 tahun Agama : Islam Alamat : Kendal Pekerjaan : Swasta Status : Menikah Pendidikan Terakhir: SMP No RM : 479684 Tanggal masuk RS : 12 Juli 2015 Jaminan Kesehatan: BPJS Non PBI Kelas III Dirawat di ruang : Alamanda Bed 1.5
DAFTAR MASALAH
Masalah aktif : Tetraparese
Masalah pasif : -
ANAMNESE
Onset : ± 4 tahun sebelum masuk rumah sakit saat pasien sedang bekerja tiba-tiba pasien merasa kesemutan pada jari-jari kaki kanan yang kemudian lama-kelamaan bertambah berat dan ± 4 bulan sebelum masuk rumah sakit anggota gerak kiri juga ikut terkena.
Lokasi : ke empat anggota gerak Kuantitas : kelemahan anggota gerak membuat
pasien sulit untuk berjalan dan berdiri sehingga untuk melakukan kegiatan seperti mengancingkan pakaian dan mobilisasi ke toilet pasien perlu untuk dibantu.
Kualitas : kelemahan anggota gerak membuat pasien sulit untuk berjalan, namun pasien masih dapat mengangkat kaki dan tangannya.
Kronologis
± 4 tahun sebelum masuk rumah sakit saat pasien sedang bekerja tiba-tiba pasien merasa kesemutan pada jari-jari kaki kanan. Kesemutan semakin lama semakin memberat dan kemudian diikuti hingga anggota gerak kiri terasa tebal, panas dan mulai berbeda rasa. Pasien masih dapat melanjutkan pekerjaannya.
± 4 bulan sebelum masuk rumah sakit anggota gerak kiri juga ikut terkena. Anggota gerak kiri terasa tebal sedangkan anggota gerak kanan terasa lemah. Pasien sudah tidak dapat bekerja lagi, bahkan untuk mengancingkan baju saja pasien membutuhkan bantuan. ± 1 bulan ini seluruh tubuh hingga kepala terasa kaku. Pasien mengatakan sulit BAB, 2 kali dalam 1 bulan. Pasien terakhir BAB 10 hari yang lalu. BAK masih baik. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, bicara pelo, tersedak, riwayat trauma tulang belakang atau jatuh yang membuat cedera tulang belakang dan pingsan.
Faktor memperberat dan memperingan : tidak ada
Gejala penyerta: pasien tidak mengeluh demam, mual, muntah.
ANAMNESE
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit yang sama
sebelumnya (-) HT (-) DM (-) Riwayat stroke (-) Riwayat alergi obat dan atau
makanan (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat hilang kesadaran (-) Riwayat trauma pada tulang
belakang (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat sakit yang sama (-)
HT (-) DM (-) Riwayat stroke (-) Riwayat alergi obat
dan atau makanan (-) Riwayat sakit jantung
(-)
Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien sebelum sakit bekerja sebagai kuli bangunan (pasang platflon rumah), namun 4 bulan tidak bekerja.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sulit berjalan Kesadaran : Compos Mentis Vital sign :
TD : 106/70 mmHg Nadi : 80x /menit RR : 22x/menit Suhu : 370 C (aksiler)
STATUS INTERNA : dalam batas normal
STATUS PSIKIS DAN NEUROLOGIS Kesadaran : Compos
mentis Kuantitatif : GCS 15
(E4 M6 V5) Kualitatif:
Tingkah laku : wajar, Perasaan hati : eutim
Orientasi : baik Jalan Pikiran : Realistik Kecerdasan : Baik Daya ingat : Baik Kemampuan bicara :
Baik
Sikap tubuh : Baik Cara berjalan :
Sulit Gerakan abnormal :
Tidak ada Badan:
Atrofi otot punggung (-) Atrofi otot dada (-)
Vertebra Bentuk : Normal (skoliosis
(-), lordosis (-), kifosis (-)) Nyeri tekan : - Gerakan :Tidak dilakukan
Anggota Gerak Atas
Inspeksi Kanan Kiri
Drop hand - -
Pitcher’s hand - -
Warna Kulit Sama seperti warna sekitar Sama seperti warna sekitar
Claw hand - -
Kontraktur - -
Anggota Gerak AtasPalpasi Kanan Kiri
Gerakan Menurun MenurunKekuatan 4-4-4 4-4-4Tonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas Hipestesi setinggi dermatom C3 Normal
Trofi Atrofi M.interoseus EutrofiTermis Menurun Normal Diskriminasi Normal Normal Posisi Normal Normal Vibrasi Normal Normal Refleks Fisiologis :
1. Biceps2. Triceps3. Radius4. Ulna
+ +/ meningkat+ +/ meningkat+ +/ meningkat+ +/ meningkat
+ +/ meningkat+ +/ meningkat+ +/ meningkat+ +/ meningkat
Refleks Patologis :1. Hoffman trommer + +
Sensoris :1. Rasa Gramestesia2. Rasa Barognosia3. Rasa Topognosia
NormalNormalNormal
NormalNormalNormal
Anggota Gerak BawahInspeksi Kanan Kiri
Drop foot - -Warna
KulitSama seperti warna
sekitarSama seperti warna sekitar
Kontraktur - -
Palpasi Kanan KiriGerakan Menurun MenurunKekuatan 4-4-4 4-4-4Tonus Normotonus NormotonusSensibilitas Hipestesi setinggi dermatom C3 Normal Trofi Eutrofi EutrofiTermis Menurun Normal Diskriminasi Normal Normal Posisi Normal Normal Vibrasi Normal Normal
Anggota Gerak BawahRefleks Fisiologis :
1. Patella2. Achilles
Kanan+ +/ meningkat+ +/ meningkat
Kiri+ +/ meningkat+ +/ meningkat
Refleks Patologis:1. Babinski2. Chaddock3. Oppenheim4. Gordon5. Gonda6. Bing7. Rossolimo8. Mendel Bechterew9. Klonus Paha10. Klonus Kaki
---------+
----------
Tes Provokasi1. Tes Lasegue2. Tes Patrick3. Tes Kontra patrick4. Tes Brudzinki II5. Tes Kernig6. Valsava
------
------
Sensoris :1. Rasa Gramestesia2. Rasa Barognosia3. Rasa Topognosia
NormalNormalNormal
Normal
NormalNormal
Nervus Craniales
N. I : dalam batas normal N. II : dalam batas normal N. III: dalam batas normal N. IV : dalam batas normal N. V : dalam batas normal N. VI : dalam batas normal N. VII : parese, lateralisasi ke kiri N. VIII : dalam batas normal N. IX : dalam batas normal N. X : dalam batas normal N. XI : dalam batas normal N. XII : lidah deviasi ke kiri
FUNGSI VEGETATIF
Miksi Inkontinentia urin (-) Retensio urin (-) Anuria (-) Poliuria (-)
Defekasi Inkontinentia alvi (-) Retensio alvi (+)
RESUME
Tn. M usia 53 tahun datang dengan keluhan tetraparese. ± 4 tahun SMRS tiba-tiba saat bekerja pasien mengalami parestesi extremitas inferior dextra semakin lama semakin memberat dan ± 1 bulan SMRS pasien mengalami tetraparese. ADL perlu dibantu. Pasien mengalami retensio alvi (+), cephalgia (-), bicara pelo (-), tersedak (-), riwayat trauma medulla spinalis (-), sinkop (-), febris (-), vomitus (-), nausea (-). Riwayat sakit yang sama pada keluarga disangkal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum, tanda vital dan status internus dalam batas normal. Status psikis dalam batas normal. Status neurologis: kesadaran GCS 15 (E4 M6 V5), gerakan (↓/↓ - ↓/↓), kekuatan (4-4-4/4-4-4 - 4-4-4/4-4-4), Hemihipestesi dextra setinggi dermatom C3, atrofi M.interoseus dextra, Refleks fisiologis (+) meningkat, Refleks Patologis Hoffman trommer (+/+), klonus kaki (+/-), nervus cranialis parese N. VII dan XII lateralisasi sinistra, fungsi vegetatif: Retensio alvi (+).
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : Tetraparese spastik Hemihipestesi dextra setinggi dermatom C3 Parese N. VII dan XII sinistra Retensio Alvi
Diagnosis Topis : Lesi di medulla spinalis segmen Cervical 3
Diagnosis Etiologi : Lesi Cervical et causa suspect Syringomyelia
DD/ Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)
INITIAL PLAN
Daftar Masalah : Tetraparese spastik
Rencana Terapi Farmakoterapi
Infus RL 20 tpm Inj Mecobalamin 1 x 500 mg
Rencana Diagnosis X-Foto Vertebra Cervical
posisi AP-Lateral-Oblique MRI
Monitoring Monitoring keadaan umum
dan tanda vital Monitoring defisit neurologis
Edukasi Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga mengenai kondisi penyakit yang diderita pasien
Menjelaskan kepada pasien usulan pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk mencari penyebab penyakit pasien
Menyarankan kepada keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien dan bekerjasama dalam penatalaksanaan pasien.
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad malam Quo ad Sanam : dubia ad malam Quo ad Fungsionam : dubia ad
malam
Terima Kasih ...
Click icon to add picture
Recommended