Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc

Pr P.HAINAUTMédecine Interne

Cliniques Universitaires St Luc

La 3ème pathologie vasculaire La 3ème pathologie vasculaire en fréquenceen fréquence

”presque équivalent à la fréquence du stroke" 3

1. Gillum RF. Am Heart 1987;114:1262-12642. Anderson F Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151:933-9383. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158:585-593

TVP seule EP +/- TVP

Incidence annuelle

23-69 / 100,000 3

mortalité : 11%/2 sem145 / 100,000 1,2

Importance Démarche Importance Démarche DiagnostiqueDiagnostique

Cohorte prospective, 1529 patients Application des guidelines internationaux

Démarche inadéquate : 662 pts (43%) Parmi les patients laissés sans anticoagulation, 44 développent une TEV : 5/418 (1,2%) si démarche diagnostic adéquate

39/506 (7,7%) si démarche inadéquate

Roy PM; Ann Intern Med 2006; 144: 157-64Roy PM; Ann Intern Med 2006; 144: 157-64

EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic

Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme

Embolie Pulmonairemanifestations cliniques

From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-710 20 40 60 80 %

toux

syncope ***

hemoptysie

douleur (pleurale)

douleur (rétrosternale)

dyspnee (brutale) ***

dyspnee (graduelle) ***

EP absenteEP présente

Embolie Pulmonairesignes cliniques

From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-71

0 5 10 15 20 25 30 %

frottement pleural

crepitements

fievre ***

gonflem m.inf. (unilateral) ***

tachycardie (>100)

sibilances ***

EP absenteEP présente

Score Wells Score Wells JAMA 2006; 295:172JAMA 2006; 295:172

Facteurs risqueAntécédent(s) TVP ou EP 1,5Chirurgie ou immobilisation récente

1,5

Cancer 1SymptômesHémoptysie 1Signes cliniquesFréquence cardiaque > 100/min 1,5Signes cliniques TVP 3Jugement cliniqueDiagnostic alternatif moins probable

3

Score Wells Score Wells JAMA 2006; 295:172JAMA 2006; 295:172

Probabilité clinique (3 niveaux)Faible 0-1Intermédiaire 2-6Elevée ≥ 7

Probabilité clinique (2 niveaux)Improbable 0-4Probable > 4

Score Genève modifiéScore Genève modifiéAnn Intern Med 2006; 144:165-71Ann Intern Med 2006; 144:165-71

Facteurs risqueAge > 65 ans 1Antécédent(s) TVP ou EP 3Fracture MI ou chirurgie ≤ 1 mois 2Cancer (actif ou résolu < 1 an) 2SymptômesDouleur unilatérale membre inférieur

3

Hémoptysie 2

Score Genève modifiéScore Genève modifiéAnn Intern Med 2006; 144:165-71Ann Intern Med 2006; 144:165-71

Signes cliniquesFréquence cardiaque 75-94/min 3Fréquence cardiaque ≥ 95/min 5Douleur trajet veineux et oedème unilatéral

4

Score Genève modifiéScore Genève modifiéAnn Intern Med 2006; 144:165-71Ann Intern Med 2006; 144:165-71

7% 74%≥ 11Elevée

62% 29%4 - 10 Intermédiaire

31% 8%0 - 3 Faible

Fréquence

Prévalence EP

ScoreProbabilité clinique

EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic

Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax

Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme

Embolie PulmonaireECG et gaz du sang

From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-71

0 10 20 30 40 50 60 70

hypoxemie

hypocapnie

surcharge droite (ECG)***

FA

EP absenteEP présente

RX ThoraxRX Thorax

EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic

Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme

D-DimèresD-Dimères Tests Elisa ou dérivés :

Sensibilité élevée : > 95% Spécificité : 40%

réduite avec âge : < 10% après 80 ans Valeur prédictive négative

de 94.2% (range 91-100). de 99% si probabilité clinique non élevée

Utile si probabilité clinique non élevée (faible ou intermédiaire)

Risque MTEV : < 1%/3 mois

D-DimèresD-Dimères Tests Latex ou agglutination : Sensibilité élevée : 85 - 90% Valeur prédictive négative

de 94.2% (range 91-100). de 99% si faible probabilité clinique

Utile seulement si probabilité clinique faible (Wells ≤ 4)

Risque MTEV : < 1%/3 mois

D-Dimères: écueils...D-Dimères: écueils... Moins sensibles si précoce. Peut se normaliser après 7 jours.

Non rentable si co-morbidité (infection, inflammation, chirurgie, traumatisme, hépatopathie, grossesse…).

EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic

Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme

Angio-CTAngio-CT

CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire CT scan multi-détecteurs

Pioped II (Stein N Engl J Med 2006; 354: 2317-27)

Test référence + : scinti hte prob, artério numérisée, + échographie veineuse si scinti non diagnostique

Sensibilité : 83%; spécificité 96% (4 détect)Prob. clin

VPN VPP

Faiblen= 587

96%158/164

58%22/38

IntermédN = 396

89%121/136

92%93/101

Elevéen = 65

60%9/15

96%22/23

CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire• CT scan mono- et multi-détecteurs• Prob.Clinique - D-dimères - CT scan

Probabilité clinique (score Wells 2 catégories)

Si probab. faible, exclusion par D-dimères

Sinon, angio CT mono (10%) - et multi-détecteurs (90%)

Suivi 3 mois

Van Belle JAMA 2006; 295: 172-9

CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire• CT scan mono- et multi-détecteurs

• Prob.Clinique - D-dimères - CTscan Nbre

patientsEP/TVP3 mois

Exclusion parclin + D-dimères

1057/3306 (32%)

5/1028 (0,5%)

Exclusion par Angio-CT (-)

1505/3306(45%)

18/1436 (1,3%)

7 EP fatale (0,5%)Van Belle JAMA 2006; 295: 172-9

CT scan pulmonaireCT scan pulmonairerrôle de ôle de ééchographie veineuse ?chographie veineuse ?

• Prob.Clinique - D-dimères - CT scan multidétecteurs - Echographie veineuse

• Probabilité clinique (score Genève modifié) Si probab. non élevée, exclusion par D-dimères

Si D-dimères > 500 ou probab. élevée, CT scan + échographie veineuse

Perrier N Engl J Med 2005; 352: 1760-8

CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire Prob.Clinique - D-dimères - CT scan multidétecteurs - Echographie veineuse

Nbre patients

US + avec CT -

3/324 (0,9%)

MTEV 3 mois 5/292 (1,7%)

Perrier N Engl J Med 2005; 352: 1760-8

EP: CT scan poumons + veinesEP: CT scan poumons + veines

CT scan pulmonaire + CT scan pulmonaire + veineuxveineux

1590 pts EP : 243/1590 (15%) TVP : 148/1590 (9%) dont 100/148 ont EP

Donc 48 diagnostics complémentaires (20%)

A valider : cfr Pioped II : augmente sensibilité de 83 à 90%, légère augmentation VPN de 95 à 97% et accroissement dose irradiation

Cham et al. Radiology 2005; 2234:591-4Cham et al. Radiology 2005; 2234:591-4

CT scan pulmonaire CT scan pulmonaire versusversus

CT + échographie CT + échographie veineuseveineuse Background :

Perrier 2005 : TVP avec CT négatif : 3/324 (0,9%)

Pioped II : CT veineux augmente VPN de 95 à 97%

Design : 2 groupes, randomisés Probabilité clinique : score Genève modifié

Echographie + CT scan CT scan Evolution : MTEV à 3 mois après exclusion EPRighini Lancet 2008; 371: 1343-52

CT scan pulmonaire CT scan pulmonaire versusversus

CT + échographie CT + échographie veineuseveineuse Outcome identique dans les 2

groupes MTEV/3 mois : 2/649 (0,3%) dans groupe US + CT MTEV/3 mois : 2/627 (0,3%) dans groupe CT Dans groupe probab. élevée, si CT - ou US+CT sont -, scintigraphie ou artériographie

CT non interprétable : 3%

Righini Lancet 2008; 371: 1343-52

CT scan pulmonaire CT scan pulmonaire versusversus

CT + échographie CT + échographie veineuseveineuse Commentaires :

L’US peut épargner le CT chez 10% patients et même chez 50% de ceux avec probabilité élevée (surtout si symptomatologie TVP)

Stratégie incluant échographie : surcoût de 20%

Echographie est une alternative si contre-indication du CT

Righini Lancet 2008; 371: 1343-52

CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire 4 études valident CT scan seulPerrierN Engl J Med 2005;352:1760-8

TVP 3+/324 (0,9%), si CT -MTEV : 1,5%/3 mois si CT -

Van Bell JAMA 2006;295:172-9

MTEV : 1,1%/3 mois si CT -

Anderson JAMA 2007;298:2743-53

TVP 7+/531 (1,3%), si CT -MTEV : 1,5%/3 mois si CT -

Righnini Lancet 2008; 371: 1343-52

Même performance avec ou sans recherche TVP

CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire

Non validés : Si haute probabilité clinique, et CT -, poursuivre par échographie, scintigraphie ou angiographie ?

Quid si CT+ et faible probabilité clinique, surtout si limité à 1 segment : test supplémentaire ?

Quid EP sous-segmentaire (1-5% EP) : pronostic favorable si non traité; faire échographie ?

Dual source CT: 5 and 1-mm slice thickness, chest-abdomen-lower limbs

Courtesy Dr B.Ghaye, ULG

EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic

Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithmes

Suspicion EP massiveSuspicion EP massive

Immédiatement disponible ?non

Négatif Positif

oui

Patient stable et CT disponible

Patient instable ou CT indisponible

Positif

Thrombolyse

Négatif

Probab

non élevéeD-

dimères

positif TRAITER

négatif

Probab

élevée

positif

VPN:98-99%

?

NégatifVPN:81-95%

Suspicion EP non massiveSuspicion EP non massive