Präanaästhesie Dr. Sabine Ilsinger, MMSc, MBA Landesklinikum St. Pölten Abteilung für...

Präanaästhesie

Dr. Sabine Ilsinger, MMSc, MBALandesklinikum St. Pölten

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Vorbereitung zur OP

1. Geplant vs. ungeplant, ambulant vs. stationär2. Welche Operation? CAVE: Schönheits-OP3. Co-Morbiditäten4. Kulturelle Besonderheiten5. Zahnersatz, Brille, Hörapparat,..6. Stütz-Gehhilfen, Stoma, Darmspülung, Spickung,...7. AN-Verfahren- Lagerung8. Reha9. Postoperative Betreuung10. .......

Vorbereitung zur OPVor jeder planbaren Operation finden Vorgespräche mit dem Chirurgen und Anästhesisten statt, in dem sie den Eingriff beschreiben und über mögliche Risiken aufklären. Auch der Hausarzt sollte über die bevorstehende Operation informiert werden. Er kann Informationen zu Vorerkrankungen, Blutgerinnungsstörungen, Allergien und medikamentösen Therapien geben sowie aktuelle Untersuchungsergebnisse, Röntgenbilder und Laborwerte übermitteln

Pränästhesiologische Evaluierung

Anamnese und klinische Untersuchung- Kardiovaskuläre Evaluierung- pulmonale Evaluierung - präoperative Gerinnungsdiagnostik- Labordiagnostik- endokrinologische Vorerkrankungen- perioperatives Medikamentenmanagement

Vorbereitung zur OP

Hygienemaßnahmen vor der OperationZu den üblichen Empfehlungen zählt, vor der Operation zu baden oder zu duschen, Haare zu waschen, Finger- und Zehennägel zu schneiden, Nagellack zu entfernen und frische Unterwäsche anzuziehen. Das dient dazu, möglichst wenige Bakterien in den Operationssaal einzuschleppen. Schmuck und Piercings müssen in der Regel vor einer Operation abgelegt werden.

Vorbereitung zur OP

Wenn der Operationstermin schon Wochen im Voraus feststeht, sollte man die Zeit nutzen, um die körperliche Fitness zu verbessern. Dies ist gerade für ältere Patienten wichtig. Wer Sport treibt oder wenigstens mehr Bewegung in den Alltag einbaut, kräftigt Muskeln, Herz-Kreislauf-System und Atemwegsystem. Studien belegen, dass gut trainierte Patienten ein geringeres Risiko für Komplikationen haben und nach einer OP schneller das Krankenhaus verlassen können.

Vorbereitung zur OP

Bei fiebrigem Infekt die OP verschiebenWer kurz vor dem OP-Termin beispielsweise an einer fiebrigen Erkältung leidet, muss unbedingt Rücksprache mit dem Arzt halten, damit die Operation gegebenenfalls verschoben wird. Wenn der Körper durch einen Infekt geschwächt ist, erhöht sich das Risiko für Komplikationen.

Vorbereitung zur OP

Auch nicht-verschreibungspflichtige Medikamente auflisten Im Vorgespräch ist der Arzt auch auf die

Mithilfe des Patienten angewiesen - chronische Leiden -Nahrungsergänzungsmittel

Vorbereitung zur OP

Prä-AN-Vorbereitung

Vorbereitung zur OP

Vorbereitung zur OP

Vorbereitung zur OP

Vorbereitung zur OP

Vorbereitung zur OP

Vorbereitung zur OP

Vorbereitung zur OP

Vorbereitung zur OP

Vorbereitung zur OP

Vorbereitung zur OP

Risikoevaluierung

Eingriffsbezogenes Risiko

Vorbereitung zur OP

ÖGARI

Aus Sicht der Fachgesellschaft empfiehlt sich eine Vorstellung von elektiven PatientInnen in einer adäquaten Struktur im Sinne einer Prä-anästhesiologischen Ambulanz zum frühest möglichen Zeitpunkt im Anschluss an die Indikationsstellung der Operation und der Vereinbarung des OP-/bzw. Eingriff-Termins (im Falle einer geplanten anästhesieärztlichen Standby-Dienstleistung) zwischen OperateurIn und PatientIn

Nüchtern Gebot

Zusammenfassung der ESA“ Guidelines for perioperative fasting in adults and children“ Publiziert Juni 2011 Unterschiede zu früheren Guidelines : • Empfehlung: Keine Flüssigkeitskarenz länger als notwendig • praktische Empfehlung zum Vorgehen bei Kaugummi kauen,

Zuckerl lutschen und rauchen • Sicherheit und möglicher Benefit durch präoperatives orales

Carboloading • Empfehlungen zur postoperativen oralen

Flüssigkeitsaufnahme

Nüchtern Gebot

Flussigkeiten: • Erwachsene und Kinder sollen darin bestärkt

werden, klare Flüssigkeiten bis 2 h vor einem elektiven Eingriff , zu trinken : Wasser, Fruchtsaft ohne Fruchtfleisch, Tee und Kaffee ohne Milch. Gilt auch vor Sectio!Evidenzgrad 1++, Empfehlungsgrad A

Nüchtern Gebot

Feste Nahrung: • Pause 6 h vor einem Eingriff – Erwachsene und

Kinder Evidenzgrad 1+, Empfehlungsgrad: A Kaugummi, Zuckerl, Rauchen: • Keine Verschiebung des Eingriffs ( Empfehlung

beruht ausschließlich auf den Auswirkungen auf die Magenentleerung), Nikotin ( rauchen, Kaugummi, Pflaster) soll vor einem elektiven Eingriff vermieden werden.

Nüchtern Gebot

Patienten mit verzogerter Magenentleerung ( Adipositas, GERD,Diabetes, Schwangerschaft): Nüchternheitsgrenzen wie obenEvidenzgrad 2-,Empfehlungsgrad D Sauglinge / Neugeborene : • klare Flüssigkeit – 2h

Muttermilch – 4hIndustrielle Milchprodukte und Kuhmilch – 6h Evidenzgrad 1++,Empfehlungsgrad A

Nüchtern Gebot• Praoperatives orales „Carboloading“: • Empfehlungen beziehen sich auf spezielle Maltodextrinpräparate!

Auch für Diabetiker geeignetVerabreichung bis 2h präoperativ – verbessert das subjektive Wohlbefinden – vermindert Durst – und Hungergefühl – vermindert die postoperative Insulinresistenz – keine Verlängerung der Magenentleerung – Evidenzgrad 1++, Empfehlungsgrad A

Postoperativ : – Orale Flüssigkeit sobald gewünscht, orale Nahrungsaufnahme ist kein

Entlassungskriterium bei Tagesaufnahmen.

PrämedikationDie Pramedikation ist die Gabe von Medikamenten vor einem medizinischen Eingriff. Dies können Medikamente zur Unterdrückung der Speichelproduktion bei Eingriffen an den Atemwegen sein, oder Medikamente für den Magen-Darm-Trakt bei Eingriffen dort. Vor einer Exposition mit Allergenen können Antiallergika gegeben werde, bei einer Belastung der Schilddrüse Medikamente zur Blockierung. Ebenso wichtig ist die Gabe von Antibiotika bei Patienten mit einem Risiko für eine Endokarditis.

Eine Prämedikation kann zum Beispiel auch im Rahmen einer Anästhesie geplant sein

Prämedikation

Zur oralen sedierenden Prämedikation vor einer Anästhesie werden heute fast ausschließlich Benzodiazepine (z.B. Diazepam, Lorazepam, Oxazepam, Midazolam oder Clorazepat) verwendet. Bei stationären Patienten können sie am Vorabend sowie am morgen der Operation verabreicht werden, bei ambulanten Patienten nur am Morgen des Operationstages.

Prämedikation

Die früher, vor allem auch bei Kindern, sehr gebräuchliche intramuskuläre Prämedikation, mit einer Medikamentenmischung wird heute kaum mehr verwendet. Kinder bei denen zur Einleitung eine Kanüle gelegt werden mussbekommen häufig eine Mischung von Lokalanästhetika wie zum Beispiel EMLA.Kaum noch verwendet wird die rectale Prämedikation mit Barbituraten. Stattdessen wird bei Kindern, wenn keine orale Prämedikation möglich ist, heute eine rektale oder nasale Applikation des Benzodiazepins Midazolam angewendet.

Medikamente präoperativ

Bei verschiedenen Medikamentengruppen wird in der Regel die Medikation gestoppt oder die Dosierung angepasst. Es sind dies vor allem Medikamente, welche den Stoffwechsel, die Elektrolyte und die Blutgerinnung beeinflussen oder mit Arzneimitteln, die während oder nach der Operation eingesetzt werden, interagieren können

Medikamente präoperativ

Medikamente präoperativ

Medikamente präoperativ

Antikoagulantiengabe und neuraxiale Blockaden

UFH (low dose)UFH (high dose)NMH (low dose)Vit.-K-Ant.selekt. Fakt. Xa-Inhib.

4h4h10-12hmehrere Tage20-22h

1h (aPTT)1-2h (aPTT)4h (F Xa)4h (Quick, INR)2-4h

ASSNSAIDsGP IIb/IIIa ra/ ADPTiclopidin, ClopidogrelThrombininhibit. (Hirudin)

>3 Tage1-2 Tage14 Tage14 Tage8-12h

sofort (Blutungszeit n. Ivy)

1-2h (aPTT)sofort (Blutungszeit n. Ivy)

sofort (Blutungszeit n. Ivy)

vor nach

Medikamente präoperativ

Medikamente präoperativ

Medikamente präoperativ

Befunde• C/P• EKG• Labor• Spezielle Befunde je nach Eingriff- LUFU- SM-KO- Spiegelbestimmung- .....

Kostenfaktor!

Anamnese

• ÖGARI-Fragebogen• Reverse• Information• Evaluierung

Mallampati

Die Mallampati-Klassifikation oder der Mallampati-Test (1985 von Seshagir Mallampati eingeführt) dient der Abschätzung des Schwierigkeitsgrades einer endotrachealen Intubation vor einer Narkose . Zur Untersuchung sitzt oder steht der wache Patient und streckt die Zunge bei neutraler Kopfhaltung maximal aus dem Mund, ohne Phonation und ohne den Kopf zu bewegen.

MallampatiDurch die Beurteilung der Sichtbarkeit von verschiedenen Strukturen des Rachens bei geöffneten Mund soll eine schwierige Intubation im voraus erkannt werden. Allerdings ist die Korrelation mit dem Schwierigkeitsgrad der Intubation und der direkten Sicht auf die Stimmritze während der Intubation(Klassifikation nach Cormack und Lehane) nicht besonders hoch.Auch in Kombination mit anderen Hinweisen (kurzer, dicker Hals des Patienten, fliehendes Kinn, geringe Kopf- und Halsbeweglichkeit, kleine Mundöffnung) können nur etwa die Hälfte der Patienten identifiziert werden, bei denen die Intubation erschwert ist.

Score

• Mallampati:hinsichtliche schwierige Intubation:

• Sensitivität 16 %, Spezifität 93 % bei Kindern (Kopp, Anesthesiol 1995)

ASA

Die ASA-Klassifikation ist ein in der Medizin weit verbreitetes Schema zur Einteilung von Patienten in verschiedene Gruppen (ASA-Physical Status) bezüglich des körperlichen Zustandes. Das im Mai 1941 von Saklad et al. unter dem Titel "Grading of patients for surgical procedures" von der American Society of Anesthesiologists vorgeschlagene Schema unterscheidet die Patienten vor der Narkose anhand von systemischen Erkrankungen.

ASA

Da verschiedene Faktoren für das Operationsrisiko wichtiger sind als der ASA-Status, ist die Klassifikation ungeeignet um eine Prognose zum Ausgang der Operation abzuschätzen und die Komplikationsrate eines Krankenhauses im Rahmen der Qualitätssicherung zu beurteilen. Die Einschätzung des Operationsrisikos ist auch nicht die Bedeutung des ASA-Scores, vielmehr soll dieser Score eine allgemeine Einschätzung des Status des Patienten geben.

ASA

• ASA 1: Normaler, gesunder Patient• ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung• ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung• ASA 4: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung,

die eine ständige Lebensbedrohung ist.• ASA 5:moribunder Patient, der ohne Operation

voraussichtlich nicht überleben wird• ASA 6: hirntoter Patient, dessen Organe zur

Organspende entnommen werden

ASA

ASA