View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Pravo-levý zkrat:klinický význam a jeho vyšetření
Martin ŠrámekNeurologická klinika FN Motol, Neurologie Kladnoseminář Neurologické kliniky FN Ostravaseminář Neurologické kliniky FN Ostrava16.5.2011
Intrakardiální (90%)Perzistující foramen ovale (PFO)Perzistující foramen ovale (PFO)Atriální septální defekt (ASD)
Prevalence:Prevalence: 25% (15-30%)klesá s věkem (spont. uzávěr x vymírání PLZ + populace?)do 30 let – 34%, 30-80 let – 25%, nad 80 let – 20%u pacientů s prodělanou CMP stejná do 60let/nad 60 let
Extrakardiální (10%)pulmonální AV spojky
Klinický význam PLZKlinický význam PLZ
hemodynamický (kardiologie)manifestace v mladém věku sdružená srdeční vadamanifestace v mladém věku, sdružená srdeční vada
b li íh filt ( l i )by-pass plicního filtru (neurologie)kryptogenní CMPmigrénypotápěči
proarytmogenníp y g
MigrénaMigréna
prevalance PLZ: migréna s aurou: 41 62%migréna s aurou: 41-62%cluster headache: 37%
%migréna bez aury: 16-25%
PLZ 3 5 č těji i éPLZ+ 3,5x častěji migréna s aurou (vs. PLZ-)
Osler-Weber-Rendu (PLZ cestou plicních AVM) častější i émigrény s aurou
pacienty referovaná úleva po uzávěru PFO z ji é i dikjiné indikace
MigrénaMigréna
Migréna a PLZk lit ?kauzalita?
mechanismus?▪ mikroembolizace▪ chemické látky (serotonin,...)
iritabilní terén
MigrénaMigréna
Uzávěr PFO?b č í t kti í t ř é t diobservační, restrospektivní, otevřené studie -
ANOMIST (prospektivní, multicentrická, dvojitě zaslepená; sham procedure, STARFIX): ▪ 74/73 pac., 180 dní follow up▪ Primary end-point (ústup migrény): NE
▪ Signifikatní (42% vs 23%) pokles počtu dní s migrénou
PRIMA/PREMIUM (EU, Can/USA, Amplatzer, redukce počtu migrénozních atak, 1 rok a více)
PLZ u potápěců - patofyziologiep p p y g
dekomprese: vznik bublinek plynu (N2,..) (tuková tkáň klouby venózní krev )tkáň, klouby, venózní krev,..)
Boylův zákon: objem plynu nepřímo závisíBoylův zákon: objem plynu nepřímo závisí na tlaku (hladina – 1l, 10m – 1/2l)
paradoxní plynová embolizace cestou PLZ – dekompresní nemoc (DCS)cestou PLZ – dekompresní nemoc (DCS)
PLZ u potápěčů - výsledkyp p ý y
vyšetřeno 378 potápěčůl PLZprevalence PLZ:
bez DCS – 32%prodělaná DCS – 70%prodělaná DCS 70%prodělaná těžká forma DCS – 100%
PLZ u potápěců - výsledkyp p ý y
potápěči s PLZ (72) – 50% z nich prodělano DCS (17 8% těžkou formu)prodělano DCS (17,8% těžkou formu)
řít t PLZ j ý ý i ik ýpřítomnost PLZ je významným rizikovým faktorem pro vznik DCSk rozvoji DCS nutné další podmínky (opakované ponory, hluboký ponor, rychlé vynoření,…)
Kryptogenní CMPKryptogenní CMP
prevalence PLZ – až 46%zvýšená koincidence s aneurysmatemzvýšená koincidence s aneurysmatem septa síní (ASA)
mechanismusparadoxní embolizace (zdroj ve venozním řečišti)řečišti)tvorba trombu v kanále PFOarytmiearytmie
Kryptogenní CMPKryptogenní CMP
primární prevenceí ké l ti í i iknízké relativní riziko
sekundární prevenceantiagregaceantikoagulace u PFO při prokázané ASA,antikoagulace u PFO při prokázané ASA, hluboké žilní tromboze okluze – při recidivujících TIA/CMPokluze – při recidivujících TIA/CMP
PLZ – možnosti vyšetřeníy
TEE – zlatý standart+ přímé zobrazení
ii i í i t l d ší- semiinvazivní (ruptura jícnu), intolerance sondy (neprovedení, nedost. Vals. manévr), menší senzitivita
CT srdceCT srdce MR srdce
senzitivita 95-100%, specificita 75% (vs. TEE)detekuje
kardiální (PFO, ASD) –větší po VMextrakardiální (plicní AV spojky) – stejný po VM(p p j y) j ý p
odhad rizikovosti PLZstupeň PLZ (grade – high - shower, medium >10, low p (g g , ,<10)permanentní RLZ x otevřený jen při Valsalvově manévru
větší senzitivita na low grade PLZ
kontrastní látka – 36ml HAES 10% + 4ml vzduchuvzduchu
pulmolabilní, identický s Echovistemrychlost podání KL – i.v. kanyla PHK –min. G 18 (zelená) – průtok 1,6 ml/smin. G 18 (zelená) průtok 1,6 ml/s doba měření počtu MBS - 40s od konce podání KLpodání KL
Opakování vyšetření3 dá í KL b V l l é3x podání KL bez Valsalvova manévru3x Valsalvův manévr s podáním KLopakování testu zvyšuje senzitivitu, při diskrepanci pozitivní výsledek (Droste et al. 1999)p p ý
TCD monitorace nad pravou MCA, citlivější bilaterálněcitlivější bilaterálněPacient vleže lépe než vsedě (Telman et al. 2003)
Int. Consensus Meeting. 4th Meeting of European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. Benátky 1999
TCD - MCA čas T0 + 6-12s
„plicní odbočka“ – zdržení +3-6s
TEE - srdce čas T0 + 3-5s
Periferní i v kanyla čas T0Periferní i.v. kanyla čas T0
Dif t i t k diál íDiference extra x intrakardiálnído 12 s x nad 14 s
Vyšetření PLZ pomocí TCDy p
sledujeme:počet MBSčas první MBSp
hodnocenígradegradelokalizace
Kdy uzavírat PFO?Kdy uzavírat PFO?
CMP selhání medikace (kontrolní MR u klinickyselhání medikace (kontrolní MR u klinicky stabilních pac.)vysoká pravděpodobnost opakovánívysoká pravděpodobnost opakování (trombofilní stav, varixy, kouření, vícečetné gliozy na MR )gliozy na MR,…)
Migrénysilent ischemie na MR
Potápěčisilent ischemie na MR, profesionálové
děkuji za pozornost
Recommended