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Caso Clínico 1
Disnea, sensación de palpitaciones y dolor torácico.
Dr. Miguel Nogués HerreroHospital de Antequera. (Málaga)
Dr. Antonio Infantes MontielHospital La Merced. Osuna. (Sevilla)
VI JORNADA DE ARRITM IAS Y SÍNCOPE EN URGENCIAS
HOSPITAL DE LA AXARQUÍA, TORRE DEL M AR (MÁLAGA)
24 DE ENERO DE 2019
Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua
Azucarera (a 800 metros del Hospital de la Axarquía)
Antecedentes Personales (1)
VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 2
Varón de 50 años, trabaja en logística de Mercadona.
Realiza vida activa.
- No alergias medicamentosas conocidas.
- No fumador ni bebedor.
- HTA de 5 años de evolución.
- Asma alérgico (extrínseco).
- SAOS con CPAP nocturna.
Antecedentes Personales (2)
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-Ingresó en M.I. en Abril de 2014 por dolor torácico con ligera
movilización de troponina. Cateterismo con arterias coronarias
angiográficamente normales, VI sin defectos de contractilidad y
función sistólica conservada (FE 65%). Gammagrafía con baja
probabilidad para cardiopatía isquémica.
-Intervenciones: Hernia inguinal derecha. Hallux valgus
doloroso pie y 3º dedo en martillo pie derecho. Fistula perianal
compleja intervenida en 3 ocasiones (2016, 2017 y el pasado
17/08/2018).
Antecedentes Personales (3)
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Tratamiento habitual:
• enalapril 20 mg/hidroclorotiazida 25 mg
• montelukast 10 mg
• rectogesic crema cada 12 horas
• desde hace 2 días: salbutamol inhalado
bromuro de ipratroprio
prednisona 30 mg oral
por agudización de su asma
Motivo de contacto con el sistema sanitario:
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Acude a urgencias de centro de salud por medios propios a las
6:15 horas de la mañana.
Desde 21 horas de la noche anterior refiere palpitaciones que se
acompañan de leve disnea y dolor torácico tipo ''punzada
penetrante'' no irradiado, de 20 minutos de duración con
sudoración profusa, náuseas y vómitos.
ATENCIÓN EN CENTRO DE SALUD
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A su llegada persisten palpitaciones y leve disnea y presenta TA de 152/98
mm Hg y frecuencia cardiaca de 150 lpm. Saturación basal 90%. En la AR
destaca sibilancias espiratorias dispersas.
Se realiza tira de ritmo objetivando FA a 150 lpm.
ATENCIÓN EN CENTRO DE SALUD
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Administran 5 mg de diazepam iv + 40 mg de propranolol vo y O2 con VMK 40%.
Se avisa a DCCU para
traslado a hospital.
ATENCION POR DCCU
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Durante el traslado se inicia perfusión con 150 mg de amiodarona.
Ante el cuadro de agudización de
su asma se le administran
aerosoles con
1 ml de salbutamol y
2 ml de bromuro de ipratropio.
Tras 15 minutos, acude el DCCU.
TRASLADO AL HOSPITAL
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SALA DE CRÍTICOS
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TA 69/46 mmHg (sin respuesta a aporte de 1 litro de cristaloides)
FC 198 lpm. Sat O2 95% (VMK).
MEG. Taquidisneico y con dolor centro torácico.
Muy sudoroso.
AC: taquicardia
AP: Hipoventilación generalizada con sibilancias
de predominio espiratorio.
ABD: blando y depresible. Indoloro. Peristaltismo
presente.
EE: no edemas; pulsos conservados; sin datos de
TVP.
SALA DE CRÍTICOS
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ECG a llegada:
Taquicardia de QRS
estrecho a 182 lpm,
con descenso de ST generalizado.
SALA DE CRÍTICOS
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¿Qué hacemos….?
SALA DE CRÍTICOS
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Ante la presencia de signos de inestabilidad hemodinámica,
se decide cardioversión eléctrica.
SALA DE CRÍTICOS
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Se suspende perfusión de amiodarona (se han infundido unos 100 mg).
Mientras se prepara la CV se trata
con hidrocortisona 300 mg por vía IV y
se inician aerosolterapia con bromuro de
ipratropio y budesonida.
Se realiza sedoanalgesia con fentanilo y
midazolam y se administran 3 choques
(100 -100-150 J)……
SALA DE CRÍTICOS
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Tercer choque
SALA DE CRÍTICOS
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Tras CVE:
Estabilización hemodinámica. TA 135/85 mm Hg. FC 90 lpm.
ECG: RS a 90 lpm; leve descenso del ST generalizado.
SALA DE CRÍTICOS
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Se instaura perfusión de NTG, tras lo cual se normaliza ECG.
SALA DE CRÍTICOS
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Pruebas complementarias:
**Analítica: Hemograma normal, hemostasia sin alteraciones,
bioquímica: Glu 112, Troponinas menor de 0.07
**GV: pH 7.35, pO2 81, pCO2 42
**Rx Tórax:
Índice cardiotorácico normal.
No signos de insuficiencia cardiaca.
No condensación ni derrame.
Observación
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Se decide ingreso en cama de Observación con Juicio Diagnóstico:
* FA con RVR, inestabilidad hemodinámica y
necesidad de cardioversión eléctrica.
* Reagudización asmática.
* Angor hemodinámico en el contexto anterior.
Observación
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* Suspender salbutamol.
* Seriado de Troponinas.
* Antiagregación con AAS 300 mg VO y clopidogrel 300 mgr.
* Anticogulación: ¿HBPM? ¿ACOD?
* Se mantiene perfusión de NTG.
* Metilprednisolona 40 mg/iv/12 hs.
* Aerosoles con budesonida y bromuro de ipratropio.
Plan de actuación:
Observación
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Durante su ingreso en Observación, permaneció
asintomático, estable a todos los niveles, con hemodinámica
y saturaciones correctas.
Seriado de troponinas negativo para isquemia miocárdica.
Ausencia de datos de insuficiencia cardiaca y sin nuevos
episodios de dolor torácico.
Reflexiones
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1. Primera asistencia en centro de salud:
No se le debería haber administrado betabloqueante.
Se debería haber administrado un calcioantagonista o bien un
betabloqueante cardioselectivo a dosis baja.
2. Durante el traslado no se le debería haber administrado
beta-agonista inhalado.
Reflexiones
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3. ¿Se debería iniciar anticoagulación en Observación?CHA2DS2-VASc: 1 punto HAS-BLED: 0 puntos
¿HBPM? ¿ACOD?
Ingreso en planta
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Fue ingresado en planta de medicina interna:
Estable durante su hospitalización, sin movilización de
troponinas, y con ecocardiograma normal.
Alta hospitalaria
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Se ajustó tratamiento antiarritmico por cardiología
(diltiazem 60 mg/12 horas + flecainida 100 mg/24 horas).
Se mantiene ACOD (Apixaban 5 mg/12 horas) iniciado en
Observación y de forma indefinida. CHA2DS2-VASc 1 punto.
Cita preferente a Unidad de Arritmias de referencia.
Se suspende salbutamol, se mantiene tratamiento con bromuro de ipratropio y montelukast 10 mg, y se añade inhalador
budesonida 200 mcg/12 horas.
¿Alguna pregunta?
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Muchas gracias.
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