View
215
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
cchgf
Citation preview
Format Pengkajian Data Keperawatan
Pada Klien Penderita Gastritis
1.BIODATA
Nama :Nn.P
Jenis Kelaman :Perempuan
Umur :18 th
Status Perkawinan :Belum Kawin
Pekerjaan :Pelajar
Agama :Islam
Suku :Jawa
Pendidikan Terakhir :SMP
Alamat :Ds.Suka Maju Kec. Maju Jaya
Tanggal MRS :27 September 2007
2.DIAGNOSA MEDIS
Gastritis
3.KELUAN UTAMA MRS
klIen mengatakan perut terasa mual dan nyeri seperti diremas-remas,dan ingin muntah.
4.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien mengatakan nyeri perut yang sangat seperti di remas-remas,dan ingin muntah sejak
tadi pagi. Kemudian sekitar pukul 12:00 klien di bawa ke RS oleh keluarganya.
5.RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Klien menderita gastritis sejak 2 tahun yang lalu. Pada tahun 2006 klien pernah dirawat inap
diRS karena gastritis.klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM dan Hipertensi.
6.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ayah klien manderita gastritis. Dalam keluarga klien tidak ada yang mempanyai riwayat
penyakit hipertensi dan DM
7. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI
a. Pola Nutrisi – Metabolic
sebelum sakit : Makan 1-3x sehari (tadak teratur) dengan komposisi sayur, nasi, lauk
– pauk.
Minum 7-8x/ hari @200cc Air putih. (gelas belimbing)
Saat sakit : Makan kurang lebih 3 sandok (bubur sayur)
Minum 1-2x/hari.@100cc Air putih (gelas belimbing)
b. Pola Eliminasi
sebelum sakit : BAB 1x/hari,tidak ada keluhan
: BAK 6 -8x/hari
saat sakit : BAB 3x/minggu
: BAK 2x/hari.Urin warna kuning pekat.
c. pola Aktivitas – Latihan
Klien biasanya sekolah dari jam 07.00 sampai 13.15. tapi setelah sakit klien hanya
tidur dan tidak banyak melakukan aktifitas
d. pola Istirahat
sebelum sakit :Tidur mulai jam 21.00 sampai 05.00, tidur siang kadang-kadang
saat sakit : Kurang lebih 5 jam, klien sering terbangun bila perut terasa sakit
dan klien tidak pernah tidur siang.
e. Kebersihan Diri
sebelum sakit : klien mandi 2x sehari.
Saat sakit : Klien tidak mandi tetapi hanya diseka 2X / hari ( Pagi & sore )
f. Pola Persepsi – Sensori
Tidak ada masalah pada persepsi sensori, klien tidak punya masalah pada
penglihatan, penciuman, dan indra lainnya
g. Pola Persepsi Kognitf
Klien sudah tahu tentang penyakitnya
h. Pola Hubungan Peran
Klien biasanya berinteraksi dengan teman – temannya.
i. Pola Manajemen Koping – Stress
Klien merasakan kesakitan dan tegang dalam menghadapi masalahnya atau
penyakitnya
j. Pola System Kepercayaan
Klien beragama islam, setiap hari melaksanakan sholat lima waktu.
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Kesadaran penuh, GCS 4-5-6. klien tampak lemah.
b. Tanda - tanda vital :
TD: 110/70 mmHg.
N: 80x/menit
S: 36,7oC
RR: 20x/menit
c. Pemeriksaan Kepela Leher : Rambut bersih, hitam, ikal. Mata tampak s
sembam.bibir tampak kering. Telinga tidak terdapat serumen. Leher tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri telan.
d. Pemeriksaan integumen : Kulit sawo matang,bersih, tugor baik.
e. Dada dan torak : Inspeksi : dada simetris
Perkusi : sonor
Auskiltasi : bunyi normal
f. Payudara : Punting susu menonjol dan tidak ada pembesaran.
g. Abdomen : Inspeksi : perut datar.
Perkusi : suara timpani.
Auskiltasi : bising usus 10x permenit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada
epigastrium, kadang – kadamg terasa sakit pada ulu hati
h. Ekstrimitas : Kekuatan otot 5 5
5 5
9. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
GCS : 4-5-6
DAFTAR MASALAH
Nama : Nn. P
Umur : 18 tahun
Tanggal No. Diagnosa Diagnosa keperawatan
27 Sept ‘07 I
II
Nyeri berhubungan dengan peningkatan asam lambung
Resiko penurunan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
berhubungan dengan pemasukan tidak adekuat sekunder adanya
mual dan muntah.
ANALISA DATA
Nama : Nn. P
Umur : 18 tahun
Data Penunjang Masalah Kemungkinan Penyebab
S : - klien mengatakan perut terasa
mual dan nyeri pada ulu hati
seperti diremas-remas
O : - klien menyeringai menahan
sakit dengan tangan menahan
perut
- bila kambuh klien memejamkan
mata
- klien terlihat lemah
TD: 110/70 mmHg.
N: 80x/menit
Skala nyeri 5-6
RR: 20x/menit
S : -klien mengatakan ia makan 3
sendok (nasi+sayur)
- klien mengatakan tidak enak
makan.
O : - klien hanya makan 3 sendok dari
porsi yang disediakan
- klien tampak lemas
- porsi makan tampak tidak habis
BB : 40 kg
Bising usus : 10x/menit
Nyeri
Pemasukan tidak
adekuat
Peningkatan asam lambung
Resiko penurunan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Nn. P
Umur : 18 Tahun
Tanggal No DxDiagnosa
Keperawatan
Tujuan
Kriteria StandartIntervensi Rasional TT
27 Sept 07
Jam 16.00
I Nyeri akut b.d
peningkatan asam
lambung
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
2X24 jam rasa nyaman
terpenuhi dan nyeri
abdomen teratasi,dengan
criteria:
Klien mengatakan
nyeri abdomen
berkurang
Klien mampu
mengatakan
penyebab nyeri
Klien mampu
menyebutkan dan
mengatasi nyeri
abdomen.
1. Kaji tingkat nyeri dengan
skala 0 – 10
2. Kaji ulang factor yang
meningkatkan /
menurunkan nyeri
3. kompres hangat.
4. Ajarkan tehnik relaksasi (
nafas dalam )
5. Beri makanan sedikit tapi
sering sesuai indikasi
untuk pasien
6. Identifikasi dan batasi
makanan yang
menimbulkan ketidak
nyamanan
7. Bantu latihan tentang
Mengetahui tingkat
nyeri dan membantu
menentukan intervensi
Membantu dalam
diagnosa dan kebutuhan
terapi
Kompres hangat untuk
mengurangi rasa nyeri.
Relaksasi memberi rasa
nyaman dan
menguranginrasa nyeri.
Makanan mempunyai
efek penetralisir asam,
juga menghancurkan
kandungan gaster
Makanan khusus yang
TTV:
TD : 110/70-140/90
mmHg
N : 60-80x/mnt
RR : 20x/mnt
BB : 40 Kg
Bising usus :
10x/mnt
gerak aktif / pasif
8. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
Antikolinergik : atropine
Analgesik
menyebabkan distress
bermacam-macam
antara individu.
Misalnya menimbulkan
dyspepsia
Menurunkan kekakuan
sendi, meminimalkan
nyeri/ ketidak nyamanan
Diberikan pada waktu
tidur untuk menekan
mobilitas nyeri gaster,
menekan produksi asam,
memperlambat
pengosongan gasterd
dan menghilangkan
nyeri nocturnal
sehubungan dengan
ulkus gaster
27 sept 07
16.00
II Resiko penurunan
nutrisi kurang dan
kebutuhan tubuh b.d
pemasukan tidak
adekuat
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
2X24 jam
klien mampu
meningkatkan asupan
1. kaji kebiasaan makanan
klien berhubungan dengan
makanan yang disukai
2. Berikanperawatan mulut
sebelum makan
1. Mengetahui nutrisi
sehari-hari
2. Makan terlalu banyak
sulit untuk mengatur bila
pasien anoreksia
nutrisinya dengan
criteria:
Klien mengatakan
nafsu makan
meningkat dari 3
sendok menjadi 10
sendok
Klien menghabiskan
porsi yang
disediakan
TTV
- Bising usus
10x/mnt
-BB : 41 g
3. berikan makanan sedikit
dalam frekwensi sering
4. timbang berat badan tiap
hari bila perlu
5. motivasi keluarga klien
dan libatkan keluarga
dalam pengaturan diet
6. kolaborasi dengan ahli
gizi untuk memberikan
diet sesuai kebutuhan
7. kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
Anemetik : ulsikur
Antasida
Antuhistamin H2
-Cimitidine
3. Menghilangkan rasa tak
enak dapat
meningkatkan nafsu
makan
4. Sebagai indicator dari
pemenuhan nutrisi klien
5. Partisipasi keluarga
memenuhi kebutuhan
nutrisi klien
6. Berguna dalam membuat program diet untuk memenuhi kebutuhan individu
7. Antiemetik ½ jam
sebelum makan dapat
menurunkan mual dan
meningkatkan toleransi
pada makanan
Antasida mengurangi
IMPLEMENTASI
No Tanggal No Dx Tindakan
I 27 sept 07
Jam 16.00
I
II
Skala nyeri pada pasien adalah 5-6
Menkompres hangat bagian abdomen yang terasa nyeri
Mengajarkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam
Memberi makanan yang tidak merangsang asam
lambung dan memberikan makanan yang lunak
Menbantu klien tentang gerak aktif/pasif
Memberikan terapi obat
Pemberian Analgesik
Menyuruh dan membantu pasien gosok gigi atau kumur
sebelum makan
Memberi makan yang disukai
Menayakan pada pasien untuk disuapi dan berikan
makan sedikit tetapi sering
Menimbang berat badan tiap hari bila perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi
Pemberian Ulsikur
Pemberian cimitidine,antihiastamin H2,antasida
EVALUASI
No Tanggal Dx Evaluawsi
1 28 sept 07
Jam 06.00
I
II
S : Klien mengatakan nyeri pada abdomen berkurang
O : -Klien tidak memegangi perut,dan tidak menyeringai
- Klien tidak lemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan nafsu makan bertambah
O - Klien makan 8-9 sendok makan tiap kali makan
-Klien hampir menghabiskan porsi makan yang disediakan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Implementasi Dilanjutkan
Recommended