Format Pengkajian Data Keperawatan

Pada Klien Penderita Gastritis

1.BIODATA

Nama :Nn.P

Jenis Kelaman :Perempuan

Umur :18 th

Status Perkawinan :Belum Kawin

Pekerjaan :Pelajar

Agama :Islam

Suku :Jawa

Pendidikan Terakhir :SMP

Alamat :Ds.Suka Maju Kec. Maju Jaya

Tanggal MRS :27 September 2007

2.DIAGNOSA MEDIS

Gastritis

3.KELUAN UTAMA MRS

klIen mengatakan perut terasa mual dan nyeri seperti diremas-remas,dan ingin muntah.

4.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan nyeri perut yang sangat seperti di remas-remas,dan ingin muntah sejak

tadi pagi. Kemudian sekitar pukul 12:00 klien di bawa ke RS oleh keluarganya.

5.RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Klien menderita gastritis sejak 2 tahun yang lalu. Pada tahun 2006 klien pernah dirawat inap

diRS karena gastritis.klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM dan Hipertensi.

6.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ayah klien manderita gastritis. Dalam keluarga klien tidak ada yang mempanyai riwayat

penyakit hipertensi dan DM

7. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

a. Pola Nutrisi – Metabolic

sebelum sakit : Makan 1-3x sehari (tadak teratur) dengan komposisi sayur, nasi, lauk

– pauk.

Minum 7-8x/ hari @200cc Air putih. (gelas belimbing)

Saat sakit : Makan kurang lebih 3 sandok (bubur sayur)

Minum 1-2x/hari.@100cc Air putih (gelas belimbing)

b. Pola Eliminasi

sebelum sakit : BAB 1x/hari,tidak ada keluhan

: BAK 6 -8x/hari

saat sakit : BAB 3x/minggu

: BAK 2x/hari.Urin warna kuning pekat.

c. pola Aktivitas – Latihan

Klien biasanya sekolah dari jam 07.00 sampai 13.15. tapi setelah sakit klien hanya

tidur dan tidak banyak melakukan aktifitas

d. pola Istirahat

sebelum sakit :Tidur mulai jam 21.00 sampai 05.00, tidur siang kadang-kadang

saat sakit : Kurang lebih 5 jam, klien sering terbangun bila perut terasa sakit

dan klien tidak pernah tidur siang.

e. Kebersihan Diri

sebelum sakit : klien mandi 2x sehari.

Saat sakit : Klien tidak mandi tetapi hanya diseka 2X / hari ( Pagi & sore )

f. Pola Persepsi – Sensori

Tidak ada masalah pada persepsi sensori, klien tidak punya masalah pada

penglihatan, penciuman, dan indra lainnya

g. Pola Persepsi Kognitf

Klien sudah tahu tentang penyakitnya

h. Pola Hubungan Peran

Klien biasanya berinteraksi dengan teman – temannya.

i. Pola Manajemen Koping – Stress

Klien merasakan kesakitan dan tegang dalam menghadapi masalahnya atau

penyakitnya

j. Pola System Kepercayaan

Klien beragama islam, setiap hari melaksanakan sholat lima waktu.

8. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Kesadaran penuh, GCS 4-5-6. klien tampak lemah.

b. Tanda - tanda vital :

TD: 110/70 mmHg.

N: 80x/menit

S: 36,7oC

RR: 20x/menit

c. Pemeriksaan Kepela Leher : Rambut bersih, hitam, ikal. Mata tampak s

sembam.bibir tampak kering. Telinga tidak terdapat serumen. Leher tidak terdapat

pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri telan.

d. Pemeriksaan integumen : Kulit sawo matang,bersih, tugor baik.

e. Dada dan torak : Inspeksi : dada simetris

Perkusi : sonor

Auskiltasi : bunyi normal

f. Payudara : Punting susu menonjol dan tidak ada pembesaran.

g. Abdomen : Inspeksi : perut datar.

Perkusi : suara timpani.

Auskiltasi : bising usus 10x permenit

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada

epigastrium, kadang – kadamg terasa sakit pada ulu hati

h. Ekstrimitas : Kekuatan otot 5 5

5 5

9. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

GCS : 4-5-6

DAFTAR MASALAH

Nama : Nn. P

Umur : 18 tahun

Tanggal No. Diagnosa Diagnosa keperawatan

27 Sept ‘07 I

II

Nyeri berhubungan dengan peningkatan asam lambung

Resiko penurunan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,

berhubungan dengan pemasukan tidak adekuat sekunder adanya

mual dan muntah.

ANALISA DATA

Nama : Nn. P

Umur : 18 tahun

Data Penunjang Masalah Kemungkinan Penyebab

S : - klien mengatakan perut terasa

mual dan nyeri pada ulu hati

seperti diremas-remas

O : - klien menyeringai menahan

sakit dengan tangan menahan

perut

- bila kambuh klien memejamkan

mata

- klien terlihat lemah

TD: 110/70 mmHg.

N: 80x/menit

Skala nyeri 5-6

RR: 20x/menit

S : -klien mengatakan ia makan 3

sendok (nasi+sayur)

- klien mengatakan tidak enak

makan.

O : - klien hanya makan 3 sendok dari

porsi yang disediakan

- klien tampak lemas

- porsi makan tampak tidak habis

BB : 40 kg

Bising usus : 10x/menit

Nyeri

Pemasukan tidak

adekuat

Peningkatan asam lambung

Resiko penurunan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Nn. P

Umur : 18 Tahun

Tanggal No DxDiagnosa

Keperawatan

Tujuan

Kriteria StandartIntervensi Rasional TT

27 Sept 07

Jam 16.00

I Nyeri akut b.d

peningkatan asam

lambung

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

2X24 jam rasa nyaman

terpenuhi dan nyeri

abdomen teratasi,dengan

criteria:

Klien mengatakan

nyeri abdomen

berkurang

Klien mampu

mengatakan

penyebab nyeri

Klien mampu

menyebutkan dan

mengatasi nyeri

abdomen.

1. Kaji tingkat nyeri dengan

skala 0 – 10

2. Kaji ulang factor yang

meningkatkan /

menurunkan nyeri

3. kompres hangat.

4. Ajarkan tehnik relaksasi (

nafas dalam )

5. Beri makanan sedikit tapi

sering sesuai indikasi

untuk pasien

6. Identifikasi dan batasi

makanan yang

menimbulkan ketidak

nyamanan

7. Bantu latihan tentang

Mengetahui tingkat

nyeri dan membantu

menentukan intervensi

Membantu dalam

diagnosa dan kebutuhan

terapi

Kompres hangat untuk

mengurangi rasa nyeri.

Relaksasi memberi rasa

nyaman dan

menguranginrasa nyeri.

Makanan mempunyai

efek penetralisir asam,

juga menghancurkan

kandungan gaster

Makanan khusus yang

TTV:

TD : 110/70-140/90

mmHg

N : 60-80x/mnt

RR : 20x/mnt

BB : 40 Kg

Bising usus :

10x/mnt

gerak aktif / pasif

8. Kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian

Antikolinergik : atropine

Analgesik

menyebabkan distress

bermacam-macam

antara individu.

Misalnya menimbulkan

dyspepsia

Menurunkan kekakuan

sendi, meminimalkan

nyeri/ ketidak nyamanan

Diberikan pada waktu

tidur untuk menekan

mobilitas nyeri gaster,

menekan produksi asam,

memperlambat

pengosongan gasterd

dan menghilangkan

nyeri nocturnal

sehubungan dengan

ulkus gaster

27 sept 07

16.00

II Resiko penurunan

nutrisi kurang dan

kebutuhan tubuh b.d

pemasukan tidak

adekuat

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

2X24 jam

klien mampu

meningkatkan asupan

1. kaji kebiasaan makanan

klien berhubungan dengan

makanan yang disukai

2. Berikanperawatan mulut

sebelum makan

1. Mengetahui nutrisi

sehari-hari

2. Makan terlalu banyak

sulit untuk mengatur bila

pasien anoreksia

nutrisinya dengan

criteria:

Klien mengatakan

nafsu makan

meningkat dari 3

sendok menjadi 10

sendok

Klien menghabiskan

porsi yang

disediakan

TTV

- Bising usus

10x/mnt

-BB : 41 g

3. berikan makanan sedikit

dalam frekwensi sering

4. timbang berat badan tiap

hari bila perlu

5. motivasi keluarga klien

dan libatkan keluarga

dalam pengaturan diet

6. kolaborasi dengan ahli

gizi untuk memberikan

diet sesuai kebutuhan

7. kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian

Anemetik : ulsikur

Antasida

Antuhistamin H2

-Cimitidine

3. Menghilangkan rasa tak

enak dapat

meningkatkan nafsu

makan

4. Sebagai indicator dari

pemenuhan nutrisi klien

5. Partisipasi keluarga

memenuhi kebutuhan

nutrisi klien

6. Berguna dalam membuat program diet untuk memenuhi kebutuhan individu

7. Antiemetik ½ jam

sebelum makan dapat

menurunkan mual dan

meningkatkan toleransi

pada makanan

Antasida mengurangi

IMPLEMENTASI

No Tanggal No Dx Tindakan

I 27 sept 07

Jam 16.00

I

II

Skala nyeri pada pasien adalah 5-6

Menkompres hangat bagian abdomen yang terasa nyeri

Mengajarkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam

Memberi makanan yang tidak merangsang asam

lambung dan memberikan makanan yang lunak

Menbantu klien tentang gerak aktif/pasif

Memberikan terapi obat

Pemberian Analgesik

Menyuruh dan membantu pasien gosok gigi atau kumur

sebelum makan

Memberi makan yang disukai

Menayakan pada pasien untuk disuapi dan berikan

makan sedikit tetapi sering

Menimbang berat badan tiap hari bila perlu

Kolaborasi dengan ahli gizi

Pemberian Ulsikur

Pemberian cimitidine,antihiastamin H2,antasida

EVALUASI

No Tanggal Dx Evaluawsi

1 28 sept 07

Jam 06.00

I

II

S : Klien mengatakan nyeri pada abdomen berkurang

O : -Klien tidak memegangi perut,dan tidak menyeringai

- Klien tidak lemas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan nafsu makan bertambah

O - Klien makan 8-9 sendok makan tiap kali makan

-Klien hampir menghabiskan porsi makan yang disediakan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Implementasi Dilanjutkan