Principy DRG restart · Principy DRG ‐restart ... 2013 2014 ΔContribuitonsto SHI 2.81% 2.53%...

Principy DRG restart

Ing. Petr Mašek, vedoucí vývoje

2

Principy DRG ‐ restart

Komplexní kontrola dat    Výpočet relativních vahPravidla pro použití relativních vah                 Návrh použití v úhradách 

Metodika nákladového ocenění 

případů

Validace nákladových dat

Hospitalizační procedury

Kodérský manuál

Metodika sestavení případu

Redefinice systému bazíNávrh nových 

charakteristik případů

Definice DRG skupin

Rozsah projektu:

3

Principy DRG ‐ restart

Metodika a použití DRG

Nákladové ocenění případů

Primární klasifikace

Sekundární klasifikace

4

Metodika a použití DRG

Agenda týmu:

Použití v úhradách

Pravidla pro použití relativních vah

Výpočet relativních vah

Sběr a kontrola dat

5

Metodika a použití DRG

Agenda týmu:

Použití v úhradách

Pravidla pro použití relativních vah

Výpočet relativních vah

Sběr a kontrola dat

Modelace dopadů nových RV do ZZ

• Modelace zaměřené dopady vlivu RV a úhrad do ZZ

Základní aktivity:

Výpočet nákladů akutní lůžkové péče

• Extrapolace nákladů referenční sítě  poskytovatelů na celorepublikovou síť zařízení

• Výpočet technické nákladové základní sazby• Křížová kontrola nákladů segmentu vůči centrálnímu reportingu ÚZIS

Návrh použití DRG v úhradách

Návrh využití DRG v úhradách

• Predikce nákladů segmentu plánovaného období úhrad• Tvorba obecných pravidel pro použití DRG v úhradách• Návrh mimopacientských charakteristik pro  převod relativních vah na 

peněžní vyjádření úhrad

Využití DRG v úhradáchZpůsob použití DRG v úhradách 12 evropských zemích

Aktuální otázky řešené v zemích s pokročilou implementací DRG v úhradách

Neměcko • Jak se mění cenová úroveň z mezi jednotlivými obdobími ?

• Zda a jak úhrady založené na DRG je potřeba odlišit na základě mimopacientských charakteristik ?

2013       2014Δ Contribuitons to SHI             2.81%     2.53%Orientation value 2.02%     1.44 %Change value 2.81%     2.53%

Pozn. SHI = Social Health Insurance

Využití DRG v úhradách

Francie • Jak sjednotit relativní váhy mezi skupinou veřejných a soukromých nemocnic 

Standardizovaná úhrada

Využití DRG v úhradách

Úhradové schéma  ‐možný koncept

Příplatky za horní časové outliers

Standardizované relativní váhy

Snížení úhrady za dolní časové outliers a přečasné překlady

Standardizovaná příplatková úhrada

Smluvní úhrada

Individuální relativní váhy Úhrada specializované 

péče

Úhrada technologických inovací

Individuální příplatková úhrada

Péče vyjmutá mimo DRG úhrady 

Aby dobře fungovalo DRG je nutné zajistit i narovnání úhrad mimo DRG

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Nem1 Nem2 Nem3 Nem4 Nem5 Nem6 Nem7 Nem8 Nem9 Nem10

Náklady odpisy budov na jednotku casemixu

Standardizované náklady

DRG bude hradit provozní náklady nebo i investiční náklady ?

Co budeme pomocí DRG hradit ?

11

Jak identifikovat objektivní nákladové odlišnosti poskytovatelů ?

Ukázka nákladové odlišnosti:

Jsou to objektivní odlišnosti ? 

12

Diskuze nad klíčovými otázkami DRG

1. Významní aktéři systému  (forma osobní interview) Ministerstvo zdravotnictví ČR Management zdravotních pojišťoven Management významných poskytovatelů

2. Ostatní aktéři systému  (forma anketní dotazník) Ostatní zřizovatelé (kraje, města) Ostatní poskytovatelů SÚKL Odborné společnosti Pacientská sdružení IT firmy

13

Klíčové otázky použití DRG v úhradáchPoužití DRG v úhradách:

Měla by úhrada založená na principu DRG obecně respektovat mimopacientské charakteristiky ? Pokud ano, které

• Typ zařízení• Právní forma zařízení• Lokalita (region) zařízení• Jiné:

Měla by úhrada založená na principu DRG respektovat konkrétníobjektivně podložené nákladové odlišnosti poskytovatelů ? Pokud ano, které:

Nákladové odlišnosti vyplývající z titulu odlišné daňové povinnosti Nákladové odlišnosti vyplývající z rozdílné struktury péče Nákladové odlišnosti vyplývající z rozhodnutí zřizovatele

14

Klíčové otázky použití DRG v úhradáchPoužití DRG v úhradách:

Úhrada na principu DRG by měla obsahovat: • Ekvivalent provozních nákladů• Ekvivalent investičních nákladů (včetně odpisů budov)• Ekvivalent přiměřeného zisku

Úhrada na principu DRG by měla pokrývat• Veškerou akutní lůžkovou péči• Vybranou akutní lůžkovou péči doporučenou správcem DRG k úhradě formou 

DRG

15

Klíčové otázky použití DRG v úhradách

Použití DRG v úhradách

Preferuji formu úhrady:• Případový paušál dle produkce referenčního období• Platba za provedený případ aktuálního období• Jiný:

Pro řešení extramurální péče preferujete• Stávající model (péči hradí ZP,  krácená úhrada za hospitalizaci)• Model umožňující poskytovatelům nakupovat a hradit zdravotní služby• Jiný:

16

Metodika a použití DRG

Agenda týmu:

Použití v úhradách

Pravidla pro použití relativních vah

Výpočet relativních vah

Sběr a kontrola dat

17

Důvody stanovení pravidel pro použití RVDva základní důvody:

Potlačení nežádoucích efektůposkytovatelů

• Potlačení případných nežádoucích efektů poskytovatelů• Nadkódování (Upcoding)• Umělé vytváření nových hospitalizačních případů• Překlady mezi zdravotnickými zařízeními• Vybírání lukrativních výkonů• …..

Vylepšení predikce nákladů případů

• Vylepšení predikce nákladů pro odlehlé případy  • Horní outliers• Dolní outliers

• Vylepšení predikce by neměla vést k nadužívání zdravotní péče

18

Důvody stanovení pravidel pro použití RVPříklad

Potlačení nežádoucích efektůposkytovatelů

• Nadkódování (Upcoding)• Umělé vytváření nových hospitalizačních případů

• Překlady mezi zdravotnickými zařízeními• Vybírání lukrativních výkonů

Překlad do jiného ZZ • Pacient je přeložen ze jednoho ZZ do jiného ZZ• Ošetřovací doba pacienta v překládajícím ZZ byla menší než ALOS

Příklady typových řešených situací:

Opakované přijetí do téhož ZZ

• Opakované přijetí pacienta do téhož ZZ• Splnění časového intervalu a definovaných podmínek• Rozdílné situace:

• Komplikace zdravotního stavu v souvislosti s předcházející hospitalizací (nozokomiální infekce)

• Vedlejší účinky chemoterapie a radioterapie 

Pravidla pro použití RV

Zpáteční přeložení • Pacient je přeložen do jiného ZZ a následně ve vymezeném časovém intervalu přeložen nazpět do prvního ZZ

Kombinované slučování

• Definované situace kombinovaných překladů, znovu přijetí

20

Metodika a použití DRG

Agenda týmu:

Použití v úhradách

Pravidla pro použití relativních vah

Výpočet relativních vah

Sběr a kontrola dat

Výpočet relativních vah

Dosavadnípostup

• Pomocí jednotkových cen bodu ohodnocena celorepubliková produkce

• Relativní váhy jsou pak následně spočteny nad celorepublikovou produkcí

Postup výpočtu:

Plánovaný postup• Nákladově ohodnocené případy jsou sbírány ze sítě referenčních 

nemocnic • Provedena kontrola sbíraných případů• Relativní váhy jsou spočteny nad případy referenčních nemocnic • Provedena extrapolace na celorepublikovou síť ZZ

Kvalita nahradí kvantitu….

22

Metodika a použití DRG

Agenda týmu:

Použití v úhradách

Pravidla pro použití relativních vah

Výpočet relativních vah

Sběr a kontrola dat

23

Důvody kontrol sbíraných případů

Příklad DRG bazí, kde je očekáván materiál a nebyl nalezen 

0804 Velké výkony replantace dolních končetin a jejich kloubů• 66610  Cervikokapitální endoprotéza 224 případů• 66612  Totální endoprotéza kyčelního kloubu                      1463 případů

0818 Velké výkony na kolenním kloubu• 66651  Totální endoprotéza kyčelního kloubu                       1094 případů   

Příklad DRG bazí , kde je materiál, který  nebyl očekáván0837 Konzervativní léčba problémů se zády • Neurostimulátor 1 případ• Implantát spinální 170 případů

0838 Jiná onemocnění kostí a kloubů• Náhrady kolenního kloubu 49 případů• Náhrada kyčelního kloubu                                                           102 případů

Kontroly sbíraných případů

Kontroly nákladového ocenění

• Cílem ekonomických kontrol je odhalení nákladových položek případu mimo obvyklé hodnoty

• Pro účely kontrol je nutné stanovit nákladové referenční intervaly 

Přepokládané typy kontrol:

Kontroly primární klasifikace

• Cílem kontrol vykazování je odhalit nesprávně vykázané a eventuálně nesprávně zařazené případy 

• Rozpory s kódovacími standardy

Kontrolysekundární klasifikace

• Cílem medicínských kontrol:• odhalit případy, jejich obsah péče je v rozporu s definičním 

listem baze• odhalit případy, které jsou  provedeny v nečekaném typu ZZ(př. předčasně narozený novorozenec mimo perinatální centrum)

Kontroly sbíraných případůStatistika provedených kontrol v G‐DRG:

26

Principy DRG ‐ restart

Metodika a použití DRG

Nákladové ocenění případů

Primární klasifikace

Sekundární klasifikace

27

Mezinárodní nákladové modely

28

Mezinárodní nákladové modely

Odlišnosti jednotlivých nákladových modelů:

Proces sběru dat a kontroly informací o nákladech

Rozsah a povaha předpisů vztahujících se k systému nákladového účetnictví.

Metodika alokace nákladů

29

Mezinárodní nákladové modelyProces sběru dat a kontroly informací o nákladech

30

Mezinárodní nákladové modely

Rozsah a povaha předpisů vztahujících se k systému nákladového účetnictví :

struktura nákladových středisek  struktura nákladových kategorií metody alokace podpůrných nákladových středisek metody kalkulace meziproduktů, jako jsou např. ošetřovací dny, ambulantní 

návštěvy, laboratorní testy a diagnostické testy atd. metody kalkulace finálních produktů, jako jsou například DRG skupiny  

nebo epizody pacientů.

31

Mezinárodní nákladové modelyRozsah a povaha předpisů vztahujících se k systému nákladového účetnictví :

32

Mezinárodní nákladové modely

Metodika alokace nákladů

4 teoretické přístupy vznikající kombinací dvou dimenzí:

Úroveň nákladových komponent Gross costing (náklady celkem) Micro costing (práce lékaře, práce oš. personálu, přístrojová technika, …)

Způsob ocenění komponent Top down (průměrný pacient) Bottom up (individuální pacient)

33

Mezinárodní nákladové modelyZhodnocení modelů

34

EnglandPatient‐Level Information and Costing Systems

35

Germany

Nákladová matice

36

Mezinárodní nákladové modely

Výběr modelu pro ČR 

Bottom up – Micro costing Postupy alokace Bottom up jsou přesnější, protože umožňují jednotlivých případů 

alokovat  náklady dle skutečné spotřeby Umožňuji lépe analyzovat strukturu nákladů Znalost struktury nákladů a nákladových driverů umožňuje cílenější zdravotní 

politiku a lepší kontrolu výdajů na zdravotní péči Vyšší náklady na implementaci

me za pozornostDěkuji za pozornost