Prof.ion Bruckner Tratamentul Hipertensiunii Arteriale

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Gaziano TA. Circulation. 2005;112:3547–3553.

Principalele cauze de deces la persoane de orice vârstă din regiunile cu venituri mici şi medii

(venit brut/loc < 9200 $)

Europaşi

Asia Centrală

Orientul Mijlociu şi

Africa de Nord

Asia de Sud Asia de Estşi

Pacific

America Latinăşi

Caraibe

Africa subsahariană

To

tal d

eces

e (%

)

0

10

20

30

40

50

60

70 CVDMalignant neoplasmsInjuriesRespiratory infectionsChronic lung diseasesHIV/AIDS

BCVTumori maligne TraumatismeInfecţii respiratoriiBoli pulmonare croniceHIV/SIDA

BCV

Cancer

Traumatisme

Infectii resp.

Boli pulm. cr.

SIDA

0

500

1000

Roman

ia

Pola

nd

Scot

land

USA

Germ

any

Swed

en

Net

herla

nds

Austral

ia

J apa

n

CVD deaths

CHD deaths

MortalitateMortalitate prinprin CVD CVD şşi CHD i CHD M

ort

ality

rate

per

10

0,0

00

popu

lati

on

Mort

ality

rate

per

10

0,0

00

popu

lati

on

(( vârs

ta m

edie

vârs

ta m

edie

35

35-- 7

4

74

an

ian

i ))

Adapted from International Cardiovascular Disease Statistics 200Adapted from International Cardiovascular Disease Statistics 2003; American Heart Association3; American Heart Association

Ponderea factorilor de risc in determinarea mortalitatii

Cum se diagnosticheaza HTA

• Masuratori ocazionale (cabinet)– Tehnica corecta– Minim 3 masuratori (peste 140/90) in 4 luni

• Automasuratoare – Verificare

• Monitorizare continua (MATA)

Limite

• Generale– Tehnica incorecta– Aparatura neverificata (aparat optim = Hg)

• Masuratoare in cabinet– Tensiunea de halat alb

• Automasuratoare– Cine masoara

• MATA

Hypertension Prevalence and Treatment: North America and Europe

Prevalence of Hypertension

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Country

%

USCanada

Germany

ItalySwedenEnglandSpainFinland

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Country

%

Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289:2363-2369.

Patients on Therapy

SEPHARSEPHAR

6.5 milioane hipertensivi în Romania

Non-Dg. Dg. Th. Th. to target

3.7 mil 2.8 mil2.4 mil

0.4 mil

Distribuţia în funcţie de vârstă a subtipurilor de hipertensiune la persoanele fără tratament

0%

20%

40%

60%

80%

100%

< 40 40-59 50-59 60-69 70-79 80+

Vârsta (ani)

Fre

cven

ţa s

ub

tip

uri

lor

de

hip

erte

nsi

un

e la

to

ţi s

ub

iecţ

ii fă

ră t

rata

men

t (%

)

Distribuţia procentului global de hipertensiune netratată în

respectiva categorie de vârstă

Hipertensiune sistolică izolată (≥ 140 / <90 mm Hg)

Hipertensiune sistolică şi diastolică (≥ 140 / ≥90 mm Hg)

Hipertensiune diastolică izolată (≥ 90 mm Hg)The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.

Hipertensiunea secundara

• Renoparenhimatoasa• Renovasculara• Feocromocitom• Hiperaldosteronismul primar• Sindrom Cushing• Apneea obstructiva din (de) somn• Coarctatia de aorta• Secundara medicamentoasa

HT secundara renala

• Parenhimatoasa– Cea mai frecventa cauza– Evaluare

• Ecografie renala (atentie rinichi polichistic)• Examen de urina: proteine, eritrocite, leucocite

• Vasculara– Prevalenta ~ 2 % !! ¼ displazii, ¾ aterosclerotica– Evaluare: sufluri, hipoK, alterare functionala, dimensiune

renala (>1.5 cm), Doppler – Tratament: angioplastie versus medical

HTA secundare endocrine

• Feocromocitom– Prevalenta 0.2 – 0.4 % (2 – 8/1 milion loc)– Diagnostic = dozare metanefrine plasmatice sau urinare– Teste de stimulare (glucagon) sau supresie (clonidina)– Imagistica

• Hiperaldosteronism primar– Prevalenta 1 – 11 %– Morfopatologie: ~ 30 % adenoame sr (mai frecv ♀);

70 % hiperplazie, f.rar carcinoame – Crestere TA rezistenta la tratament ± hipoK– Diagnostic = testul de supresie cu fludrocortizon;

raportul aldosteron/renina discutabil• S. Cushing

– Habitus sau latent– Dozare excretie urinara de cortizol (> 110 mmol sau 40 g) + test de

supresie cu dexametazona

Alte HTA secundare

• Apneea obstructiva din somn– Situatii clinice

• Obezitate cu HTA rezistenta• Non-dipperi

– Clinica: somnolenta diurna, tulb concentrare, somn agitat, inec in somn

– Indicele apnee/hipopnee = nr episoade/ora• 5 – 15 = usor, 15 – 30 = moderat, >30 sever

• Coarctatia de aorta– Suflu sist/ continuu

• Indusa de medicamente/droguri– Contraceptive orale, steroizi, AINS, cocaina, amfetamine,

eritropoietina, ciclosporine, tacrolimus

Modificări ale clasificării tensiunii arteriale

CAT. ESCCAT. ESC TATAS / S / TATADD(mm Hg)(mm Hg)

CAT. JNC 7 CAT. JNC 7

OptimOptimăă < 120 / 80< 120 / 80 NormalNormalăă

Normală 120-129 / 80-84Prehipertensiune

Normal înalt 130-139 / 85-89

HHiipertensipertensiuunnee ≥ ≥ 140 / 90140 / 90 HHiipertensipertensiuunnee

GradGradulul 1 1 140-159 / 90-99140-159 / 90-99 StaStadiul diul 11

GradulGradul 22 160-179 / 100-109160-179 / 100-109StaStadiul diul 22

GradGradulul 3 3 ≥ ≥ 180 / 110180 / 110

TAS: tensiune arterială sistolică

TAD: tensiune arterială diastolică

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII).

Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.

Modificări ale clasificării tensiunii arteriale

CAT. ESCCAT. ESC TATAS / S / TATADD(mm Hg)(mm Hg)

CAT. JNC 7 CAT. JNC 7

OptimOptimăă < 120 / 80< 120 / 80 NormalNormalăă

Normală 120-129 / 80-84Prehipertensiune

Normal înalt 130-139 / 85-89

HHiipertensipertensiuunnee ≥ ≥ 140 / 90140 / 90 HHiipertensipertensiuunnee

GradGradulul 1 1 140-159 / 90-99140-159 / 90-99 StaStadiul diul 11

GradulGradul 22 160-179 / 100-109160-179 / 100-109StaStadiul diul 22

GradGradulul 3 3 ≥ ≥ 180 / 110180 / 110

TAS: tensiune arterială sistolică

TAD: tensiune arterială diastolică

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII).

Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.

Hipertensiune sistolica izolata 140 / < 90

Riscul global – categorii

TA optima fara alti factori de risc = risc etalon

Risc adaugat Ev. cardiovasculare la 10 ani

Mortalitate cv la 10 ani

Mic < 15 % < 4%

Moderat 15 – 20 % 4 – 5 %

Mare 20 – 30 % 5 – 8 %

Foarte mare > 30 % > 8 %

Stratificarea riscului global

Elemente de risc

TA normala

TA normal inalta

TA grad 1 TA grad 2 TA grad 3

Fara FR Risc etalon

Risc adaugat mic

Risc ad. mic

Risc ad. moderat

Risc ad. mare

2 FR Risc ad. mic

Risc ad. mic Risc ad. moderat

Risc ad. moderat

Risc ad. mare

> 3 FR sau LOT sau DZ

Risc ad. moderat

Risc ad. mare

Risc ad. mare

Risc ad. mare

Risc ad. f. mare

BCA Risc ad. mare

Risc ad. f. mare

Risc ad. f. mare

Risc ad. f. mare

Risc ad. f. mare

BCI: boală coronariană ischemicăHDL: colesterol din lipoproteine cu densitate mareHVS: hipertrofie ventriculară stângăTAS: tensiune arterială sistolică

Riscul de BCI la zece ani în funcţie de tensiunea arterială sistolică şi de prezenţa

altor factori de risc

Colesterol 180 240 240 240 240 240

HDL 50 50 35 35 35 35

Fumat Nu Nu Nu Da Da Da

Diabet Nu Nu Nu Nu Da Da

HVS Nu Nu Nu Nu Nu Da

0

10

20

30

40

50

60TAS = 120 mm Hg

TAS= 180 mm Hg

Ris

cul

de

BC

I la

10

ani

(%)

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII).

Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.

Beneficiile controlului HTA

Complicatia cardio-vasculara Scadere procentuala

Cardiopatia ischemica 20 – 25

Accidentul vasculr cerebral 35 – 40

Insuficienta cardiaca ~ 50

Actualitati 1959 - BBPS

Virsta (ani)

TA (mmHg)

Speranta de viata (ani) Reducerea sperantei de viata (ani)

35 120/80

130/90

140/95

150/100

41.5

37.5

32.5

25

- 4

9

16.5

45 120/80

130/90

140/95

150/100

32

29

26

20.5

-

3

6

11.5

55 120/80

130/90

140/95

150/100

23.5

22.5

19.5

17.5

-

1

4

6

Riscul in HTA

Valori TA

Nr.

per

soan

e

Evaluarea bolnavului hipertensiv

• Leziunea subclinica de organ– Cord: ECG (HVS), Eco (HVS)– Rinichi: Clearence creat, microalbuminurie– Artere: grosime intima-medie

• Diabetul zaharat: – Glicemie a jeun > 120 mg/dl– Incarcare la 2 h > 198 mg/dl

• Alti factori de risc– Dislipidemie– Disglicemie

Tratamentul HTA

• Schimbarea stilului de viata

• Medicamentos

• Interventional

Tratamentul HTA

• Schimbarea stilului de viata– Abandonarea fumatului– Scadere in greutate– Scadere consum alcool– Exercitiu fizic– Reducere consum de sare– Crestere consum fructe si legume

• Medicamentos• Interventional

Fumatul

• Efect– Imediat – creste TA cu 10 – 15 mm– Pe termen lung - 0

• Beneficiu– Nul pe TA, bun pentru riscul cv

• Metode – Inlocuitori nicotina– Bupropion– Vareniclina

Scaderea in greutate

• Scadere si stabilizare a greutatii

• Studii observational: greutatea coreleaza cu TA

• Beneficiu– Pina la 20 mm Hg– Metaanalizao scadere cu 5.1 kg duce la o

scadere a TA cu 4.4 – 3.6 mm Hg

Scaderea consumului de alcool

• Consumul de alcool si curba in J• Consumul mare asociat cu AVC (inclusiv

“binge-drinking”• Alcoolul atenueaza efectul medicatiei

hipotensive• Beneficiu – reducere TA cu pina la 4 mm Hg• Doze limitative:

– Barbati = 20 – 30 g Alcool– Femei = 10 – 20 g Alcool

Exercitiul fizic

• Lipsa de antrenament fizic = predictor independent de mortalitate cardiovasc.

• Exercitiul aerobic scade TA de repaus cu pina la 9 mm Hg (6.9/4.9 mm Hg)

• Beneficii suplimentare: scadere in greutate, creserea sensibilitatii la insulina, cresterea HDL

• Concluzie: se recomanda 30 – 45 min zilnic (mers, inot, jogging)

• Exercitiul de rezistenta (izometric) NU se recomanda• Examinare inainte de recomandare

Modificarea dieteiScaderea consumului de sare

• Studii epidemiologice coreleaza consumul de sare cu TA• Consumul mediu de sare ~ 10 g/zi; reducerea la ~ 5 g ar

scadea TA cu 5 mm Hg (pina la 8 mm Hg)

• Recomandari: – nu alimente sarate, – consum ~ 4 g/zi

• Posibila controversa

Problema restrictiei de sare

• Studiul belgian al echipei Stolarz-Skrzypek• Populatia – 3681 persoane fara boala cardiovasculara (26 % hipertensivi)• Urmarire – 8 ani• S-a urmarit excretia urinara de Na

• Rezultate: 1. excretia de Na coreleaza invers cu mortalitatea cv (4.1% vs 0.8% in

tertilul minim vs maxim)

2. 2096 normotensivi = nici o asociere excretie Na - aparitie HTA

3. 1499 hipertensivi netratati = excretia mai mare de Na coreleaza cu o valoare TAs semnificativ, dar modest, mai mare

Stolarz-Skrzypek si colab. JAMA 2011; 305: 1777

Alte recomandari dietetice

• Recomandari – Cresterea consumului de K– Cresterea consumului de legume si fructe– Scaderea consumului de grasimi saturate si

colesterol– Suplimentarea cu acizi polinesaturati Ω-3

• Beneficiu– Scaderi pina la 8 mm Hg (medie 4)

Tratamentul medicamentos

Tiazidice

IECA

Antag Ca

ARBβ-blocante

α-blocante

Fiziopatologie esentiala

TA

Continator = tonus vascular Continut = volemie

Activitate pompa = cord

Medicatia hipotensoare

TA

Continator = tonus vascular Continut = volemie

Activitate pompa = cord

DiureticeVasodilatatoare directe

Blocanti SRAA

Blocanti simpatici

Blocanti SRAA

Blocanti simpatici

Clase medicamente hipotensoare• Blocantii SRAA

– IECA– BRA– Antialdosteronice

• Blocanti simpatici– β-blocanti– α-blocanti– Blocanti centrali

• Diuretice– Tiazidice si similare– De ansa– Altele

• Vasodilatatoare directe– Blocantii canalelor de calciu– Nitrati– Hidrazinoftalazina

Calitatile hipotensorului ideal

• Sa scada TA eficient

• Administrare orala

• Actiune de durata lunga (>24 h)

• Fara efecte secundare

• Actiuni favorabile pe comorbiditati

Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldosteron

Inhibitorii enzimei de conversie• Avantaje

– Efect protector endotelial– Efect protector renal– Efect util in insuficienta cardiaca– Crestere bradichinina

• Limite – Efecte secundare

• Tuse• hiperK • Retentia azotata• Efect fetopatic• angioedem

• Membrii clasei– Diferente neesentiale de actiune– Diferente de farmacochinetica– Membrii cu dovezi: ramipril, perindopril

Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldosteron

Blocantii receptorului de angiotensina II

• Avantaje– Blocare mai eficienta a angiotensinei– Efect protector renal– Efect util in insuficienta cardiaca

• Limite– Efecte secundare

• hiperK • Retentia azotata• Efect fetopatic

– Pretul

• Membrii clasei

Substanta T ½ ore Reducere doza

Losartan 2.5; metab 6 – 9 Insuf. hepatica

Irbesartan 11 – 15 -

Candesartan 9 Insuf. renala

Valsartan 9 Insuf. hepatica

Olmesartan 10 – 15 -

Telmisartan 24 Insuf. hepatica

Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldosteron

Antialdosteronicele

• Avantaje– Antifibrozant – util in CIC– Diuretice economizatoare de K– Utile in insuficienta cardiaca

• Limite– Efecte secundare

• Insuficienta renala• hiperK• ginecomastie

• Membrii clasei– Aldactona, Eplerenona

Blocantii sistemului simpatic

β-blocante

• Avantaje– Scad TA la persoanele simpaticotone (unii hipertensivi)– Scad rezistenta periferica– Scad frecventa cardiaca

• Limite– Produc spasm bronsic– Scad sensibilitatea la insulina – Scad simptomele si revenirea din hipoglicemie– Scad conducerea a-v

• Membrii clasei

Membrii clasei

Proprietati Selectivitate Stabilizarea membranei

Act. simpaticomim intrinseca

Absorbtie Biodisp. T ½ (ore)

Nadolol Nu 0 0 30 % 30-50 % 24

Propranolol Nu ++ 0 < 90 % 30 % 3-5

Carvedilol Nu ++ 0 > 90 % ~ 30 % 7-10

Metoprolol Nu ± 0 ~ 100 % 40-50 % 3-7

Atenolol Da 0 0 90 % 50-60 % 6-7

Bisoprolol Da 0 0 ≤ 90 % 80 % 9-12

Esmolol Da 0 0 ? ? 0.15

Blocantii sistemului simpaticα-blocante

• Avantaje– Vasodilatatie arteriolara si venoasa– Scad tonusul muscular prostatic si in colul vezical

• Limite – Induc tahicardie si retentie hidrosodata– Hipotensiune posturala

• Membrii clasei– Neselectivi - fenoxibenzamina, fentolamina– Selectivi α1 – prazosin, urapidil, etc– Selectivi α2 (centrali) - yohimbina

Blocantii sistemului simpatic

Cu actiune centrala

• Mecanism actiune – Receptorii - α2 centrali si imidazolinici

• Avantaje– Scade eficient TA

• Limite– Sedare – Uscaciunea gurii– Hipotensiune ortostatica

• Membrii clasei– Clonidina– Rilmenidina – Metildopa– (Guanabenz, Guanetidina)

– Rezerpina

Ki = constanta de afinitate

Selectivitatea moxonidinei pe receptorii Selectivitatea moxonidinei pe receptorii imidazolinici Iimidazolinici I11 si pe receptorii si pe receptorii αα22

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3

2 > I1

Ernsberger PR et al. J Cardiovasc Pharmacol 1992;20(suppl 4):S1-S10

I1 > 2

moxonidinamoxonidina

rilmenidina

clonidina

norepinefrina

epinefrina

guanabenz

Afinitatea pe I1 versus 2 (log Ki la niv receptorilor I1 / Ki la nivelul receptorilor 2

Diuretice

De ansa

• Avantaje– Efect rapid, scurt

• Limite– Diselectrolitemie– Hipovolemie cu toate consecintele– Ototoxicitate

• Membrii clasei Substanta Puterea relativa T ½ ore

Furosemid 1 ~ 1.5

Bumetanid 40 ~ 0.8

Ac. etacrinic 0.7 ~ 1

Torasemid 3 ~ 3.5

Diuretice

Tiazidice si similare• Avantaje

– Durata mai lunga de actiune

• Limite– Diselectrolitemie– Scaderea tolerantei la glucoza– Dislipidemie– Scaderea efectelor anticoagulantelor orale– Interactiune cu antiaritmicele ce gresc QT– Alte rare (digestive, SNC, hemato)

• Membrii grupului

Vasodilatatoare directe

Blocantele canalelor de calciu

• Avantaje– Scadere eficienta a TA– Neutralitate metabolica

• Limite– Produc edeme– Stimulare simpatica– Afectarea conducerii av (nondih)

• Membrii clasei– Dihidropiridinici cu actiune lunga– Nondihidropiridinici

Vasodilatatoare directe• Nitrati

– Nitroprusiatul de Na• Actiune scurta numai in urgente

• Hidralazina– Limite

• Stimulare simpatica• Durata de actiune scurta• Furt singe• Sindrom lupic

• Minoxidilul– Mecanism actiune – deschide canalul K modulat de ATP– Limite

• Retentie hidrosalina• Activare simpatica – ischemie

• Diazoxidul

Strategia tratamentului farmacologic

Problemele deciziei terapeutice

• Cind se incepe tratamentul – Nefarmacologic ?– Medicamentos ?

• Cit timp tratam ?

• Care sunt tintele cifrice ?

• Cu ce tratam ?

Cind se incepe tratamentul ?

• Nefarmacologic– Inainte de diagnostic – la persoanele cu factori de risc

!! Tratam riscul !!– La diagnostic (probabil inclusiv normalul inalt)

• Farmacologic– La cei fara alti FR la valori peste 140/90 care nu

raspund la tratament nefarmacologic– La cei cu alti FR, fara diabet sau atingere subclinica

de organ la valori peste 140/90– La cei cu diabet sau atingere subclinica de organ la

valori peste 130/85

Cit timp tratam ?

Toata viata

• Monitorizare permanenta

• Tratament ajustat

Care sunt tintele ?

Valorile TA atinse in trialuri de terapie antihipertensiva

Tintele terapiei antihipertensive

• Pe baza datelor actuale poate fi prudenta recomandarea de a reduce SBP/DBP la valori in limitele 130-139/80-85 mmHg, si posibil la valori mai reduse in aceste limite, la toti hipertensivii

Tintele terapiei antihipertensive

• Recomandarea Ghidurilor precedente de a reduce mai mult TAs (<130 mmHg) la diabetici si la pacientii cu risc foarte inalt poate fi inteleapta, dar nu este sustinuta consistent de dovezi din studii clinice

• In nici un trial randomizat la pacienti diabetici nu s-a demonstrat beneficiu cu reducerea TAS sub 130 mmHg , iar trialurile in care TAS a fost redusa sub 130 mmHg la pacienti cu boala CV preexistenta, rezultatele au fost controversate

Tintele terapeutice

• Exista dovezi suficiente pentru a recomanda reducerea TAs sub 140 mmHg si a TAd sub 90 mmHg la toti hipertensivii, atat la cei cu risc moderat, cat si cei cu risc inalt.

• Dovezile lipsesc la pacientii varstnici la care beneficiile reducerii TAs sub 140 mmHg nu au fost niciodata testate in trialuri

Optimal BP values in CKD

Appel JA si colab (AASK Collab Research Group): NEJM, 363:918; 2010

Optimal BP values in CKD

Appel JA si colab (AASK Collab Research Group): NEJM, 363:918; 2010

P=0.01

P=0.16

Co

mp

osi

te o

utc

om

e: d

ub

lin

g o

f S

C v

alu

e, E

SR

D o

r d

eath

Cu ce tratam ?

• Exista droguri mai utile in general ?

• Ce preferam: un drog sau asocieri ?

• Exista asocieri interzise sau preferate ?

• Cind se administreaza medicatia ?

Exista medicamente special utile,de prima intentie ?

Terapia antihipertensiva in prevenirea bolii CV

Law MR, BMJ 2009

Terapia antihipertensiva in prevenirea bolii CV

Law MR, BMJ 2009

Comparison Hazard ratio

95% CI p

CHD

•Amlodipine vs chlorthalidone 1.00 0.92 – 1.08 0.95

•Lisinopril vs chlorthalidone 0.98 0.90 – 1.06 0.64

Hospitalized fatal heart failure

•Amlodipine vs chlorthalidone 1.12 1.02 – 1.22 0.01

•Lisinopril vs chlorthalidone 1.00 0.91 – 1.09 0.94

•Doxazosin vs chlorthalidone 1.07 0.98 – 1.17 0.13

Hospitalized fatal stroke

•Amlodipine vs chlorthalidone 0.99 0.89 – 1.09 0.81

•Lisinopril vs chlorthalidone 1.04 0.94 - 1.15 0.41

•Doxazosin vs chlorthalidone 1.02 0.92 – 1.12 0.72

ALLHAT: Risk of secondary end points with amlodipine vs chlorthalidone, lisinopril vs

chlorthalidone, and doxazosin vs chlorthalidone

Cushman WC. American Heart Association 2009 Scientific Sessions; November 18, 2009; Orlando, FL.

• Astfel, cea mai mare meta-analiza a studiilor randomizate de reducere a TA arata ca scaderea TAS cu 10 mmHg sau a TAd cu 5 mmHg utilizand oricare din clasele majore de antihipertensive reduce evenimentele coronariene cu cca 1/4 si AVC cu cca 1/3 independent de prezenta sau absenta bolii CV in antecedente si de TA initiala.

• Insuficienta cardiaca se reduce cu cca 1/4

Law MR, BMJ 2009

Nu exista droguri preferentiale.

Tinta este reducerea valorilor TA.

Alegerea depinde de patologia coexistenta.

Indicatiile claselor de medicamente in functie de patologia coexistenta

IECA BRA Anti ald β-bloc Bloc Ca Diur tiaz Diur ans

HVS + +

Disfunctie VS + + +

Insuficienta cardiaca + + + + - + +

Angor pectoris + +

Post infarct miocardic + + + +

Fibrilatie Atriala + +

Tahicardii supraventic + +

Aterosc carotidiana + +

Nefropatii + +

Insuf Renala terminala +

Sindrom Metabolic + + - -

HTA sistolica izolata + +

Sarcina - - + + -

Glaucom +

Tuse post IECA - - +

Contraindicatiile unor clase de medicamente

IECA BRA Anti ald β-bloc Bloc Ca Tiazidice

Insuficienta cardiaca ++

Bloc av gr II ++ ++

Boala arteriala periferica +

Guta ++

Sindrom metabolic + +

Disglicemii + ++

Astm bronsic ++

Stenoza bilat artera renala ++ ++

Hiperkaliemie ++ ++ ++

Insuficinta renala ++

Sarcina ++ ++ ++

Locul asocierilor medicamentoase

1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703–713. 2. Estacio RO, et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R–14R. 3. Lazarus JM, et al. Hypertension. 1997;29:641–650. 4. Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755–1762. 5. Kusek JW, et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S–46S. 6. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851–860. 7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:2998–3007

1

No. of drugs

2 3 4

SBP140/DBP90ALLHAT7

SBP135/DBP85IDNT6

MBP 92AASK5

DBP 80HOT4

MBP 92MDRD3

DBP 75ABCD2

DBP 85 UKPDS1

BP goal (mm Hg)

Study

Numarul de droguri necesare pentru a atinge Numarul de droguri necesare pentru a atinge tinta TAtinta TA

The Am J of Hypertens. 2009; 122:290-300

Schema propusa in Ghidul 2007Alegeti intre

Crestere usoara TA Crestere importanta TA

Risc cv mic/moderat Risc CV mare/f.mare

Tinta conventionala Tinta TA joasa

Un hipotensor in doza mica Combinatie a doua hipotensoare

in doza mica

Tinta TA nu este atinsa

Agentul initial Alt agent Combinatia Adaugati al treilea

in doza maxima in doza mica precedenta in doza max in doza mica

Tinta TA nu este atinsa

Combinatie 2 – 3 in Acelas doza max Combinatie 2 – 3 in

doza maxima doza maxima

A Simplified Approach to the Treatment of Uncomplicated Hypertension: A Cluster

Randomized, Controlled Trial

STITCH-care algorithm. Feldman RD et al Hypertension 2009;53:646-653

Terapia combinata

• Exista tot mai multe dovezi ca pentru vasta majoritate de pacienti controlul eficace al TA poate fi obtinut doar prin combinatia de cel putin doua medicamente antihipertensive

• Adaugarea unui medicament din alta clasa la cel prescris initial ar trebui sa fie strategia terapeutica preferata, exceptand necesitatea de a opri primul medicament (r. adverse, ineficienta)

Asocieri preferabile sau

Asocieri ce trebue evitate

Terapia combinata

• Combinatia betablocante-diuretice favorizeaza aparitia diabetului zaharat si ar trebui evitata, cu exceptia situatiilor in care are alte indicatii decat HTA

• Utilizarea combinatiei ACEI-sartan are avantaje discutabile si efecte adverse crescute cu exceptia nefropatiei cu proteinurie, unde exista beneficii dovedite (efect antiproteinuric marcat)

• Cand sunt necesare trei medicamente pentru controlul HTA, combinatia cea mai rationala este un blocant al SRA cu calciublocant si cu diuretic la doze eficiente

Cind se administreaza tratamentul ?

Evolutia circadiana a TA

• Reducerea scaderii nocturne (prifil nondeeper) se asociaza cu cresterea riscului cv

• Media TA nocturne este un predictor mai bun de risc decit media diurna

8 16 21 6

Implicatia terapeutica – studiul MAPECpublicat sept 2010

• 2156 subiecti (1044 barbati) cu HTA de minim 6 luni, diagnosticati cu MATA (TA diurna 135/85; nocturna 120/70 mm Hg), virsta media ~ 55 ani

• 1380 netratati anterior, 776 tratati si rezistenti

• Medicatia la latitudinea medicului curant

• Randomizati sa ia medicatia dimineata sau seara

• Urmarire 5.6 ani

REZULTATE• Evenimente cardiovasculare 187 versus 68• Evenimente majore (moarte cv, IM, AVC) 55 vs 18

CONCLUZII• Cel putin un medicament trebue administrat seara

Complianta si Aderenta

Tratamentul interventional

Metode moderneDenervarea renala

• 50 pac. cu TA 160 mm Hg pe trata cu 3 medicamente (inclusiv diuretic)

• TA medie sist - 177±20 mm Hg , diast 101± 15 mm Hg

• RFG estimata 81 mL/min/1.73 m²

Krum H, Schlaich M, Whitbourn R si colab.:Lancet 2009; DOI:10.1016/S0140-6736(09)60566-3

Timp (luni) Lot tratat 45 pac Lot “martor” 5 pac

1 - 14/-10 + 3/- 2

3 - 21/-10 + 2/+ 3

6 - 22/-11 + 14/+ 9

9 - 24/-11 + 26/+17

12 -27/- 17 -

Incidente 1 disectie stentata

Raspuns 83 % (scadere cu 10 mm Hg)

Denervarea renala

• 24 centre Europa, Austarlia, Noua Zeelanda

• Studiu randomizat, deschis

• 103 pac. TA 160 mm Hg sau 150 mm Hg + DZ 2 luind 3 med.

• 52 denervare + tratament medical / 51 tratament medical

The Symplicity HTN-2 Trial. Lancet 2010 dec; 376: 1903 - 1906

Lot denervat (52 pac) Lot martor (51 pac)

Initial 178/96 mm Hg 178/97 mm Hg

6 luni 146/84 mm Hg 177/97 mm Hg

Respondenti (scadere 10 mm Hg)

84 % 35 %

Substratul fiziologic

Eliberare renina Activare SRAA

Retentie Na

Flux sangv. renal

Hipertrofie

Aritmii

Consum O2

Adaptat după: Wang TJ. Circulation. 2005;112:1651–1662.

Cauze de hipertensiune arterială necontrolată

FACTORI CARE FACTORI CARE ŢŢIN DE PAIN DE PACCIENT:IENT:

Acces limitat la serviciile de sănătateLipsa asigurării de sănătateLipsa unui furnizor de servicii medicale regulat

Susceptibilitate crescută la hipertensiuneVârstă avansatăObezitate

Lipsa de complianţă la tratamentLipsă de informaţiiCostul medicaţieiScheme de tratament complicateEfecte nedoriteComunicare deficitară medic-pacientLipsa suportului social

Hipertensiune rezistentă (mai puţin frecvent)

Cauze secundare

FACTORI CARE FACTORI CARE ŢŢIN DE IN DE MEDICMEDIC::

• Lipsa de informaţii despre recomandări

–Nivele prag ale TA–Hipertensiunea sistolică izolată–Nivele prag la pacienţii diabetici–Utilizarea monoterapiei la pacienţii la

care TA este greu de controlat

•Supraestimarea complianţei la recomandări

• Lipsa de consens a recomandărilor–Hipertensiunea sistolică izolată–Îngrijorări legate de curba J

• Îngrijorări legate de efectele nedorite ale medicaţiei

•Părerea că TA măsurată la cabinet are tendinţa să fie mai mare decât TA măsurată la domiciliu

Costurile directe şi indirecte estimate ale principalelor boli cardiovasculare şi accidentului vascular cerebral

în 2006

Heart Disease and Stroke Statistics – 2006 Update.Disponibil la: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.105.171600v1

142.5

63.557.9

29.6

0

40

80

120

160

Boalacoronarianăischemică

Boalahipertensivă

Accidentulvascularcerebral

Insuficienţacardiacă

Mil

iard

e d

e d

ola

ri

Costurile directe şi indirecte estimate ale hipertensiunii în SUA în 2006

Costurile directeCosturile indirecte

$6.2

$4.2

$11.0

$24.4

$1.7

$7.7 $8.3

Bunuri medicale durabile Medici şi alţi

profesionişti

Îngrijiri de sănătate la domiciliu

Scăderea productivităţii/

morbiditate

Scăderea productivităţii/

mortalitate

Spital

Case de sănătate

Miliarde de dolari

Mil

iard

e d

e d

ola

ri

Heart Disease and Stroke Statistics – 2006 Update. Circulation. 2006;113:e85-e151.

47.5

16

0

10

20

30

40

50

Total Direct Costs Total IndirectCosts

Costuri directe totale Costuri indirecte totale

Hansson L. Blood Pressure. 2002;11:35–45.

Costul eşecului în atingerea valorilor ţintă ale tensiunii arteriale în cinci* ţări europene

*Franţa, Germania, Italia, Suedia, şi Marea BritanieCV: cardiovascular

46

29

0

20

40

60

140/90-160/95 > 160/95

21% 13%

Tensiunea arterială (mm Hg)

Pre

vale

nţa

* (m

ilio

ane)

PREVALENŢA HIPERTENSIUNII *

10.3

9.0

0

3

6

9

12

Costurile anuale totale* pentru

evenimente CV

Costurile* pentru evenimente CV

dacă TA cu tratament atinge

valorile ţintă

Scădere cu 12,6% a costului

Mil

iard

e d

e eu

ro

COSTURILE EVENIMENTELOR CV*