Program JPK Askes

PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATANPROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PPT ASKES (PERSERO)T ASKES (PERSERO)

Disampaikan Pada Pertemuan RS Pembina Dokter Keluarga PT . Askes (Persero) Cabang Kudus

Cepu, 22 September 2010

2

PT ASKESPT ASKESPT ASKESPT ASKESUU No. 2 / 1992

(Asuransi)

UU No. 2 / 1992(Asuransi)

Kep Pres RI No. 16 tahun 1994

(tunj. anak )

Kep Pres RI No. 16 tahun 1994

(tunj. anak )

PP No. 69 / 1991PNS, Penerima Pensiun,

Veteran, Perintis Kemerdekaan

PP No. 69 / 1991PNS, Penerima Pensiun,

Veteran, Perintis Kemerdekaan

UU No. 43/1999PP 28/2003(Pot. Gj.PNS)/

(Bantuan Premi)

UU No. 43/1999PP 28/2003(Pot. Gj.PNS)/

(Bantuan Premi)

3

12 KANTOR REGIONAL 91 KANTOR CABANG 204 KANTOR

KABUPATEN / KOTA

4

1. GOTONG ROYONG/ SUBSIDI SILANG

2. BERSIFAT KOMPREHENSIF

3. PELAYANAN BERJENJANG

YANG SEHAT MEMBANTU YANG

SAKIT

YANG SEHAT MEMBANTU YANG

SAKIT

5

Rawat Jalan Tk Pertama(Puskesmas)

Rawat Jalan Tk Lanjutan(Poliklinik RS)

Rawat Inap Tk. Lanjutan(Rumah Sakit)

Untuk kasus emergency, dapat langsung ke RS tanpa rujukan

Untuk kasus emergency, dapat langsung ke RS tanpa rujukan

1. Puskesmas /Dokter Keluarga2. RS Tipe D3. RS Tipe C4. RS Tipe B5. RS Tipe A6. RS Khusus (dari RS tertinggi yang ada di wilayah

domisili peserta)(Prinsip ke RS yang Terdekat dengan Peserta)

7

Promosi Promosi KesehatanKesehatan

PengobatanPengobatan

Pencegahan Pencegahan PenyakitPenyakit

PemulihanPemulihan

8

PEGAWAI NEGERI SIPILPEGAWAI NEGERI SIPILPEJABAT NEGARAPEJABAT NEGARAPENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPILPENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPILPENSIUN PEJABAT NEGARAPENSIUN PEJABAT NEGARAPENSIUN TNI / POLRIPENSIUN TNI / POLRIPERINTIS KEMERDEKAANPERINTIS KEMERDEKAANVETERANVETERANDOKTER PTTDOKTER PTTBIDAN PTTBIDAN PTT

Asuransi Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Pejabat Negara, PP PNS, PP TNI/Polri, PP Pejabat Negara, Veteran, Perintis Kemerdekaan dan Anggota Keluarga (1 Istri dan 2 orang anak) yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai PP No. 69 tahun 1991

Juga bagi Pegawai Tidak Tetap (dokter & bidan PTT)

KEPESERTAANPeserta Askes Sosial adalah : PNS (non PNS Hankam), Penerima Pensiun, Veteran RI,

Perintis Kemerdekaan (dengan Keluarganya) Dokter & bidan PTT (tidak termasuk keluarganya)

Keluarga adalah :Istri/suami sah Anak kandung/angkat yang sah dengan ketentuan :

Maksimal jumlah anak 2 orangMaksimal berusia 21 tahun atau 25 tahun bagi yang masih sekolah/kuliahBelum menikahBelum berpenghasilan / belum bekerja (masih menjadi tanggungan orang tua)

11

KeluargaKeluarga adalah satu orang adalah satu orang Isteri / Suami YIsteri / Suami Yanang sah,g sah,Dua Anak YDua Anak Yanang sah dari g sah dari Peserta Yang Mendapat Peserta Yang Mendapat Tunjangan KeluargaTunjangan Keluarga

Usia Anak : maksimum 21 tahun, belum menikah, belum berpenghasilan.Jika masih sekolah atau kuliah, melampirkan surat keterangan kuliah hinggausia 25 tahun

KEPESERTAAN

KARTU ASKES BARU

LOGO ASKES

NOMOR KARTU PESERTANAMA PESERTATANGGAL LAHIR PESERTABARCODE

TAMPAK DEPAN

TAMPAK BELAKANG

PANDUAN UNTUK PESERTA

Pindah Kerja Tambah Anggota Keluarga Perubahan Golongan/Pensiun Meninggal Dunia Pindah PPK Tingkat Pertama Kartu Askes Hilang/Rusak

(syarat-syarat sesuai buku pedoman bagi peserta Askes Sosial)

14

Memperoleh Kartu Askes

Memperoleh Pelayanan

Memperoleh Informasi

Menyampaikan Keluhan

15

Membayar Premi (dipotong dari Gaji Pokok)

Memberikan data Identitas diri

Berperan aktif mengetahui dan mentaati

peraturan dan prosedur pelayanan Askes

Menjaga agar Kartu Askes tdk rusak,

hilang dan dimanfaatkan oleh yg tdk berhak

PUSKESMAS DOKTER KELUARGA RUMAH SAKIT PEMERINTAH RUMAH SAKIT SWASTA (KERJASAMA) UPTD/PMI APOTEK OPTIK

PELKES TINGKAT PERTAMA (PKM) PELKES TINGKAT LANJUTAN (RS) IGD PERSALINAN TRANFUSI DARAH OBAT SESUAI DPHO ALAT KESEHATAN (Sebagai Pelengkap) TINDAKAN MEDIS CUCI DARAH (Hemodialisa) CANGKOK GINJAL DAN ESWL PENUNJANG DIAGNOSTIK

18

Membawa Kartu ASKES

Asli saja …

Pelayanan yang diberikan :•Periksa dan nasihat

dokter/paramedis•Tindakan medis

•Periksa Laboratorium•Imunisasi, periksa hamil

•Pelayanan KB•Pemberian obat

•Pemberian Rujukan

19

PelayananEmergency

PelayananRawat Jalan

PelayananRawat Inap

20

Cukup menunjukkan Kartu ASKES

Tidak Tidak perlu perlu

mengurus mengurus surat surat

rujukan rujukan deh…!!!deh…!!!

Pelayanan Yang diberikan :•Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter•Pemeriksaan penunjang diagnostik•Tindakan Medis•Pemberian obat dan pelayanan darah

21

Jangan lupa membawa:1. Kartu ASKES Asli2. Surat Rujukan dari

Puskesmas/Dokkel

Pelayanan Yang diberikan :•Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter•Pemeriksaan penunjang diagnostik•Tindakan Medis•Pemberian obat•Pemberian rujukan

22

Serahkan :o Kartu ASKES Asli

o Srt Perintah Rwt InapUntuk mengurus Surat Jaminan

Perawatan

Pelayanan Yang diberikan :•Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter•Pemeriksaan penunjang diagnostik•Tindakan Medis•Pemberian obat•Pemberian rujukan

23

Kelas PerawatanKelas Perawatan

RS PEMERINTAH/ RS. TNI-POLRI/ SWASTA RS PEMERINTAH/ RS. TNI-POLRI/ SWASTA YG BEKERJASAMA DGN PT.ASKESYG BEKERJASAMA DGN PT.ASKES

PNS + PENSIUN PNS + PENSIUN GOLONGAN I & IIGOLONGAN I & II : KELAS 2 : KELAS 2

PNS + PENSIUN PNS + PENSIUN GOLONGAN III & IV : KELAS 1GOLONGAN III & IV : KELAS 1

PENSIUN PRADA s/dPENSIUN PRADA s/dSERKASERKA : KELAS 2 : KELAS 2

PENSIUN LETDA s/d PENSIUN LETDA s/d JENDRALJENDRAL : KELAS 1 : KELAS 1

PERINTIS KEMPERINTIS KEM : KELAS 1 : KELAS 1

VETERANVETERAN : KELAS 1 : KELAS 1

SJP (Surat Jaminan Pelayanan), diurus dalam 3 x 24 jam

Bila dirawat di Kelas yang lebih tinggi dari HAK-NYA, selisih biaya yang timbul menjadi beban peserta.

Bila memerlukan perawatan Luar Propinsi, dirujuk disertai legalisasi dan Surat Pengantar dari PT. Askes setempat.

Pengambilan obat di :

1. Apotek PPK

2. Instalasi Farmasi RS

Pengambilan obat di :

1. Apotek PPK

2. Instalasi Farmasi RS

Obat

PELAYANAN OBAT TINGKAT LANJUTANPELAYANAN OBAT TINGKAT LANJUTAN PELAYANAN OBAT TINGKAT LANJUTANPELAYANAN OBAT TINGKAT LANJUTAN

OBAT BIASAOBAT BIASA

OBAT KHUSUS LAINOBAT KHUSUS LAIN

ANTIBIOTIKA DPHOT

ANTIBIOTIKA DPHOT

OBAT KHRONISOBAT KHRONIS

OBAT SITOSTATIKAOBAT SITOSTATIKA • Protokol Terapi• Surat Ket. Dokter

Prosedur

Khusus

Legalisasi Legalisasi Petugas Petugas

Legalisasi Legalisasi Petugas Petugas

Bisa langsung ke Apotek

Bisa langsung ke Apotek

26

Persalinan anak pertama Persalinan anak pertama dan kedua dan kedua

(memperhitungkan jml (memperhitungkan jml anak hidup) anak hidup)

Penyakit akibat gangguan Penyakit akibat gangguan kehamilan dan persalinan kehamilan dan persalinan

anak ketiga dst. tidak anak ketiga dst. tidak dijamin oleh PT. Askes dijamin oleh PT. Askes

Persalinan Dokter/Bidan PTT Persalinan Dokter/Bidan PTT tidak dijamintidak dijamin

Bila dilakukan di PPK luar PT. Askes, Peserta membayar dahulu kemudian diklaim ke PT. Askes, penggantian sesuai ketentuan

TRANFUSI DARAH DARI UPTD/PMI

Surat permintaan darah dari dokter yang merawat yang dilegalisasi oleh PT. Askes

FC. Kartu Askes

28

Di Apotek/IFRS Kerjasama Berdasarkan DPHO (Daftar dan Plafon Harga

Obat) SJP (Surat Jaminan Pelayanan) Obat Khusus dengan PROTOKOL THERAPY yang

DILEGALISASI PT. Askes Pelkes Tk. I, obat langsung dari PKM atau Apotek

Kerjasama

Lanjutan OBAT

Sesuai ketentuan dan jenis obat yang ada dalam DPHO Penulisan obat nama generik atau brand name Aturan Restriksi dan jumlah maksimal pemberian Bila diluar ketentuan DPHO -- iur biaya peserta RS menjamin penulisan resep DPHO Obat Rajal untuk 3 hari, kronis 1 bulan Obat Rinap dengan sistem ODDD

30

1. Prothese gigi (1 kali dalam 2 tahun) Max Rp 1.000.000,-

2. Alat bantu dengar (1 kali dalam 5 tahun ) Max Rp 1.000.000,-

3. Prothese alat gerak(1 kali dalam 2 tahun atas indikasi medis)Rp 2.500.000,-

4. Kacamata (1 kali dalam 2 tahun) Max Rp 200.000,-

5. Pen dan screw (1 kali dalam 2 tahun) Max Rp 2.000.000,-

6. IOL max Rp 750.000,-

31

Pelayanan Kacamata

Untuk Peserta&Anggota Keluarga, paling cepat 2 tahunUntuk Peserta&Anggota Keluarga, paling cepat 2 tahun

Resep dari dr spesialis mata di RS yg bekerjasamaberdasar Rujukan

Resep dari dr spesialis mata di RS yg bekerjasamaberdasar Rujukan

Resep dilegalisasi oleh PT. ASKES tempat peserta terdaftar

Resep dilegalisasi oleh PT. ASKES tempat peserta terdaftar

Kacamata diambil di Optik yang ditunjukPenggantian maksimal Rp. 200.000,-

Kacamata diambil di Optik yang ditunjukPenggantian maksimal Rp. 200.000,-

32

Gigi Palsu

Untuk Peserta dan keluarga paling cepat 2 tahun dan dibuat di Puskesmas/Drg Swasta

Untuk Peserta dan keluarga paling cepat 2 tahun dan dibuat di Puskesmas/Drg Swasta

Nilai Ganti Maksimum :• Rahang atas & bawah Rp. 1.000.000,-• Rahang atas atau bawah saja Rp. 500.000,-• 1 – 8 gigi Rp. 250.000,-• 9 – 16 gigi Rp. 500.000,-

Nilai Ganti Maksimum :• Rahang atas & bawah Rp. 1.000.000,-• Rahang atas atau bawah saja Rp. 500.000,-• 1 – 8 gigi Rp. 250.000,-• 9 – 16 gigi Rp. 500.000,-

Pengajuan klaim :• PT. ASKES (PERSERO) CABANG KUDUS• JL. BHAKTI No.50 KUDUS

Pengajuan klaim :• PT. ASKES (PERSERO) CABANG KUDUS• JL. BHAKTI No.50 KUDUS

33

Protesa Alat Gerak

Untuk Peserta&Untuk Peserta&Anggota Keluarga Anggota Keluarga

paling cepat 2 tahunpaling cepat 2 tahun

Nilai ganti maksimalNilai ganti maksimalRp. 2.500.000,-Rp. 2.500.000,-

Diajukan sbg klaim Diajukan sbg klaim perorangan kpd PT ASKESperorangan kpd PT ASKES

Tempat peserta terdaftarTempat peserta terdaftar

34

Alat Bantu Dengar

Untuk Peserta &Untuk Peserta &Anggota Kelrga,Anggota Kelrga,

Plg cepat Plg cepat 5 tahun5 tahun

Resep Resep berasal dariberasal dari

Dr. spesialis THTDr. spesialis THTberdasarberdasarrujukanrujukan

Nilai Ganti Nilai Ganti MaksimumMaksimum

Rp. 1.000.000,-Rp. 1.000.000,-

Diajukan sbgDiajukan sbgklaim perorangan klaim perorangan

kpd PT ASKESkpd PT ASKESTempat peserta Tempat peserta

terdaftarterdaftar

35

Pen dan Screw

Diberikan kepada Peserta dan anggota keluarganya

Diajukan sbg klaim perorangan kpdPT ASKES tempat peserta terdaftar

Nilai Ganti MaksimalRp. 2.000.000,- per kasus/ 2 THN

36

Implant Lain

Diberikan kepada Peserta dan anggota keluarganya

Diajukan sbg klaim perorangan kpdPT ASKES tempat peserta terdaftar

Nilai Ganti MaksimalRp. 2.500.000,- per kasus

Contoh ; sendi/tulang panggul, dsb.Contoh ; sendi/tulang panggul, dsb.

KUITANSI ASLI BERMATERAI CUKUP RESEP/SURAT KETERANGAN DARI DOKTER AHLI

YANG DILEGALISASI PT. ASKES MENUNJUKKAN KARTU ASKES/FC KARTU ASKES UNTUK KACAMATA BISA LANGSUNG DIPEROLEH

DI OPTIK KERJASAMA

IUR BIAYA ???

A.Adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan

B.Besaran iur biaya ditetapkan bersama antara PT. Askes (Persero) dg fasilitas kesehatan yang bekerjasama dg PT. Askes (Persero)

C.Informasi mengenai iur biaya dan besaran yang dibayar oleh peserta dapat ditanyakan kpd Askes Center di RS atau kantor Askes setempat

INFORMASI / KELUHAN ???

KANTOR PT ASKESKANTOR PT ASKESASKES CENTERASKES CENTER

HOTLINE SEVICESHOTLINE SEVICESMOBILE CUSTOMER SERVICEMOBILE CUSTOMER SERVICE

TOLL FREETOLL FREE0 8 0 0 1 1 A S K E S 0 8 0 0 1 1 A S K E S

( 0 8 0 0 1 1 2 7 5 3 7 )( 0 8 0 0 1 1 2 7 5 3 7 )