Raffaele Pezzilli Dipartimento di Medicina Interna Ospedale Sant’Orsola-Malpighi Bologna

Raffaele Pezzilli

Dipartimento di Medicina Interna

Ospedale Sant’Orsola-Malpighi

Bologna

Caso Clinico “Funzionalità Epatica”

Fase post-analitica

Fase analitica

Fasi Diagnostiche

Fase pre-analitica

Fase post-analitica

Fase analitica

Fasi Diagnostiche

Fase pre-analitica

Dati Clinici

Donna di 35 anniRecente episodio di dolore

addominale Dolore localizzato all’ipocondrio dx Presenza di vomito biliare Durata del dolore <6 h, a regressione

spontanea

Indagini volte a: definire la diagnosi valutare la necessità di un possibile

intervento chirurgico

Esame Clinico

Lieve ittero scleraleDolore alla palpazione

dell’epigastrio e dell’ipocondrio dx Obiettività cardiaca e polmonare

nella normaPressione arteriosa 120/80 mmHgTC: 36.8°C

Ipotesi Diagnostiche

Sindrome colestatica acuta

Epatite acuta

Epatite cronica

Altre infezioni virali

Altre patologie

Fase post-analitica

Fase analitica

Fasi Diagnostiche

Fase pre-analitica

Parametri Biochimici Richiesti

Bilirubina frazionataGamma GTASTALTLDHFosfatasi alcalinaIsoenzimi della fosfatasi

alcalina

Risultati

Indice Unità di misura

Valore individu

ale

Valore di

riferimento

Bilirubina totale mg/dL 1.60 <1.1

Bilirubina diretta mg/dL 0.90 <0.25

AST UI/L 63 <37

ALT UI/L 60 <40

LDH UI/L 793 220-480

Fosfatasi alcalina UI/L 995 98-280

Gamma GT UI/L 273 <50

Valutazione Diagnostica

Sulla base dei dati clinici e degli esami di laboratorio disponibili si può porre diagnosi di “Sindrome colestatica acuta”

Ulteriori approfondimenti possono riguardare Chimico-clinici

PT, elettroforesi siero-proteica, indici di infezione virale, markers tumorali

Tecniche di immagine Ecografia trans-addominale TC addome con mezzo di contrasto RM colangio-wirsung-grafia Ecoendoscopia

Ipotesi Diagnostica

Le ipotesi diagnostiche più probabili sulla base dei risultati dei soli test biochimici possono essere Litiasi coledocica Neoplasia delle vie biliari Neoplasia pancreatica

Pancreatite cronica

Epicrisi Clinica

Sulla base di quanto riportato nella richiesta l’ipotesi più probabile è quella di una sindrome colestatica acuta secondaria ad una litiasi delle vie biliari

Una valutazione clinica più completa dovrebbe essere sempre fornita al personale di laboratorio per permettere una ipotesi di lavoro più adeguata

Il laboratorista infatti potrebbe suggerire al clinico o fornire autonomamente altri parametri per indirizzare verso una più corretta ipotesi di lavoro

Ecografia Addominale

Tomografia Computerizzata

La TC addome confermò il sospetto clinico di una litiasi colecistica ed una dilatazione delle vie biliari

Fase post-analitica

Fase analitica

Fasi Diagnostiche

Fase pre-analitica

Follow-up

La paziente eseguì una ERCP con sfinterotomia endoscopica con estrazione di calcoli dalla via biliare principale

In seguito fu colecistectomizzata per litiasi

Attualmente le condizioni cliniche della paziente sono buone

Considerazioni Pratiche

Indici di Laboratorio Tipici in Corso di Colestasi Acuta

Indice Risultato

Bilirubina Totale

Normale o elevata

AST 1-3 volte il normale

ALT 1-3 volte il normale

LDH 1-3 volte il normale

Fosfatasi alcalina

2-10 volte il normale

Gamma-GT Conferma l’origine epatica della FA

Brandt LJ. Clinical Practice of Gastroenterology, 1999

Approcci alla Definizione dei Traguardi Analitici

Relazione ai valori di riferimento Effetto della qualità analitica sulla

decisione clinica (“outcomes”) Riferimento alla variabilità biologica Opinione dei clinici Raccomandazioni di organizzazioni

scientifico-professionali Limiti di accettabilità Stato dell’arte

Variabilità Biologica La concentrazione dei componenti del sangue è

il risultato di un equilibrio dinamico Tale equilibrio è controllato da forze che

temdono a mantenerlo regolato ad un valore fisso, vantaggioso per l’organismo, detto punto omeostatico

La oscillazione intorno al punto omeostatico caratteristica di ciascun componente e di ciascun individuo rappresenta la variabilità biologica intra-individuale

La variazione del punto omeostatico di ciascun componente da individuo ad individuo è la variabilità biologica inter-individuale

La variabilità biologica intra-individuale e quella inter-individuale sono espresse come coefficiente di variazione (%)

Intra-individuale Analitica

definizione dei traguardi analitici di imprecisione

Interpretativa differenza critica

Variabilità BiologicaRilevanza analitica ed interpretativa

Inter-individuale Analitica

definizione dei traguardi analitici di inaccuratezza

Interpretativa intervalli di

riferimento

La differenza tra due misure consecutive in un paziente (medesimo metodo) può essere dovuta alla combinazione della variabilità analitica con la variabilità biologica intra-individuale delle due misure

La differenza massima ancora dovuta all’effetto di tali variabilità è la differenza critica

Differenza CriticaDefinizione

Biologicamente, in relazione ad una data variabile, una popolazione è descritta dalla distribuzione dei valori che la variabile assume nei singoli individui

Tale distribuzione è sinteticamente espressa da un “intervallo di riferimento” il cui range è normalmente 4 x DS della popolazione

La DS della popolazione è calcolabile con la seguente formula:

DSpopolazione = (Vbt2 + Vbe

2 + Va2)1/2

dove Vbt2 =variabilità biologica inter-indivisuale

Vbe2 = variabilità biologica intra-

individuale Va

2 = variabilità analitica

Intervallo di RiferimentoDefinizione

Variabilità BiologicaRilevanza interpretativa

Se la variabilità totale del metodo è sufficientemente piccola è possibile che una variazione sia evidenziata in due misure successive singole con probabilità vicina al 100%

Se la variabilità totale del metodo è maggiore, diminuisce la probabilità di evidenziare la medesima variazione con due misure successive singole

0 50 100

150

200

250

0 50 100

150

200

250

Referto IdealePoliclinico S.Orsola –Malpighi Unità Operativa Laboratorio Centralizzato

Direttore dr.ssa Paola Boni

Dati del paziente Id, nome, cognome, data di nascita, sesso, età, provenienza

Dati della richiesta n. di richiesta, data, ora e… Biochimica automatizzata

Esame Esito U.M Valori di riferimento

VB %

VA %

DC Differenziabile UI/ L

Bilirubina tot. 1.6 mg/dL 0.2 – 1.1 10 2.7 28.7 (0.46)

1.14 – 2.06

AST 63 UI/L 0 - 37 5.4 1.2 15.3% (10)

53- 73

ALT 60 UI/L 0 - 40 12 3.5 34.6% (20)

40- 80

ALP 995 UI/L 98 - 280 6.4 2.2 6.8%

(68)

927 - 1063

GammaGT 273 UI/L 0 - 50 10.8 1.7 20.3% (83)

190 - 356

Differenziabile è il massimo valore significativamente differente dal valore iniziale, in base alla differenza critica