View
7
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Regeneration statt Operation
Peter M. Vogt
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Neue Behandlungsverfahren in der Plastischen Chirurgie
Präventiv-(invasiv)Prävention massiv behandlungsbedürftiger Befunde
Diabetische Neuropathie
Minimal-invasivVermeidung invasiver operativer Verfahren
Sehnenerkrankungen
Narben
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Chirurgische Entlastung von Arm- und Bein-Nerven bei Nervenschädigung infolgeDiabetes mellitus –ein neuer Therapieansatz
Zuständig:Dr. med. Andreas GohritzOberarzt Dr. med. Andreas Steiert
In Kooperation mit :Prof. Dr. Dengler, Abt. Neurologie
Diabethische Neuropathie -Kompressionssyndrome
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
„Es wird geschätzt, dass die Behandlungskosten für Patientenmit Diabetes und Übergewicht beistetig älter werdender Bevölkerungbis zum Jahr 2019 zum Bankrott derGesundheitssysteme führen werden.“
Zukunftsaussicht
E. J. Barrett, Presidential address,American Diabetes Association, 2004
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Periphere sensomotorischePolyneuropathie= häufigste Form der Diabetes-Neuropathie (80%)v. a. Füße / Unterschenkel
• Missempfindungen (Kribbeln, Ameisenlaufen) • vermindertes Vibrations-/ Berührungsempfinden • vermindertes Schmerz- + Temperaturempfinden • Schmerzen / Brennen (burning feet syndrom) • verminderte Reflexe, z.B. Achillessehnenreflex • schlaffe Muskellähmungen
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Ursachen des Nervenschadens1. Starkes Anschwellen des Nerven (Glucose , Sorbitol: stark wasseranziehend)Chronische Einklemmung (Kompression)und Druckschädigung an Engstellen (am Knochen, unter Muskeln / Bändern)
2. Gestörter Transport im NervenErnährung / Reparaturvorgänge gestört)
3. Einbau „verzuckerter“ Bausteine (Kollagen)Geringere Flexibilität des Nerven
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Hauptrisiko an Bein und Fuß = Diabetisches Fußsyndroms
Fußgeschwüre zu 80 - 90 % bei Diabetischer Neuropathie = Hauptrisikofaktor !
Minderdurchblutung nur in etwa10-15 % vorrangig !
Mischform (Gefühls-/Durchblutungsstörung)
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Enorme Behandlungskosten
• Diabetisches Ulkus 5000 - 8000 $• Infiziertes Ulkus 15 000 $ • Knocheninfekt 25 000 - 30 000 $ • Amputation 50 000 - 150 000 $
→ Therapiekosten bei Diabetes zu 27 %nur wegen Folgen der Neuropathie→ Jährliche Gesamtkosten 4,6 - 13,7 Mrd. $
Werte aus den USA (Wieman, Am J Surg 2005)
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Verminderte Eigenwahrnehmungdurch Diabetische Neuropathie
→ Gangunsicherheit→ Stürze→ Frakturen
v. a. HüfteHandgelenk
→ Erhebliche Patientenbelastung / Kosten
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Bisherige konservative und operative Therapie
* Ggf. Plastische (prophylaktische) Operationen* notfallmäßige Infektbekämpfung* arterielle Revaskularisation* orthopädische Stumpfbildung
mit Zweit- und Folgeoperationen* interdisziplinäre Nachsorge
• Einstellung des Blutzuckers
• Sorgfältige Fußpflege
• Schmerzmittel / Antidepressiva
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
“… bis heute wurde keine Behandlungs-form gefunden, die die Entwicklung oder das Fortschreiten der DiabetischenNeuropathie verhindert oder umkehrt.“
Rather und Boultron (2005)
Keine Langzeitwirksamkeit !
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Amputationen
Stark steigende Amputationsraten!In USA: 54 000 (1990) 92 000 (1999) pro JahrIn D allein 25 000 Amputationen pro Jahr
Hohe Patientenbelastung und Kosten Risiko von Zusatz- oder Großamputation Stark erhöhtes Mortalitätsrisiko!
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Nervendekompression an Arm und Hand - bereits
Therapiestandard 1. Karpaltunnelsyndrom (Nervus medianus = Mittelnerv am Handgelenk)2. Ulnarisrinnensyndrom (Nervus ulnaris = Ellennerv am Ellenbogen)3. N. radialis superficialis-Engpaßsyndrom(Oberflächlicher Speichennerv am Unterarm)
Folgen:Gefühlsstörungen / SchmerzenMuskel-Schwächung oder Lähmungen
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
A Cause for Optimism in Diabetic NeuropathyA.L. Dellon (1988), Annals of Plastic Surgery
Dekompression peripherer Nerven bei DiabetesAszmann et al. (2000), Plast Reconstr Surg
In 79 % messbar verbesserte Sensibilität• 69 % an der unteren Extremität• 88 % an der oberen Extremität Kontrollgruppe (nicht dekomprimiert):In 32 % messbares Fortschreiten der Neuropathie(p < 0,001)
Changing the Natural History ofDiabetic Neuropathy: Incidence of Ulcer / Amputation in theContralateral Limb of Patients With aUnilateral Nerve Decompression ProcedureAszmann et al. (2004), Ann Plast Surg
Retrospektiv, 50 Patienten, Zeitraum: 4,5 JahreSignifikanter Unterschied (p< 0.001) zwischen Dekompression: Keine Ulzera / Amputationen undKontrolle ohne OP: 12 Ulzera, 3 Amputationen
Diabetische Neuropathie des Fußes: Dreifach-Nervenentlastung
Knie:N. peronaeus communis
Fussrücken:N. peronaeus profundus
Fußsohle:N. tibialis posterior
Nach der Dekompression folgt die Darstellung der Aufteilungsstelle des Nerven und Entlastung der Äste
Frühe Ergebnisse - ÜberblickStudie / Jahr
Anzahl Patienten
AnzahlNerven
Ulzeravor OP
Amputa-tionen
Schmerz / 2-PD / Ulzera gebessert
Ulzera nach OP
Dellon1992
22 31 0 0 Schmerz 85% 0
Wieman1995
26 33 13 0 Schmerz 92%2-PD 72%Ulzera 83 %
0
Chaffe2000
36 58 11 6 Schmerz 86%2-PD 50%
0
Aszmann2000
12 16 0 0 2-PD 69% 0
Langzeitergebnisse bis 2006833 Patienten operiert
Signifikante Schmerzbesserung 86 %Visuelle Analogskala 8,5 2,50: schmerzfrei, 10: maximaler Schmerz
Wiederkehr der Sensibilität 81 %
Amputationen nach OP 0 !
Literatur• Dellon AL. Diabetic Neuropathy: Medical and
Surgical Approaches.Clin Podiatr Med Surg (2007) 24: 425-448.
• Dengler R, Heidenreich F. Polyneuropathien.Kohlhammer Verlag (1999)
Internet:http://neuropathyregistry.comhttp://www.dellon.com
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Sehnenerkrankungen - Insertionstendopathien
Zuständig:Privatdozent Dr. med. Karsten Knobloch
Comeback von Baumann85. Spielminute, Ostersonntag, 8. April 2007
Von der Personalfront gab es sogar noch ein paar positive Nachrichten: Kapitän Frank
Baumann gab in der Schlussphase des 1:0 gegen Nürnberg nach seiner langen
Achillessehnen-Verletzung sein Comeback.
PD Dr. Karsten Knobloch
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
115±50
123±45
103±37
106±45
146±51
126±60
101±46
99±50
123±55
108±47
108±52
98±5
120±48
134±49
108±57
107±66
163±69
158±101
119±56
116±64
164±79
142±66
128±81
106±54
links rechts
Kapillärer Fluss in 8mm bei körperlich
aktiven sehnengesunden Personen
PD Dr. Karsten Knobloch
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
160±79
130±54
116±55
109±53
178±95
143±66
111±58
118±54
166±69
121±36
105±43
103±47
132±42
129±40
112±54
97±56
171±97
140±54
137±76
107±45
147±59
156±50
131±51
112±53
Symptomatisch insertional Asymptomatisch insertional
Kapillärer Fluss in 8mm bei Insertions-
tendinopathie
P<0.05
PD Dr. Karsten Knobloch
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
120±60
150±74
142±61
109±46
142±9
139±74
110±32
112±52
115±44
124±63
119±64
100±43
112±53
119±34
101±28
111±54
131±46
116±32
103±22
118±52
155±93
111±38
104±52
82±39
Symptomatischmid-portion
Asymptomatisch mid-portion
Kapillärer Fluss in 8mm bei mid-
portion Tendinopathie
P<0.05
PD Dr. Karsten Knobloch
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Studienergebnisse Priv.Doz. Dr. med. Karsten Knobloch
PD Dr. Karsten Knobloch
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
DiagnostikLaser-Doppler & Spektrophotometrie mit Oxygen-to-see
• Kombinierte Laser-Doppler-Spektrophotometrie• Erfassung von Echtzeitparametern der
Mikrozirkulation– Kapillärer Blutfluss (flow, arterieller Zustrom)– Gewebesauerstoffsättigung (SO2%)– Relativer postkapillärer venöser Füllungsdruck (rHb,
venöser Abstrom)• Mikrozirkulatorisches Achillessehnenmapping:
– Nicht-invasiv in zwei Gewebetiefen simultan an 12 Meßpositionen tendinös & paratendinös beidseits
– Oberflächlich 2mm– Tief 8mm
PD Dr. Karsten Knobloch
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
TherapieoptionenTendinopathie
• Nicht-invasive Verfahren– Exzentrisches Krafttraining– Bandagen/Orthesen– Stosswelle– Nitroglycerin
• Semi-invasive Verfahren– Sklerosierung der Neogefäße– Koagulation der Neogefäße
• Invasive Verfahren– Offene Paratenotomie im Sinne einer Dekompression
• Hypothese: Kompartmentdrucksenkung– Debridement– Offen chirurgische Durchtrennung der Gefäße
PD Dr. Karsten Knobloch
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Exzentrisches Krafttraining• Nicht-invasive Verfahren
– Exzentrisches Krafttraining
PD Dr. Karsten Knobloch
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Exzentrisches TrainingSchmerz auf VAS (0-10)
-44%-44%
PD Dr. Karsten Knobloch
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Ultraschallgesteuerte Sklerosierung von Neogefäßen
• Semi-invasive Verfahren– Sklerosierung der Neogefäße
PD Dr. Karsten Knobloch
Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Sklerosierung bei Sehnenerkrankungen
• Tennisellenbogen• Golferellenbogen• Sehnenreizungen am Handgelenk• Sehnenreizungen am Unterarm• Achillessehnenbeschwerden• Kniesehnenbeschwerden• Plantare Fasziitis
Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
NarbenflächenZuständig:Dr. med. Matthias AustOberarzt Dr. med. Andreas SteiertLtd. Oberarzt Prof. Dr. Oliver Rennekampff
Veränderung des Kollagenmusters in Narben oder Haut
• Epidermal/dermale Ablation (chemisch/ physisch)
Dermabrasion
Laser Ablation
Chemisches peeling
Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com
Ideale HauterneuerungIdeale Hauterneuerung
-- Reparatur, Reparatur, NICHT NICHT Entfernung der Epidermis Entfernung der Epidermis
-- Stimulation Stimulation autologer Collagen Regeneration, nicht Fibroseautologer Collagen Regeneration, nicht Fibrose
-- StimulationStimulation von Wachstumsfaktoren von Wachstumsfaktoren
-- StimulationStimulation narbenfreier Heilungnarbenfreier Heilung
Perkutane Collagen-Induktion (PCI) – Mikroperforation der Haut
und Vitamin A Applikation Intakte Epidermis zwischen den Perforationen
Mikroblutungen in papillärer Dermis
Plastic, Hand- and Reconstructive SurgeryGroote Schuur Hospital, Cape Town, South Africa
Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com
Indikation: Indikation: ÄÄsthetiksthetik
Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com
Indikation : NarbenIndikation : Narben
Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com
Postoperative Pictures Postoperative Pictures
Keine: VernarbungHypo oder Hyper-Pigmentation Photosensitivität
Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com
Publikation Publikation (Plastic and Reconstructive Surgery, 2007 in press)(Plastic and Reconstructive Surgery, 2007 in press)
Patientenzufreidenheit :Group Wrinkles Scars Lax skin
Strech Marksnumber 35 9 6
Preoperativescore
4.5 3.0 3.5
Postoperativescore
8.5 7.5 8.5
p value δ 0.005 δ 0.005 δ 0.005
0 = absolutely dissatisfied, 10 = completely satisfied
Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com
Regeneration anstatt Vernarbung?Regeneration anstatt Vernarbung?
Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com
Publikation Publikation (Plastic and Reconstructive Surgery, 2007 im Druck)(Plastic and Reconstructive Surgery, 2007 im Druck)
Histologien:Kollageninduktion mit gerichtetem Faserverlauf
Normales Stratum corneum, verdickte Epidermis
Prä. Post:
Post:Prä.
Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com
5 Groups (6 each)5 Groups (6 each)
4 weeks4 weeks 2 weeks2 weeks8 weeks8 weeks 24 hours24 hours
Vit A Vit A Vit A Vit A Vit A Vit A Vit A Vit A PCIPCI
Vit A Vit A PCIPCI
Vit A Vit A PCIPCI
+ Vit A + Vit A
Qualitative EvaluationQualitative EvaluationHistologiesHistologies
ImmunofluorescenceImmunofluorescence
Quantitative EvaluationQuantitative EvaluationRNA analysis by ArrayRNA analysis by Array
negativenegative
Grundlagenforschung Grundlagenforschung
PCIPCIVit A Vit A
Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com
Results Results (Sprague Dawley Rats)(Sprague Dawley Rats)
Histology:Histology: Hematoxylin & EosinHematoxylin & Eosin (Parafin 5µm)
Control Grp. 8 weeksControl Grp. 8 weeks Needling Grp. 8 weeksNeedling Grp. 8 weeks
Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com
Results Results (Sprague Dawley Rats)(Sprague Dawley Rats)
Immunfluoreszenz :Immunfluoreszenz :Collagen I VEGF Collagen I VEGF Elastin GAGsElastin GAGs
Needling 8 w.Needling 8 w.
Control 8 w.Control 8 w.
Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com
Quantitative Evaluation Quantitative Evaluation (RNA Array)(RNA Array)
Needling against negativ control
TGF ß 1 TGF ß 2 TGF ß 3
Genes
NarbenfreieHeilung
Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Hochschule Hannoverwww.plastische-chirurgie-hannover.com
ZusammenfassungZusammenfassung
Stimulation von TGF ß 3, ein Faktor der narbenfreien Heilung
Stimulation von Matrixfaktoren (GAG‘S), Collagen Typ 1, Elastin
Epidermis bleibt intakt
PCI OFFERS
ANTIAGING MODALITY TO REJUVENATE/ IMPROVE SKIN
WITHOUT INDUCING SCARS
Recommended