View
63
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN DILATED
CARDIOMIOPATHY DENGAN AV BLOCK
Oleh :
Aizawanda Rizqi E. G0007181
Fariziyah Dwi S. G0007197
Elisa Gunawan G0007192
Yudhi Prasetyo G0006224
Pembimbing :
Niniek Purwaningtyas, dr., Sp.JP(K), FIHA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2013
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Galoh, Geneng-Ngawi
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 13 Januari 2013
No. RM : 01172061
B. DATA DASAR
Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesa
1. Keluhan Utama : Mual dan Muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 5 hari SMRS,
pasien juga mengeluhkan lemas. Keluhan nyeri dada (-), dada terasa
panas atau tertekan benda berat (-), sesak nafas saat aktivitas (-), lalu
pasien memeriksakan diri ke RSUD Ngawi kemudian dari RSUD
Ngawi pasien dirujuk ke RS.Kustati. Selama 4 hari dirawat di RS
Kustati dengan diagnose AV Block dan dirujuk ke RSUD Dr.
Moewardi untuk dipasangkan alat pacu jantung
Pasien mengaku ± Sejak 3 bulan yang lalu dada terasa panas
keluhan ini dirasakan semenjak pasien pulang dari mencangkul di
sawah. Dada terasa panas dirasakan terus menerus, dada seperti
tertekan benda berat, dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan ini
disertai dengan keringat dingin, mual, dan muntah. Keluhan tersebut
semakin lama semakin memberat namun pasien tidak memeriksakan
diri. Pasien juga mengeluhkan sesak, sesak dirasakan terus menerus,
dan tidak berkurang dengan istirahat. Sesak napas tidak dipengaruhi
oleh cuaca dan debu serta tidak disertai dengan batuk pilek.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi : (+) diketahui sejak 10 tahun yll
Riwayat sakit kencing manis : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat mondok : (+) 4 hari di RS Kustati dengan
keluhan yang sama
4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok : (+) sejak ± 20tahun yang lalu , rokok
linting, sehari 20 batang rokok.
Riwayat Alkohol : disangkal
Riwayat olahraga teratur : disangkal
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi
Penderita adalah seorang suami, tinggal dengan seorang istri
dan anaknya. Pasien bekerja sebagai petani. Biaya RS dengan
menggunakan biaya sendiri.
Pasien biasa makan 3 x sehari dengan nasi, sayur, lauk-pauk,
tempe, tahu dan kadang telur/ayam/daging.
7. Anamnesa sistem
Keluhan utama : Mual dan muntah
Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan(-).
Kepala : pusing (-), nyeri kepala(-), terasa berat (-),
perasaan berputar-putar (-)
Mata : mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-),
kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-)
Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau
air berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau
darah (-), mendengar bunyi mengiang (-)
Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-)
Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-)
Sistem respirasi : sesak nafas (-), sesak saat aktifitas (-), terbangun
di malam hari karena sesak (-), sesak saat
berbaring/tidur dengan 2 bantal (-), batuk (-),
berdahak (-), mengi (-), sesak berkurang dengan
istirahat (-)
Sistem kardiovaskuler : dada ampeg (-), terasa ada yang menekan
(-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
keringat dingin (-)
Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nafsu makan kurang
(-), nyeri perut (-), diare (-)
Sistem musculoskeletal : lemas (-), cengeng leher (-), kaku sendi (-),
nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot
(-), kaku otot (-)
Sistem genitouterina : nyeri saat buang air kecil (-), panas saat
buang air kecil (-), sering buang air kecil
waktu malam hari (-), warna seperti teh,
darah (-)
Ekstremitas : bengkak pada kedua kaki (-), terasa dingin
(-), gemetar (-), nyeri (-), kemerahan (-),
kaku (-),
Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-), gelisah (+),
menggigil (-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Januari 2013
Keadaan Umum Compos Mentis
Tanda Vital Tensi : 100/45 mmHg
Nadi : 33x/menit
Heart Rate : 33 x/menit
Frekuensi Respirasi : 20 x/menit
Kulit Warna sawo matang, petechie (-), ikterik (-),
turgor cukup, hiperpigmentasi (-)
Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,
beruban (-), mudah rontok (-), luka (-)
Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya
(+/+), edema palpebra (-/-)
Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-),
nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),
fungsi penghidung baik
Mulut sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-),
lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-)
Leher JVP tidak meningkat, pembesaran tiroid (-),
pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)
Thorax Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Iktus kordis teraba di SIC VI linea axillaris
anterior
Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea
parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea
parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis
sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm
lateral linea mid clavicula sinistra
→ konfigurasi jantung kesan melebar ke
caudolateral
Auskultasi HR : 72 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II
intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Depan
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar
Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi Statis Simetris
Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi Kiri Sonor
Kanan Sonor
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-),
ronkhi basah halus (-)
Kiri Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-),
ronkhi basah halus (-)
Belakang
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
mendatar
Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi interkostal (-)
Palpasi Statis Simetris
Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi Sonor /Sonor
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-),
ronkhi basah halus (-)
Kiri Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-),
ronkhi basah halus (-)
Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi Dinding perut = dinding thorak
Auscultasi Peristaltik (+) normal
Perkusi Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri
(-).
Ekstremitas Oedem
- -
- -
Akral dingin
- -
- -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan 17/1/13 20/1/13 Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 17 g/dL 13,5 -17,5
Hematokrit 49 % 33-45
Leukosit 7,9 103/ul 4,5-11
Trombosit 116 103/ul 150-450
Eritrosit 5,15 106/ul 4,50-5,90
GDS 139 Mg/dl 60-140
Creatinin 1.6 Mg/dl 0,8-1,3
Ureum 69 Mg/dl <50
SGOT 737 u/L 0-35
SGPT 607 u/L 0-45
Natrium 137 136 Mmol/L 136-145
Kalium 4.5 4.5 Mmol/L 3,3-5,1
Klorida 105 106 Mmol/L 98-106
Albumin 3.3 g/dl 3,5-5,2
Asam urat 5.9 Mg/dl 2,4-6,1
Kolesterol total 169 Mg/dl 50-200
HDL kolesterol 34 Mg/dl 31-92
LDL kolesterol 124 Mg/dl 88-201
Trigliserida 66 Mg/dl <150
Glukosa puasa Mg/dl 70-100
Glukosa 2 jam PP Mg/dl 80-140
CKMB 4,9 5 Ng/L <4.9
Troponin I 0,6 0,7 ug/L 0.00-0.60
PT 13,7 detik 10.0 – 15.0
APTT 30,5 detik 20.0 – 40.0
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
2. Foto Thorax PA:
Dari foto thorax PA didapatkan:
Cor : Cor membesar dengan CTR > 50%
CTR 63%
Pulmo : Trakhea di tengah
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Corakan bronkovaskuler tidak meningkat
Kesan : Cardiomegali
IV. RESUME
Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 5 hari SMRS, pasien juga
mengeluhkan lemas. Keluhan nyeri dada (-), dada terasa panas atau tertekan
benda berat (-), sesak nafas saat aktivitas (-), lalu pasien memeriksakan diri
ke RSUD Ngawi kemudian dari RSUD Ngawi pasien dirujuk ke RS.Kustati.
Selama 4 hari dirawat di RS Kustati dengan diagnose AV Block dan dirujuk
ke RSUD Dr. Moewardi untuk dipasangkan alat pacu jantung
Pasien mengaku ± Sejak 3 bulan yang lalu dada terasa panas keluhan
ini dirasakan semenjak pasien pulang dari mencangkul di sawah. Dada terasa
panas dirasakan terus menerus, dada seperti tertekan benda berat, dan tidak
berkurang dengan istirahat. Keluhan ini disertai dengan keringat dingin,
mual, dan muntah. Keluhan tersebut semakin lama semakin memberat namun
pasien tidak memeriksakan diri. Pasien juga mengeluhkan sesak, sesak
dirasakan terus menerus, dan tidak berkurang dengan istirahat. Sesak napas
tidak dipengaruhi oleh cuaca dan debu serta tidak disertai dengan batuk pilek.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign: tekanan darah 100/45
mmHg, nadi : 33 x/ menit, heart rate : 33 x/menit, respiratory rate
20x/menit. Pada jantung ditemukan ictus cordis tampak di SIC VI 2 cm
lateral LMCS, tidak kuat angkat, dan konfigurasi jantung kesan melebar ke
caudolateral.
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah ditemukan trombosit
116 103/ul, SGOT 737 u/L, SGPT 67 u/L, CKMB 4,9 Ng/L, Troponin-I 0,6
ug/L
Dari fotoRontgen thorax kesan : cardiomegali. EKG tanggal 13
Januari 2013 menunjukkan Total AV Blok, RR-rate 37x/menit, Q patologis
di II, III, aVF.
III. DIAGNOSIS
A(x) :Left Ventrikel Hipertrofi
F(x) : OMI anteroseptal Inferior
E(x) :Penyakit Jantung Koroner
Faktor Resiko: Merokok, Laki-laki, hipertensi
IV. TERAPI I
1. Bedrest mobilisasi duduk
2. Infus RL 30 cc/jam
3. Diit jantung 1700 kkal
4. O2 2 lpm nasal
5. Injeksi sulfas atropine 0,5 mg/6 jam intravena
6. Trizedon MR 2x1 per oral
7. Bricasma 3x2 tablet per oral
V. PLAN
Cek laboratorium
1. Profil lipid
2. EKG pagi per hari
3. Pasang TPM
4. Echocardiografi post pasang TPM
5. Pemberian antibiotic post pasang TPM (Injeksi Ceftriaxon 2gr/24 jam,
skin test dahulu)
6. Tidak boleh duduk dan tungkai kanan tidak boleh dgerakkan
7. Cek EKG per hari tanpa TPM dan dengan standby TPM 30 bpm
VI. ECHOCARDIOGRAFI
Ditemukan:
Dimensi LV dilatasi, IVS&PW tidak menebal, massa tidak meningkat
Fungsi sistolik LV rendah, EF 25% (simpson 17%)
Wall motion : global hipokinetik
Dimensi LA, RA, dan RV : dilatasi
Kontraktilitas RV baik (TAPSE 2,5 cm)
Lead TPM tampak di RV dengan posisi baik
Kesimpulan :
Menyokong dilated cardiomyopathy
Gangguan fungsi ventrikel kiri (EF 25%), simpson 17%
MR dan TR mild
VI. REDIAGNOSA
A(x) : Dilated Cardiomiopathy
F(x) : Compensated Cordis
TAVB teratasi dengan TPM hari ke II
E(x) : PJK dengan faktor risiko merokok, laki-laki, hipertensi
VII. TERAPI II
1. Bedrest tidak boleh duduk, tungkai kanan tidak boleh digerakkan
2. Infus RL 30 cc/jam
3. Diit jantung 1700 kkal
4. O2 3 lpm nasal
5. Injeksi Ceftriaxon 2gr/24 jam
6. Alprazolam 1x0,5 mg 0-0-1
7. Trizedon MR 2x35 mg peroral
VIII. PLAN
Cek laboratorium
1. Profil lipid, PT, APTT, INR
2. EKG pagi per hari
3. Pasang PPM
IX. REDIAGNOSA
A(x) : Dilated Cardiomiopathy
F(x) : Compensated Cordis
TAVB teratasi dengan PPM hari ke IV
E(x) : PJK dengan faktor risiko merokok, laki-laki, hipertensi
X. TERAPI III
1. Bedrest tidak total bahu kiri tidak boleh diangkat selama 7 hari
2. Infus RL 30 cc/jam
3. Diit jantung 1700 kkal
4. O2 3 lpm nasal
5. Injeksi Gentamisin 80 mg/12 jam
6. Injeksi antalgin 1 ampul/hari (jika perlu)
7. Nitrokaf R 2x1
8. Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
XI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Recommended