RESPONSI

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Pembimbing:

dr. Ketut Tirka Nandaka, Sp.KJ

Penyusun:

Hartanto

2009.04.0.0023

Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah

Surabaya

2014

RESPONSI

ILMU KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS HANG TUAH-RSAL DR.RAMELAN

SURABAYA

Nama : Hartanto

NIM : 2009.04.0.00423

Pembimbing : dr. Ketut Tirka Nandaka, Sp.KJ

___________________________________________________________

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. Sulisiowati

Umur : 37 tahun

TTL : Surabaya, 29 April 1977

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SMK

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Suku Bangsa : Ayah: Suku Jawa

Ibu : Suku Jawa

Bangsa : Indonesia

Bahasa : Indonesia

Alamat : Jl. Karang Rejo VI no 31, Surabaya

Tanggal periksa : 19 April 2014

1

Autoanamnesa

o Autoanamnesa dilakukan pada hari Sabtu 19 April 2014,

pukul 17.00 WIB di rumah penderita, Jl. Karang Rejo VI no

31, Surabaya

Heteroanamnesa

o Heteroanamnesa dengan Ibu penderita dilakukan pada hari

Sabtu 19 April 2014 di rumah pasien, Jl. Karang Rejo VI no

31, Surabaya.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

1.1 Keluhan Utama : Marah-marah

1.2 Keluhan Tambahan : bicara ngelantur

1.3 Gejala Prodromal :

Penderita adalah seorang pribadi yang pemalu, tertutup, suka

memendam masalah serta selektif dalam pergaulan dengan teman

1.4 Peristiwa terkait keluhan utama

Penderita merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara

Ayah penderita sering bersikap tegas dan disiplin ke penderita

Penderita pernah disuruh berhenti bekerja di Bali oleh ayah

penderita

Penderita sulit mendapatkan pekerjaan baru

Ibu penderita selalu memanjakan penderita

Penderita seorang pribadi yang pemalu, tertutup, selektif dalam

bergaul dengan teman, sulit menjalin hubungan dengan lawan

jenis, sampai sekarang penderita belum menikah

1.5 Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa I dilakukan pada tanggal 19 April 2014, pukul

17.00 di rumah pasien, Jl. Karang Rejo VI no 31, Surabaya.

Pemeriksa datang ke rumah penderita disambut dengan ibu

penderita terlebih dahulu dan dipersilahkan masuk ke ruang tamu

pasien. Ibu pasien memangil pasien yang sedang berada di kamar

untuk bertemu dengan pemeriksa di ruang tamu. Pemeriksa

2

memperkenalkan diri kepada ibu pasien dan pasien. Lalu

pemeriksa bertanya mengenai keadaan pasien sekarang. Lalu

penderita menjawab kalau keadaanya baik-baik saja dan tidak ada

masalah. Lalu pemeriksa bertanya sejak kapan pasien berobat di

RSAL Dr. Ramelan Surabaya dan keluhannya apa. Penderita

menjelaskan kalau ia berobat rutin sejak 10 tahun yang lalu dan

kontrol setiap 1 bulan dan ditangani oleh dr. Sadya. Penderita

hanya menjelaskan kalau ia lagi sakit dan ketika ditanya lebih jauh

sakit apa pasien hanya menjawab ya hanya sakit sambil tertawa

malu. lalu pemeriksa bertanya apakah ia sering dengar bisikan-

bisikan dari telinganya atau melihat ada bayangan. Penderita

menjelaskan kalau sekarang hal tersebut tidak dialami penderita

tetapi waktu pertama kali masuk penderita sempat mendengar

bisikan-bisikan tetapi lupa apa isi bisikan tersebut.

Pemeriksa bertanya mengenai kegiatan sehari-hari dan

penderita menjawab kalau ia sehari-hari membantu ibunya beres-

beres rumah, memasak, dan melakukan kegiatan rumah tangga

lainnya. Pemeriksa bertanya lebih lanjut lagi mengenai pekerjaan

penderita, lalu penderita menjawab kalau ia sudah tidak bekerja

lagi sejak sakit dan penderita menjelaskan bahwa dulu ia sempat

bekerja sebagai sales penjual keripik pinang di Bali dan Surabaya.

Pasien bertanya mengapa tidak berjualan lagi, lalu penderita

menjelaskan kalau ia dilarang oleh bapaknya karena alasan jauh

dari jangkauan orang tua. Sejak saat itu penderita tidak bekerja lagi

dan beberapa bulan kemudian penderita pertama kali dibawa ke

RSAL Dr. Ramelan Surabaya.

Pemeriksa menanyakan apakah penderita rutin minum obatnya

dan rutin kontrol ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Penderita

menjelaskan kalau ia rutin minum obat dan selalu kontrol sebulan

sekali, tetapi penderita juga mengeluhkan kalau ia sering ngantuk

setelah minum obat tersebut. Pemeriksa juga bertanya apakah

penderita melakukan sholat 5 waktu, mandi 2x sehari serta makan

3

teratur, lalu penderita menjelaskan kalau ia sholat 5 waktu dan

mandi 2x sehari serta makan teratur, penderita juga menjelaskan

kalau ia menderita sakit maag, jadi kalau telat makan perutnya

terasa sakit.

Pemeriksa bertanya mengenai keluarganya, dengan siapa ia

tinggal, dan bagaimana hubungan nya dengan orang tua dan

saudara-saudaranya. Penderita menjelaskan kalau ia sekarang

hanya tingal dengan bapak dan ibunya, ia memliki 2 orang kakak

dan tidak meiliki adik, 2 kakaknya sudah menikah serta

menjelaskan kalau kakanya sudah menikah dua-duanya dan

mengatakan bahwa kakak pertamanya tinggal di madiun dan kakak

keduanya tinggal di lumajang. Penderita juga mampu menyebutkan

nama Orang tuanya yaitu bapak mudakir dan ibu suminti serta

menjelaskan nama kakanya yaitu kakak pertama bernama

Suprihadianto dan kaka kedua bernama Murdania.

Pemeriksa juga bertanya mengenai masa lalu penderita,

mengenai masa sd sampai pendidikan terakhir penderita serta cita-

cita penderita. Penderita menjelaskan kalau ia sekolah di SD, SMP,

SMK Unesa PSPP dan menjelaskan kalau ia mengambil jurusan

menjahit saat SMK. Penderita juga menjelaskan dulu ia ingin

membuka usaha menjahit, tetapi setelah lulus SMK ia sudah

berjualan sebagai sales dan kemampuan menjahitnya hanya

digunakan sebatas menjahit baju untuk dipakai sendiri, penderita

juga menjelaskan kalau dulu ia memiliki mesin jahit sendiri,

sekarang ia sudah tidak pernah menjahit lagi dan mesin jahitnya

sudah rusak.

Secara keseluruhan jawaban dari penderita cukup jelas dan

sesuai dengan pertanyaan tetapi penderita menjawab dengan

suara yang kecil dan menjawab hanya seperlunya, sehingga

pemeriksa berkali-kali memancing penderita agar bercerita lebih

dalam.

4

Heteroanamnesa dengan Ibu penderita dilakukan pada hari

Sabtu 19 April 2014 di rumah pasien, Jl. Karang Rejo VI no 31,

Surabaya.

Ketika pemeriksa datang ke rumah penderita, ibu penderita yang

menyambut pemeriksa dengan ramah lalu dipersilahkan masuk ke

ruang tamu dan ibu penderita memangil penderita lalu kami mulai

percakapan dengan penderita terlebih dahulu lalu kemudian pemeriksa

bertanya-tanya ke ibu penderita.

Pertama pemeriksa bertanya mengenai awal dari sakit yang di

derita anaknya. lalu ibu penderita menjelaskan kalau dulu anaknya

dibawa ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya sekitar 10 tahun yang lalu

dengan keluhan sakit perut atau sakit maag dan diabawa ke UGD, lalu

setelah di beri obat penderita disuruh konsul ke poli jiwa di RSAL Dr

Ramelan Surabaya. Pemeriksa lalu bertanya waktu di poli jiwa keluhan

penderita apa, lalu ibu penderita sering marah-marah, bicara

ngelantur, sering mondar-mandir di rumah. Pemeriksa juga bertanya

apa yang selalu memicu penderita sehingga ia mudah marah, ibu

penderita sudah tidak ingat kejadian detailnya bagaimana tetapi ibu

penderita sempat ingat kalau anaknya pernah marah-marah dan

menuduh kalau ibunya yang mencuri cincinnya tetapi kejadiaan

sebenarnya anaknya sendiri yang teledor menaruh cincinnya.

Pemeriksa lalu bertanya keadaan penderita sebelum ia memiliki

keluhan-keluhan tersebut. Ibu penderita menjawab kalau keadaan

anaknya biasa-biasa saja sebelumnya dan terlihat lebih banyak

menyendiri. Lalu pemeriksa bertanya mengenai perawatan diri

penderita pada awal-awal penderita sakit, Ibu penderita menjelaskan

kalau anaknya sempat tidak mau sholat dan tidak mau mandi serta

tidak mau makan dan akhirnya anak nya jatuh sakit dan dibawa ke

UGD RSAL Dr Ramelan Surabaya.

Pemeriksa bertanya mengenai keadaannya sekarang dirumah, lalu

ibu penderita menjelaskan kalau anaknya sekarang sudah tidak apa-

apa, dan menjelaskan kalau anaknya rutin minum obat bahkan ibunya

5

sendiri kadang lupa memberi obat ke anaknya tetapi penderita sendiri

yang ingat dan meminta langsung obatnya ke ibu penderita. Ibu

penderita juga menceritakan kalau semenjak sakit anaknya memang

tidak bekerja lagi, hanya membantu kerjaan rumah yang dilakukan

ibunya saja dan menjelaskan bahwa ibunya sempat membuka kios

kecil di depan rumahnya dan menjalankan usaha tersebut bersama

anaknya, tetapi sekarang kiosnya sudah tutup.

Pemeriksa lalu bertanya mengenai hubungan dengan kakaknya

dan bapaknya. ibu penderita menjelaskan kalu bapaknya itu seorang

purnawiranan TNI AL oleh karena itu ketika anaknya sakit, ia dibawa

ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya. sikap mendidik anak yang dilakukan

oleh orang tua penderita sedikit berbeda ketika masa kanak-kanak.

Ayah penderita bersikap disiplin, tegas, dan sedikit keras dalam

mendidik anak. Seperti anak dilarang pulang malam, dan sebagainya,

termasuk ketika anaknya kerja di Bali ayah penderita tidak setuju dan

akhirnya penderita hanya sempat bekerja sebentar di Bali dan akhirnya

berhenti bekerja. Sikap ibu penderita berbeda dengan ayahnya, ibu

penderita mengatakan bahwa anaknya sering dimanja oleh ibunya dan

ibunya lebih memberikan perhatian khusus ke anak bungsunya

tersebut. Sedangkan hubungan dengan kakaknya biasa-biasa saja,

penderita memiliki hubungan yang baik dengan kakak-kakak penderita.

Pemeriksa menanyakan apakah penderita sering bergaul dengan

tetangga, memiliki banyak teman, dan memiliki kegiatan sosial lainnya.

Ibu penderita menjelaskan bahwapenderita memang pribadi yang

tertutup dan susah bergaul sejak kecil, selama sakit penderita hanya

dirumah saja, jarang pergi-pergi atau sekedar bertemu tetangga saja

jarang. Ibunya pernah mengajak kegiatan pengajian, tetapi sang anak

tidak mau ikut.

Pemeriksa juga bertanya ke ibu penderita apakah keluarga

penderita ada yang menderita ganguan jiwa. Ibu penderita

menjelaskan kalau sepupu penderita yaitu anak dari adik ibu penderita

ada yang sakit juga, tetapi ibunya tidak tahu pasti mengenai sakit apa.

6

yang Ibu penderita tahu kalau sepupunya penderita yang bernama

April Riza juga berobat dengan dokter Sadya dan juga rutin minum

obat, lalu ibu penderita juga bercerita kalau sepupu penderita sering

tidak minum obat dan ketika tidak minum obat sepupu penderita sering

marah-marah sendiri. sepupu penderita sekarang tidak bekerja dan

belum menikah diusianya sekarang yaitu 30 tahun.

Setelah mengakhiri pembicaraan pemeriksa meminta ijin untuk

melihat keadaan rumah penderita dan meminta foto kepada penderita

dan ibu penderita dan terkahir pemeriksa pamitan pulang kepada

penderita dan ibu penderita.

1.6Riwayat Ganguan Sebelumnya

a. Riwayat Ganguan Psikiatri :

Penderita hanya melakukan rawat jalan di RSAL Dr. Ramelan

Surabaya sejak sekitar 10 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah

rawat inap terkait dengan ganguan psikiatri.

b. Riwayat Gangguan Medik :

Riwayat pembedahan : Pernah operasi amandel

Trauma kepala, penyakit SSP, tumor, dan kejang : disangkal

Hipertensi : disangkal

Diabetes Melitus : disangkal

Gastritis : ada riwayat gastritis

Alergi : disangkal

c. Riwayat penggunaan obat – obatan terlarang dan alkohol

Penderita mengaku tidak pernah memakai obat – obatan

teralarang dan minum – minuman beralkohol.

1.7Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Ganguan Psikiatri

Sepupu penderita mengalami gangguan jiwa dan juga rawat

jalan di RSAL Dr Ramelan Surabaya

7

b. Riwayat gangguan medik

Hipertensi : disangkal

Diabetes Mellitus : disangkal

Asma : disangkal

Gastritis : disangkal

Alergi : disangkal

1.8Riwayat Sosial

a. Pranatal dan Perinatal

Kelahiran penderita diharapkan dan direncanakan

Penderita dilahirkan dengan persalinan normal, tidak ada

cacat congenital

Ibu penderita tidak minum obat-obatan dan alkohol

b. Masa Kanak Awal ( sampai usia 3 tahun ) :

Penderita selalu dirawat oleh ayah dan ibunya dan tidak

pernah dirawat oleh orang lain.

Hubungan antara orang tua penderita dan penderita sejak

kecil terjalin baik dan.

Tidak pernah didapati penyakit fisik ataupun mental yang

serius.

c. Masa Kanak Pertengahan ( usia 3 – 6 tahun ) :

Penderita adalah anak yang patuh dan disiplin di sekolah.

Penderita masuk sekolah dengan sewajarnya dan senang

bersekolah.

Penderita tidak mengalami gangguan belajar, membaca,

intelektual ataupun motorik semasa sekolah.

d. Masa Kanak Akhir ( usia 6 – 11 tahun ) :

Penderita tidak pernah terlibat masalah kenakalan remaja di

sekolah tetapi juga bukan anak yang disiplin.

8

Pola didik dari ayahnya cukup keras dan disiplin.

Ibunya suka memanja Penderita

Masa pubertas Penderita dapat dilewati dengan baik.

Penderita seorang pribadi yang pemalu dan tertutup serta

selektif dalam bergaul dengan teman

e. Masa Remaja :

Tidak terdapat penyimpangan aktivitas dan orientasi

seksual.

Penderita tidak pernah terlibat seks bebas & NAPZA.

Tidak terdapat problem emosional dan fisik serta

perkembangan kognitifnya juga baik.

Ayah Penderita adalah orang yang disiplin dan keras

berbeda dengan Ibunya yang lembut dan tidak tega setiap

kali melihat anaknya mendapat kesusahan.

Penderita seorang pribadi yang pemalu dan tertutup serta

selektif dalam bergaul dengan teman

f. Masa Dewasa

1. Riwayat pendidikan

Penderita menjalani pendidikan dengan baik sejak :

SD Unesa PPSP Surabaya selama 6 tahun

SMP Unesa PPSP Surabaya selama 3 tahun

SMK Unesa PPSP jurusan menjahit selama 3 tahun

2. Riwayat Pekerjaan

Penderita pernah bekerja sebagai sales penjual

kerupuk pinang di Surabaya dan di Bali.

Penderita pernah bekerja sebagai penjaga kios milik

ibunya di dekat rumahnya.

3. Riwayat Militer

Penderita tidak menjalani didikan militer tetapi ayah

menderita merupakn seorang purnawirawan TNI AL.

9

4. Riwayat Agama / Kepercayaan

Penderita beragama Islam dan Penderita rajin solat wajib 5

waktu.

5. Aktivitas Sosial

Penderita seorang pribadi yang pemalu dan tertutup

serta selektif dalam bergaul dengan teman

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Penderita tidak pernah terlibat pelanggaran hukum dan

melakukan tindak kriminal.

7. Situasi Kehidupan Sekarang

Penderita tingal di Jl. Karang Rejo VI no 31 Surabaya

bersama dengan ayah dan ibunya saja. Kedua kakak

penderita sudah berkeluarga dan tinggal bersama

keluarganya masing-masing.

p

8. Riwayat Psikoseksual

Penderita belum menikah dan tidak ada penyimpangan

seksual.

9. Riwayat Keluarga

Penderita merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.

Keluarga Penderita tergolong harmonis dan tidak ada

permasalahan yang berarti. Ayah penderita merupakan

orang yang disiplin dan keras dalam mendidik anaknya. Ibu

penderita sering memanjakan penderita.

10

Silsilah keluarga

1. Sejak kecil Penderita dirawat oleh kedua orang tuanya :

a. Ayah Penderita

Nama ayah : Mudakir

Usia : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Purnawirawan TNI AL

Pendidikan : S1

b. Ibu Penderita

Nama Ibu : Suminti

Usia : 63 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMP

11

Ayah Ibu

21 3

Kakek Nenek

TanteSuami tante

SepupuSepupu

2. Penderita merupakan anak pertama dari 4 bersaudara :

a. Anak pertama

Nama : Supri Hadianto

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Sales obat

Pendidikan : SMA

b. Anak kedua

Nama : Murdania

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMK

c. Anak ketiga (penderita)

Nama : Sulistiowati

Umur : 37 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SMK

10. Impian, Fantasi dan Nilai – Nilai :

Penderita ingin bekerja sebagai penjahit setelah lulus SMK dan

memiliki usaha sendiri.

12

III. STATUS MENTAL

Dinilai pada tanggal 19 April 2014.

1. Deskripsi Umum

Penampilan :

Seorang wanita, wajah sesuai umur, rambut berwarna hitam

bergelombang, badan gemuk. Tidak didapatkan cacat fisik

bawaan pada Penderita. Penderita memakai daster bermotif

batik dengan warna dasar hitam. Penampilan penderita tampak

rapi dengan rambut disisir dan kuku tangan tampak pendek.

Kontak mata terhadap pemeriksa +, mata penderita

memandang kearah mata penderita.

Perilaku :

Selama wawancara Penderita pemeriksa dan mengerti apa

yang ditanyakan pemeriksa. Penderita menjawab pertanyaan

pemeriksa dengan pelan.

Kemauan :

Aspek pekerjaan : Menurun

Aspek perawatan diri : DBN

Aspek sosial : Menurun

Aktivitas Psikomotor :

Psikomotor menurun. Penderita sering tidur dan menghabiskan

waktu di dalam rumah saja. Penderita jarang berkomunikasi

dengan orang lain.

Sikap Terhadap Pemeriksa :

Sikap Penderita kooperatif bila berbicara dengan pemeriksa.

Penderita tidak binggung ketika menjawab pertanyaan

pemeriksa dan mampu menjawab pertanyaan pemeriksa

dengan baik.

13

2 Mood dan Afek

Mood : datar

Afek : datar

Keserasian : ekspresi afek serasi dengan isi pembicaraan.

3 Pembicaraan

Berbicara lancar tetapi menjawab pertanyaan dengan sedikit

lambat dengan suara pelan.

4 Proses Berpikir

Bentuk : Realistik

Arus : Koheren

Isi : PTM (-), Waham (-)

5 Persepsi

Halusinasi auditorik ( - )

Halusinasi visual ( - )

Ilusi ( - )

6. Kesadaran dan Kognisi

Taraf kesadaran dan kesigapan : Compos Mentis

Orientasi

1. Waktu : Baik. Penderita dapat menyebutkan hari, tanggal,

bulan, tahun dan jam saat diperiksa

2. Tempat : Baik. Penderita dapat menyebutkan tempat

tinggal penderita

3. Orang : Baik. Penderita dapat menyebutkan nama orang tua

beserta kakak-kakak nya dengan tepat.

Daya Ingat :

1. Daya ingat jangka panjang Penderita :baik

Penderita dapat menyebutkan nama sekolahnya.

2. Daya ingat jangka sedang Penderita :baik

Penderita ingat bahwa ia pernah kerja.

3. Daya ingat jangka pendek Penderita : baik

Penderita ingat aktivitas hari ini.

14

4. Daya ingat segera Penderita : baik

Penderita ingat apa yang baru saja dilakukannya.

Konsentrasi dan Perhatian : Baik

Kemampuan Membaca dan Menulis : Baik

Penderita dapat membaca dan menulis dengan baik.

Kemampuan Visuospasial : Baik

Penderita dapat menceritakan keadaan rumahnya secara baik.

Intelegensi & Kemampuan Informasi : Kesan cukup

7 Pengendalian Impuls

Selama menjawab pertanyaan, Penderita dapat memperhatikan

pemeriksa dengan baik. Jawaban yang diberikan Penderita sesuai

dengan pertanyaan pemeriksa.

8 Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai Realitas : Baik

Daya Nilai Sosial : Baik

Tilikan : 1 (Penderita sama sekali tidak denial

terhadap sakitnya. Penderita sadar harus rajin minum obat dan

tidak pernah lupa minum obat.

9 Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi yang Penderita berikan kurang

dapat dipercaya dan informasi yang diberikan sesuai dengan

informasi yang diberikan oleh ibu penderita.

IV. Pemeriksaan Diagnostik lebih lanjut

1. STATUS INTERNA

Tanggal Pemeriksaan Fisik : 19 April 2014

a. Keadaan Umum : Tampak baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Vital Sign :

15

Tekanan darah : 130 / 80 mmHg

Nadi : 88 x/menit, reguler

Respiratory Rate : 24 x/menit

Suhu : 370 C Axilla

d. Tinggi Badan / Berat Badan: 160 cm / 70 kg

e. A / I / C / D : - / - / - / -

f. Kepala dan Leher :

Conjungtiva Palpebra : tidak tampak anemis

Sklera : tidak tampak icterus

Pupil : RC +/ +

Gerak Bola Mata : simetris

Nafas Cuping Hidung : ( - )

Deviasi Trachea : ( - )

Pembesaran KGB : ( - )

Pembesaran kel. Thyroid : ( - )

g. Thorax :

Sistem Kardiovaskuler : S1 S2 tunggal, murmur ( - ),

gallop ( - )

Sistem Respiratorik : Vesikuler, gerak nafas simetris

Ronchi - / - , Wheezing - / -

h. Abdomen :

Inspeksi : bentuk simetris.

Palpasi : Nyeri tekan ( - ), Tumor abdomen tidak

teraba. Hepar / Lien / Ginjal tidak teraba.

Perkusi : Tympani, meteorismus ( - ), Acites (-)

Auskultasi : Bising usus dalam batas normal.

i. Sistem Urogenital : Kelainan disangkal

j. Ekstremitas :

Ekstremitas atas Ekstremitas Bawah

Akral hangat • Akral hangat

Edema ( - ) • Edema ( - )

Clubbing finger ( - )

16

Cyanosis ( - )

Erythema palmaris ( - )

2. STATUS NEUROLOGI

GCS : 4-5-6

Meningeal Sign : ( - )

Gejala Tekanan Intracranial : ( - )

Pemeriksaan Mata

o Gerakan : simetris

o Persepsi mata : Dalam batas normal

o Pupil : RC +/+

o Pemeriksaan Ophtalmoskopik : tidak dievaluasi

Mototrik :

o Tonus : Dalam batas normal

o Turgor : Dalam batas normal

o Kekuatan : Dalam batas normal

Refleks Fisiologik : Dalam batas normal

Refleks Patologik : ( - )

Sensibilitas : Dalam batas normal

Fungsi Luhur : Dalam batas normal

Kelainan Khusus : ( - )

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

o Darah : tidak dievaluasi

o Urine : tidak dievaluasi

o Feces : tidak dievaluasi

Pencitraan / Radiodiagnostik : tidak dievaluasi

17

3. Status Psikiatri

Kesan Umum : Wajah sesuai umur. Memakai daster bermotif batik

dengan warna dasar hitam. Penampilan penderita tampak rapi, rambut

disisir dan kuku tidak panjang. Tidak didapatkan cacat fisik bawaan

Kontak : Mata +, Verbal +

Kesadaran : Compos mentis

Disorientasi : waktu tempat orang DBN

Afek / Emosi : DBN

Proses berpikir : Bentuk : Realistik

Arus : Koheren

Isi : PTM -, Waham -

Persepsi : Halusinasi dengar -, halusinasi optik -, ilusi -

Kemauan : Aspek perawatan diri : DBN

Aspek sosial : Menurun

Aspek pekerjaan : Menurun

Psikomotor : Menurun

Intelegensi : Baik

V. PENEMUAN HASIL POSITIF DAN BERMAKNA

1 Riwayat Psikiatri

Penderita dibawa ke RSAL Sejak 10 tahun yang lalu dan hanya

melakukan rawat jalan saja dan tidak pernah rawat inap terkait

dengan ganguan jiwa yang dialami penderita

2. Status Mentalis

Kesan Umum : Wajah sesuai umur. Memakai daster bermotif

batik dengan warna dasar hitam. Penampilan penderita tampak

rapi, rambut disisir dan kuku tidak panjang. Tidak didapatkan cacat

fisik bawaan.

Kontak : Mata +, Verbal +

Kesadaran : Compos mentis

Disorientasi : waktu tempat orang DBN

18

Afek / Emosi : DBN

Proses berpikir : Bentuk : Realistik

Arus : Koheren

Isi : PTM -, Waham -

Persepsi : Halusinasi dengar -, halusinasi

optik -, ilusi -

Kemauan : Aspek perawatan diri : DBN

Aspek sosial : Menurun

Aspek pekerjaan : Menurun

Psikomotor : Menurun

Intelegensi : Baik

Selama menjawab pertanyaan, Penderita dapat

memperhatikan pemeriksa dan menjawab pertanyaan

pemeriksa dengan baik. Jawaban yang diberikan Penderita

sesuai dengan pertanyaan pemeriksa.

Daya ingat jangka panjang, sedang, pendek dan segera

Penderita masih baik.

3. Faktor Penyebab

RTTGJ

Penderita merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara dan

Sering dimanja oleh ibunya.

Keturunan :

Sepupu penderita mengalami gangguan jiwa dan juga rawat

jalan di RSAL Dr Ramelan Surabaya

Premorbid :

Kepribadian penderita introvert, pemalu, tertutup dan selektif

dalam pergaulan.

VI. Diagnosis

i. Formulasi Diagnostik

Pada Penderita ini ditemukan adanya pola psikologis yang secara

klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang

19

menimbulkan perubahan dalam kehidupan dan dapat mengakibatkan

Penderitaan dan hendaya dalam berbagai fungsi psikososial dan

pekerjaan. Dengan demikian dapat disampaikan bahwa Penderita

mengalami suatu “Gangguan Jiwa”.

Berdasarkan rekam medis pada penderita ini ditemukan hilangnya

sense of reality, kesadaran berubah, afek emosi nya dangkal, ganguan

proses berpikir (bentuk, arus, dan isi), kemauan menurun, psikomotor

meningkat. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami

ganguan jiwa Psikosa

Pada penderita tidak ditemukan riwayat trauma kepala ataupun

penyakit organik lain yang berat, yang menyebabkan gangguan fungsi

jaringan otak sebelum gejala terjadi. Pada penderita tidak ditumkan

riwayat penyalah gunaan zat psikoaktif. Dengan demikian, penderita

dapat digolongkan mengalami Ganguan Psikosa Fungsional.

Dalam Rekam Medis Penderita ini didapatkan :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Berubah

Disorientasi : waktu - tempat - orang +

Afek / Emosi : Dangkal

Proses berpikir : Bentuk : non realistik

Arus : Asosiasi Longar

Isi : PTM +, Waham -

Persepsi : Halusinasi dengar +, halusinasi

optik -, ilusi -

Kemauan : Aspek perawatan diri : Menurun

Aspek sosial : Menurun

Aspek pekerjaan : Menurun

Psikomotor : Meningkat

20

Intelegensi : Baik

Menurut PPDGJ-III, penderita termasuk dalam Skizofrenia F20

dengan gejala yang muncul pada penderita yaitu

1. Adanya halusinasi pendengaran

2. Arus pikiran yangterputus atau mengalami sisipan sehingga

berakibat inkoherensi dan pembicaraan yang tidak relevan

3. Gejala katatonik gaduh gelisah

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa

Penjelasan :

Berdasarkan PPDGJ III,

1. Axis I Penderita termasuk Skizofrenia Katatonik F 20.2 dengan

pedoman diagnostik gejala-gejala yang muncul pada penderita ini:

Memenihi kriteria umum diagnosis Skizofrenia

Gaduh gelisah, dimana pasien marah-marah tidak jelas,

terus bergerak, tidak mau makan dan tidak mau minum

2. Axis II penderita memiliki pribadi yang introvert. Penderita seorang

pribadi yang pemalu, tertutup, selektif dalam bergaul dengan teman

3. Axis III penderita memiliki riwayat gastritis

4. Axis IV ditemukan stresor psikososial yang jelas yaitu

Masalah keluarga:

Penderita adalah anak bungsu dari 3 bersaudara dan

paling dimanja oleh ibunya. Penderita memiliki

kepribadian yang tertutup dan pemalu.

Masalah pekerjaan:

Semenjak pasien disuruh berhenti bekerja oleh ayahnya

karena alasan jauh dari jangkauan orang tua, pasien

tidak memiliki pekerjaan yang baru.

5. Pada axis V dilakukan penilaian penyakit diri dengan

menggunakan Global Assesment of Functioning Scale (GAF Scale)

21

GAF Scale penderita : 70-61. Beberapa gejala ringan dan

menetap, disabilitas ringan dalam sosial,

pekerjaan, sekolah, dll

2. Formulasi Psikodinamik :

Penderita adalah bungsu dari empat bersaudara. Penderita adalah

anak yang introvert. Sifat Penderita adalah pendiam dan tidak terbuka.

Bila mempunyai masalah selalu memendam sendiri.

Di lingkungan pendidikan, penderita dirasa memiliki kemampuan

yang cukup dan. Dalam bergaul, Penderita selektif dalam berteman,

sehingga tidak memiliki teman yang banyak serta belum menikah. Dalam

pekerjaan, penderita mendapatkan pekerjaan yang tidak seusai dengan

cita-cita penderita dan pada akhirnya pekerjaan penderita yang terakhir

pun dilarang oleh ayah penderita, sehingga penderita tidak bekerja lagi

lalu timbul gejala ganguan jiwa.

Mekanisme pertahanan atau defensi adalah cara Penderita

menghadapi suatu masalah. Adapun mekanisme pertahanan yang

dimaksud adalah penanggulangan masalah, baik yang rasional maupun

irrasional, yang sadar maupun nirsadar, yang realistik maupun fantastik.

Dalam keadaan ini Penderita menghadapi masalah Penderita tidak

sanggup lagi untuk merepresi stresor tersebut sehingga Penderita memilih

mekanisme defens yaitu Penderita cenderung menyalahkan orang lain.

Karena sifat Penderita yang seperti demikian dalam menghadapi masalah,

Penderita secara tidak sadar telah melakukan mekanisme pembelaan ego

berupa “ Proyeksi ”.

Mekanisme timbulnya gangguan jiwa pada Penderita berdasar

intervensi 3 variable penting yaitu :

1. Stress yang diterima diinterpretasikan berat oleh Penderita.

2. Sumberdaya penyesuaian individu yang kurang dalam hal daya

tahan Penderita terhadap stress.

3. Diathesis-stress = kerentanan = “bakat” Penderita

Ketiga diatas dapat menimbulkan berbagai klinis gangguan jiwa.

22

sakit

kuat

stressor

sehat

Daya tahan mental

kuat

--- keadaan penderita

Timbulnya gangguan mental akibat ketidakseimbangan antara

beratnya stressor dengan sumber daya penyesuaian diri seseorang

seperti “ego strenght (daya tahan mental)” ,dapat dilihat pada bagan di

bawah ini yang menggambarkan hubungan antara Ego Strenght dengan

Stressor .

Menurut bagan diatas maka Penderita dapat digolongkan dalam keadaan

“sakit”.

Berdasarkan teori Dr. Hans Selye, bila dilihat dari fase terjadinya

stress pada Penderita maka akan didapatkan perkembangan yang

signifikan dan sesuai, yang dimulai dari :

1. Alarm reaction Terjadinya pembangkitan emosi & ketegangan

pada diri Penderita.

2. Pertahanan

Menimbulkan pola – pola neurotik seperti afek yang depresif,

mood yang hipothym dan aspek pekerjaan yang menurun.

Terjadi perubahan perilaku menjadi cepat marah dan apabila

sudah marah akan gampang untuk mengamuk.

3. Hasil adaptasi Penderita Maladaptasi

Penyesuaian diri yang gagal dan tidak sesuai serta berlebihan, bila

terus menerus dapat mengakibatkan kepayahan dan disintegrasi

pribadi.

23

4. Kepayahan

Terjadi gangguan jiwa Psikosa.

Terjadi disintegrasi kepribadian.

Berdasarkan tingkatan stress, maka Penderita dapat digolongkan

pada tingkat IV.

3. Diagnosis Multiaksial

Axis I : Skizofrenia katatonik gaduh gelisah

Axis II : Introvert

Axis III : Gastritis

Axis IV : Masalah keluarga dan pekerjaan

Axis V GAF Scale HLPY : 70 - 61

GAF Scale Current : 70 - 61

vii. PROGNOSIS

Kepribadian Premorbid :

pemalu, tertutup, suka memendam masalah : Jelek

Onset usia

Usia 27 tahun : Jelek

Onset pengobatan

Pasien rutin minum obat dan tidak pernah putus : Baik

Onset timbul

Kronis, lebih dari 10 tahun : jelek

Faktor Pencetus

Masalah keluarga dan pekerjaan ; jelek

Faktor Keturunan

Ada keluarga yang menderita ganguan jiwa : Jelek

Kesimpulan : Jelek

24

viii. DAFTAR MASALAH ( PROBLEM )

Aspek Organo-Biologis

o Faktor Genetik : Diakui

o Faktor Penyakit SSP : Disangkal

o Kondisi Medik Umum : Disangkal

Aspek Psikologis

o Sindroma Psikiatri

Penderita merupakan orang yang pendiam dan

tidak terbuka

Kemauan : Perawatan diri :DBN

Sosial : menurun

Pekerjaan : menurun

Aspek Sosial Budaya

o Faktor Pencetus : Masalah

perkerjaan dan keluarga

o Faktor Keluarga dan Lingkungan : ( + )

o Faktor Sosial dan Ekonomi : ( - )

ix. MANAJEMEN TERAPI

1. Somatoterapi (Farmakoterapi)

Risperidon

Nama dagang : Risperidone, Risperdal,

Persidal, Rizodal

Sediaan : tab. 1, 2, 3 mg

Dosis anjuran :2 – 6 mg/h

Bentuk sediaan : Tablet dan injeksi

Alasan pemilihan obat :

o Risperidone termasuk golongan antipsikotik atipikal yang

efektif untuk mengatasi gejala positif dan juga negatif.

25

o Efek sedasi dan efek ekstrapiramidal Risperidon sebagai

antipsikotik atipikal lebih rendah daripada golongan

antipsikotik tipikal.

o Bila diperlukan switching sediaan dari oral ke injeksi akan

lebih mudah.

Efek Samping :

Secara umum Risperidon ditoleransi dengan baik, namun

efek samping yang dilaporkan adalah insomnia, agitasi,

ansietas, somnolen, mual, muntah, peningkatan berat badan

dan reaksi ekstra piramidal yaitu tadive diskinesia. Risperidon

memiliki efek samping ekstrapiramidal umumnya lebih ringan

dari anti psikosis tipikal.

Farmakodinamik :

Obat psikosis yang atipikal berafinitas terhadap “Dopamin

D2 Reseptor” juga terhadap “Serotonin 5HT2 Reseptor”

(Serotonin-dopamin antagonist), sehingga efektif untuk

mengatasi gejala positif dan juga gejala negatif.

Indikasi :

o Skizofrenia dengan gejala positif maupun gejala negatif.

o Penderita Skizofrenia yang tidak dapat mentolerir efek

samping ekstrapiramidal atau mempunyai resiko medik

dengan adanya gejala ekstrapiramidal (neuroleptic

induced medical complication).

o Depresi dengan ciri psikosis

2. PSIKOTERAPI (pendekatan psikologis)

Memberikan informasi mengenai lapangan pekerjaan yang

tersedia.

Memberikan edukasi mengenai keteraturan minum obat.

26

3. SOSIOTERAPI

Menganjurkan kepada keluarga penderita untuk selalu

mengawasi penderita agar teratur minum obat.

menganjurkan kepada keluarga penderita agar selalu

memberikan perhatian yang lebih dan dukungan moril

terhadap penderita.

x. USUL DAN SARAN

1. Switching obat oral ke injeksi bila penderita tidak rutin minum

obat.

2. Konseling untuk membantu Penderita menyelesaikan

masalahnya dengan baik.

27

XI. Lampiran

1. Foto pemeriksa, ibu penderita, dan penderita

Keterangan : Foto pemeriksa (kiri) dengan ibu penderita ibu Suminti

(tengah) dan penderita Nn. Sulistiowati (kanan)

28

DENAH RUMAH PENDERITA

29

R.KELUARGA

K.TIDUR 1

K.TIDUR 2

R. Tamu

4 M

7 M

Jl. Karang Rejo VI no 31, Surabaya

Dapur K. Mandi