Reunión GEIH: Del brote a la endemia, ¿cabe el … · Aumento excepcional o inesperado del...

Brote nosocomial por P. aeruginosa

Belén PadillaSº Microbiología y E.Infecciosas

Hospital Gregorio MarañónMadrid

Reunión GEIH:Del brote a la endemia,

¿cabe el inconformismo?

Desde el Sº de Microbiología informan que en

un mismo día, 4 niños ingresados en el Sº de

Neonatología tienen aislamiento de P. aeruginosa con

“igual antibiotipo” (sensible) en 3 exudados

conjuntivales y 1 broncoaspirado

¿Es una situación normal y nos quedamos conformes?

o¿estamos ante un brote?

Curva epidémica inicial

2,3 2,5

1,41,9

8,8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

My -04 Jn-04 Jl-04 Ag-04 Sp-04 Oc-04 Nv-04 Dc-04 En-05 Fb-05 Mz-05

Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-díaIncidencia infección por 1000 pacientes-día

Curva epidémica inicial

2,3 2,5

1,41,9

8,8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

My -04 Jn-04 Jl-04 Ag-04 Sp-04 Oc-04 Nv-04 Dc-04 En-05 Fb-05 Mz-05

Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-díaIncidencia infección por 1000 pacientes-día

Definición de caso: Paciente ingresado en el Sº de Neonatología con

aislamiento de P. aeruginosa sensible en una muestra

clínica a partir del 22 de septiembre de 2004

Hipótesis:Colonización por P. aeruginosa en neonatos sin

repercusión clínica con una elevada tasa de ataque¿Contaminación superficial – PIEL?

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

Neonatología Medicina Preventiva Microbiología Infecciosas Comité de Infecciosas

Investigación y medidas de control

Revisión casos clínicos: Casos – controles, cohortes Revisión de protocolos de limpieza, desinfección, higiene

manos, procedimientos catéteres,…. Charlas en todos los turnos

Hábitat de P. aeruginosa

• Soluciones acuosas

• Personal sanitario: uñas, manos, crema de manos

Desinfectantes

Pomadas

Jabones

Colirios

Irrigaciones

Cosméticos

Líquidos de diálisis

Fregadero

Baños

Equipo de terapia respiratoria

Cultivos ambientales realizados:

• Desinfectantes

• Lociones corporales

• Agua del sistema de humidificación de las incubadoras

• Superficies

• Manos del personal sanitario 33

1888

Lociones corporales y manos / DesinfectantesAgua de incubadorasManos

Nº total de muestras ambientales: 139NO SE AISLÓ P. aeruginosa

Curva epidémica (continuación)

2,3 2,5

1,41,9

8,8

5,7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

My -04 Jn-04 Jl-04 Ag-04 Sp-04 Oc-04 Nv-04 Dc-04 En-05 Fb-05 Mz-05

Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-díaIncidencia infección por 1000 pacientes-día

1 peritonitis + bacteriemia3 bacteriemias primarias

Curva epidémica (continuación)

2,3 2,5

1,41,9

8,8

5,7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

My -04 Jn-04 Jl-04 Ag-04 Sp-04 Oc-04 Nv-04 Dc-04 En-05 Fb-05 Mz-05

Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-díaIncidencia infección por 1000 pacientes-día

1 peritonitis + bacteriemia3 bacteriemias primarias

Hipótesis nueva:Infección por P. aeruginosa en neonatos con una

elevada tasa de ataque¿Bacteriemia primaria – catéteres?

Pacientes afectados

Todos los niños afectados eran PREMATUROS:• 13% peso > 1000 g.• 75% peso 750 g- 1000 g.• 12% peso < 750 g

Todos los niños han pasado por UCI-neonatal, pero NO todos están ingresados en ella cuando se les incluye en el estudio como “casos”

NO todos tenían cirugía, ni catéteres centrales en el momento de la inclusión como “caso”

Curva epidémica (continuación)

2,3 2,5

1,41,9

8,8

5,7 5,66,1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

My -04 Jn-04 Jl-04 Ag-04 Sp-04 Oc-04 Nv-04 Dc-04 En-05 Fb-05 Mz-05

Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-díaIncidencia infección por 1000 pacientes-día

1 peritonitis + bacteriemia3 bacteriemias primarias

3 bacteriemias primarias

4 bacteriemias primarias1 IHQ

¿Cuáles son las puertas de entrada de infección en RNPT?

1. Piel2. Tracto digestivo

Nutrición enteral preparada en la BIBERONERIA

Hipótesis nueva:Infección por P. aeruginosa en neonatos con una

elevada tasa de ataque¿Puerta de entrada digestiva?

Bibliografía

Contamination of milk-bank samples with P. aeruginosa

during pasteurization by penetration of organisms through

the screw lid during cooling

J Hosp Infect, 2000. Brown NM, Arbon J, Redpath C

Contamination of a milk bank pasteuriser causing a

P.aeruginosa outbreak in a neonatal intensive care unit

Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Ed 2003

Gras-Le Guen C, Lepelletier D, Debillon T, Gournay V, Espaze E

and Roze JC

Aspectos relacionados con la biberonería

• Correcta práctica de las normas de higiene• Limpieza adecuada• Lavavajillas y aparato desinfección (Matachana 90ºC)• Buen cumplimiento de mascarillas, guantes, gorros,…

• Dos plantas más abajo de la Unidad• Poco personal• Biberones y otros utensilios limpios o desinfectados se

cubrían con “humedad” • No existe mantenimiento adecuado del aparataje• Mala conservación

Cultivos ambientales: Biberonería

Positivo9

19%

Negativo39

81%

Nº muestras de la biberonería: 48

9 muestras con aislamiento de P.aeruginosa:- 6 de leche preparada en la biberonería- 3 relacionadas con el lavavajillas

Curva epidémica final

2,3 2,5

1,41,9

8,8

5,7 5,66,1

1,3 1,42

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

My -04 Jn-04 Jl-04 Ag-04 Sp-04 Oc-04 Nv-04 Dc-04 En-05 Fb-05 Mz-05

Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-díaIncidencia infección por 1000 pacientes-día

Medidas de controlMedidas de control:Cierre de la biberoneríaInforme a la Dirección

Caracterización de las cepas de P. aeruginosa

Todos los aislados:

P. aeruginosa sensible

Dice (Opt:5.00%) (Tol 3.0%-3.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]

PFGE 100

959085control1control24218control31616ATCC21114136619152231596601602961603051603151603161603171603181603191603201603235579111130171223

Blood cultureBlood cultureRespiratory sample

Blood cultureBlood cultureATCCBlood cultureBlood cultureBlood cultureBlood cultureBlood cultureBlood cultureBlood culture Blood culture Blood culture Blood culture Blood cultureMILKDISHWASHERDISHWASHERMILKMILKMILKMILKMILKDISHWASHER

Blood culture

patient sample

ConjunctivalConjunctival

ConjunctivalWoundConjunctivalRespiratory sampleConjunctival

ConjunctivalConjunctival

Am J Infect Control. 2009

Pacientes afectados

• Prematuridad (9)

• Hernia diafragmática (1)

• Aspiración meconial (1)

• Gastrosquisis (1)

Nº total de neonatos afectados: 3018 colonizados12 infectados: Todos RNPT

Pacientes afectados: Muestras positivas

17%

31%

31%

3%12%

1%1%4%

Sangre Conjuntiva BAS UmbilicalPeritoneal Orina Herida Otras

Cultivo de heces: Aislamiento de P. aeruginosa en 3 niños

Pacientes afectados: Tipo de infección

• Bacteriemia (n=11):– Bacteriemia primaria (n=10)– Bacteriemia secundaria a peritonitis-ECN (n=1)

• Infección de herida quirúrgica (n=1)

• Mortalidad: 33,3% (n=4)2 mortalidad probablemente atribuible

Nº total neonatos infectados: 12

P. aeruginosa – Neonatologia HGUGM:Incidencia y bacteriemia

1,5

3

1,5 1,3 1,2 1,2

7

16

6220

0

1

2

3

4

2003 2004 2005 2006 2007 Jl-20080

3

6

9

12

15

18

Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-día Pacientes con bacteriemia

Conclusiones

• La preparación de leche multidosis puede ser unafuente de infección en una UCI neonatal

• El cierre de la biberonería y el uso de leche preparadano manipulada controló el brote

• Deben cumplirse todas las normas de manipulaciónde alimentos

• La infección se produjo en los niños con mayor gravedad

• Probablemente el inicio del problema era anterior

Pasos para la investigación de un brote

1. Confirmar la existencia de un brote

2. Formar el equipo multidisciplinar

3. Definir e identificar los casos

4. Encuesta epidemiológica: paciente, microorganismo y ambiental

5. Descripción epidemiológica del brote. Curva epidémica.

6. Plantear hipótesis. Revisión bibliográfica

7. Testar la hipótesis mediante:

a. Estudios clinico-epidemiológicos (cohortes, casos-controles)

b. Estudios de laboratorio y/o ambientales

8. Evaluar las hipótesis planteadas. Interpretar los datos

9. Aplicar las medidas de prevención y control.

10.Comunicar los hallazgos.

Definición clínica de brote

Aumento excepcional o inesperado del número de

casos de una enfermedad (infección) por encima de la

situación basal en un periodo de tiempo o aparición

de casos “nuevos” de una infección no existente

previamente (enfermedad emergente)

Definición microbiológica de brote

1. Aislamiento de un microorganismo no habitual en un áreadel hospital (especie /sensibilidad)

2. Aumento de la frecuencia de aislamiento de un microorganismohabitual (centinela) con repercusión en la incidencia

Confirmación de brote• MUY IMPORTANTE tener datos locales:

Mapa sanitario (servicios, controles,…)

Microorganismos centinela

• Estimaciones: datos regionales, nacionales,…

• Bibliografía

Equipo multidisciplinar

• Implicar al servicio afectado

• Tiene que haber un responsable

Planificar la investigación

• Actuar sin perder los nervios

NUNCA cabe

el conformismo

Muchas gracias