View
37
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
nefro
Citation preview
SEMIOLOGIESEMIOLOGIE
Diureza normală:Diureza normală:800-2000 ml/24 h800-2000 ml/24 hsau0,5-1,5 ml/min0,5-1,5 ml/min
Poliuria:Poliuria:
= cantitatea de urină eliminată într-un interval de timp
= creşterea diurezeipeste 2000 ml/24 peste 2000 ml/24 hh
Fiziologică
Patologică
Tranzitorie
Persistentă
De cauză renală
De cauză extrarenală
Mecanisme de producereMecanisme de producerePoliuria de filtrare:Poliuria de filtrare: filtrării glomerulare filtrării glomerulare
fiziologicăfiziologică
patologicăpatologică
Diureza osmotică: Diureza osmotică: reabsorbţiei tubulare reabsorbţiei tubulare obligatorii de apăobligatorii de apă
Hidruria: Hidruria: absorbţiei facultative de apă absorbţiei facultative de apă
lipsa ADH: lipsa ADH: diabet insipiddiabet insipid
lipsa de răspuns la ADH a celulelor lipsa de răspuns la ADH a celulelor ţintă din tubul distal: ţintă din tubul distal: diabet insipid diabet insipid nefrogennefrogen
Tulburări de diureză
Fiziologică
Patologică
Tranzitorie
Persistentă
De cauză renală
De cauză extrarenală
Cauzele oliguriei patologiceCauzele oliguriei patologiceCauze renaleCauze renale
oligurie cu densitate normală:oligurie cu densitate normală: GNAc GNAc
oligurie cu densitate oligurie cu densitate : : NTI cronică NTI cronică acutizatăacutizată
Cauze prerenale: Cauze prerenale: hipoTA sau/şi dezechilibre hipoTA sau/şi dezechilibre hidroelectroliticehidroelectrolitice
oligurie cu densitate normală sauoligurie cu densitate normală sau
Cauze postrenale: Cauze postrenale: afecţiuni obstructive postrenaleafecţiuni obstructive postrenale
Oliguria:Oliguria: = reducerea diurezei între 800-500 800-500 ml/24 hml/24 h
Oliguria subizostenurică are semnificaţia Oliguria subizostenurică are semnificaţia unei anuriiunei anurii
Întotdeauna patologică
TranzitoriePersistentă
De cauză renalăDe cauză extrarenală
Oligo-anuria:Oligo-anuria: = reducerea diurezei între
Anuria:Anuria:
500-300 500-300 ml/24 hml/24 h
= reducerea diurezei sub 300 sub 300 ml/24 hml/24 h
Cauzele anurieiCauzele anurieiCauze Cauze iniţialiniţial funcţionale funcţionale
Cauze organiceCauze organice
Prognostic Prognostic rezervatrezervat
Diagnostic diferenţial: Diagnostic diferenţial: retenţia acută de urinăretenţia acută de urină
În anurie sondaj În anurie sondaj vezical negativvezical negativ
Opsiuria:Opsiuria:
Nicturia:Nicturia: = cantitatea de urină formată şi eliminată în timpul nopţii =/>decât cea din cursul zilei
= eliminarea întârziată a urinei în raport cu momentul ingestiei hidrice N după aprox. N după aprox.
4 ore4 ore
Mecanisme:Mecanisme:Clinostatismul, acidoza şi hipervagotonia nocturne Clinostatismul, acidoza şi hipervagotonia nocturne fluxul plasmatic renal şi filtrarea fluxul plasmatic renal şi filtrarea glomerulară - glomerulară - fenomene mai intense la bolnavii cu retenţie hidro-salină sau în IRC compensatăfenomene mai intense la bolnavii cu retenţie hidro-salină sau în IRC compensată
N diureza nocturnă = 1/ 4 N diureza nocturnă = 1/ 4 diureza diurnădiureza diurnă
Cauze:Cauze:Tulburările absorbţiei, transportului şi controlului hormonal al circuitului apei în organism - Tulburările absorbţiei, transportului şi controlului hormonal al circuitului apei în organism - ciroza hepatică cu hipertensiune portală, tulburări ale secreţiei sau inactivării aldosteronului, ADH, ciroza hepatică cu hipertensiune portală, tulburări ale secreţiei sau inactivării aldosteronului, ADH, estrogenilorestrogenilor
ClasificareClasificareDupă durată:După durată:
tranzitorietranzitorie
permanentăpermanentă
După perioada în care După perioada în care intensitatea este maximă:intensitatea este maximă:
diurnădiurnă
nocturnă:nocturnă:
= spontană, nedureroasă, completă, diurnă, voluntară, conştientă, frecvenţă
= creşterea frecvenţei micţiunilor
Micţiunea Micţiunea normalănormală 3-4 3-4 ori/24 hori/24 hPolachiuriaPolachiuria
Tulburări de micţiune
ingestia de lichide sindroame hidropigene tratate cu diuretice
Diabet insipid Diabet zaharat IRC
litiază vezicală prolaps uterin
aII-a jumătate a nopţii, la vârstnic: adenom de prostată indiferent de vârstă: TBC uro-genitală
Este regula în afecţiunile Este regula în afecţiunile vezicalevezicale
Nu apare în glomerulopatiiNu apare în glomerulopatii
Apare de regulă în Apare de regulă în nefropatiile interstiţiale nefropatiile interstiţiale bacteriene, la care debutul bacteriene, la care debutul infecţiei este vezicalinfecţiei este vezical
În disectazia de col vezical În disectazia de col vezical are caracter voluntarare caracter voluntar
Clasificare:Clasificare:
IniţialăIniţială
TerminalăTerminală
CompletăCompletă
PostmicţionalăPostmicţională
= reducerea numărului de micţiuni
= dificultate la începerea, desfăşurarea sau terminarea actului micţional
Micţiunea rarăMicţiunea rară 1-2 1-2 ori/24 hori/24 h
DisuriaDisuria
tumori prostaticetumori prostatice
afecţiuni vezicaleafecţiuni vezicale
leziuni medulareleziuni medulare afecţiuni uretrale afecţiuni uretrale
pericistităpericistită
Jet întrerupt, filiform, spiralat, picătură cu picătură: “urinează pe bombeu”
Disurie+dureri lombareRVU
Cauze:Cauze:Afecţiuni renale graveAfecţiuni renale graveSindroame nevroticeSindroame nevroticeCreşterea capacităţii vezicaleCreşterea capacităţii vezicale
Compensată hipertrofia detrusorului
Decompensatăreziduu vezical RVU
ClasificareClasificareRetenţia incompletă Retenţia incompletă de urină:de urină:
instalare cronicăinstalare cronică
instalare acută instalare acută (mult mai rară)(mult mai rară)
Retenţia completă Retenţia completă de urină:de urină:
acută:acută:
cronică:cronică:
= incapacitatea vezicii urinare de a-şi goli conţinutul
Retenţia de urinăRetenţia de urină
Fără distensie vezicalăFără distensie vezicalăReziduu Reziduu 250-400ml 250-400ml
Cu distensie vezicalăCu distensie vezicală
afecţiuni vezicaleafecţiuni vezicale afecţiuni uretraleafecţiuni uretrale afecţiuni ale prostateiafecţiuni ale prostatei afecţiuni neurologice afecţiuni neurologice medulo-lombare sau perifericemedulo-lombare sau periferice afecţiuni extraurinareafecţiuni extraurinare
corpi străini intravezico-uretralicorpi străini intravezico-uretrali inflamaţii grave ale căilor urinareinflamaţii grave ale căilor urinare
brusc, la persoane care nu au mai brusc, la persoane care nu au mai prezentat simptomatologie urinarăprezentat simptomatologie urinară
agravarea boli de fond care a agravarea boli de fond care a produs retenţie incompletă de urinăprodus retenţie incompletă de urină
Mărimea reziduului:Mărimea reziduului:•sondajsondaj•cistografie cistografie postmicţionalăpostmicţională•ecografieecografie
INFECŢIA ESTE INFECŢIA ESTE REGULAREGULA
TENESME VEZICALE+ GLOB TENESME VEZICALE+ GLOB VEZICALVEZICAL În absenţa În absenţa sondajuluisondajuluiMicţiune prin prea-Micţiune prin prea-
plinplinEXCEPŢIONAL RUPTURĂ EXCEPŢIONAL RUPTURĂ
VEZICALĂVEZICALĂ TENESME VEZICALE+ GLOB TENESME VEZICALE+ GLOB VEZICAL+EPISOADE DE VEZICAL+EPISOADE DE
INFECŢIE URINARĂ SEVERĂINFECŢIE URINARĂ SEVERĂ
Clasificare:Clasificare:
FalsăFalsă
AdevăratăAdevărată
= nevoia stringentă de a urina imediat ce a apărut senzaţia de micţiune
= pierderea funcţiei de rezervor a VU, urina scurgându-se din VU, total/parţial, conştient/inconştient
Micţiunea Micţiunea imperioasăimperioasă
Incontinenţa Incontinenţa de urinăde urină
micţiune prin “prea-plin”micţiune prin “prea-plin”
paralizia sfincterului vezical paralizia sfincterului vezical
Cauze:Cauze:CistiteCistiteAfecţiuni ale uretrei posterioareAfecţiuni ale uretrei posterioareMalformaţii pelvieneMalformaţii pelviene
VU cu reziduu post-VU cu reziduu post-micţionalmicţionalSondaj vezical pozitivSondaj vezical pozitiv
VU goală permanentVU goală permanentSondaj vezical negativSondaj vezical negativ
ENUREZIS = pierdere involuntară şi inconştientă ENUREZIS = pierdere involuntară şi inconştientă de urinăde urină
maturare incompletă a maturare incompletă a controlului sfincteriancontrolului sfincterian slăbirea planşeului perineal slăbirea planşeului perineal sau sfincterian uretro-vezicalsau sfincterian uretro-vezical
TEMPERATURALOCALĂ
NORMALĂ
PUFOS
ALB
INIŢIALLA PLEOAPE,MATINAL
MOALE, LASĂ UŞOR GODEU
EDEMUL RENAL
eliminarea prin micţiune a unei urini ce conţine sânge provenit din aparatul urinar situat deasupra uretrei posterioare
Definiţie:Definiţie:
HEMATURIA
Alte substanţe ce Alte substanţe ce pot colora urinapot colora urina
UrocromiUrocromiUrobilinăUrobilinăBilirubină directăBilirubină directăUraţiUraţiMedicamenteMedicamenteHemoglobinăHemoglobinăMioglobinăMioglobinăPorfirinePorfirine
Cauze:Cauze:Reno-urinareReno-urinare
renalerenale
pielo-ureteralepielo-ureterale
vezicalevezicale
uretro-prostaticeuretro-prostatice
GeneraleGenerale
NORMAL: 1 hematie/mmNORMAL: 1 hematie/mm3 3 sau sau <<1000 1000 hematii /cmhematii /cm33/min/minH. Microscopică: 1000-1.000.000 hematii H. Microscopică: 1000-1.000.000 hematii /cm/cm33/min/min
H. Macroscopică: >1.000.000 hematii /cmH. Macroscopică: >1.000.000 hematii /cm33/min sau 18 ml /min sau 18 ml sânge/l urinăsânge/l urină
Sediul şi etiologia hematuriei:Sediul şi etiologia hematuriei:Sedimentul urinar calitativSedimentul urinar calitativ
Proba celor 3 Proba celor 3 paharepahare
Sediment urinar cantitativ Sediment urinar cantitativ minutatminutatExplorare radio-urografică + investigaţii Explorare radio-urografică + investigaţii urologiceurologice
Exclusiv hematiiExclusiv hematiiHematii + LeucociteHematii + LeucociteHematii + CristaleHematii + Cristale
cauză parenchimatoasăcauză parenchimatoasă
cauză infecţioasăcauză infecţioasă
litiază renalălitiază renală
Pahar Pahar Pahar Pahar Pahare Pahare ++++
hematurie iniţialăhematurie iniţialăsediu subvezicalsediu subvezical
hematurie terminalăhematurie terminalăsediu vezicalsediu vezical
hematurie totalăhematurie totalăsediu înaltsediu înalt
DE EVITAT ÎN PLINĂ HEMATURIE DE EVITAT ÎN PLINĂ HEMATURIE efect congestionant al substanţelor iodate efect congestionant al substanţelor iodate PUŢIN UTILĂ ÎN HEMATURIE + COLICĂPUŢIN UTILĂ ÎN HEMATURIE + COLICĂ frecvent aspect de rinichi mut frecvent aspect de rinichi mut
LEUCOCITURIE - PIURIE
Diagnostic Diagnostic diferenţialdiferenţialUrina tulbure ce Urina tulbure ce conţine uraţi, conţine uraţi, fosfaţi, carbonaţifosfaţi, carbonaţiUrina cu aspect Urina cu aspect lăptos din chilurielăptos din chiluriePuroiul de Puroiul de origine uretrală origine uretrală sau genitalăsau genitală
Cauze:Cauze:RenaleRenale
parenchimatoaseparenchimatoase
vezicalevezicale
uretro-prostaticeuretro-prostatice
ExtrarenaleExtrarenale
NORMAL: 1-2 leucocite/câmp microscopic sau
max 5-6 leucocite/mm3 la proba Stansfeld sau
5000-6000 leucocite/min la proba Addis
Piurie: >100.000 leucocite Piurie: >100.000 leucocite /mm/mm33
TBC renalăTBC renală Litiază infectatăLitiază infectată NeoplasmNeoplasm Nefrite interstiţialeNefrite interstiţiale
CistităCistită DiverticuliDiverticuliMalformaţiiMalformaţiiLitiazăLitiazăNeoplasmNeoplasmTBCTBC
UretrităUretrităProstatităProstatită
Abces perirenal, Abces perirenal, perirectal, apendicular perirectal, apendicular deschis în căile deschis în căile urinareurinare
180-200 l plasmă/24h180-200 l plasmă/24h
Urina primară:Urina primară:2-20 g proteine2-20 g proteine
95% din proteine 95% din proteine resorbite în TCPresorbite în TCP Urina Urina
finală:finală:sub 100 mg sub 100 mg
proteine/24hproteine/24h• 50% din 50% din
plasmăplasmă•50% 50%
secretate secretate tubulartubular
ADULT ADULT SĂNĂTOS: SĂNĂTOS:
sub 100 sub 100 mg/24hmg/24h
ADOLESCENŢI, ADOLESCENŢI, GRAVIDE: GRAVIDE:
sub 250mg/24hsub 250mg/24h(sub 0,04 mg/min)(sub 0,04 mg/min)
75% în 75% în clinostatismclinostatism25% în 25% în ortostatismortostatism
•albuminealbumine•fără fracţiuni fără fracţiuni globuliniceglobulinice
Crescută în:Crescută în:•febrăfebră•efort intensefort intens•perfuzii cu perfuzii cu albuminăalbumină•administrare de administrare de droguri presoaredroguri presoare
Proteinuria
Clasificare clinicăIntermitentăIntermitentăPersistentăPersistentă
Copii, adolescenţi, tineri:
ortostatismhiperlordozăefort prelungitpostprandial
Diverse nefropatii
Clasificare fiziopatologică
Proteinurie glomerularăProteinurie glomerularăProteinurie tubularăProteinurie tubularăProteinurie de fluxProteinurie de fluxProteinurie tisularăProteinurie tisularăAlte proteinuriiAlte proteinurii
Analiza calitativăProteine plasmatice-50%Proteine plasmatice-50%Proteine neplasmatice-50%Proteine neplasmatice-50%
Albumină 5-25 mg IgG, IgMLanţ uşor , 2 microglobulină Alte 20 mg
Tamm-Horsfall 40mg Altele
Prin ultrafiltrare, datorită tulburărilor de permselectivitate glomerulară0,2 - peste 20 g/24h
nefrotică:nefrotică: peste 3,5 g/24h/1,73m2
nonnefrotică:nonnefrotică: sub 3,5 g/24h/1,73m2
selectivă:selectivă: predomină albumineleneselectivă:neselectivă: albumine+majoritatea globulinelor plasmatice în proporţii similare celor din ser
MecanismMecanism
Tranzitorie: Tranzitorie: sub 1 g/24h; zile/săptămâni; fără HTA, sediment normal, funcţie renală normală
Ortostatică: Ortostatică: max 2 g/24h; dispare după repaus, reapare după ortostatism prelungit; sediment normal
Microalbuminurie: Microalbuminurie: creşterea excreţiei albuminei în prezenţa unei proteinurii sub 150mg/24h
Nonnefrotică: Nonnefrotică: 150 mg-3,5 g/24h
De rang nefrotic De rang nefrotic peste 3,5 g/24h
selectivăselectivăneselectivăneselectivă
ClinicClinic
Prot
einu
ria g
lom
erul
ară
Prot
einu
ria g
lom
erul
ară
stări febrilestări febriledupă efort maredupă efort maretemperaturi temperaturi extremeextremeinsuficienţa insuficienţa cardiacă congestivăcardiacă congestivădupă convulsiidupă convulsiinefropatia diabetică nefropatia diabetică la debutla debutHTA esenţialăHTA esenţială
Prin reabsorbţie inadecvată a proteinelor ce filtrează glomerular±secreţie tubulară : în NTI
albumină sub 15%, proteine cu GM mică0,2 - 2 g/24h
scăderea resorbţiei tubulare:scăderea resorbţiei tubulare:hipersecreţia tubulară:hipersecreţia tubulară:
MecanismMecanism
Toxică endogenă: Toxică endogenă: lanţuri uşoare ce lezează tubii, lizozimurie, orosomucoid ( în cancerul bronhopulmonar)
Toxică exogenă: Toxică exogenă: Hg, Pb, Cd
Nefropatii tubulo-interstiţiale Nefropatii tubulo-interstiţiale ce lezează predominant TCPce lezează predominant TCP: : LES, NTIAc de sensibilizare, uropatie obstructivă, NTICr, sindrom Fanconi
CauzeCauze
Prot
einu
ria tu
bula
răPr
otei
nuria
tubu
lară
În urinăÎn urină2 - micgroglobulină2 - micgroglobulină-globulină-globulină-globulină-globulină lizozimlizozim2-microglobulină2-microglobulină
În urinăÎn urinăIgMIgMIgAIgA
În hiperproteinemiile cu proteine variate şi/sau modificate ce traversează uşor capilarele glomerulare
Proteinuria “per se” Nu este un indicator de boală renală
Nu se însoţeşte de edeme !0,2 - zeci de g/24h
Efracţii limfatice, arteriale, venoase în căile urinare
Proteinuria de Proteinuria de fluxflux perfuzii cu albuminăperfuzii cu albuminămielom mielom multiplumultiplu(proteinurie (proteinurie Bence Jones)Bence Jones)leucemia leucemia mielomonocitarămielomonocitară ( lizozimurie( lizozimurie ) )boala Franklinboala Franklin (fragmente Fc)(fragmente Fc)distrugeri tisulare, distrugeri tisulare, hemolizăhemoliză (hemoglobinurie, (hemoglobinurie, mioglobinurie)mioglobinurie)
Proteinuria Proteinuria tisularătisulară
Alte Alte proteinuriiproteinurii
În leziuni de tip inflamator sau neoplazii de tract urinarsub 0,5 g/24h
PneumaturiaPneumaturia
ChiluriaChiluria
= prezenţa de gaze în urină
= prezenţa de limfă în urină
LipiduriaLipiduria = prezenţa de lipide în urină
Cauze:Obstrucţia canalului toracic în filarioză
Efracţii neoplazice ale căilor limfatice urinare
Cauze: Sindromul nefrotic, Leucodistrofia metacromatică, Boala Fabry
Cauze:Fistulizarea porţiunii terminale a intestinului în căile urinare
Fermentarea glucozei în urină la bolnavii cu DZ
URINA NORMALĂ NU CONŢINE LIPIDE
Chiluria+Proteinurie±HipoproteinemieSIMULEAZĂ SINDROMUL NEFROTIC
Urina proaspăt emisă: transparentă, clarăModificări de transparenţă:
precipitare de sărurimultiplicare microbianăprezenţa de leucocite, hematii
800 - 2000ml/24h sau 0,5 - 1,5 ml/min sau 20 ml/kgDiureza diurnă: Diureza nocturnă = 4:1 - 2:1Diureza minim necesară pentru eliminarea cataboliţilor de către un rinichi normal: 500ml
VolumVolum
Valori normale: 1001 - 1040peste 1010: hiperstenurie= 1010: izostenuriesub 1010: subizostenurie
Osmolaritatea reflectă mai fidel funcţia de concentrare a rinichiuluiDensitate scăzută:
Densitate crescută:
DensitateDensitate
FiziologicFiziologicaport excesiv de lichideaport excesiv de lichidePatologicPatologicafecţiuni tubulareafecţiuni tubulareafecţiuni interstiţiale (prin afecţiuni interstiţiale (prin leziuni tubulare secundare)leziuni tubulare secundare)diabet insipiddiabet insipidfazele avansate ale IRCfazele avansate ale IRC
FiziologicFiziologiclimitarea aportului de lichidelimitarea aportului de lichideingestia de alimente excesiv ingestia de alimente excesiv de uscate/săratede uscate/săratepierderi excesive extrarenalepierderi excesive extrarenalePeste 1040Peste 1040proteinurie masivăproteinurie masivăglicozurie masivăglicozurie masivădupă UIVdupă UIVdupă administrarea de după administrarea de dextrandextran
TransparenţăTransparenţă
Exa
men
ul fi
zic
al u
rinei
Urina normală: galbenă (pigmenţi fiziologici)
de origine renală: urocromde origine extrarenală: pigmenţi biliari, urobilină, porfirine
Urini decolorate Urini hipercrome
pH = 4,6 - 8Aciditatea: săruri acide, acizi disociaţi, acizi organiciparţial redusă de secreţia tubulară de amoniacUrini acide: acidoza metabolicăUrini alcaline: vărsături acide abundente, ITU cu germeni ureazosecretori
ReacţieReacţie
Caracteristic, datorat acizilor volatiliUrini infectate: miros amoniacal, uneori fetidDiabet, inaniţie: miros de mere putrede (corpi cetoniciIngestia de sparanghel, hrean, usturoi: miros neplăcut (mercaptani)Urina conservată: miros amoniacal (descompunerea ureei)
MirosMiros
CuloareCuloare
aport excesiv de lichideaport excesiv de lichidereducerea perspiraţieireducerea perspiraţieiingestie de alcoolingestie de alcooladministrare de diureticeadministrare de diureticedietă bogată în vegetaledietă bogată în vegetalenefrite interstiţiale cronicenefrite interstiţiale croniceDZ necompensatDZ necompensatdiabet insipiddiabet insipidIRCIRCIRA - faza de reluare a IRA - faza de reluare a diurezeidiurezei
urina concentratăurina concentratăaport hidric redusaport hidric redushipersudoraţiehipersudoraţiefebrăfebrădieta hiperproteicădieta hiperproteicăhematuriahematuriaalcaptonuriealcaptonuriemelanuriemelanuriediverse substanţediverse substanţe
Normal: filtrează glomerular 800 - 1500 mg/24 hSe elimină integral prin urinăSecreţia tubulară apare doar în reducerea severă a numărului de nefroni funcţionali activi
Creatinina
Normal: 20 - 40 g/24 h - URINĂExcretată urinar: indicator al capacităţii de concentrare a rinichiului Cu cât debitul urinar scade, cu atât proporţia de uree eliminată faţă de cea filtrată scadeLa bolnavii cu afecţiuni renale: trebuie corelată cu mărimea diurezei, conţinutul dietar în proteine, starea funcţională tubulară
Ureea
Normal: 0,4 - 2 g/24 h - URINĂValori crescute ale uricozurieiNumeroşi agenţi farmacologici influenţează uricemia şi uricozuria (hiperuricemianţi, hipouricemianţi)
Acidul uric
GutăGutăLGCLGCPolicitemia veraPolicitemia veraHepatopatiiHepatopatiiStări febrileStări febrileSarcină toxicăSarcină toxicăSindrom FanconiSindrom FanconiSindromul de liză tumoralăSindromul de liză tumoralăE
xam
enul
chi
mic
al u
rinei
Exa
men
ul c
him
ic a
l urin
ei
Cationi Anioni
Na142 mEq/l
Cl103 mEq/l
K5 mEq/l
HCO3
27 mEq/l
Ca5 mEq/l
HPO4
2 mEq/l
Mg5 mEq/l
Acizi organici6 mEq/l
Proteine16 mEq/l
Total Cationi155 mEq/l
Total Anioni155 mEq/l
Cationi Anioni
Na120 - 190 mEq/l
Cl120 - 190 mEq/l
K50 mEq/l
HCO320 - 30 mEq/l
Ca150 - 250 mEq/l
HPO425 - 30 mEq/l
Mg8 mEq/l
Compoziţia ionică a plasmei Compoziţia ionică a urinei
Normal: 110 - 250 mEq/ 24 h - URINĂ95 - 105 mEq/l - SÂNGE
Variază în funcţie de perspiraţie şi de aportul de sareAnomalii asociate frecvent cu tulburări de eliminare a produşilor azotaţi sau ale echilibrului acido-bazic secundare suferinţei tubulare renale
ClorulClorul
Normal: 100 - 200 mEq/ 24 h - URINĂ135 - 145 mEq/l - SÂNGE
Filtrează glomerular, se reabsoarbe 80% în TCP, restul reabsorbţiei: sub control hormonal în TCD şi tubii colectoriDependent de aportul de sare şi de starea funcţională a rinichiuluiOferă date globale asupra stării funcţionale a rinichiului, glandelor suprarenale, echilibrului acido-bazic şi hidro-electrolitic
SodiulSodiul
Normal: 40 - 80 mEq/l - URINĂ3,5 - 5 mEq/l - SÂNGE
Raportul normal Kaliureză/Natriureză = 1/3 - 1/6Hiperkaliemiile cu risc vital : cele însoţite de diurezei sub 500ml/24h
PotasiulPotasiul
Exa
men
ul c
him
ic a
l urin
ei -
alte
leBilirubinaBilirubina
UrobilinogenulUrobilinogenul
FSH, LHFSH, LH
PregnandiolPregnandiol
PregnantriolPregnantriol
Acid 5-OHAcid 5-OHindolaceticindolacetic
Acidul Acidul vanilmandelicvanilmandelic
17-KS17-KS
17-OHKS17-OHKS
PorfirinePorfirine
PorfobilinogenPorfobilinogen
AmilazuriaAmilazuria
FenilcetonuriaFenilcetonuria
HidroxiprolinaHidroxiprolinaurinarăurinară
LizozimuriaLizozimuria
LeucinLeucinaminopeptidazaaminopeptidaza
ArilsulfatazaArilsulfataza
CistinaCistina
•LigandinaLigandina•Proteina fixatoare de Proteina fixatoare de adenozindeaminazăadenozindeaminază
•TiroxinăTiroxină•EritropoietinăEritropoietină•testosterontestosteron•TiroxinăTiroxină•25 (OH)D25 (OH)D33
•MelatoninăMelatonină
•AlaninaminopeptidazaAlaninaminopeptidaza•N-acetil-beta-D-N-acetil-beta-D-glucozaminidazaglucozaminidaza•Beta-glucuronidazaBeta-glucuronidaza•Lactic-dehidrogenazaLactic-dehidrogenaza
•Produşi de fibrinolizăProduşi de fibrinoliză•Fibrinopeptidul AFibrinopeptidul A•Factori de coagulare Factori de coagulare şi molecule înruditeşi molecule înrudite
•Beta2-microglobulinaBeta2-microglobulina•Proteina fixatoare de Proteina fixatoare de retinolretinolA
lţi c
ompu
şi u
rinar
iProduşi de Produşi de
degradare ai degradare ai fibrinei şi factori fibrinei şi factori
de coagularede coagulare
Enzime urinareEnzime urinare
Molecule cu GM Molecule cu GM micămică
Pierderi urinare Pierderi urinare anormale de anormale de
hormonihormoni
Kalicreine Kalicreine urinareurinare
Proteine Proteine citosolice citosolice
neenzimaticeneenzimatice
Oferă date asupra etiopatogeniei boliiOferă date asupra etiopatogeniei bolii
Indicator sensibil de leziune renală Indicator sensibil de leziune renală şi de urmărire a activităţii boliişi de urmărire a activităţii bolii
Markeri de boală renală sau extrarenalăMarkeri de boală renală sau extrarenală
Markeri de leziuni celulare severeMarkeri de leziuni celulare severe
Suferă variaţii în Suferă variaţii în condiţii fiziologice condiţii fiziologice
şi patologiceşi patologice
Determină diverse disfuncţii endocrineDetermină diverse disfuncţii endocrine
Normal: sub 100 mg/24 hNormal: sub 100 mg/24 hGlucoza: integral reabsorbită în TCP; glicemia > 180 mg/dleliminare renală prin depăşirea capacităţii de transportUtilitate:Utilitate: •depistare DZ•confirmare DZ•urmărirea eficienţei terapeutice
Com
pone
nţi u
rinar
i ano
rmal
iNormal: 20-100 mg/24 hNormal: 20-100 mg/24 hProteinuriaProteinuria
GlucozuriaGlucozuria
+Hiperglicemie:+Hiperglicemie: •DZ•Hipertiroidism•Acromegalie•Hiperplazii/tumori corticosuprarenaliene•Stress•Afecţiuni cerebrale•Boli hepatice•IM•Dietă hiperglicemică
Fără Hiperglicemie:Fără Hiperglicemie:•diabet renal•unele boli infecţioase•unele intoxicaţii
la 70% din gravidela 70% din gravidefără fără semnificaţiesemnificaţie
Prezenţa de hemoglobină liberă în urinăPrezenţa de hemoglobină liberă în urină
Normal: absenţiNormal: absenţiCorpi cetoniciCorpi cetonici
HemoglobinuriHemoglobinuriaa
•Dietă hipoglucidică sau/şi hiperlipidică, anorexie, post prelungit•Febră, tulburări gastro-intestinale, postanestezie•Diabet zaharat decompensat•15% din bolnavii internaţi pentru boli acute
•Arsuri severe extinse•Sindrom de strivire•Hiperpirexie•Intoxicaţii cu ciuperci, muşcături de şarpe•Malarie•Anemii hemolitice•Hemoglobinurie paroxistică
Hemoglobinuria fără Hemoglobinuria fără hematurie: suspectăm hematurie: suspectăm
mioglobinuriemioglobinurie
Normal: Normal: în urină = 0-2în urină = 0-2g/mlg/mlîn sânge = 30-90 în sânge = 30-90 g/mlg/ml
MioglobinuriaMioglobinuria•Mioglobinuria ereditară•Deficitul de fosforilază•Sindromul de strivire•Distrofia musculară progresivă•Polimiozita•Ocluzia arterială - IM•Electrocutare•Intoxicaţia cu CO•Insolaţia severă
Peste 5 leucocite/câmp - tulbură urinainfecţie urinară
Leucocite peroxidazo-pozitive Sternheimer-MalbinMarkeri ai PNC
Formaindicator al provenienţeiCelule epiteliale grupate: întotdeauna semnificaţie patologicăproces inflamator intens
EXAMENUL MICROSCOPIC – CALITATIV, CANTITATIV
Urina normalăRare celule epiteliale (sub 5/câmp microscopic)
Rare leucocite (1-3/câmp)
Foarte rare hematii (1/câteva câmpuri)
Nu conţine cilindri (eventual câţiva cilindri hialini)
Celule epiteliale
Leucocite
HIALINIHIALINIPersistenţiPersistenţi
Leziuni glomerulareLeziuni glomerulareTemporariTemporariStări febrileStări febrile
Exerciţii fizice intenseExerciţii fizice intenseAbsenţiAbsenţi
Proteinurii cu urină alcalină/subizostenuricăProteinurii cu urină alcalină/subizostenurică
Hematuria microscopică patologică: peste 1 Hematuria microscopică patologică: peste 1 hematie/ mmc la proba Stansfeld sau peste 1000 hematie/ mmc la proba Stansfeld sau peste 1000 hematii/ml/min la proba Addishematii/ml/min la proba Addis
CilindriiCilindrii
HematuriaHematuria
GRANULARIGRANULARINecroza tubulară acutăNecroza tubulară acută
GNCGNCPielonefrităPielonefrită
Nefroscleroza hipertensivăNefroscleroza hipertensivăIntoxicaţia cronică cu PbIntoxicaţia cronică cu Pb
LEUCOCITARILEUCOCITARIPielonefritePielonefriteNefrite interstiţialeNefrite interstiţiale
ERITROCITARIERITROCITARIAfecţiuni glomerulareAfecţiuni glomerulare acute şi cronice acute şi cronice
EPITELIALIEPITELIALISN purSN pur
AmiloidozăAmiloidozăIntoxicaţia cu metale greleIntoxicaţia cu metale grele
CEROŞICEROŞIIRC severăIRC severă
Mai ales în nefropatii interstiţialeMai ales în nefropatii interstiţiale
PROBE FUNCTIONALE RENALE
1. TUBULARE - Proba de concentratie
- Proba de dilutie
- Proba de acidifiere
2. GLOMERULARE
- Clearance: inulina, izotopi (IOTOLAMAT, IOHEXOL, TECHNETIU..), creatinina
- Formule – Cockroft, MDRD, CKD-EPI, Scwartz (copii)
Nu mai sunt utilizate de rutina
Pentru determinarea filtrării glomerulareAvantaje:Filtrare glomerulară liberăNu e secretată/reabsorbită/sintetizată/metabolizată la nivel tubular renalInertă fiziologicDezavantaj:Costul mare
Cl (ml/min) = UxV/P U= concentraţia urinară, P cea plasmatică, V = volumul urinei
Volumul de plasmă în ml epurat de către rinichi în unitatea de timp Definiţie
Formula de calcul
Clearance la inulină
Determinarea cantitativă a valorilor filtrării glomerulare / fluxului plasmatic renalPentru substanţe filtrate şi secretate, Cl > RFGPentru substanţe filtrate şi reabsorbite, Cl < RFGPentru substanţe incomplet filtrate / şi secretate şi reabsorbite, Cl oferă puţine informaţii
Utilitate
Clearance-ul de inulină = RFG = 130-120
ml/min/1,73 mp (la ambele sexe, între 20-
30 ani)
Cle
aran
ce
CLEARANCE CREATININA:Cl cr = 140 - 125 ml/min/1,73 m2. Cl cr SUPRAESTIMEAZA RFG la orice nivel al funcţiei renale (cu aprox. 20%)
FORMULE
)(85,0)/(72
)140( FdLmgCrsGreutateVârstaClcr
pentru stadii mici ale BCR
RFG = 141 × min (Crs /κ, 1)α × max(Crs /κ, 1)-1.209 × 0.993Age × 1.018 [dacă este femeie] × 1.159 [dacă este afroamerican] Crs – creatinina serică în mg/dL,κ este 0.7 pentru femei și 0.9 pentru sex masculin,α este -0.329 pentru femei și -0.411 pentru bărbaţi,min indică minimum raportului Crs /κ sau 1 și max indică maximul raportului Crs /κ sau 1.
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease – epidemiology collaboration) 2009
GFR (mL/min/1.73 m2) = 175 × (Crs)-1.154 × (Vârstă)-
0.203 × (0.742 dacă e femeie) × (1.212 dacă este afroamerican)
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 1999
Cockroft Gault 1976
Obs.FORMULA DE CALCULDENUMIRE
)(85,0)/(72
)140( FdLmgCrsGreutateVârstaClcr
EXPLORAREA IMAGISTICA RENALA
1.Rg. RS - litiaza
2. ECOGRAFIE - toate, doppler – stenoza ar
3.UROGRAFIE IV – malformatii, litiaza
4.SCINTIGRAFIE – rinichi unic, urop obstructive
5.NEFROGRAMA IZOTOPICA – stenoza artera renala (captopril)
6. TC, RMN
7. PUNCTIE BIOPSIE RENALA
Rad
iogr
afia
rena
lă s
impl
ăconfiguraţie configuraţie exterioară exterioară
poziţie poziţie dimensiunidimensiuni
calculinefrocalcinoză
calcificări tuberculoase/tumoral
eosteoame
corpi străini
NORMAL: RINICHII SUNT SIMETRICI, CONTUR REGULAT, DIMENSIUNI EGALE, RINICHI DREPT
UŞOR INFERIOR CELUI STÂNG
coasta XIcoasta XI simfiza pubiană simfiza pubianăumbrele muşchilor psoas şi ale umbrele muşchilor psoas şi ale apofizelor transverse vizibileapofizelor transverse vizibile
CI: SARCINA
Uro
graf
iaEXAMINAREA CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST A
CĂILOR URINARE INTRA ŞI EXTRARENALE
60-80 ml subst. contrast 60-75% i.v. în bolus
clişeu 2: la 10 min. clişeu 3: la 30 min.
clişeu 1: la 5 minclişeu 0: RRS
INDICAŢII: hematurie, durere lombară inexplicabilă, colică renală, ITU recidivantă, suspiciune de anomalii/tumori renourinare
CI în plină hematurie, în colică, în plină infecţie!!
Bio
psia
rena
lăINDICAŢIIINDICAŢII: SN la adult, SN corticorezistent la copil, suspiciune GN în boală sistemicăIRA sec. unei GNRP, lipsă de recuperare după 3-6 săpt., suspiciune NTI acutăIRC incertă + rinichi de dimens. normaleTransplant: suspiciune rejet, recurenţa bolii de bază, toxicitate medicam.
CONTRAINDICAŢIICONTRAINDICAŢII: absolute: diateze hemoragice, terapie anticoagulantă, tumoră intrarenală, rinichi unicrelative: HTA, afecţiuni febrile, hidronefroză, abcese perinefretice, nefrocalcinoză extensivă, anemie severă, IRC terminală, obezitate marcată
SINDROAME RENALESINDROAME RENALE
SINDROM NEFRITIC ACUT
SINDROM NEFRITIC CRONIC
SINDROM NEFRITIC CRONIC ACUTIZAT
SINDROM GLOMERULAR RAPID PROGRESIV
SINDROM NEFROTIC
SINDROMUL NEFROPATIILOR INTERSTITIALE
SINDROAME TUBULARE
SINDROAME RENALE VASCULARE
SINDROM DE IRA
SINDROM DE IRC
SINDROM NEFRITIC ACUTSINDROM NEFRITIC ACUTETIOLOGIE :
GNADPS; GN bact., virale, parazitare; Boli sistemice
CLINICA :
Tipic - GNADPS: la 10-14 zile de la infecţie streptoc. debut acut cu:
EDEME, HEMATURIE, OLIGURIE, HTA
PATOGENIE :
IMUNA CIC : GNADPS, LES, etcAc. Anti MBG: GoodpastureFIZIOPATOLO
GIE :Inflamatie glomerulara + proliferare endoteliala/mezangiala/epiteliala + depozite de Ig +/- complement
proteinurie RFG, FSR = N, FF
OLIGURIE, RETENTIE HIDROSALINĂEDEME HTA
PARACLINIC : URINA: proteinurie 1-3g/24h, neselectiva hematurie micro/macro + cil. E + E dismorfe densitate normala
SANGE : - stigmate infectie (GNADPS)- scaderea complementului- imun: C , CIC, globuline- sd. Inflamator: VSH, alfa2 glob, PCR
evolutie spre vindecare de obicei
SINDROM NEFRITIC CRONICSINDROM NEFRITIC CRONICETIOLOGIE :
GN poststreptococică, GN infectiose, GN primitive
Prezente : GNC acutizata
I. cardiacă dieta
hipersodataaport hipoproteic
prelungitIRA, IRCT
CLINIC :
HTA - precoce. agravata de instalarea IRC Edeme - absente de obiceiDiureza normala , oligurie in acutizari
evolutie spre IRC
PARACLINIC :- proteinurie 0,5-2g/zi - creste in acutizari, scade in IRC, dupa IEC,
AINS- hematurie micro persistenta, in acutizari : macro + cil. H- scadere cronica a RFG, cresterea retentiei azotate (evol. spre IRC)
SINDROM NEFRITIC CRONIC SINDROM NEFRITIC CRONIC ACUTIZATACUTIZAT
LIPSA INTERVALULUI LIBER ( acutizarea se face intrainfectios )
LIPSA STIGMATELOR DE INFECTIE STREPTOCOCICA
( apar dupa 2-3 sapt )
RETENTIA AZOTATA POATE AVEA VALORI MARI CARE NU SCAD DUPA RELUAREA DIUREZEI
SINDROM GLOMERULAR RAPID PROGRESIVSINDROM GLOMERULAR RAPID PROGRESIV
ETIOLOGIE :
GN postinfectioase, boli sistemice (PAN, Goodpasture), GNEC idiopatica
SUBSTRAT MORFOLOGIC :
Proliferare epiteliala (extracapilara) cu formarea de “crescenturi” in > 50% din glomeruli
PARTICULARITATI :
Debut ca un sindrom nefritic acut dar evolutia este foarte rapida (cateva luni) catre IRC terminala
SINDROM NEFROTICSINDROM NEFROTIC
DEFINITIE :Ansamblul modificarilor clinicobiologice secundare proteinuriei masive ( > 3,5g/1,73m2/ 24 ore)
CLASIFICARE :
SN pur: numai proteinurie SN impur: proteinurie + hematurie + HTA
modalitate particulara de evolutie a unei GN
FIZIOPATOLOGIE :
Alterarea permselectivitatii MBG
numai electrice (GN cu LM)
pierdere predom. de albumina = proteinurie selectivaelectrice si
dimensionaleproteinurie neselectiva
SINDROM NEFROTICSINDROM NEFROTIC
PROTEINURIE MASIVA
Ig INFECTII
antitrombina III TROMBOZE
transferina ANEMIE
tiroxin-binding globulin HIPOTIROIDIE
Vit. D-binding protein VITAM. D
Lp-lipaza HIPERLIPEMIE
hipoalbuminemie < 3g%
EDEMEpres. oncoticesinteza hepatica
DENUTRITIE
LM RFG normal + hipovolemieactivarea RAA, SN simpatic, ADH
RETENTIE RENALA HIDROSALINA alterare struc.MBG
RFG + hipervolemie, RA inhibat
SINDROM DE NEFROPATIE INTERSTITIALASINDROM DE NEFROPATIE INTERSTITIALA
Manifestari clinicobiologice secundare leziunilor tubulare de insotireETIOPATOGENIE :
necunoscuta
nefropatia endemica de Balcani
infectii
mec. ascendent
PNA, PNC
medicamente
mec. imunoalergic ex. Antibiotice, AINS
RVU inflamatie cronica interstitiala +/- infectie
PNC atrofica
toxice alterarea metab. oxidativ/efect toxic direct
Pb, analgezice, hipercalcemie
SINDROM DE NEFROPATIE INTERSTITIALASINDROM DE NEFROPATIE INTERSTITIALA
NTI ACUTA
infectioasa = PNA : stare toxica + leucociturie, bacteriurie, cil. leucocitari, proteinurie tubulara
imunoalergica/toxica = oligoanurie, scaderea cap. de concentrare, proteinurie tubulara/tablou de IRA
NTI CRONICA scadere precoce a cap. de concentrare, poliurie, proteinurie mica, diselectrolitemii
PNC: rinichi mici, asimetrici
Toxice: rinichi mici, simetrici
SINDROAME TUBULARESINDROAME TUBULARE
ACUTE = toxice = IRA (necroza tubulara acuta)
CRONICE = toxice / ereditare
TCP:aminoacidurie
glicozuriebicarbonaturie
fosfaturie
Fanconi, diabet renal, rahitism renal, cistinurie etc
TCD:hipostenurie
hipernatriureza
PNC, boala chistica a medularei, acidoza tubulara distala etc
SINDROAME RENALE VASCULARESINDROAME RENALE VASCULARE
RELATIA HTA - RINICHI = BIDIRECTIONALA
NEFROSCLEROZA HIPERTENSIVA = leziunea renala datorata unei HTA esentiale benigne cu evolutie de lunga durata, pe rinichi anterior sanatosi
HTA PARENCHIMATOASA = HTA secundara unei nefropatii cronice bilaterale: GNC, BPR, NTIC. Cauze: retentie hidrosalina, activarea SRA, a SN simpatic, hipersecretie de endotelina, mec. renopriv,
HTA RENOVASCULARA = HTA secundara stenozei de artera renala
! MICROALBUMINURIA = marker precoce al nefroangiosclerozei
SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA == deteriorarea brusca a RFG cu cresterea produsilor de retentie deteriorarea brusca a RFG cu cresterea produsilor de retentie azotata in sangeazotata in sange
INJURIE RENALĂ ACUTĂ
ALTERAREA HEMODINAMICII NECROZĂ TUBULARĂ
Kf FSR OBSTRUCŢIE RETRODIFUZIETUBULARĂ TUBULARĂ
PUF
RFG
SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTASINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTAIRA PRERENALA- SCADEREA VOLUMULUI INTRAVASCULARhemoragiidepletie de VEC: pierderi gastrointestinale, renale, cutanatesechestrare de lichide: arsuri, sindrom de zdrobire, peritonite, pancreatite, ileus dinamic, stari hipoalbuminemice, boli hepatice severe cu hipertensiune portala
- SCADEREA DEBITULUI CARDIACdisfunctie miocardica: infarct, ischemie, miocardite, cardiomiopatii, HTA, valvulopatii, CPC, aritmiitamponadă pericardica
- SCADEREA RVP: sepsis, medicamente: vasodilatatoare, hipotensoare
- VASOCONSTRICTIE RENALA SEVERA - medicamente: AINS, ciclosporina A, amfotericina B; sepsis; sindrom hepatorenal;
SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTASINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTAIRA INTRINSECA- Boli renale vasculare ocluzive: ateroscleroza, embolie/tromboza de artera renala, anevrism disecant de aorta, tromboza de vena renala
- Boli glomerulare sau ale vaselor mici intrarenalea. glomerulonefrite acuteb. sindrom hemolitic-uremicc. HTA malignad. sclerodermiee. eclampsie
- Nefropatii interstitiale acute infectioase, alergice sau medicamentoase- Afectare tubulara
a. Necroza tubulara acuta- ischemica (toate cauzele prerenale)- toxică: antimicrobiene, citostatice, ciclosporina, AINS, substante de contrast- pigmenturie: mioglobinurie, hemoglobinurie
b. Obstructie intratubulara acuta- cristale: acid uric, metotrexate, aciclovir, sulfadiazina- cilindrii: mielom multiplu
SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTASINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA
IRA POSTRENALA
- Pelvis si uretere Obstructie intrinseca: calculi, cheaguri de sange, resturi de papila necrozata, neoplasme
Obstructie extrinseca: neoplasm retroperitoneal sau pelvin, fibroza retroperitoneala, ligatura accidentala intraoperator
- Vezica urinara hipertrofie benigna sau cancer de prostata
carcinom vezical
litiaza
cheaguri de sange
vezica neurologica
- Uretra: stricturi, fimoza
SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA A. FAZA PREANURICA (DE DEBUT)
B. FAZA DE STARE (ANURICA)
C. FAZA POLIURICA (DE RELUARE A DIUREZEI)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
IRA prerenală IRAI-------------------------------------------------------------------------------------------------------Osm. urinei (mOsm/kg H2O) > 500 < 350Na urinar, mmol/L < 20 > 40Uree u./uree sg. > 8 < 3Creatinină u/creat. sg. > 40 < 20Index de insuficienţă renală < 1 > 1Excreţia fracţionată de Na < 1 > 1-------------------------------------------------------------------------------------------------------
INDICI URINARI - valoare orientativa
SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA CRONICASINDROM DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA- diminuarea progresiva a RFG + cresterea creatininemiei- urmarea bolilor renale cronice bilat./pe rinichi unic; uneori dupa o afect. acuta (necroza corticala bilaterala)
2002 BOALA CRONICA DE RINICHI (BCR)
Prezenţa pentru o perioadă de mai mult de 3 luni a anomaliilor structurale sau functionale renale
cu sau fara scăderea RFG sub valoarea de 60ml/min/1,73mp suprafaţă corporală sau numai
scaderea RFG<60ml/min/mp
STD Descriere RFG (ml/min/1,73mp)
1 Afect renala (modif urinare /sg/imagistice) cu RFG normal
90
2 Afect renala cu RFG usor scazut
60-89
3 Scadere moderata a RFG 30-59
4 Scadere severa a RFG 15-29
5 Insuficienta renala terminala
< 15
Asimptomatic
Asimptomatic
Simpt min, PTH, D3, EPO
Sd uremicSupravietuire numai cu dializa
CAUZELE BCR: DZ, HTA, GN, Boli chistice, NTIC, U. obst.
STADIALIZARE
Recommended