LELETTROMIOGRAFIA E LA TERAPIA DELLA SINDROME DEL TUNNEL
CARPALE
in fondo al tunnel, una luce
INTRODUZIONE
105
La neuropatia compressiva del nervo mediano al polso, meglio
conosciuta come Sindrome del Tunnel Carpale (STC), una patologia
molto frequente nei paesi industrializzati e che ha visto negli
ultimi decenni crescere in modo vertiginoso la sua incidenza in
seguito al miglioramento diagnostico e alla maggiore attenzione nei
riguardi delle neuropatie periferiche, non solo compressive. Il
medico di base, lo specialista ortopedico o neurologo, il medico
del lavoro si trovano spesso di fronte a quadri clinici che possono
essere ricondotti a questa tronculopatia nervosa. Dopo la raccolta
dei dati anamnestico-clinici, che nella gran parte dei casi
risultano quasi patognomonici, il ricorso allesame
elettromiografico (EMG) ha permesso unelevata accuratezza
diagnostica e la precisazione dellindicazione terapeutica (medica,
fisiatrica o chirurgica). Infatti lesecuzione dellEMG ha
contribuito non solo a porre la diagnosi di STC, ma anche di
precisarne lo stadio evolutivo, elemento questo importante per
decidere quali strade terapeutiche percorrere. Al contrario un
referto EMG negativo deve prospettare un approfondimento
diagnostico differenziale nei confronti di patologie della mano e
del polso altrettanto frequenti; basti pensare alle tenosinoviti
stenosanti dellapparato flessore delle dita, specie in assenza di
scatto doloroso, alle tenosinoviti croniche dei flessori al
polso,reumatoidi e non, alla malattia di De Quervain, alla
rizoartrosi evoluta, allartrosi primaria della mano in fase
iniziale, agli esiti dolorosi di traumi distorsivi o fratturativi
della mano e infine alle cervicobrachialgie da radicolopatia
C5-C6-C7 da ernia discale cervicale e/o stenosi acquisita del
canale su base artrosica. Queste condizioni si accompagnano ad una
sintomatologia che pu richiamare quella della STC, ma, specie dopo
una EMG negativa, unattenta valutazione clinica indirizza
generalmente verso la diagnosi corretta. Fino a non molti anni fa,
lEMG era un esame strumentale poco conosciuto e gli elettromiografi
avevano una limitata diffusione, per cui la diagnosi di STC era
esclusivamente clinica; oggi la presenza anche in molte strutture
periferiche d queste apparecchiature e di personale addestrato
rende lEMG un esame indispensabile e irrinunciabile, soprattutto in
previsione di un intervento chirurgico. Si sono cos evitati
interventi chirurgici nelle STC iniziali e lievi in cui si
preferisce consigliare la terapia medico-fisiatrica; si posta al
contrario indicazione chirurgica nelle forme pauci-sintomatiche; si
sono scongiurati infine errori di indicazione chirurgica.
Attualmente si pu affermare che consigliare lintervento chirurgico
in un caso di sospetta STC senza un appropriato studio
elettromiografico quanto meno superficiale, poco professionale e
rischioso dal punto di vista medico-legale. Si detto che lEMG mette
in condizioni il medico di scegliere la terapia pi consona alla
fase della neuropatia compressiva; infatti non sempre liperalgesia
segno
106
INTRODUZIONE
di grave sofferenza nervosa e, per converso, una sintomatologia
ridotta non sempre indica una forma lieve. Le forme iperalgiche,
che talora conducono i pazienti allarmati in pronto soccorso nel
pieno della notte, spesso corrispondono a STC nevralgiche in fase
iniziale prevalentemente sensitive, con quadro EMG di tipo motorio
nei limiti di norma. Invece le forme paucisintomatiche nascondono
talvolta quadri EMG di notevole sofferenza che possono arrivare
alla pressoch totale interruzione funzionale del nervo mediano al
polso; in questi casi un tempestivo intervento di neurolisi pu
essere risolutivo nellevitare lulteriore evoluzione verso il
deficit funzionale completo. Oggi la terapia chirurgica di
neurolisi per lo pi effettuata in regime di day-hospital e in
anestesia locale, con buoni risultati e in assenza di particolari
complicazioni sia locali che generali. Il tempo medio di recupero
dopo lintervento breve e limmediato decorso postoperatorio
generalmente caratterizzato dalla rapida scomparsa dei disturbi
sensitivi. Il recupero motorio invece pi lento e, nelle forme
medio-avanzate, necessita di periodi lunghi (3-4 mesi) non
pervenendo sempre alla completa restitutio ad integrum. 1 controlli
EMG a distanza dimostrano un progressivo recupero della funzione
nervosa con normalizzazione o miglioramento della velocit di
conduzione sensitiva e delle latenze motoria e sensitiva. Nelle
forme paralitiche lindicazione chirurgica non assoluta, in quanto
la neurolisi non garantisce la ripresa del nervo mediano,
compromesso da processi degenerativi e in preda a trasformazione
fibrosa; si pone lindicazione chirurgica solo nei casi in cui
ancora presente una notevole sintomatologia dolorosa e nei quali si
sospetta una tenosinovite cronica associata.
Schema dei rapporti del nervo mediano con il legamento trasverso
del carpo e con l'arcata vascolare; sono inoltre rappresentati i
rami terminali del nervo mediano, sensitivi digitali e motorio
tenare, e il nervo ulnare, che decorre medialmente al tunnel
carpale.
STORIA
107
La STC per la prima volta stata descritta nei suoi sintomi e
segni clinici nel 1854 da Paget, senza per chiamare in causa la
compressione del nervo mediano al polso. Nel 1913 Pierre Marie e
Foix incriminarono lentrapment del nervo mediano nel tunnel carpale
come responsabile di una atrofia isolata delleminenza tenare,
descrivendo per primi la stenosi del tronco nervoso al di sotto del
legamento trasverso del carpo ispessito e il tipico rigonfiamento
nodulare pre-stenotico. Nel 1930 Learmouth descrisse ed esegu la
prima decompressione chirurgica del nervo mediano, mediante sezione
del legamento trasverso del carpo, aprendo la strada alla moderna
terapia di questa sindrome. Per solo con gli anni 50-60 vi stato
uno sviluppo decisivo nella comprensione dei fattori patogenetici
ed eziologici concomitanti, un progresso nella diagnosi, con
lintroduzione della metodica elettromiografica, e il definitivo
riconoscimento del ruolo centrale del trattamento chirurgico. Nel
1956 Simpson per primo studi la STC dal punto di vista
elettromiografico, determinando le latenze motorie e la velocit di
conduzione motoria nel tratto gomitopolso e ponendo per questi
reperti dei range di normalit. Nel 1958 Gilliatt e Sears invece
registrarono i potenziali dazione sensitivi al polso, stimolando le
dita con elettrodi ad anello, e rilevando che nella STC essi
potevano essere ridotti, ritardati o assenti. Nel 1964 Marinacci
dimostr che, nella STC avanzata, i muscoli ipotrofici presentano
segni di denervazione allesame con ago-elettrodo concentrico. Nel
1980 Schwartz, Gordon e Swash applicarono il Test di Phalen durante
lesame EMG, rilevando nei casi di STC dubbi un aumento della
latenza sensitiva di 0,2 ms. o pi, rispetto ai valori registrati in
condizioni di base.
Negli ultimi due decenni si assistito ad unevoluzione delle
tecniche chirurgiche sempre pi rivolte alla minore invasivit; si
sono messe a punto metodiche chirurgiche micro-invasive
endoscopiche e non con incisioni ridottissime ed "estetiche", che
presentano il vantaggio di essere eseguibili in regime Day-Hospital
o ambulatoriale e di assicurare un pi rapido recupero funzionale
della mano.
108
ANATOMIA
Il nervo mediano deriva dalle radici C6, C7, C8 e TI e dalle
corde laterale e mediale del plesso brachiale; un nervo-misto,
sensitivo -motorio, che innerva le superfici cutanee volari del
pollice, indice, medio e della met radiale dellanulare, la
superficie cutanea dei 2/3 radiali del palmo della mano.
Nellavambraccio innerva il pronatore rotondo (PR), il flessore
radiale del carpo (FRC), il palmare lungo o gracile (PL) e il
flessore superficiale delle dita (FSD) e, dopo il passaggio tra il
capo ulnare e omerale del PR, attraverso il ramo interosseo
anteriore, il flessore lungo del pollice (FLP), la met laterale del
flessore profondo delle dita (FPD2-3) e il pronatore quadrato (PQ).
Passando quindi nel canale carpale, al di sotto del legamento
trasverso del carpo, va ad innervare il muscolo abduttore breve del
pollice (ABP), lopponente e il flessore breve del pollite (OPP e
FBP), a livello delleminenza tenare, e il 1 e 2 lombricale. Prima
di impegnarsi nel canale o tunnel carpale, il nervo mediano d
origine al ramo cutaneo palmare, esclusivamente sensitivo, che
raccoglie la sensibilit della regione centrale del palmo; in
effetti nella STC la sintomatologia sensitiva riferita
prevalentemente Radici C6-C7-C8-T1 alle dita e meno al palmo, in
quanto la compressione del nervo mediano agisce a valle dellorigine
di Corde Laterale e mediale questo ramo sensitivo. I possibili
livelli di compressione del nervo mediano sono tre: meno
frequentemente al gomito, in corrispondenza del passaggio tra i
capi del PR, e allavambraccio, a livello dellarcata del FSD; pi
frequentemente al polso nel tunnel carpale. La prima evenienza d
luogo alla Sindrome del Pronatore Rotondo (SPR), la seconda alla
Sindrome Interossea Anteriore (SIA) e la terza alla STC.BRACCIO
AVAMBRACCIO
SPR
PL FRC FSD
SIAFLP FPD2-3 PQ
STCMANO OPP FBP ABP
Rappresentazione del nervo mediano impegnato nel canale carpale,
superato il quale d origine ai suoi rami terminali, sensitivi e
motorio tenare.
ANATOMIA
109
Il tunnel carpale un canale osteofibroso con un pavimento osseo
costituito dalle ossa carpali, e da un tetto fibroso dato dal
legamento trasverso del carpo (LTC), che chiude uno spazio in cui
decorrono il nervo mediano, i tendini flessori superficiali e
profondi delle dita e il tendine flessore lungo del pollice nelle
rispettive guaine sinoviali. Il LTC, spesso e largo, formato da due
contingenti di fibre; il primo, dato da fibre trasversali, tese
dallo scafoide e dal trapezio al pisiforme e alluncinato, mentre il
secondo da fibre longitudinali che derivano dai tendini dei muscoli
della mano, in particolare dal tendine del palmare gracile. Dalla
faccia profonda del LTC, s diparte una lamina fibrosa che si
inserisce alla faccia anteriore dello scafoide, del trapezoide e
del capitato e che separa il tendine del flessore radiale del carpo
dalle altre formazioni tendinee e dal nervo mediano, pertanto il
canale carpale viene diviso in due tunnel osteofibrosi, uno
laterale di dimensioni ridotte ed uno mediale pi ampio. Il canale
carpale si proietta in alto a livello della plica flessoria
prossimale del polso e in basso in corrispondenza di una linea
trasversale posta a 3 - 3,5 cm. distalmente. Il nervo mediano
situato appena al di sotto del LTC, in stretto rapporto con i
tendini flessori digitali, in particolare col flessore superficiale
del 2 e del 3 dito ed il flessore del pollice. Fisiologicamente il
nervo mediano si appiattisce dallavanti allindietro nella parte pi
stretta del canale carpale, situata in corrispondenza del
semilunare; alluscita del canale si divide in 5 branche terminali,
una esterna o tenare, che si distribuisce ai muscoli OPP, FBP e
ABP, le altre 4 sensitive da cui hanno origine i nervi collaterali
comuni del pollice e dei primi spazi intermetacarpali. Sono
descritte anomalie del nervo mediano, tra cui la divisione in due
branche prima dellentrata nel tunnel carpale, lorigine
intracanalare della branca motrice tenare, che rischia di subire
una lesione iatrogena in caso di intervento dato il suo decorso
obliquo e imprevisto, ed infine la possibile co-innervazione dei
muscoli OPP e FBP da parte del nervo ulnare.
110
ANATOMIA
A sinistra: schema del canale carpale, allinterno del quale
raffigurato il tendine del Flessore Radiale del Carpo, al di sopra
il Palmare Gracile e medialmente i1 Flessore Ulnare del Carpo.
Sopra: raffigurazione del pavimento osseo del canale carpale .
I muscoli intrinseci della mano innervati dal nervo mediano sono
fondamentalmente tre e tutti in rapporto col primo raggio; i primi
due (ABP e FBP) entrano nella costituzione dello strato
superficiale delleminenza tenare, mentre il terzo (OPP) ne
costituisce lo strato profondo. LAbduttore Breve del Pollice (ABP)
ha origine dal LTC, dalla cresta del trapezio e dal tubercolo dello
scafoide e sinserisce al tubercolo esterno della base della falange
prossimale del pollice con una espansione aponeurotica dorsale. Il
Flessore Breve del Pollice (FBP) origina dal LTC, dal trapezoide e
dal capitato e si inserisce al tubercolo esterno della base della
falange prossimale del pollice e sul sesamoide esterno. Lazione
dellABP di abduzione del pollice, coadiuvando lopposizione e
lestensione dellinterfalangea del pollice, mentre il FBP agisce
flettendo la metacarpofalangea del pollice, contribuendo
allopposizione. LOpponente del Pollice (OPP) origina dal LTC e
dalla cresta del trapezio e sinserisce alla base radiale del primo
metacarpale. Lazione di opposizione del pollice; come il FBP
presenta spesso una innervazione duplice (mediano e ulnare).
Abduttore Breve del Pollice con la espansione aponeurotica
dorsale
A sinistra: ABP e FBP (strato superficiale ) A destra: Opponente
del Pollice (strato profondo)
EZIOLOGIA
111
La STC unaffezione molto frequente con una incidenza, di circa
1:1000 nella popolazione generale, ma la sua eziologia rimane in
gran parte dei casi sconosciuta o non del tutto chiara. Non ancora
chiarito fino a che punto la STC sia definibile una patologia da
uso eccessivo; di recente, queste sindromi da uso
eccessivo(tendiniti, fibrositi, entesiti, epicondiliti) sono state
riconosciute e, negli Stati Uniti, costituirebbero circa il 50% di
tutte la malattie professionali. Per nel caso della STC, lenfasi
riguardo i fattori ergonomici risultata esagerata, in quanto studi
degli ultimi anni dimostrano che la sua evoluzione dipende anche da
fattori non professionali, come let e lobesit. Limpressione che si
ricava dal contatto quotidiano con questa patologia che riconosca
una eziologia multifattoriale, in cui fattori
costituzionali-familiari, ormonali e professionali hanno un peso
variabile ma sinergico nella patogenesi della STC. Non si
spiegherebbero altrimenti casi di STC in cui pi membri della stessa
famiglia con et ed occupazioni lavorative molto diverse; casi che
coinvolgono soggetti molto giovani, di entrambi i sessi, che non
hanno ancora iniziato un lavoro o che hanno unanzianit lavorativa
esigua, o per converso soggetti di et molto avanzata che hanno
prestato nella loro vita occupazioni estremamente dure ed usuranti.
Nella maggior parte dei casi, la STC interessa soggetti di media et
(40-55 anni), di sesso femminile (almeno nell80%), addetti a lavori
pesanti e/o usuranti. Spesso le donne affette da STC sono in
pre-menopausa o soffrono di squilibri estroprogestinici,
sottolineando il ruolo dei fattori ormonali nella patogenesi della
malattia. Si possono classificare le cause in locali, sistemiche e
idiopatiche: Cause Idiopatiche; nella maggior parte dei casi
leziologia non definibile. Cause Locali. - Fattori traumatici: sono
spesso responsabili fratture di polso, fratture e/o lussazioni
carpali, esiti mal consolidati di fratture del polso e del carpo,
contusioni e distorsioni di polso. - Fattori microtraumatici: sono
per lo pi in causa sport o lavori pesanti e/o ripetitivi; i
lavoratori che eseguono mansioni che richiedono sia una forte presa
che ripetuti movimenti di flessoestensione del polso sembrano
essere le categorie a rischio pi elevato (vedi tabella).
LIVELLO di RIPETITIVITBASSO Livello di FORZA BASSO ALTO 0,6%
ALTO 2,1%
Incidenza della STC in base alla forza e alla ripetitivit della
mansione lavorativa.
1,0%
5,1%
112
EZIOLOGIA
- Tenosinoviti croniche dei flessori, di tipo aspecifico che
determinano un aumento del contenuto e della pressione
intracanalare, con entrapment del nervo mediano nel tunnel carpale.
- Anomalie anatomiche; quelle muscolo-tendinee sono le pi
frequenti, potendo riguardare i lombricali, il palmare gracile, il
flessore radiale del carpo, il flessore superficiale delle dita; i
dismorfismi ossei sono eccezionali e determinano una riduzione
della parte ossea del canale carpale. - Neoformazion tumorali
(rare), come lipomi, tumori sinoviali, neurofibromi del nervo
mediano. Cause Sistemiche; molte di queste agiscono con un
meccanismo locale a livello del canale carpale. - Malattie
Reumatologiche; frequente lArtrite Reumatoide che agisce tramite la
tenosinovite cronica dei flessori, le eventuali dislocazioni
radio-ulno-carpiche e le vasculiti dei vasa nervorum. Pi raramente
entrano in gioco la sclerodermia, il LES, le Connettiviti Miste,le
Spondiliti sieronegative; anche le reumopatie da microcristalli
(condrocalcinosi, gotta, reumatismo da idrossiapatite) possono
indurre la STC. - Amiloidosi primitiva e secondaria (mieloma,
emodialisi periodica). - Malattie endocrine e metaboliche; la STC
pu accompagnarsi al Mixedema (Ipotiroidismo), allAcromegalia, a
certe Mucopolisaccaridosi, allIpercorticosurrenalismo. Gli
squilibri ormonali della pre-menopausa sono spesso alla base della
STC; la gravidanza spesso d luogo a STC, per lo pi transitorie.
Nelle forme idiopatiche, i fattori eziologici sono ignoti, forse su
base immunitaria, e provocherebbero una reazione degenerativa del
Legamento Trasverso del Carpo, che va incontro ad una retrazione
con compressione secondaria sul nervo mediano. Dalla valutazione
dei numerosi fattori eziologici che entrano in causa nella STC,si
sono avanzate varie teorie ezio-patogenetiche, nessuna delle quali
considerata conclusiva e definitiva. TEORIA ORMONALE TEORIA
TRAUMATICA TEORIA VASCOLARE TEORIA dellANOSSIA TISSUTALE TEORIA
INFIAMMATORIA
EZIOLOGIA
113
La teoria ormonale sostiene lalterato rapporto tra progesterone
ed estrogeni come causa dellaumento della ritenzione idrosalina e
del conseguente rigonfiamento delle guaine sinoviali dei tendini
flessori anche a livello del canale carpale; ne deriva perci una
compressione del nervo mediano contro il tetto del tunnel. La
teoria traumatica o microtraumatica nata dalla considerazione che
molti pazienti affetti da STC svolgono attivit lavorative pesanti
e/o ripetitive. Lavoratori particolarmente a rischio sono gli
operai edili, i falegnami, gli addetti tessili ed i meccanici; meno
a rischio sono i musicisti, gli igienisti dentari e gli operatori
di computer. Le pratiche sportive che si associano spesso alla STC
sono varie (motocross, mountain-bike, freeclimbing, tennis),
colpendo soprattutto soggetti giovani e di sesso maschile. In
conclusione, indipendentemente dalleziologia e dalle diverse teorie
patogenetiche, si instaura una iperpressione endocanalare che
spesso raggiunge e supera la soglia critica di 30 mmHg, con ampie
oscillazioni secondo i vari studi e le metodiche impiegate. il
nervo mediano, per il basso coefficiente di elasticit assonale, va
precocemente incontro ad alterazioni progressive, spesso
irreversibili, che possono essere sintetizzate in questa
successione: incremento ed iperpressione del fluido endoneurale
deficit di trasmissione degli stimoli elettrici precoce danno delle
fibre di maggior diametro riduzione del calibro dei fascicoli
nervosi a livello del tunnel carpale obliterazione dei vasi
nutritizi perineurali metaplasia fibrotica interfascicolare
slaminamento del rivestimento mielinico con diminuita velocit di
conduzione elettrica (disturbo della conduzione saltatoria) in
ultimo degenerazione assonica.
114
CLINICA E SEMEIOTICA
La STC presenta quadri clinici diversi, talora acuti,
caratterizzati dalla variabile combinazione di turbe sensitive,
motorie e trofiche; nella maggioranza dei casi, lesordio
progressivo con dolore, acroparestesie e ipoestesie nel territorio
del nervo mediano, specie nelle ore notturne e aggravati dagli
sforzi o da atteggiamenti prolungati del polso in estensione o in
flessione (ciclisti, motociclisti, autisti). Questi disturbi
risvegliano in piena notte pi volte il paziente costringendolo a
strane manovre nel tentativo di riattivare la sensibilit; molto
spesso i pazienti giustificano inizialmente questi fastidi con
malposizioni degli arti superiori mantenute durante il sonno, ma
poi col loro perdurare chiamano in causa inesistenti disturbi della
circolazione. Col peggiorare della neuropatia compressiva i
risvegli notturni divengono sempre pi numerosi, provocando veri e
propri disturbi del sonno. Il DOLORE interessa il polso, i 2/3
laterali del palmo della mano, la superficie volare delle prime tre
dita e della met radiale del 4 dito; non infrequentemente vi pu
essere unirradiazione alla superficie volare dellavambraccio,
raggiungendo pi raramente la spalla. In un terzo dei casi i
disturbi sono localizzati alle prime tre dita e pi raramente solo
allindice o al medio; ad una prima raccolta anamnestica, il
paziente descrive i suoi sintomi come riguardanti tutta la mano, ma
alla richiesta di una maggiore precisione, i disturbi sono allora
riferiti alle prime 3-4 dita con esclusione del mignolo. Nei casi
in cui le parestesie interessano anche il mignolo, non si pu
escludere a priori la coesistenza di una sindrome del canale di
Guyon.
Schema della topografia dei disturbi sensitivi nel territorio
del nervo mediano nella STC; il tratteggio pi largo evidenzia la
cute innervata dal ramo cutaneo palmare, che generalmente non
interessata dai sintomi dato che questo ramo sensitivo origina dal
nervo mediano prossimalmente al suo impegno nel canale carpale.
CLINICA E SEMEIOTICA
115
Nei casi acuti il dolore notturno nevralgico, insostenibile e
mal localizzato, a tal punto che il paziente, allarmato e non
sollevato dalluso dei comuni farmaci antinfiammatori non steroidei,
si reca spesso al pronto soccorso o dal proprio medico di base.
Alcuni rari casi possono essere fuorvianti in quanto il dolore
prevalente localizzato alla spalla e al braccio, inducendo
erroneamente il medico ad una diagnosi di sospetta periartrite di
spalla; un esame obiettivo accorto dimostra per che larticolarit
scapolo-omerale conservata e che il dolore non evocabile dalle
usuali manovre semeiotiche positive in caso di spalla dolorosa
(Palm-up test, segno di Neer, dolore allextrarotazione forzata). Le
PARESTESIE consistono in formicolii nel territorio del nervo
mediano, localizzati soprattutto a livello delle falangi distali
delle dita (acro-parestesie); sono generalmente notturne, ma alcuni
autori ne hanno rilevato in alcuni casi landamento a tre tempi,
vale a dire di notte verso le 2-3 del mattino, ma anche la mattina
al risveglio e durante il giorno in occasione di particolari
atteggiamenti del polso e della mano. La notte il paziente
svegliato dalle parestesie dolorose e quindi inizia a massaggiarsi
la mano, a strofinarla contro laltra, eleva o abbassa larto
superiore nel tentativo di risolvere o ridurre la sintomatologia;
spesso queste manovre, variabili da paziente a paziente, riescono
ad alleviare i disturbi per qualche minuto o per alcune ore. Al
risveglio, queste stesse parestesie dolorose si accompagnano ad un
irrigidimento delle dita, ad unalterata percezione tattile e ad una
difficolt motoria e gestuale, che per rapidamente si risolvono col
movimento.
116
CLINICA E SEMEIOTICA
Nel corso del giorno, in particolare nelle forme severe, certi
atteggiamenti prolungati che mettono in gioco i flessori (scrivere,
tenere un giornale, guidare ... ) possono fare riemergere le
parestesie e/o i dolori; in alcuni pazienti il freddo comporta una
riesacerbazione dei disturbi e al contrario nella stagione calda i
sintomi si riducono fino a scomparire per poi ripresentarsi
allinizio dellautunno. Le IPOESTESIE , specie di tipo
termo-dolorifico, riguardano sempre il territorio del nervo mediano
e sono alla base della sensazione soggettiva di gonfiore della mano
e delle dita, che di frequente i pazienti riferiscono, dovuta a
disturbi della propriocettivit. Talvolta nelle fasi iniziali
iperacute vi iperestesia, mentre nelle fasi avanzate o paralitiche
si stabilisce un grave e progressivo deficit sensitivo fino
allanestesia, che compromette seriamente la normale funzione della
mano; i pazienti in questo stadio non riescono pi a svolgere con le
mani movimenti fini e precisi, provocando la frequente caduta di
oggetti nelle attivit quotidiane. Ci imputabile non solo alla
ipoestesia e alla mancanza di percezione della pressione necessaria
per afferrare un oggetto, ma anche alla ridotta sudorazione a
livello delle dita e del palmo della mano che ne facilita la
mancata presa; la sofferenza del nervo mediano interessa, oltre
alle fibre sensitive e motorie, anche quelle del sistema simpatico.
Il sistema autonomo simpatico d al nervo mediano piccoli
contingenti di fibre, che hanno il compito di controllare il flusso
sanguigno e la temperatura della mano, agendo sulle ghiandole
sudoripare e sul calibro delle arteriole; si comprende quindi come
nella STC i pazienti lamentino spesso una sensazione di mano fredda
e disidrosica. Ai sintomi soggettivi, si associano spesso dei
disturbi vasomotori, riconducibili di regola ad una edema delle
dita al risveglio, con fenomeni di sudorazione parossistica o
permanente del palmo e delle dita; pi raramente compaiono fenomeni
di Raynaud, acrocianosi e acrosincopi. Lipo-estesia valutata con la
prova della discriminazione dei 2 punti (Test di Weber), a livello
dei polpastrelli delle prime 3-4 dita; la cute a questo livello
deve discriminare due stimoli distinti e separati da 2-4 millimetri
e se la capacit discriminativa superiore a 6 millimetri sicuramente
patologica (Test di Weber positivo).
IPOTROFIA delleminenza tenare.
CLINICA E SEMEIOTICA
117
Le TURBE MOTORIE comprendono la progressiva ipostenia, con
riduzione della forza di opposizione e di abduzione del pollice
(funzione di pinza); per lo pi un sintomo delle fasi avanzate o
paretiche. Anche le TURBE TROFICHE sono tardive, interessando
leminenza tenare con amiotrofia del muscolo abduttore breve,
opponente e flessore breve del pollice; la diagnosi in questo
stadio facilitata dalla presenza di una evidente atrofia
delleminenza tenare. Le FASI CLINICHE della STC comprendono una
fase irritativa, una fase sensitiva, una fase sensitivo-motoria ed
infine una fase paralitica, anche se non necessariamente
levoluzione della malattia segue, una dopo laltra, tutte le 4 fasi;
molto spesso lesordio presenta le caratteristiche della fase
sensitiva o sensitivo-motoria, mentre nei soggetti anziani non raro
che la diagnosi sia raggiunta tardivamente gi in fase paralitica o
sub-paralitica. La FASE IRRITATIVA o nevralgica caratterizzata da
dolore acuto, parestesie e talora iperestesie con limitazione
fiunzionale globale della mano, anche nelle ore diurne. La FASE
SENSITIVA dominata da dolore meno intenso e soprattutto da
parestesie e da ipostesie termo-dolorifiche con prevalenza
notturna; inizialmente i disturbi sensitivi spesso interessano il
terzo dito o il pollice, provocando numerosi risvegli durante il
riposo notturno. La FASE SENSITIVO-MOTORIA, oltre ai sintomi
soggettivi ed oggettivi della fase precedente, presenta una
riduzione variabile della forza di opposizione e di abduzione del
pollice, una diffusa ipostenia ed uniniziale ipotrofia delleminenza
tenare. La FASE PARALITICA presenta una riduzione o scomparsa del
dolore con persistenza delle parestesie, con grave ipotrofia tenare
e ipo-anestesia termo-dolorifica; il paziente pu andare incontro ad
ustioni di 2-3 grado delle dita senza avvertire dolore e ci
particolarmente frequente nei forti fumatori. Vi sono altre
classificazioni cliniche della STC, ma vale la pena di ricordare
quella d Razemon che prevede in ordine di gravit: -Forme
disestesiche, in cui prevalgono le alterazioni qualitative della
sensibilit -Forme ipoestesiche con prevalente riduzione della
sensibilit sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo
-Forme sensitivo-motorie, in cui sono variamente combinati disturbi
sensitivi e motori. -Forme amiotrofiche, in cui prevalgono il
deficit grave della sensibilit e la atrofia delleminenza
tenare.
118
DIAGNOSI
Prima dellintroduzione dellEMG, la diagnosi della STC era solo
ed esclusivamente clinica e si basava sulla raccolta anamnestica,
sullattenta valutazione obiettiva degli eventuali segni motori e
sensitivi, anche mediante test o manovre semeiotiche, e in ultimo
sulla diagnosi differenziale nei confronti delle frequenti
affezioni della mano che possono mimare il quadro dellentrapment
del nervo mediano. LANAMNESI rappresenta il primo approccio al
paziente con STC e deve mirare ad evidenziare le modalit di
esordio, la durata, la sede e il carattere acuto o cronico,
permanente o periodico, diurno o notturno, meccanico o spontaneo
del dolore , la coesistenza di disturbi sensitivi e motori e di
sintomi localizzati a distanza (gomito, spalla, collo) e gli
eventuali atteggiamenti che li possono aggravare o alleviare.
Inoltre va indagata la eventuale presenza di malattie
reumatologiche sistemiche, di malattie renali croniche, di malattie
endocrine e possibili cause professionali o microtraumatiche. La
VALUTAZIONE CLINICA inizia dalla ricerca di tumefazioni, zone
dolorose e dismorfismi acquisiti o congeniti, proseguendo con le
prove di forza dellabduzione e dellopposizione del pollice, con le
prove di sensibilit nei vari territori di innervazione della mano,
con particolare riguardo alla ricerca di ipoestesie e disestesie
nel territorio del nervo mediano.
Test di Phalen
Segno di Tinel
Il SEGNO di TINEL un segno aspecifico di sofferenza di un tronco
nervoso periferico, dovuta ad un entrapment, ad un trauma contusivo
o ad una lesione discontinuativa; nel caso della STC, questo segno
viene ricercato con la percussione della faccia volare del polso in
corrispondenza del decorso del nervo mediano e consiste in una
sensazione di tipo elettrico, nella sede di stimolazione e
distalmente nel territorio del nervo mediano. Il TEST di PHALEN
consiste in una flessione forzata dei polsi, affrontando
dorsalmente le mani, per circa 30 secondi; il test ritenuto
positivo se, dopo qualche secondo, provoca la comparsa o il
peggioramento dei disturbi parestesici nellarea di innervazione del
nervo mediano. una manovra positiva soprattutto nei casi di STC che
riconoscono una causa tenosinovitica; i tendini flessori nel tunnel
carpale presentano una flogosi cronica e un ispessimento delle
guaine sinoviali, promuovendo un aumento della pressione
intracanalare. La QUANTIFICAZIONE dellIPOESTESIA viene ottenuta
mediante il Test di Weber o della Discriminazione di 2 punti, che
eseguito stimolando contemporaneamente con un compasso o con un
fermaglio di cancelleria due aree cutanee puntiformi a diversa
distanza (2, 4, 6, 8 millimetri).
DIAGNOSI
119
La discriminazione ad una distanza di 2-4 mm. considerata
normale, mentre se superiore a 6 mm. patologica, rivelando una
sofferenza sensitiva.Test di Weber Test di Moberg
Il TEST della GNOSIA utilizza degli anelli metallici su cui sono
presenti dei simboli in rilievo; il paziente viene invitato a
riconoscerli solo attraverso la sensibilit cutanea; una prova poco
praticata, non presentando vantaggi sostanziali nei confronti del
test di Weber. Il TEST di MOBERG o del pickup consiste nel
raccogliere ad occhi chiusi una serie di oggetti, cronometrando il
tempo impiegato dal paziente e stimando la prestazione con dei
punteggi; anchesso raramente utilizzato. Le PROVE SEGMENTARIE di
FORZA dei muscoli innervati dal nervo mediano (OPP, FBP, ABP) sono
di non sempre facile valutazione e di scarsa utilit, essendo
positive nelle fasi avanzate, quando la ipotrofia tenare gi
presente. La VALUTAZIONE della VASCOLARIZZAZIONE della mano ed il
rilievo di eventuali acrocianosi o fenomeni di Raynaud importante,
ma nella maggior parte dei casi di STC, non vi sono indicazioni ad
accertamenti in questo senso (Ecocolordoppler, Arteriografia). La
VALUTAZIONE della SUDORAZIONE frequentemente mette in rilievo una
disidrosi, pi spesso una ipoidrosi nel territorio del nervo
mediano, dovuta ad una sofferenza delle fibre autonome
simpatiche.Test alla NINIDRINA positivo per STC Pollice Indice
Medio Anulare Mignolo
In passato, questo aspetto veniva sfruttato per la diagnosi dal
Test alla Ninidrina, oggi completamente in disuso; la Ninidrina
permetteva la colorazione degli aminoacidi contenuti nel sudore,
delle dita, che veniva fissata su carta assorbente. Nel caso della
STC, lesame clinico deve poter escludere patologie della mano e del
polso altrettanto frequenti, oppure verificare leventuale e non
rara associazione della neuropatia compressiva del nervo mediano
con altre malattie, distrettuali o sistemiche. In caso di
coesistenza di pi patologie una diagnosi completa permette di
programmare una terapia chirurgica complessiva.
120
DIAGNOSI
Nella Malattia di De Quervain, la pressione sul 1 compartimento
degli estensori a livello della stiloide radiale provoca dolore,
esacerbato dalla inclinazione ulnare del polso e dalla flessione
del pollice (segno di Finkelstein); si nota anche una tumefazione
locale e una variabile limitazione funzionale antalgica del primo
raggio; non di rado il paziente riferisce, oltre al dolore, anche
disturbi parestesici nel territorio del ramo sensitivo del nervo
radiale, coinvolgenti il dorso del pollice e delle prime falangi
del 2, 3 e 4 dito e dei due terzi laterali del dorso della mano.
Nelle Tenosinoviti stenosanti dei flessori digitali, la pressione
sulle puleggie tendinee, a livello della plica palmare distale, o
alla base del pollice evoca dolore; la presenza di uno scatto
doloroso alla flessione tipica nel dito a scatto, ma non
caratterizza sempre questa affezione. La palpazione a livello delle
puleggie, eseguendo delle flessoestensioni digitali passive, in
genere permette di rilevare una formazione nodulare dolente nel
contesto del tendine.
A sinistra territorio di innervazione del nervo radiale A destra
schema del 1 compartimento degli estensori.
Nelle radicolopatie C6-C7, i disturbi sensitivi della mano hanno
una distribuzione simile a quella della STC, accompagnandosi per a
cervicalgia, brachialgia e ipostenia dei muscoli flessori (C6) ed
estensori del gomito (C7) e degli estensori della mano (C7).
Inoltre la valutazione dei riflessi osteo-tendinei pu rilevare nei
gravi conflitti disco-radicolari una iporeflessia bicipitale e
tricipitale. In questi casi, la diagnosi differenziale poggia
sullesame EMG, che alla miografia dimostra la sofferenza neurogena
a carico dei muscoli innervati dalle radici C6 e C7 (BB, BR, TB e
ECD).
Schema della distribuzione del dolore e dei disturbi sensitivi
nella radicolopatia C6-C7 da ernia discale e/o stenosi canalare
acquisita o congenita.
DIAGNOSI
121
Nella Neuropatia del nervo ulnare al polso o Sindrome del canale
di Guyon il dolore e i disturbi sensitivi vengono localizzati al
bordo mediale della mano e alla superficie volare e dorsale del
mignolo e della met ulnare del 4 dito. Il Tinel positivo sul
decorso del nervo ulnare, posto in sede pi mediale rispetto al
nervo mediano; di notte il paziente viene svegliato da parestesie
dolorose del 4 e 5 dito. Nella neuropatia del nervo ulnare al
gomito o Sindrome del canale epitrocleare, i disturbi sensitivi
sono analoghi a quelli della Sindrome del canale di Guyon,
interessando anche la faccia mediale dellavambraccio, con Tinel
positivo a livello della doccia cubitale dellomero. I disturbi
motori (ipostenia e ipotrofia) coinvolgono i muscoli innervati dal
nervo ulnare; nel caso della Sindrome del tunnel di Guyon i muscoli
intrinseci della mano (A5D, IOD, ADP), mentre nella Sindrome del
tunnel epitrocleare vi linteressamento anche di parte della
muscolatura antibrachiale (FSD, FP4-5).
Territorio sensitivo di pertinenza del nervo ulnare.
In queste neuropatie del nervo ulnare, lEMG dimostra un aumento
del MAP e del SAP al polso nella Sindrome di Guyon, mentre nella
sindrome compressiva al gomito decisivo il rilievo di una netta
riduzione della VCM nel tratto sopra-sotto-gomito (VCM inferiore a
42-43 m/sec.). La miografia con ago-elettrodo concentrico pu
rivelare la sofferenza neurogena precoce dei muscoli di pertinenza
ulnare, anche prima della comparsa dellipo-atrofia ipotenare e del
1 spazio intermetacarpale.
Schema della distribuzione del dolore e dei disturbi sensitivi
nella neuropatia del nervo ulnare al gomito.
122
DIAGNOSI
NellArtrosi radiocarpica, nellOsteomalacia del semilunare dovuta
alla dismetria radio-ulnare, negli esiti di fratture inveterate o
non consolidate di scafoide, nella Rizoartrosi prevale il relativo
deficit articolare e il dolore meccanico e, solamente nelle forme
avanzate, spontaneo e a riposo. In queste evenienze, un semplice
esame radiografico, completato se necessario da unindagine TAC e/o
RMN, permette di pervenire a una diagnosi corretta.
Rizoartrosi
Osteomalacia del semilunare
Artrosi radio-carpica
NellArtrite Reumatoide, spesso complicata da una STC e/o da una
Sindrome di Guyon, vi sono tumefazioni caratteristiche a livello
delle metacarpofalangee, con deviazione a colpo di vento delle
dita, instabilit e sublussazioni articolari digitali e
ulno-radiocarpiche, artralgie migranti e pluridistrettuali. La
clinica, gli esami di laboratorio e il quadro radiografico sono
nella maggior parte di questi casi patognomonici. Oltre allesame
EMG, la diagnosi strumentale si avvale di altre indagini, tra cui
lesame radiografico, lesame ecografico, la TAC e la RMN. Lesame
radiografico eseguito di routine, sia nelle proiezioni standard che
nella proiezione assiale per il tunnel carpale; nelle STC
idiopatiche, lesame Rx non fornisce informazioni significative,
mentre in altri casi pu dimostrare alterazioni scheletriche
congenite o acquisite che comportano un patologico restringimento
del canale carpale. Lesame Ecografico pu essere utile solo nei casi
in cui vi sia il sospetto di un lipoma, di una grave tenosinovite
dei flessori o di una neoformazione cistica artrogena o
paratendinea come causa di entrapment. Lesame TAC di solito
raramente indicato, mentre la RMN pu trovare indicazione solo nel
sospetto di un neurinoma o di anomalie anatomiche del nervo
mediano, di rarissimi tumori sinoviali o di muscoli accessori. Gli
esami di laboratorio sono utili per escludere la coesistenza di
patologie reumatologiche (Artrite Reumatoide, LES, Gotta,
Spondiliti sieronegative), endocrinologiche (Ipo-
DIAGNOSI
123
tiroidismo, acromegalia, ipercorticosurrenalismo), nefrologiche
e internistiche (diabete, amiloidosi primitiva). In conclusione,
nei casi di sospetta STC, pu essere proposto un protocollo
diagnostico, che ha lo scopo di guidare il medico nelliter
diagnostico-terapeutico. Lesame EMG costituisce il fulcro di questo
protocollo, in quanto permette d discriminare le forme compressive
positive da quelle negative. Nelle forme negative, liter procede
con altri esami, sulla guida dellesame clinico; se si sospetta una
patologia osteoarticolare lesame Rx pu dare importanti
informazioni, completate eventualmente dallesame TAC o RMN. Se la
clinica suggerisce una patologia tenosinovitica, unecotomografia pu
dimostrare la presenza di un versamento sieroso nelle guaine
sinoviali dei flessori allinterno del canale carpale. In caso di
rari problemi vascolari, indicato come primo esame lecocolordoppler
artero-venoso; se positivo, il paziente viene indirizzato allo
specialista angiologo per gli esami del caso. Nelle STC,invece,
lesame EMG consente la distinzione tra forme iniziali, intermedie,
avanzate e paralitiche, consentendo le successive scelte
terapeutiche (medica, fisiatrica e chirurgica).
SOSPETTA STC
EMG
POSITIVO
NEGATIVO
T. Medica T. Fisica T. Chirurgica
RX
ECO
Doppler
TAC RMN
124
DIAGNOSI
TOPOGRAFIA DEL DOLORE
PATOLOGIA
TIPOLOGIA DIAGNOSI DEL DOLORE
TERAPIA
Sindrome Tunnel Carpale
prevalentemente notturno
Clinica EMG
Terapia Medica e FKT Terapia Chirurgica(neurolisi nervo mediano
al polso)
Sindrome Tunnel Guyon
notturno e diurno
Clinica EMG
Terapia Chirurgica(neurolisi nervo ulnare al polso)
Sindrome del Tunnel Cubitale
notturno e diurno
Clinica EMG
Terapia Chirurgica(neurolisi nervo ulnare al gomito)
Tenosinovite Stenosante
meccanico
Clinica
Terapia Chirurgica(tenolisi flessori al palmo con
puleggiotomia)
Malattia di De Quervain
meccanico
Clinica
Terapia Chirurgica(tenolisi 1 comparto estensori)
Radicolopatia C6-C7
continuo
Clinica EMG TAC/RMN
Terapia Medica e FKT Terapia chirurgica(erniectomia e/o
foraminotomia)
Rizoartrosi
meccanico
Clinica RX
Terapia Medica e FKT Terapia chirurgica(artrodesi
trapeziometacarpale)
DIAGNOSI
125
Corrispondenze clinico-elettromiografiche nella STCCLINICAFASE
INIZIALE- Acroparestesie dolorose prime tre dita e met radiale del
4 dito (notturne) - Test di Phalen + - Tinel + - Reperti motori nei
limiti (3,5 ms - VCS diminuita < 44 m/s - Potenziale sensitivo
ridotto in ampiezza, slargato e polifasico Tracciato volontario con
pattern di transizione ricca o interferenza
ENG
EMG
FASE MEDIA- Acroparestesie e ipodisestesie - Irradiazioni
allavambraccio e alla spalla - Test di Phalen ++ - Tinel ++ - MAP
aumentato, compreso tra 4,5 e 7 msec. - VCM nella norma - SAP
aumentato > 4 ms o dispersa - VCS ridotta < 35-40 m/s o non
ottenibile - Potenziale motorio ridotto in ampiezza, slargato e
polifasico
Tracciato volontario con pattern di transizione media o
medio-povera
FASE AVANZATA- Acroparestesie e ipoanestesia - Scarsa presa
digitale - Ipotrofia tenare - MAP > 7 msec. - VCM nei limiti o
lievemente diminuita - SAP disperso - VCS non ottenibile -
Potenziale motorio nettamente ridotto in ampiezza, polifasico e
slargato
Tracciato volontario con pattern di transizione povera o di
oscillazioni singole
FASE AVANZATA- Ipoanestesia marcata - Grave ipotrofia tenare -
MAP non ottenibile per assenza di risposta motoria alla
stimolazione del nervo al polso e al gomito Tracciato volontario
con pattern di oscillazioni singole o assente
126
SEGNI ELETTROMIOGRAFICI
La STC fu la prima neuropatia da intrappolamento ad essere
indagata da un punto di vista elettrofisiologico (Simpson, 1956)
mediante la rilevazione delle latenze e delle velocit di conduzione
motoria e sensitiva. Analogamente ad altre tronculopatie nervose da
entrapment, lEMG fornisce una serie di parametri ed informazioni
utili alla diagnosi; un esame EMG di primo livello, in caso di
sospetta STC, permette di determinare la latenza motoria distale e
prossimale, la velocit di conduzione motoria, la latenza sensitiva
e la velocit di conduzione sensitva.
La latenza motoria distale (LDM o MAP Potenziale dazione
motorio) e prossimale (LPM) si ottengono stimolando il nervo
mediano rispettivamente al polso e al gomito e registrando dal
muscolo abduttore breve del pollice (ABP); nel soggetto normale la
LDM presenta valori inferiori a 4 millisecondi, con un range di
3,49 0,3 msec.; dopo aver acquisito le due latenze e la distanza
tra i due punti di stimolazione, un semplice rapporto tra la
differenza tra LDM e LPM e la distanza in millimetri fornisce la
Velocit di Conduzione Motoria (VCM) nel tratto gomito-polso, che ha
un range fisiologico di 57,7 0,5 m/sec. con un valore limite
inferiore di 48 m/sec. Nella STC la VCM generalmente nei limiti di
norma, ma nei casi avanzati, per una associata neuropatia
ascendente, talora tende a ridursi al di sotto del valore limite
inferiore.
La latenza sensitiva o SAP (potenziale dazione sensitivo) si
ottiene stimolando con elettrodi ad anello lindice e registrando
dalla superficie volare del polso sul decorso del nervo mediano; il
range fisiologico di 2,84 0,3 con un valore limite inferiore di 3,2
- 3,3 msec.
SEGNI ELETTROMIOGRAFICI
127
La Velocit di Conduzione Sensitiva (VCS) data dal rapporto tra
il SAP e la distanza indice-polso in millimetri; il suo range
fisiologico di 56 5,8 in/sec. con valore limite inferiore di 44
m/sec. Nelle fasi iniziali, in cui prevalgono disturbi disestesici,
lEMG generalmente dimostra una ridotta VCS nel tratto indice-polso,
con valori di 35-38 m/sec. e di un SAP aumentata tra 3,5 e 4,0
msec., con ampiezza dellonda sensitiva diminuita. Il Potenziale
dAzione Motorio (MAP) pu essere ai limiti superiori di norma
(3,74,0 msec.) o appena al di sopra (4,1- 4,2 msec.), a fronte di
una VCM normale nel tratto gomito-polso. Nei casi dubbi con reperti
EMG negativi, si pu ricorrere alla determinazione del rapporto tra
le ampiezze dei potenziali sensitivi registrati dallindice
(mediano) e dal mignolo (ulnare), rapporto che in genere maggiore
di 1, ma che risulta invertito ( < 1) in caso di positivit.
Nella diagnosi precoce utile anche considerare il rapporto tra le
latenze sensitive indice-palmo e indice-polso ed il rapporto tra le
rispettive ampiezze; nel soggetto normale questi rapporti hanno
rispettivamente un range di 0,50 0,11, e di 2,13 0,29. Nei casi di
STC iniziale il secondo rapporto che si altera pi precocemente;
anche il rapporto tra le latenze sensitive mediopalmo-polso si
altera, divenendo inferiore a 0,50 per la riduzione selettiva della
conduzione al polso della fibre sensitive neuroaprassiche.
Reperti motori e sensitivi nei limiti.
128
SEGNI ELETTROMIOGRAFICI
Anche un aumento di oltre 0,2 ms. della latenza sensitiva,
provocato dal test di Phalen (flessione forzata del polso per circa
2 minuti) un indice di STC iniziale. Nelle forme intermedie il MAP
risulta compreso tra 4,5 e 6,5-7,0 msec., il SAP nettamente
ritardato (maggiore di 5-6 msec.) o ai limiti della dispersione e
la VCS molto ridotta (< 25-30 m/sec.) o non calcolabile per la
dispersione spazio-temporale del SAP. Nelle forme avanzate, il MAP
ritardato gravemente, tra 7,0 e 10-12 msec., il SAP dispersa e la
VCS non precisabile, mentre la VCM pu essere normale o solo
lievemente ridotta nel tratto gomito-polso. Nelle forme paralitiche
non vi risposta motoria dal muscolo ABP alla stimolazione del nervo
al polso e al gomito; in questi casi lesame EMG va completato da
una miografia del muscolo ABP con ago-elettrodo, per verificare la
presenza di sofferenza neurogena da denervazione e lentit del
reclutamento motorio residuo. LEMG inoltre importante per la
diagnosi differenziale nei confronti delle radicolopatie cervicali
C6-C7, in cui i disturbi sensitivi sono simili a quelli della STC,
interessando le prime tre dita; la miografia dimostra in questi
casi la sofferenza neurogena a carico dei muscoli Bicipite
Brachiale (BB, C6), Brachioradiale (BR, C6-C7), Tricipite Brachiale
ed Estensore Comune Dita (TB e ECD, C7), mentre il muscolo ABP (C8)
esente da segni di denervazione come del resto lesame
elettroneurografico per la presenza di una neuropatia compressiva.
Vi sono varie patologie che entrano in diagnosi differenziale con
la STC, ma in questi casi lEMG risulta negativa; nelle rare
neuropatie da entrapment del ramo sensitivo del nervo radiale, i
disturbi interessano il dorso delle prime tre dita e specialmente
la superficie dorsale del 1 spazio intermetacarpale e lEMG pu
rilevare una diminuita VCS nel tratto compreso tra il dorso del
pollice e la regione prestiloidea radiale (< 40 m/sec.), con
ridotta ampiezza della risposta sensitiva.VALORI NORMALIMAP msec
VCM m/sec 3,49 0,3
FASE INIZIALE< 4,5
FASE INTERMEDIAtra 4,5 e 6,5-7
FASE AVANZATA>7
FASE PARALITICAassente
57,7 5 (48)
> 48
> 48
> 48 o lievemente ridotta disperso
lievemente ridotta
SAP msec VCS m/sec
2,84 0,3 (3,2-3,3) 56,2 5,8 (44)
> 3,4
>4
disperso
< 44
< 35
SEGNI ELETTROMIOGRAFICI
129
PR
PR
PR
SPRPL FRC FSD
SPRPL FRC FSD
SPRPL FRC FSD
SIAFLP FPD2-3 PQ
SIAFLP FPD2-3 PQ
SIAFLP FPD2-3 PQ
STCOPP FBP ABP
STCOPP FBP ABP
STCOPP FBP ABP
Rappresentazione schematica del nervo mediano e delle sindromi
compressive a cui pu andare incontro nel suo decorso a livello del
gomito (SPR) dellavambraccio (SIA) e del polso (STC).
Nella Sindrome del Pronatore Rotondo (SPR), dovuta alla
compressione del nervo mediano tra i due capi muscolari del
Pronatore Rotondo (PR) al terzo prossimale dellavambraccio, lesame
EMG dimostra, a differenza della STC, una VCM ridotta (< 48
m/sec.) nel tratto gomito-polso e un MAP nella norma o di poco
diminuito al polso; la miografia rileva poi una sofferenza dei
muscoli innervati dal nervo mediano, ad eccezione del PR. Nella
Sindrome Interossea Anteriore (SIA) la compressione colpisce solo
il ramo interosseo anteriore del nervo mediano, che innerva il FLP,
i capi laterali del FSD e il PQ; lEMG dimostra una latenza motoria
aumentata stimolando al gomito e registrando dal PQ, oltre a segni
elettromiografici di denervazione dei muscoli dipendenti. Nella
Sindrome di Guyon, lEMG dimostra, per quanto attiene il nervo
mediano, reperti motori e sensitivi nella norma, mentre rileva una
latenza distale motoria e sensitiva aumentata e una ridotta VCS a
carico del nervo ulnare nel tratto mignolo/polso; nel caso di
neuropatia compressiva del nervo ulnare al gomito, con entrapment a
livello della doccia epitrocleare, decisiva per la diagnosi EMG la
dimostrazione di una ridotta velocit di conduzione motoria nel
tratto sopra-sotto-gomito (valore normale > 42-43 m/sec.).
130
SEGNI ELETTROMIOGRAFICI
ELETTRONEUROGRAFIA Reperti motori Quadro normalerisposta M nei
limiti (v.n. fino a 4,0 ms.)
Reperti sensitiviv.n. fino a 3,2 msec.
ELETTRO MIOGRAFIA
SAP nei limiti
LMD: 4,0 msec.
STC iniziale
SAP: 3,4 ms
LMD: 5,1 msec.
STC media
SAP: 5,1 msec.
scadimento variabile del pattern di attivazione volontaria
LMD: 6,9 msec.
potenziali polifasici
STC grave
LMD: 12,1 msec.
5 ms
SAP: disperso quadro di singole oscillazioni
STC paretica
fibrillazione5 ms
SAP: disperso
CASI CLINICI
131
FASE INIZIALE Sono casi che coinvolgono per lo pi soggetti di
sesso femminile, di et giovane (< 35 anni), in cui i disturbi
sono prevalentemente sensitivi. Dal punto di vista
elettromiografico, si rileva unaumentata latenza sensitiva (SAP),
superiore a 3,4-3,5 msec. ed una ridotta VCS (< 40 m/sec.). I
reperti motori possono essere ai limiti superiori di norma o appena
al di sopra (MAP 3,8-4,2 msec.), anche se spesso londa M si
presenta dismorfica, cio slargata, polifasica e di bassa
ampiezza.
Neuropatia prevalentemente sensitiva del nervo mediano dx. e
mista del n. mediano sx. da entrapment al polso. Neuropatia
sensitiva del nervo ulnare dx. associata.
Iniziale neuropatia sensitiva del nervo mediano da entrapment al
polso.
132
CASI CLINICI
Iniziale neuropatia bilaterale (>dx) del n. mediano da
entrapment al polso.
Neuropatia mista del nervo mediano dx. di grado lieve e iniziale
sensitiva del n. mediano sx. da entrapment al polso.
Iniziale neuropatia bilaterale del nervo mediano.
CASI CLINICI
133
FASE INTERMEDIA I soggetti, per lo pi donne in pre-menopausa, in
questa fase presentano una neuropatia mista, sensitivo-motoria,
conclamata. Infatti allEMG, sia i reperti sensitivi (SAP > 4
ms., VCS < 35 m/sec.) e motori (MAP compreso tra 4,5 e 6,5 ms.)
sono patologici.
Neuropatia mista bilaterale del nervo mediano (lievemente
>dx) da entrapment al polso.
Neuropatia mista bilaterale del nervo mediano da entrapment al
polso (> a dx).
134
CASI CLINICI
FASE AVANZATA Vengono colpiti soggetti di entrambi i sessi,
sempre con prevalenza di quello femminile. AllEMG i reperti
sensitivi sono gravemente alterati, con SAP disperso e VCS non
valutabile, mentre quelli motori sono caratterizzati da un MAP
fortemente ritardato (> 7 ms.); la VCM nel tratto gomito-polso,
fino alla fase precedente nei limiti di norma (> 48 m/sec.),
tende a valori inferiori alla norma, per linstaurarsi di una
neuropatia ascendente.
Neuropatia mista bilaterale del grado medio-avanzato del nervo
mediano da entrapment al polso.
Neuropatia compressiva del nervo mediano sx. di grado severo con
sofferenza neurogena.
Neuropatia compressiva mista bilaterale del n. mediano di grado
avanzato a dx. e medio a sx. da entrapment al polso.
CASI CLINICI
135
FASE PARALITICA Sono casi non frequenti, non raggiungendo il 5%
di tutte le STC diagnosticate con lelettromiografia. Presentano un
quadro EMG "drammatico", con assenza di risposta motoria alla
stimolazione del nervo mediano al polso con derivazione dal muscolo
abduttore breve del pollice; anche i reperti sensitivi sono
fortemente patologici (SAP disperso). Alla miografia con
ago-elettrodo concentrico si dimostra un reclutamento volontario
massimale assente o scarsissimo, talora con onde giganti, e
unattivit spontanea di denervazione con potenziali di fibrillazione
rapidi e lenti di Jasper.
Grave neuropatia bilaterale del nervo mediano con denervazione
pressoch completa dei muscoli ABP (Abduttore bieve pollice) da
compressione cronica al polso. Il nervo mediano dx. e sx. sono
ineccitabili con assenza di risposta M; alla miografia evidente
quadro di denervazione con sofferenza neurogena in forma di
potenziali di fibrillazione ++.
Paralisi pressoch completa del nervo mediano sx. al polso da
frattura scomposta del polso operata.
N. Mediano dx: alla stimolazione del nervo mediano al polso e
derivando dal m. ABP non si ottiene risposta M. Alla miografia del
muscolo ABP si rileva assenza di reclutamento volontario max. con
abbondante attivit spontanea in forma di potenziali di
fibrillazione ++.
136
TERAPIA
Il trattamento della STC si articola sulla Terapia Medica, sulla
Terapia Fisiatrica e sulla Terapia Chirurgica; la scelta
terapeutica si basa, in primo luogo, sullo stadio evolutivo della
neuropatia, al quale si perviene attraverso una valutazione
elettrofisiologica, e poi sulle manifestazioni cliniche riferite
dal paziente. In effetti in certe forme iperacute e nevralgiche, si
costretti a decidere per la terapia chirurgica, data la non
rispondenza agli usuali trattamenti conservativi e nonostante i
dati strumentali siano poco significativi o del tutto iniziali. Si
presentano talora casi, per fortuna eccezionali, in cui ripetuti
esami EMG si sono dimostrati negativi, ma nei quali la
sintomatologia obiettiva e soggettiva sicuramente da imputare ad un
entrapment del nervo mediano al polso; in questi casi la neurolisi
chirurgica ha di fatto risolto i disturbi, dimostrando che non
sempre la diagnosi strumentale esente da falsi negativi e che la
clinica ha tuttoggi un suo valore irrinunciabile.CLINICA EMGSAP
> 3,5 ms. VCS < 44 m/s. Reperti motori nei limiti o MAP >
4 ms. SAP > 4 ms. VCS < 35-40 m/s. MAP > 4,5 ms. SAP e VCS
non ottenibili MAP > 7 ms. SAP, VCS e MAP non ottenibili Segni
di denervazione
TERAPIA- Acido tioctico - Ultrasonoterapia - Ionoforesi con FANS
- TENS - Infiltrazione - Immobilizzazione - Tecnica mini-invasiva
con Knife-Light o Endoscopia - Tecnica mini-invasiva - Metodica
tradizionale o allargata associata a tenosinoviectomia - Solo se vi
sono disturbi - Tecnica tradizionale allargata associando
sinoviectomia ed epinevriotomia
FASE INIZIALE
Medica e/o FKT
FASE INTERMEDIA
Chirurgica
FASE AVANZATA
Chirurgica
FASE PARALITICA
Chirurgica palliativa
Ma levenienza in cui dati clinici ed elettromiografici non siano
concordanti costituisce leccezione che conferma la regola; in realt
nella pratica ambulatoriale quotidiana questa corrispondenza esiste
e lelettromiografia clinica di guida nelle successive scelte
terapeutiche. La tabella un tentativo di mettere in relazione dati
clinici, reperti elettrofisiologici e scelte terapeutiche;
ovviamente non possiede un valore assoluto, ma corrisponde
allesperienza personale e generalmente utile nellattivit di
routine.
TERAPIA
137
A seconda della fase clinico-elettromiografica, nella STC
possono essere indicati diversi approcci terapeutici , di tipo
medico, fisiatrico e chirurgico. Nelle fasi iniziali,
prevalentemente o esclusivamente sensitive, in genere indicata la
terapia medica, che si articola sulla: Terapia infiltrativa con
corticosteroidi, da alcuni autori bandita per il rischio di lesioni
iatrogene, ma che in casi selezionati pu dare ottimi risultati
anche se generalmente transitori. Dopo disinfezione della cute, si
introduce il farmaco attraverso un ago da insulina in
corrispondenza della plica media volare del polso, nello spazio
compreso tra palmare gracile e flessore radiale del carpo, con
inclinazione di circa 45 e ad una profondit di circa 1 cm. Se il
paziente accusa una scarica elettrica o se viene incontrata una
resistenza alliniezione, si ritira leggermente lago e si inietta
0,5-1 cc di sospensione di corticosteroidi. Nellesperienza
personale, non vi sono state complicanze ed effetti collaterali
indesiderati legati alla terapia infiltrativa; i controlli EMG dopo
terapia infiltrativa al contrario hanno rilevato che molto spesso i
reperti motori e sensitivi si normalizzano o migliorano
nettamente.
Immobilizzazione del polso in lieve estensione, specie durante
la notte, con stecche in gesso o materiale termoplastico.
Somministrazione di vitamine del gruppo B, che non sembra aver
efficacia se non nelle forme carenziali (rare). Somministrazione di
Acido Tioctico, con effetti antiossidanti e stimolanti sul
metabolismo del sistema nervoso periferico. Nelle forme sensitive
uno o due cicli di Acido Tioctico in genere riducono la
sintomatologia soggettiva per tempi variabili e talvolta in modo
significativo; la tera-
138
TERAPIA
pia con Acido Tioctico prevede 3 compresse al giorno per 20 -25
giorni, ciclo ripetibile dopo 15 giorni di intervallo. Lesperienza
personale ha dimostrato buoni risultati sulla riduzione della
sintomatologia soggettiva, non rilevando effetti collaterali
indesiderati. Le indicazioni alla terapia medica con Acido Tioctico
riguardano 2 gruppi di pazienti; il primo con STC iniziale
prevalentemente sensitiva (SAP e VCS lievemente alterati con MAP
< 4 msec.), in cui prevalgono gli aspetti irritativi rispetto a
quelli degenerativi; il secondo con STC paretica o avanzata, gi
sottoposta alla terapia chirurgica decompressiva, per il cui
recupero si rende necessario un trattamento farmacologico di tipo
metabolico e biostimolante. Nel primo caso la terapia chirurgica
generalmente non ancora indicata e la terapia con Acido Tioctico ha
permesso, in gran parte dei casi, un ridimensionamento dei disturbi
parestesici notturni e delle disestesie dolorose; in questa fase
generalmente la terapia fisica (Ultrasuoni, TENS, Ionoforesi con
FANS) non ha dato risultati soddisfacenti e duraturi. Si
consigliano solitamente 2 cicli di terapia (3 cps/die per 20
giorni, 10-15 giorni di intervallo e poi 3 cps/die per altri 20
giorni), seguiti da un controllo clinico e/o EMG; se non si
verifica un miglioramento soggettivo e/o elettrofisiologico o,
peggio, se vi una progressione della neuropatia compressiva si pone
allora lindicazione chirurgica. Nel secondo caso lAcido Tioctico
viene prescritto per ridurre i tempi di recupero post-operatorio e
per stimolare nelle forme paretiche un seppur minimo miglioramento
delle funzioni sensitive gravemente compromesse. In queste fasi
avanzate la terapia va protratta per almeno 2-3 mesi e levoluzione
della neuropatia monitorata almeno con un esame EMG successivo.
Anche la TERAPIA FISIATRICA indicata nelle fasi iniziali, associata
alla terapia medica, per ottenere un effetto antalgico,
antiflogistico e antinevralgico. Nei casi in cui si sospetta una
tenosinovite dei flessori possono essere utili cicli di Ultrasuoni
e Ionoforesi con FANS, nel tentativo di ridurre liperpressione
intracanalare; nei confronti del dolore e dei disturbi sensitivi,
lElettroanalgesia con TENS in genere ottiene risultati discreti o
buoni. Ultrasuoni: utilizzano vibrazioni ultrasoniche e producono
un aumento della circolazione nellambito del campo di applicazione,
con stimolazione del metabolismo locale; inoltre esplicano unazione
analgesica, fibrolitica e antiflogistica nei riguardi dei processi
flogistici acuti e cronici. Nel caso della STC, gli ultrasuoni sono
generalmente utilizzati con metodica indiretta, in immersione.
TERAPIA
139
Ionoforesi: sfrutta la corrente galvanica per introdurre,
attraverso la cute, determinati ioni medicamentosi, che si dirigono
verso il polo opposto. La tecnica di applicazione non differisce
sostanzialmente da quella dellElettroterapia Galvanica; si tratta
di sostituire con soluzioni scelte di caso in caso la soluzione
fisiologica con cui bagnare gli elettrodi. Nella STC si impiegano
soluzioni di FANS per ottenere unazione antiflogistica e soluzioni
di Ioduro di Potassio per risolvere o ridurre le eventuali
complicanze aderenziali post-chirurgiche. In entrambi i casi, le
soluzioni vanno poste al polo negativo, in quanto i FANS e lo
Ioduro di Potassio migrano verso il polo positivo, sotto leffetto
del campo elettrico di corrente continua. Elettroanalgesia con
TENS: oltre allazione vasodilatante e di riassorbimento degli
edemi, agisce stimolando le terminazioni sensitive, provocandone la
relativa inibizione e aumentando il limite soglia agli stimoli
algogeni. La TENS innalza la soglia di eccitabilit del nervo, la
cui membrana pu depolarizzarsi ed attivarsi con stimoli algogeni
sovrabasali. Laserterapia: impiega fasci di luce monocromatica e
monofasica, con potenza specifica molto elevata e ad alta
penetrazione; gli effetti indotti sono di tre tipi: - unazione
biostimolante, dovuta ad una stimolazione dellattivit mitotica e
della sintesi proteica, con un effetto finale di accelerazione
della rigenerazione cellulare e dei processi riparativi tissutali;
- unazione analgesica, attraverso la sommatoria di vari effetti,
tra cui liperpolarizzazione delle membrane delle fibre nervose
nocicettrici, con innalzamento della soglia di eccitabilit, ed un
aumento della produzione in via riflessa di Beta-Endorfine
liquorali a livello di midollo spinale (lamine 1-2); - unazione
antiflogistica ed antiedemigena per aumento del drenaggio
venolinfatico e secondaria alla locale iperemia attiva
Laser-indotta. Generalmente la durata complessiva del trattamento
non inferiore alle 10-15 sedute; nelle STC acute la Laserterapia pu
indurre una reazione iperalgica, per cui preferibile sospendere il
trattamento, affidandosi ad altre terapie (medica, U.S. e TENS),
per riprenderlo nella fase post-acuta. Le terapie fisiche hanno
unindicazione limitata ai casi di STC iniziale e prevalentemente
sensitiva; i risultati sono spesso insoddisfacenti o solo
transitori, per cui la terapia chirurgica rappresenta anche in
questi casi la sola in grado di risolvere i disturbi. Nellattesa
che la STC diventi chirurgica comunque utile raccomandare il
paziente di evitare sforzi e attivit pesanti/ripetitive, specie sul
lavoro. Mesoterapia, consistente in micro-iniezioni intradermiche
sulla proiezione cutanea del canale carpale di una miscela di
farmaci (ad es. ketoprofene sale di
140
TERAPIA
lisina e tiocolchitoside, eventualmente diluiti con soluzione
fisiologica fino a 5 cc.) con aghi tipo Lebel 27Gx4mm. Nella STC la
Mesoterapia non ha dato risultati confortanti e non in grado di
rallentare levoluzione della neuropatia compressiva. Nelle forme di
STC iperalgiche pu essere utile per ottenere una rapida azione
antalgica, non andando per al di l di un semplice effetto
sintomatico transitorio. Agopuntura, espressione della medicina
tradizionale cinese e da alcuni decenni utilizzata con successo
nella terapia del dolore e in anestesiologia; nella STC iniziale pu
dare, in alcuni casi, un discreto miglioramento soggettico, ma,
analogamente alla mesoterapia, non agisce sulle cause e
sullevoluzione della neuropatia.
TERAPIA CHIRURGICA
141
La sezione del legamento trasverso del carpo (LTC) e la
neurolisi del nervo mediano un intervento relativamente semplice e
di rapida esecuzione. Lanestesia pu essere generale o per blocco
plessico allascella ma in genere locale; liniezione di 10 cc. di
Lidocaina all1% garantisce una buona analgesia. Prima di tutto
liniezione, mediante un ago da insulina, viene eseguita 3-4
centimetri prossimalmente alla piega carpale distale, prendendo
come punto di repere il tendine del palmare gracile e infiggendo
lago a 45 in direzione del nervo mediano; vengono iniettati circa
7-7,5 cc. di anestetico. Il residuo anestetico viene iniettato nel
sotto-cute a livello della plica carpale distale e in
corrispondenza del LTC (vedi schema a lato). La sola infiltrazione
peritronculare di anestetico spesso non garantisce una analgesia
ottimale, in quanto la sede dellincisione cutanea e della sezione
del LTC innervata dal ramo cutaneo palmare, che origina dal nervo
mediano prossimalmente al suo impegno nel canale carpale. Le
ulteriori infiltrazioni di anestetico agiscono su questo ramo
sensitivo, ottenendo una analgesia completa, presupposto di un
intervento ben tollerato. Lintervento viene per lo pi effettuato in
Day-Hospital; il regime di ricovero ordinario viene riservato
talvolta ai pazienti anziani ed a soggetti con problemi generali,
che necessitano di un inquadramento anestesiologico. Per risolvere
le neuropatie compressive del nervo mediano al polso s possono
utilizzare diverse tecniche chirurgiche, tra cui la metodica
tradizionale, quelle con mini-incisione, con endoscopio o con
speciali sonde con transilluminazione (Knife-Light). La METODICA
TRADIZIONALE prevede unincisione ampia, a baionetta (a) o
rettilinea (b), che permette un facile accesso al LTC. Negli ultimi
anni stata abbandonata e riservata solamente ai casi in cui
necessaria una buona visualizzazione del nervo mediano e della
strutture vicine. indicata anche nelle STC avanzate o paralitiche,
in cui vi unimportante componente sinovitica, in quanto nello
stesso tempo chirurgico permette la neurolisi e la sinoviectomia
radicale dellapparato flessore. (a) (b)
142
TERAPIA CHIRURGICA
Nei casi di marcata sofferenza del tronco nervoso, indicata la
neurolisi, che consiste nellapertura dellepinevrio (epineurotomia),
al fine di ridurre liperpressione interfascicolare. La
decompressione chirurgica del canale carpale in genere garantisce
un miglioramento dei disturbi quasi immediato; invece il recupero
della sensibilit pi lento, richiedendo alcune settimane o qualche
mese, a seconda della gravit della neuropatia. Nelle forme avanzate
o sub-paralitiche, la ipo-anestesia permane nonostante lintervento
decompressivo. Anche la ripresa motoria pu non essere completa,
specie nei casi arrivati al trattamento chirurgico in fase tardiva.
I vantaggi di questa tecnica sono lottima visualizzazione delle
strutture intracanalari, la possibilit di una buona emostasi
intraoperatoria e di eseguire in associazione la tenosinoviectomia.
Le possibili complicanze consistono nelle lesioni iatrogene del
ramo sensitivo palmare con eventuale formazione di neuromi dolorosi
nel contesto della cicatrice, che rendono il palmo iperestesico e
la prensione limitata dal dolore; inoltre si possono provocare
lesioni iatrogene del ramo motore tenare o dellarcata arteriosa
palmare superficiale, e in ultimo si possono produrre cicatrici
dolenti, discromiche o cheloidi con formazione di aderenze tra il
nervo e il piano tendineo e sottocutaneo-fasciale (neurite
adesiva). Talvolta sono descritte sindromi algodistrofiche
riflesse, che necessitano di un paziente e lungo programma
fisiochinesiterapico. Variante della metodica tradizionale quella
che si esegue con una incisione cutanea rettilinea, che dalla piega
carpale distale segue la plica tenare per circa 3 centimetri (c).
Si perviene cos direttamente alla superficie anteriore del LTC, che
pu essere cos sezionato con facilit. Rispetto a quella tradizionale
questa metodica meno gravata da complicanze aderenziali e da
lesioni iatrogene del ramo cutaneo palmare. La METODICA
MINI-INVASIVA caratterizzata da una mini-incisione cutanea
trasversale, alla piega volare distale del polso della lunghezza di
1-1,5 cm. (d). In mani esperte riduce al minimo il trauma
chirurgico; prendendo come riferimento il margine ulnare del
tendine palmare gracile, si perviene al nervo mediano e al bordo
prossimale del LTC; a questo punto il LTC viene sezionato,
praticamente "a cielo chiuso", con bisturi o forbici; questo
intervento rapido, poco cruento e comporta una cicatrice
"estetica", essendo pertanto indicato nei pazienti giovani e di
sesso femminile. Unico svantaggio la difficolt di praticare una
buona emostasi a cielo chiuso,(c) (d)
TERAPIA CHIRURGICA
143
con possibili complicanze aderenziali; in mani poco esperte non
sono rare le lesioni iatrogene del ramo motore tenare o lincompleta
decompressione canalare dovuta alla parziale sezione del LTC. La
METODICA ENDOSCOPICA una variante della tecnica mini-invasiva; luso
dellendoscopio finalizzato alla verifica della completezza della
sezione del LTC. I vantaggi e gli svantaggi sono sovrapponibili a
quelli della metodica precedente, ma i costi sono decisamente
superiori e pertanto non giustificato un diffuso impiego
dellendoscopia. Identificato il margine prossimale del LTC, si
prepara la strada allo strumento, che viene quindi introdotto nel
canale carpale e la cui ottica angolata verso lalto permette la
visione dallinterno del LTC e del suo limite distale. A questo
punto, si estrae la lama dalla sonda, sezionando in senso
retrogrado il LTC; prima della sutura, si deve verificare che la
sezione sia stata completa per non vanificare lintervento. Unaltra
variante della metodica mini-invasiva quella che utilizza una
speciale sonda con un piccolo bisturi alla sua estremit e con un
sistema di transilluminazione, che serve a verificare il livello di
sezione del LTC (Knife-Light). una metodica relativamente semplice
in mani esperte ed in casi selezionati pu essere impiegata con
risultati sovrapponibili a quelli delle precedenti tecniche; ha lo
svantaggio del costo non indifferente dello strumentario, che pu
essere utilizzato solo una volta. Sono da segnalare rotture
dellestremit della sonda, in materiale plastico, soprattutto nei
casi in cui il LTC ha subto un notevole ispessimento fibroso ed il
tunnel carpale molto ridotto. I risultati a lungo termine del
trattamento chirurgico sono ottimi o buoni nel 75-98% dei casi, a
seconda delle varie casistiche pubblicate. I dolori scompaiono in
modo completo e immediato nella quasi totalit dei pazienti operati,
mentre le parestesie s riducono in modo significativo fino a
scomparire in circa l80% dei casi. I problemi motori gravi sono
generalmente irreversibili analogamente allipotrofia tenare. Nelle
forme lievi e intermedie il netto miglioramento sensitivo e motorio
dopo neurolisi viene avvertito nellimmediato post-operatorio,
consolidandosi nei giorni successivi. Nelle forme avanzate il
dolore si riduce mentre le ipoparestesie persistono a lungo, con
scarse possibilit di un recupero completo. Nelle forme paralitiche
lintervento ormai non pu garantire la ripresa funzionale del nervo
mediano, rivestendo quindi solamente un ruolo sintomatico e
palliativo. Le cause dinsuccesso sono determinate per lo pi da
errori diagnostici, da associazioni non riconosciute con altre
patologie e da errori chirurgici; questi ultimi sono pi frequenti
eseguendo lintervento con tecniche mini-invasive o con
lendoscopia.
144
TECNICA CHIRURGICA
Per effettuare la neurolisi del nervo mediano (NM) e la
decompressione del Canale Carpale (CC), secondo la tecnica
tradizionale, lincisione chirurgica longitudinale rettilinea o
meglio a baionetta , leggermente spostata in senso ulnare.
Lincisione segue la plica mediale delleminenza tenare, diviene
trasversale a livello della plica flessoria del polso e ritorna
longitudinale seguendo il margine mediale del tendine del palmare
gracile. Nella parte prossimale della ferita chirurgica si
individua quindi il tendine del palmare gracile; immediatamente al
di sotto di questo decorre il NM. Viene allora incisa laponeurosi
profonda sul margine ulnare del palmare gracile, in modo da
individuare il legamento trasverso del carpo (LTC). Il LTC
sezionato, sempre sul lato ulnare in tutta la sua lunghezza, in
quanto suoi residui possono continuare a comprimere il NM. In
questo tempo operatorio necessario essere accorti per non provocare
lesioni del ramo motorio tenare. A questo punto, si procede ad una
accurata emostasi e, dopo la sutura, si confeziona un bendaggio
compressivo. Il paziente invitato, gi nellimmediato
post-operatorio, a compiere lenti e completi movimenti di
flesso-estensione delle dita, da proseguire anche a casa dopo la
dimissione per combattere le eventuali rigidit e aderenze che
comprometterebbero lesito dellintervento.
1 6 7 8 9 10
4 2 3 5
1- Arteria ulnare 2- Nervo ulnare 3- Legamento anulare 4-
Legamento trasverso del carpo 5- Aponeurosi antibrachiale
6- Rami sensitivi del NM 7- LTC sezionato 8- Rami tenari del NM
9- Tendini flessori 10- Nervo mediano (NM)
TECNICA CHIRURGICA
145
La rimozione dei punti viene in genere affidata al medico
curante, se non vi sono complicazioni locali. Questo intervento,
con ampia esposizione del tunnel carpale, permette nello stesso
tempo operatorio di praticare la sinoviectomia, in caso di
tenosinovite dei flessori. Dopo adeguato isolamento e caricamento
del NM, si espongono i tendini flessori e le rispettive guaine
sinoviali, ispessite e in preda a fenomeni flogistici cronici. Il
tempo operatorio, in caso di tenosinoviectomia, solo modicamente
aumentato (15-20 minuti), rispetto a quello della semplice
neurolisi (5-10 minuti). Nel caso della mini-incisione, laccesso
cutaneo trasversale a livello della plica flessoria del polso; dopo
dissezione del sottocute, si perviene al LTC, se ne riconosce il
margine prossimale e si procede alla sezione con bisturi, forbici o
con Knife-Light. Prima della sezione consigliabile aprirsi una
strada nel tunnel con una sonda, per separare il LTC dalle
strutture sottostanti e per evitare lesioni indesiderate, specie
del nervo mediano. Nellincisione longitudinale ridotta, si perviene
direttamente al tetto del tunnel carpale; dopo una piccola
incisione del LTC, se ne pu effettuare la sezione completa, avendo
una buona visione delle strutture sottostanti.
MINI INCISIONE. 1-Preparazione dello spazio in cui viene
introdotto lo strumento.
146
TECNICA CHIRURGICA
MINI INCISIONE. 2-Introduzione del Knife-Light e sezione del
LTC.
MINI INCISIONE. 3-Controllo del livello di sezione del LTC con
transilluminazione cutanea.
TECNICA CHIRURGICA
147
INCISIONE LONGITUDINALE RIDOTTA. 1-Dopo lincisione longitudinale
ridotta, si perviene alla superficie anteriore del LTC, che viene
sezionato con bisturi.
INCISIONE LONGITUDINALE RIDOTTA. 2-Dopo sezione del LTC, il
nervo mediano caricato su forbici chirurgiche, per evidenziarne
lestrema sofferenza e lassottigliamento. In questo caso allEMG il
nervo appariva affetto da una grave neuropatia paretica e
lintervento stato comunque eseguito per la persistenza di disturbi
nevralgici.
148
CAUSE DI INSUCCESSO NEL TRATTAMENTO DEL STC
Come gi detto la neurolisi e la sezione del legamento trasverso
del carpo (sindesmotomia) generalmente garantiscono risultati pi
che buoni in tempi brevi, con variabilit legate anche al grado di
compressione valutato con lesame elettromiografico prima dell
intervento. In una piccola percentuale (5-8 %) di casi operati il
risultato non si pu definite soddisfacente, in quanto persistono le
acro-parestesie digitali ed il dolore carpale; la mano operata
presenta una tumefazione, soprattutto a livello carpale, un segno
di Tinel vivo sulla cicatrice chirurgica ed una pi o meno
importante limitazione funzionale globale. Le cause di questo
quadro clinico possono essere diverse e suddivisibili a grandi
linee in due gruppi, quelle Jatrogene e Non Jatrogene; come cause
Jatrogene vi sono errori, insufficienze tecniche e sindromi
aderenziali da inadeguata emostasi, non cos infrequenti data la
diffusione di metodiche mini-invasive. Come cause Non Jatrogene si
annoverano non raramente sindromi algodistrofiche e aderenziali
primitive; per le prime la diagnosi risulta abbastanza semplice
considerando il quadro clinico e laspetto radiografico
caratteristici. Di fronte ad un insuccesso non sempre facile
discriminare tra una complicanza nellambito di un intervento ben
condotto ed un errore tecnico con possibile lesione del tronco
nervoso; in questa evenienza risulta indicato un esame
elettromiografico di controllo, da comparare con quello eseguito
preoperatoriamente. Un deciso peggioramento del quadro EMG deve far
pensare ad una lesione accidentale del nervo mediano e del suo ramo
motore, completa in caso di assenza di risposta motoria dopo
stimolazione del tronco nervoso al polso e derivazione del muscolo
ABP, mentre un reperto stazionario o solo marginalmente migliorato
deve indurre a sospettare unincompleta sezione del legamento
trasverso del carpo e quindi uninsufficiente tecnica di
decompressione. Al contrario se i reperti EMG dimostrano un
miglioramento sostanziale dei valori motori e sensitivi, si
autorizzati a scartare le cause Jatrogene e perci assumono maggiore
rilievo le frequenti sindromi algodistrofiche e aderenziali, che
possono complicare tutti gli interventi ed i traumatismi della mano
e del piede; questi casi vanno affrontati in modo conservativo
(terapia medica e/o infiltrativa, terapia fisica e riabilitativa),
riservando lapproccio chirurgico solo alle forme ribelli e
particolarmente limitanti la funzione della mano. Nelle complicanze
algodistrofiche, limpostazione e linizio in tempi brevi della
adeguata terapia medico-fisiatrica conduce alla risoluzione dei
sintomi, anche se bene informare il paziente che la convalescenza
subir necessariamente un allungamento anche rilevante. Nel casi di
sospetta sindesmotomia parziale e di relativa decompressione
incompleta o peggio di probabile sezione del ramo motore vi invece
lindicazione alla revisione chirurgica per completare la neurolisi
o per effettuare la neurorrafia termino-terminale o tramite innesto
nervoso.
CAUSE DI INSUCCESSO NEL TRATTAMENTO DEL STC
149
QUADRO EMG
CAUSE JATROGENE
CAUSE NON JATROGENE
TRATTAMENTO
Peggiorato (MAP o SAP assenti) Stazionario (MAP o SAP non
modificati)
Lesione del ramo motore o dei rami sensitivi Incompleta
sindesmotomia e neurolisi circonferenziale
-
Revisione chirurgica (neurorrafia)
-
Revisione chirurgica (completa neurolisi)
Migliorato
-
Sindromi aderenziali e algodistrofiche
Terapia medica e fisiatrica
La revisione deve prevedere unincisione volare rettilinea o
meglio a baionetta pi adatta per garantire una buona visione
complessiva del contenuto del tunnel carpale; lisolamento del nervo
mediano e la sua neurolisi circonferenziale devono essere accurate
e attente per linevitabile presenza di aderenze e di tessuto
cicatriziale perinervoso. In presenza di una lesione completa del
ramo motore del nervo mediano, la prognosi negativa in genere non
risulta sostanzialmente modificata dalla neurorrafia; per fortuna
il danno funzionale non gravissimo in quanto i muscoli intrinseci
tenari di pertinenza del nervo mediano, sono validamente vicariati
dal muscolo Abduttore Lungo e dai muscoli Estensori e Flessori del
pollice. Danno ben maggiore si ha nei casi fortunatamente rari di
lesione jatrogena dei rami nervosi sensitivi, in quanto viene
perduta la sensibilit della prime tre dita e di parte del quarto
dito con risvolti negativi rilevanti per la funzione della
mano.
