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SINDROME VESTIBUL RMVZ Esp Car los Santoscoy
IntroduccinLa funcin del sistema vestibular es la de traducir las fuerzas de gravedad y movimiento
en seales neurolgicas que el cerebro puede emplear para determinar la posicin de lacabeza en el espacio y coordinar sus movimiento por medio de los reflejos responsables
de la estabilidad postural y ocular. Lo anterior se traduce en el sentido del equilibrio,que es el estado por el cual el cuerpo conserva una postura estable contrarrestando la
accin de la gravedad.natoma clnica y fisiologa
El sistema vestibular puede ser dividido en dos partes: el componente perifrico,localizado en el odo interno y el componente central que se localiza en el tallo cerebral
y en el cerebelo.Componente perifricoEl odo interno es la nica de las tres divisiones del odo (externo, medio e interno) que
participa en funciones tanto del odo como del equilibrio, al comprender la porcin
vestibular del VII par craneal y el laberinto. El odo interno se encuentra en la porcinpetrosa del hueso temporal anatmicamente puede dividirse en tres segmentos: la
cclea, el vestbulo y los canales semicirculares.
Las tres estructuras mencionadas constituyen la parte externa del laberinto (laberinto
seo), dentro de este laberinto seo se encuentra un fluido conocido como perilinfa, que
a su vez separa al componente seo de un modelo interno idntico, pero mucho ms
delicado que es el laberinto membranoso. Este modelo interno tambin contiene fluido,
pero en este caso se le conoce como endolinfa, la cual difiere en su composicin de la
perilinfa. La perilinfa es parecida al lquido extracelular, esto es, con niveles mayores de
Na+ y menores de K+ mientras que la endolinfa es similar al lquido intracelular que
tiene niveles mayores de K+ y menores de Na+. Ambos fluidos estn presentes en los
tres segmentos del laberinto (seo y membranoso). La endolinfa se encuentra en ntimo
contacto con las estructuras sensorias que se localizan dentro del laberinto membranoso.
La cclea, tiene forma de caparazn de caracol, el nmero de vueltas que tiene vara
entre los mamferos. La base de la cclea es ms ancha que su pinculo, existe un centroseo el cual contiene disperso gran nmero de ganglios cada uno de estos ganglios
posee numerosas clulas bipolares, al conglomerado de estos ganglios se le conoce
como el ganglio coclear del VIII par craneal. Esto representa la porcin rostral del
laberinto y su funcin neurolgica es la de escuchar. De la cclea se origina un pequeo
tbulo (acueducto coclear) que la comunica con la cavidad craneal. Dentro del
acueducto coclear se encuentra el ducto perilinfatico que permite el intercambio de
fluidos con el espacio subaracnoideo incluso es muy probable que se permita la
derivacin de la perilinfa a partir del LCR.
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El vestbulo es la porcin media del odo interno y comprende dos reas sensorias
dentro del laberinto membranoso. En la parte rostral el saculo y en la parte caudal el
utrculo. La parte lateral del vestbulo presenta la ventana ovaly ventral a ella esta la
ventana redonda que contiene a una delgada membrana conocida como la membrana
timpnica secundaria. Su funcin es la separar el aire de la perilinfa en la cavidad
conocida como escala timpnica. Otra funcin de la membrana timpnica secundaria esactuar como una pared flexible que permite la generacin y propagacin de ondas de
manera unidireccional. El saculo y el utrculo son responsables principalmente en ladeteccin de la gravedad y de la aceleracin linear.
La parte caudal de laberinto esta compuesta por tres canales semicirculares, cada uno de
ellos en un plano perpendicular en referencia a los otros dos. Cada canal forma un arcode aproximadamente dos tercios de un crculo y cada uno de ellos se conecta con el
vestbulo en sus dos extremos, pero no de manera separada (por lo tanto, existen por lo
menos seis conexiones con el ventrculo). A los extremos de cada canal se localizan las
mpulas sin embargo existen dos extremos uno en el canal caudal y otro en el canal
dorsal que no presentan las mencionadas ampulas y ambos forman la cruz comn quese une al vestbulo. Dentro del laberinto membranoso de las ampulas se encuentran los
cristales ampulares que son los rganos sensorios de esta estructura. Los canales
semicirculares detectan la rotacin.Componente centra lLa porcin vestibular del VII par craneal hace sinapsis con el ncleo vestibular que seencuentra en la mdula oblongada as como con neuronas localizadas en la parte rostral
del cerebelo.
El ncleo vestibular esta compuesto por cuatro ncleos en cada lado del tallo cerebral,dentro de la fosa romboidea.
El ncleo vestibular contacta con los ncleos de los pares craneales III (oculomotor), IV
(troclear) y VI (abducens) por medio del fascculo longitudinal medial para controlar los
movimientos del ojo. Este sistema ayuda en el mantenimiento de los movimientos
conjugados de los ojos cuando la cabeza se mueve. De igual manera el ncleo vestibular
se conecta con las neuronas de la medula espinal, por medio de las vas descendentes
para establecer el tono a los msculos del cuello, tronco y extremidades encargados de
oponerse a la gravedad manteniendo de esta manera una posicin erguida.Funcin del utr culo y del saculo en la deteccin de la gravedad y de la aceleracinlinealDentro de cada utrculo y de cada saculo en el laberinto membranoso se localiza una
zona sensoria llamada mcula. Cada macula contiene clulas ciliadas con gransensibilidad a la estimulacin mecnica (mecanoreceptores), que adems presentan
sensibilidad direccional a partir de esta informacin generan impulsos involucrados en
la funcin vestibular. Morfolgicamente los cilios se dividen en dos tipos: losestereocilios, que son microvellosidades modificadas y los kinocilios que son cilios
modificados. Cada clula posee alrededor de 70 estereocilios distribuidos en filas, y unsolo kinocilio que es ms largo que los estereocilios y se ubica a un extremo de la
clula. Los estereocilios son cortos en el extremo de la clula y paulatinamenteaumentan su longitud conforme se acercan al kinocilio. Estas clulas ciliadas presentan
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proyecciones ciliares hacia una sustancia gelatinosa que contiene cristales de carbonato
de calcio conocidos como estatoconia u otolitos, que son los sensores de posicin y
responden a la aceleracin o desaceleracin linear y gravitacional.
En reposo las fibras nerviosas que se originan de las clulas ciliadas continuamente
transmiten impulsos a un intervalo constante (basal). Cuando la orientacin de la cabezacambia, el peso de la estatoconia dobla los estereocilios, lo que ocasiona una alteracin
en los impulsos. Cuando los estereocilios son doblados hacia el kinocilio, la velocidadde los impulsos se incrementa y cuando son dobladas en direccin opuesta, la velocidad
de los impulsos disminuye. En cada macula, diferentes clulas ciliadas se orientan endiversas direcciones, de tal manera que ocurre un patrn diferente de estimulacin en
cada posicin de la cabeza. Los patrones especficos de estimulacin informan alcerebro acerca de la posicin de la cabeza con respecto a la gravedad.
Las neuronas vestibulares localizadas en el tallo cerebral emplean estos impulsos
nerviosos como auxiliares en el mantenimiento de la posicin erguida. Por ejemplo,
cuando la cabeza se mantiene en posicin horizontal, el impulso originado en cada ladoes igual. Cuando la cabeza es ladeada a la izquierda, las clulas ciliadas del odo interno
izquierdo son estimuladas, mientras las que se encuentran en el odo derecho son
inhibidas. Esto da como resultado la estimulacin de las vas vestibuloespinales que a su
vez estimulan a los msculos antigravitacionales del lado izquierdo del cuello, del
tronco y de las extremidades, con lo cual se regresa el cuerpo a una posicin nivelada.
Una lesin en el odo interno del lado izquierdo elimina el impulso neuronal del lado
izquierdo, aunque la actividad basal del lado derecho se mantiene. El resultado es laestimulacin de las vas vestibuloespinales del lado derecho lo que incrementa el tono
de los msculos antigravitacionales del lado derecho. Esto ocasiona que la cabeza y enocasiones el cuerpo se ladee o incline hacia la lesin perifrica.
El cerebelo juega un papel importante en la funcin vestibular. Algunas partes del
cerebelo proveen la inhibicin tnica al ncleo vestibular a travs de los pednculos
caudales del cerebelo. Una lesin en el pednculo cerebelar izquierdo ocasiona
disminucin en la inhibicin del ncleo vestibular del lado izquierdo. El exceso de
activacin del ncleo vestibular izquierdo estimula a la va vestibuloespinal del mismo
lado, lo que ocasiona que la cabeza y el tronco se inclinen hacia el lado derecho. A esto
se le conoce como sndrome vestibular paradjico, debido a que la inclinacin de la
cabeza es hacia el lado opuesto de la lesin.
Cuando la cabeza se mueve de manera repentina, como en la aceleracin, la
estatoconia, que presenta una inercia mayor que el fluido que la rodea, dobla las ciliasde las clulas ciliadas en un patrn especifico dependiendo del la direccin del
movimiento. El patrn resultante en la generacin de impulsos nerviosos se reenva alcerebro, dando la sensacin de aceleracin de la cabeza (aceleracin linear). Esto
ocasiona que los tractos vestibuloespinales estimulen a los msculos participantes en elmantenimiento de la posicin normal de la cabeza y del tronco durante la aceleracin.La funcin de los canales semicirculares en la deteccin de la rotacinExisten tres canales semicirculares en cada odo interno. Estos canales se nombran deacuerdo a su posicin en el espacio (horizontal, rostral-vertical, caudal vertical) cada
canal esta situado en ngulo recto con respecto de los otros, representando cada uno losplanos del cuerpo. Los canales estn llenos de un fluido conocido como endolinfa. Al
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final de cada canal existe un agrandamiento (ampula) que contiene la crista ampullaris.
La crista ampullaris contiene clulas ciliadas especializadas responsables de traducir los
movimientos rotacionales en impulsos nerviosos. Estas clulas ciliadas presentan cilias
que se proyectan en la endolinfa de los canales. En condiciones de reposo, las clulas
ciliadas emiten descargas neuronales en una frecuencia constante.
Cuando la cabeza comienza a rotar en cualquier direccin (aceleracin angular), la
endolinfa de los canales semicirculares y debido a la inercia, tiende a mantenerseestacionaria, mientras que los canales mismos rotan. El resultado final es un relativo
flujo del fluido en direccin opuesta a la rotacin de la cabeza. Este flujo dobla lasclulas pilosas, ocasionando un cambio den la frecuencia de sus descargas neuronales.
El flujo en una direccin incrementa o estimula la actividad neuronal y el flujo endireccin contraria disminuye o inhibe la actividad neuronal. Despus de unos segundos
de rotacin de la cabeza el fluido captura el movimiento en los canales y las cilias de
las clulas ciliadas regresan a su posicin de reposo con lo que los impulsos nerviosos
retornan a su actividad basal. Lo opuesto sucede si la rotacin de la cabeza se detiene.
Entonces la endolinfa tiende a continuar con el flujo, mientras que los canales mismosse detienen. Ahora las cilias son dobladas en direccin contraria, ocasionando un patrn
contrario de descargas neuronales. Despus de pocos segundos, la endolinfa se detiene y
el sistema regresa a su estado de reposo.
El estmulo ms efectivo para cada canal semicircular es la rotacin de la cabeza en el
plano del canal. Debido a que cada canal esta orientado en un plano diferente, la
rotacin de la cabeza en cualquier direccin estimula al menos un canal. An ms, cadacanal de un lado funciona en forma pareada con el canal contralateral correspondiente
debido a su posicin comn en un plano paralelo. El movimiento en un plano estimulalas clulas ciliadas del canal apropiado en un lado e inhibe las clulas ciliadas del
contralateral correspondiente. El cerebro emplea estos patrones neuronales para detectarcuando la cabeza ha empezado a rotar. Aunque la macula y el saculo detectan la
posicin anormal de la cabeza, los canales detectan el inicio de la rotacin. Esto permite
al cerebro la activacin de los msculos antigravitacionales apropiados para prevenir
una postura anormal antes de que sta ocurra.Funcin del sistema vestibu lar en la coordinacin de los movimientos ocularesEl sistema visual se establece de manera ptima cuando las imgenes se mantienen
estables en la retina. An los movimientos ms leves de la cabeza deben de ser
compensados con la finalidad de evitar que las imgenes se resbalen. Normalmente larotacin de la cabeza induce un movimiento compensatorio de los ojos en direccin
opuesta al movimiento de la cabeza. Esto sirve para estabilizar las imgenes en la retina.Los estmulos para el movimiento ocular se originan de la informacin vestibular que se
inici en los canales semicirculares. Las seales de las neuronas vestibulares sonredirigidas a los ncleos motores de los nervios craneales III, IV y VI los cuales
controlan a los msculos extraoculares. A esta respuesta se le conoce como reflejo
vestbulo ocular.Por ejemplo, la rotacin de la cabeza hacia la izquierda ocasiona que la endolinfa dentro
del canal horizontal fluya en direccin que provoca incremento en la actividad de lasclulas ciliadas, mientras que en el canal horizontal derecho fluye al contrario
disminuyendo la actividad. Esto ocasiona contraccin en los msculo recto lateralderecho y en el recto medial izquierdo, provocando el movimiento de los ojos hacia la
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derecha. Esto es la fase lenta del reflejo vestbulo ocular. La presencia de un
movimiento ocular lento compensatorio inducido por la rotacin de la cabeza (ojos de
mueca) implica el funcionamiento normal de las vas vestbulo oculares.
Al continuar con la rotacin de la cabeza, la tensin en los msculos oculares se vuelve
tan grande que no permite mayor movimiento de los ojos, por lo que la fase lenta del
reflejo vestbulo ocular se ve interrumpida por un movimiento correctivo rpido endireccin de la rotacin de la cabeza, a esto se le conoce como la fase rpida del
reflejo vestbulo ocular. La fase rpida es un tipo de movimiento sacadico (saccadic)inducido por el estmulo visual, usualmente una imagen en el campo visual perifrico lo
que controlado por centros altos del cerebro y no por el sistema vestibular. Al final delmovimiento correctivo rpido, se reasume la fase lenta del movimiento ocular, con los
ojos ahora apuntando a una nueva direccin. La alternancia entre la fase lenta y la faserpida con el objetivo de centrar la posicin del ojo es conocida como nistagmo. Es una
costumbre referirse al nistagmo como ocurre en direccin de la fase rpida del
movimiento. Por lo tanto, la rotacin hacia la izquierda produce un nistagmo horizontal
hacia la izquierda.
El dao a un canal semicircular puede resultar en la prdida de la actividad neural delcanal afectado. Debido a que el canal contralateral correspondiente mantiene su
actividad se desarrolla un imbalance de seales a partir de los dos canales. Este patrn
de estmulo se interpreta como rotacin de la cabeza, a pesar del hecho de que la cabeza
no se mueve. Esto induce un nistagmo caracterizado por el movimiento de los ojos en
el plano del canal afectado, la fase lenta hacia el sitio de afeccin y la fase rpida hacia
el sitio opuesto. El dao selectivo hacia un canal es poco frecuente, el movimiento
ocular anormal ocasionado por una lesin en el odo interno presenta componenteshorizontales, verticales y rotatorios debido al efecto combinado de las seales alteradas
a partir de mltiples canales afectados. Los componentes horizontales y rotativos sonms prominentes debido a que los componentes de los dos canales verticales se
cancelan uno con otro.Mecanismos compensatorios y teraputica farmacolgicaEl sistema nervioso es capaza de compensar las alteraciones vestibulares que se
presenten en tanto la lesin sea estable o de progresin lenta. Los mecanismos que
contribuyen a esta recuperacin incluyen la preprogramacin central de los
movimientos oculares y de las respuestas posturales.Visuales y somatosensoriales por
los estmulos vestibulares perdidas. El mecanismo ms efectivo que contribuye en la
recuperacin, es probablemente la adaptacin del sistema vestibular mismo al modular
su actividad en el tallo cerebral y el cerebelo. Existen trabajos experimentales queindican que la correccin de las disfunciones vestibulares requiere de una
retroalimentacin somatosensorial en el momento que el paciente intenta emplear losreflejos vestibulares. El esfuerzo de la actividad que de manera apropiada representa un
reto para el sistema vestibular incrementa la capacidad de compensacin. Por elcontrario, un periodo de inmovilizacin posterior a una lesin aguda en el sistema
vestibular perifrico, no solamente retrasa la recuperacin, sino que tambin limita el
alcance de la recuperacin que se pudiese alcanzar. Sin embargo, a pesar de que escierto que el confinamiento de un paciente afectado pudiese ser necesario en el intento
de prevenir el dao si esta severamente atxico, la actividad normal e incluso larehabilitacin deben de retomarse lo ms pronto posible.
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Existe una gran cantidad de frmacos que incluyen a los anticolinergicos,
antihistamnicos y las benzodiazepinas que han sido empleados en el tratamiento de las
alteraciones vestibulares en los humanos. Los frmacos anticolinergicos disminuyen la
excitabilidad de las neuronas en el ncleo vestibular, suprimiendo de igual manera al
disparo espontneo y la respuesta de la estimulacin vestibular. Las propiedades
depresoras de los antihistamnicos (meclisina, dimenhidrato) sobre el vestbulo puedendeberse en parte a sus incipientes propiedades anticolinergicas. Del mismo modo, el
diazepam disminuye la actividad en reposo de las neuronas del ncleo vestibular. Estosagentes trabajan al suprimir el tono del aparato vestibular contralateral que esta normal,
por lo que disminuyen el desbalance de las seales vestibulares que se envan alcerebro. La meclizina (25 mg/PO/SID en perros y 12.5 mg/PO/SID en gatos) y el
diazepam (0.1 0.5mg/kg/PO/TID en perros y 1-2 mg/kg/PO/BID en gatos) ayudaneficazmente a disminuir los signos asociados con lesiones vestibulares agudas. Sin
embargo, el uso crnico de estos frmacos no esta indicado, debido a que suprimen el
desbalance sensorio en el sistema vestibular, estmulo que es esencial para lograr la
recuperacin final.Signos de alteracin vestibular La disfuncin vestibular puede ser secundaria al dao en los componentes perifricos o
centrales. La mayora de las afecciones que afectan al sistema vestibular se presentan de
manera asimtrica (unilateral), pero ocasionalmente puede presentarse una alteracin
bilateral. La presencia de los signos clnicos esta relacionada con el componente
afectado ya sea central o perifricoInclinacin de la cabezaLa inclinacin de la cabeza es el signo ms consistente de alteracin vestibularunilateral. Este signo se presenta como resultado de la prdida de tono en los msculos
antigravitacionales en un lado del cuello. Las lesiones vestibulares perifricas ocasionan
que la cabeza se incline hacia el lado de afeccin. Por ejemplo, una lesin en el odo
interno del lado derecho provocar que la oreja derecha se mantenga en un plano ms
bajo que la izquierda. Si la lesin es central la inclinacin de la cabeza puede ser hacia
cualquier lado. Los pacientes afectados bilateralmente generalmente no manifiestan
inclinacin de la cabeza, pero tpicamente se mantienen agachados apoca distancia del
piso.taxia y alteraciones en la locomocin
Las lesiones vestibulares con frecuencia causan ataxia caracterizada por una estancia debase amplia y por bamboleo del tronco y de la cabeza. Los animales afectados de
manera unilateral pueden inclinarse, caer e incluso rodar hacia un lado. Lo anteriorpuede suceder cuando el animal sacude su cabeza. Con enfermedad vestibular bilateral,
el paciente puede caer hacia cualquier lado y mover la cabeza de lado a lado en un
movimiento amplio. Las alteraciones perifricas no ocasionan debilidad o alteracionespropioceptivas. Si estas alteraciones estn presentes se debe interpretar como que la
lesin es central y que esta afectando las vas ascendentes (propioceptivas) o lasdescendentes (motoras). La presencia o ausencia de alteraciones propioceptiovas
posturales es la manera ms efectiva para discriminar entre una alteracin perifrica ocentral.
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NistagmusEl nistagmus consiste en un movimiento rtmico involuntario de los ojos. El nistagmus
espasmdico es la forma ms frecuente de nistagmus y se caracteriza por presentar unafase lenta y una fase rpida. Como se discuti con anterioridad, la direccin del
nistagmus refiere la fase rpida y puede ser horizontal, vertical rotacional o unacombinacin de estas tres direcciones. El nistagmus fisiolgico ocurre en un animal
normal, mientras que el patolgico implica una anormalidad subyacente.
Nistagmus fisiolgico
En pacientes normales, la rotacin de la cabeza induce inicialmente un nistagmus en el
plano de la rotacin. Este es el reflejo vestbulo ocular normal y se caracteriza porquela fase lenta se presenta en sentido opuesto a la direccin de la rotacin, mientras que la
fase rpida se establece en la misma direccin de la rotacin. Por ejemplo. La rotacin
de la cabeza hacia la izquierda en el plano horizontal inducir un nistagmus horizontal
con la fase rpida hacia la izquierda. La alteracin vestibular puede inducir un
nistagmus rotacional asimtrico cuando la cabeza se mueve en diferentes direcciones.
Loa ejemplares afectados de manera bilateral pierden el nistagmus rotacional inducido,
debido a que el estmulo para disparar este reflejo es la activacin vestibular.
Existen dos tipos de nistagmus fisiolgico. El nistagmus calrico provoca el flujo de laendolinfa en los canales semicirculares al crear un gradiente trmico entre un lado y otro
del canal horizontal. La prueba calrica para desencadenar el nistagmus fisiolgicoconsiste en irrigar el canal auditivo con agua tibia (44C) o helada (0C
aproximadamente) observando la induccin del nistagmus. La respuesta asimtrica
cuando se ha irrigado cada canal auditivo sugiere disfuncin vestibular. Los resultados
entre los animales pueden presentar variaciones de manera importante por lo tanto esta
prueba no es muy empleada en medicina veterinaria. El nistagmus ptico cintico se
provoca por el movimiento de una imagen con un patrn de rayas en el campo visual
del paciente. Normalmente se presenta un movimiento ocular lento en direccin del
movimiento de las rayas, que es regularmente interrumpido por movimientos rpidos en
direccin contraria. El estimulo para este nistagmus es visual y no vestibular, La
ausencia o la asimetra del nistagmus ptico cintico generalmente indica ceguera oalteracin del sistema nervioso central, aunque las lesiones vestibulares perifricas,
tambin pueden causar una respuesta asimtrica. Esta prueba tampoco se emplea demanera rutinaria en veterinaria.
Nistagmus patolgico
Nistagmus espontneo. Este nistagmus ocurre cuando la cabeza esta en posicin normaly sin movimiento. Una lesin perifrica unilateral aguda con frecuencia es causa de este
tipo de nistagmus. La fase rpida se dirige en direccin contraria al sitio de lesin. Elnistagmus espontneo que es resultado de una lesin perifrica se inhibe al fijar la
visin. A menos de que el paciente sea revisado en los primeros das de ocurrencia de lalesin, el nistagmus espontneo generalmente esta ausente al momento de la revisin
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debido a los mecanismos de compensacin. El nistagmus espontneo de origen central
es puramente vertical, horizontal o rotacional, debido a las vas para efectuar estos
movimientos vestbulo oculares tienen un origen diferente en el ncleo vestibular. El
nistagmus vertical espontneo es indicativo de una lesin central. El nistagmus
espontneo generalmente no es un hallazgo en la alteracin vestibular bilateral.
Nistagmus posicional
Esto refiere al nistagmus que se presenta solo cuando la cabeza es colocada en una
posicin inusual. Por ejemplo, en extensin del cuello o cabeza abajo. Debido a que lenistagmus espontneo resuelve en pocos das, el mdico siempre debe intentar provocar
el nistagmus posicional extendiendo el cuello del paciente o colocndolo en decbitolateral izquierdo, derecho o dorsal. La presencia del nistagmus posicional indica
alteracin vestibular pero no determina la localizacin de la lesin en central o
perifrica. El nistagmus que cambia de direccin de acuerdo a los cambios de posicin
de la cabeza se ve con mayor frecuencia en lesiones centrales. El nistagmus posicional
generalmente esta ausente en lesiones vestibulares bilaterales.
Nistagmus pendular
Este nistagmus se caracteriza por no presentar una fase rpida y una fase lenta esto
quiere decir que los ojos se mueven con igual velocidad en cualquier direccin. El
nistagmus pendular se presenta con frecuencia en alteraciones congnitas de las vas
visuales comnmente en gatos de razas orientales como el Siams o el Himalaya. Esimportante tener en mente que el nistagmo pendular se debe reconocer y recordar que
no es un signo de alteracin vestibular.En resumen la presencia de nistagmus posicional o espontneo es siempre anormal y
generalmente indica disfuncin vestibular. Con alteracin perifrica el nistagmus puedeser horizontal o rotacional y la fase rpida se dirige hacia el lado contrario al sitio de
lesin. Con lesin vestibular central el nistagmus puede presentarse en cualquier
direccin (incluyendo la vertical) y puede cambiar de direccin de acuerdo a los
cambios de posicin de la cabeza.
Estrabismo
La alteracin vestibular puede ocasionar el desvi de un ojo en direccin ventral o
ventro lateral cuando el cuello se extiende (nistagmus posicional). El estrabismo ventral
generalmente es ipsilateral a la lesin. Ocasionalmente puede presentarse un estrabismoventral persistente en animales con afectacin vestibular.
Alteraciones en el par craneal y Sndrome de Horner
Debido a que el VII par craneal (facial) y la inervacin simptica de la cara tienen una
relacin cercana con el odo interno, las lesiones vestibulares perifricas ocasionalmente
pueden asociarse con parlisis facial ipsilateral o con sndrome de Horner, que secaracteriza por miosis, ptosis (cada del prpado superior y en ocasiones elevacin del
prpado inferior), enoftalmus y protrusin del tercer prpado. Las lesiones vestibularescentrales pueden afectar a otros nervios craneales como el trigmino y el abducens, sin
embargo es muy raro la presentacin del sndrome de Horner en estos casos es muyrara.
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Metodologa diagnstica
La disfuncin vestibular usualmente es evidente por la presencia de la inclinacin de la
cabeza, la ataxia o por el nistagmus patolgico: El tomar una anamnesis detallada
permite establecer si la presentacin es aguda o insidiosa, as como la naturaleza de laprogresin. Se debe interrogar al propietario acerca de la posibilidad de traumatismo, de
infecciones previas del canal auditivo, de medicacin tpica o sistmica o de otrossignos de enfermedad que el gato o perro haya mostrado como rascarse las orejas o la
presencia de signos respiratorios. Se realiza una exploracin diagnstica completa delsistema nervioso, poniendo especial atencin en la evaluacin de las reacciones
posturales o de los pares craneales. Cualquier nistagmus espontneo debe de sercaracterizado y se debe intentar el inducir el nistagmus rotacional o el posicional. Con
base en los resultados obtenidos, el clnico, por lo general debe de ser capaz de
determinar si la lesin vestibular es perifrica o central. Este paso es crtico ya que las
consideraciones diagnsticas y la seleccin de los apoyos dependen si el componente
afectado es el central o el perifrico.
Las pruebas diagnosticas auxiliares para pacientes con alteracin perifrica incluyen la
examen otoscopico imagenologa de la bulla timpnica (Rx, TAC o IRM)
determinacin de la funcin tiroidea. La timpanometra se emplea para evaluar el odo
medio especialmente en animales que cursan con infeccin. Los potenciales elctricos
evocados del tallo cerebral pueden emplearse para evaluar el odo interno y el tallo
cerebral, esto puede ayudar a diferenciar una lesin perifrica de una central. Eldiagnostico de una lesin central generalmente requiere de TAC o IRM y en ocasiones
del anlisis del lquido cefalorraqudeo.
Enfermedades vestibulares perifricas
Otitis media e interna
La otitis es la causa ms frecuente de alteracin vestibular perifrica, tanto en los gatos
como en los perros. La otitis ocasiona la disfuncin vestibular por dos mecanismos: i)
Las bacterias que infectan el odo medio pueden producir toxinas que provocan
inflamacin del laberinto (otitis media) o las bacterias pueden invadir al laberinto
mismo (otitis interna), esto ltimo sucede generalmente como una extensin de la otitis
media. Las bacterias que se aslan con mayor frecuencia incluyen al Estafilococo spp, al
Estreptococo spp y a la Pseudomona spp.
Los pacientes afectados presentan signos de otitis externa, lo que incluye el sacudir la
cabeza, tallar o rascarse las orejas y manifestar dolor en las mismas. La otitis mediapuede presentarse sin que el animal presente signos de otitis externa. En las etapas
tempranas de la otitis media interna puede presentarse hiper irritabilidad de la vasimptica del ojo, lo que ocasiona midriasis. Con frecuencia el guiar el ojo puede ser
una caracterstica. Posteriormente se puede presentar alteracin vestibular perifrica que
se acompae de parlisis facial o sndrome de Horner ipsilateral.
El primer paso en la evaluacin es una inspeccin otoscpica completa, lo quegeneralmente requiere sedacin y el lavado del canal auditivo. Examen otoscopico
estndar no permite la visualizacin de la membrana timpnica completa y la inspeccinvisual es particularmente difcil si existe inflamacin y exudado en el canal auditivo
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externo. Un endoscopio pequeo (2 4 mm) facilita un examen mucho ms completo.
La membrana timpnica puede estar ausente, rota o deforme. Sin embargo en muchos
pacientes con otitis media presentan la membrana timpnica intacta, En ocasiones la
timpanometria puede ser de utilidad en el examen de la membrana y del odo medio.
Para que el estudio radiogrfico resulte adecuado desde el punto de vista diagnstico serequiere de anestesia general para lograr el posicionamiento adecuado de la cabeza. Las
proyecciones que se emplean son la ventrodorsal, la lateral oblicua y la rostroventral caudodorsal con boca abierta. Los cambios radiogrficos incluyen densidad de fluido
en la cavidad timpnica y esclerosis de la bulla, en casos agudos la imagen radiogrficapuede ser normal. La TAC y la IRM son ms sensibles en la deteccin de cambios
menores en el odo medio.
En ocasiones puede ser necesaria la coleccin de muestras para cultivo y antibiograma.
En general es preferible que las muestras para determinar el agente etiolgico se
colecten por medio de miringotomia y no por isopados del odo externo. La
miringotomia puede efectuarse por medio de una aguja espinal del 22, que se hace pasara travs de otoscopio. El aspirado se realiza de manera gentil con una jeringa de 6 mL.
El defecto secundario a la miringotomia es pequeo y por lo regular sana rpidamente.
La otitis media bacteriana se trata durante 4 a 6 semanas con antimicrobianos sistmicos
seleccionados en base al cultivo y antibiograma. El empleo de antimicrobianos tpicos
locales por lo general resulta insuficiente. Considerando que en muchas ocasiones los
resultados del examen otoscpico y del estudio radiogrfico no son concluyentes, esadecuado iniciar con el tratamiento si se sospecha fuertemente del padecimiento, an en
los casos que no se demostr plenamente por los medios mencionados. Si la infeccines refractaria al tratamiento, la ciruga para drenar el fluido y remover el tejido infectado
es de gran utilidad. Cuando se ha establecido dao permanente a las estructurasvestibulares, puede persistir aunque en menor grado la inclinacin de la cabeza, la
parlisis facial o el sndrome de Horner.
Sndrome vestibular idioptico del perro
Esta es la segunda causa ms comn de enfermedad vestibular en el perro. En
comparacin con los perros que sufren de otitis media, los perros que presentan
sndrome vestibular idioptico son de mayor edad (12.5 aos como media).
Generalmente se presenta como un ataque agudo de ataxia (que puede ser bastante
severa), inclinacin de la cabeza, nistagmus rotacional u horizontal y ocasionalmentevmito. Las reacciones posturales se aprecian normales y generalmente no se presenta
parlisis facial o sndrome de Horner. La causa de este sndrome es desconocida. En elhumano se presenta una enfermedad similar (neuritis vestibular) y esta ocasionada por
un virus. Los animales afectados mejoran espontneamente en las siguientes dossemanas posteriores al ataque inicial, en algunos casos puede persistir la inclinacin de
la cabeza. La administracin de supresores vestibulares como la meclizina o el
diazepam puede ser de gran beneficio, sin embargo hay que recordar, como ya semencion, que se empleo por periodos prolongados puede ser contraproducente.
Sndrome vestibular idioptico felino
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El sndrome vestibular idioptico felino es una causa comn de alteracin vestibular
perifrica en los gatos. Esta enfermedad es ms frecuente en las pocas de verano u
otoo y puede afectar a ejemplares de cualquier edad y gnero, especialmente aquellos
que tienen la oportunidad de vagabundear en el exterior de las casas. Se caracteriza con
ataque agudo de ataxia, nistagmus e inclinacin de la cabeza, en raras ocasiones se
presenta vmito. La parlisis facial, las alteraciones propioceptivas o el Sndrome deHorner no son hallazgos comunes en esta enfermedad sin embargo es factible que se
presenten signos de alteracin vestibular bilateral. El diagnostico se establece con baseen los signos clnicos y en la exclusin de otras enfermedades. El examen otoscopico y
el estudio radiogrfico suelen arrojar resultados de normalidad. Los signos clnicostpicamente mejoran en las siguientes dos semanas del inicio del problema, aunque
algunos ejemplares mantienen una ligera inclinacin de la cabeza o ataxia. No existeevidencia sustentada de que el tratamiento con esteroides antimicrobianos o
antihistamnicos altere el curso de la enfermedad, aunque se ha informado la
reincidencia de la enfermedad es poco frecuente.
La causa de este sndrome es desconocida, al igual que en los humanos es posible que laetiologa sea viral. Otra teora indica que esta enfermedad es secundaria a la migracin
aberrante de larvas de Cuterebra. Esto ltimo coincide con que los gatos que tienen
acceso al medio ambiente externo se afecten en los meses de verano y otoo, tiempo en
el que se presenta la migracin de las larvas en el ciclo de vida de la Cuterebra.
Plipos nasofarngeos
La presentacin de plipos en la cavidad timpnica o canal auditivo ocasionalmenteafecta a los gatos y es an ms rara en los perros. Los gatos afectados por lo regular
tienen entre 1 a 5 aos de dad. Los signos pueden reflejar alteracin respiratoria(estornudos y estridores respiratorios), enfermedad de la faringe (disfagia,
atragantamiento) o alteracin del odo interno (disfuncin vestibular perifrica,sndrome de Horner, parlisis facial, etc.). El diagnostico se establece por medio de una
cuidadosa inspeccin orofarngea y otoscpica. Algunos plipos pueden ser removidos
simplemente por traccin, sin embargo es muy posible su recurrencia. El tratamiento
definitivo requiere de la osteotoma de la bulla con la finalidad de retirar el plipo que
se encuentre en esta cavidad. Por lo general el pronstico es bueno.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo puede ser causa de enfermedad vestibular perifrica. La presentacin
de los signos puede ser aguda o crnica. Los animales afectados pueden presentarsemiologa bilateral, adems de letargia, y debilidad generalizada sin embargo, con
frecuencia la alteracin vestibular es el nico signo presente y no observarse lasemitica obvia de hipotiroidismo. El diagnostico se establece a partir de la evaluacin
de las pruebas de laboratorio para la funcin de la tiroides y por la respuesta a la terapiade suplementacin tiroidea. La alteracin vestibular generalmente resuelve en los dos
meses siguientes al establecimiento del tratamiento.
Neoplasia
Las neoplasias que se presenten en el canal auditivo pueden ser causa de enfermedad
vestibular tanto en el gato como en el perro. Por ejemplo, el carcinoma de clulasescamosas, el adenocarcinoma de las glndulas ceruminosas y el linfoma. La presencia
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de una neoplasia debe sospecharse en animales viejos o en aquellos que presenten dolor
al abrir el hocico. En el estudio radiogrfico puede ser evidente la lisis sea o la
reaccin periostica en la bulla timpnica o en el hueso temporal. El lograr bordes
limpios en la ciruga oncolgica es poco probable, por lo que en general el pronstico es
pobre la radioterapia puede ofrecer algunos beneficios, sin embargo, esto no cambia
significativamente el pronstico.
Ototoxicidad
Aunque existe una gran cantidad de frmacos y sustancias que potencialmente sonototoxicos, la alteracin vestibular secundaria a esta etiologa parece ser baja en perros y
gatos. Thomas menciona que la clorhexidina tpica en el canal auditivo se ha asociadocon la presentacin aguda de signos de alteracin vestibular perifrica y ocasionalmente
de sordera tanto en perros como en gatos. La alteracin vestibular generalmente se
resuelve en dos semanas, sin embargo, la sordera puede ser permanente.
Enfermedad vestibular central
Las enfermedades inflamatorias del cerebro (encefalitis), son causa comn de
alteraciones vestibulares centrales en el perro y en el gato. Pueden presentarse otras
afecciones neurolgicas dependiendo de las reas involucradas.
Encfalo mielitis por moquillo canino
La presencia de la enfermedad y el patrn de evolucin dependen del la cepa viral, de la
edad y del inmunocompetencia del paciente. Los perros afectados que lograrondesarrollar una respuesta precoz efectiva pueden recuperarse con un mnimo de signos
clnicos. Los pacientes que no logran esa respuesta, sufren una presentacin sistmicasevera que incluye la encefalitis, lo que termina generalmente con la muerte en las
siguientes tres semanas posteriores a la exposicin. Los perros con respuesta
inmunolgica retardada pueden no desarrollar la enfermedad aguda pero presentan
encfalo mielitis crnica.
Los perros inmaduros con encfalo mielitis por distemper, tpicamente presentan una
presentacin aguda caracterizada por conjuntivitis, descarga nasal, tos, vmito y diarrea.
La disfuncin neurolgica puede presentarse de manera posterior a los signos
sistmicos. Los ejemplares maduros son proclives a desarrollar la presentacin crnica
de la encfalo mielitis, la cual generalmente se manifiesta por una lenta pero progresivaalteracin en la marcha y en la funcin vestibular. Muchos de estos perros tienen un
adecuado historial clnico de inmunizacin contra la enfermedad. Los signos deenfermedad sistmica por lo general estn ausentes o son pasajeros.
En cachorros con infeccin aguda por moquillo, el diagnostico se establece con la
observacin de los signos tpicos. El diagnostico en animales maduros afectados, es
difcil debido a que puede no presentarse los signos sistmicos y a que los resultados delaboratorio no son concluyentes. Al examen del fondo de ojo, la retino coroiditis activa
o inactiva es evidente en muchos pacientes, sin embargo, su presencia no es especificade distemper. La linfopenia puede ser el hallazgo hematolgico ms consistente, pero su
presencia no es especfica e incluso puede estar ausente. La fluorescencia en raspadosconjuntivales para detectar el antgeno del distemper es positiva en el 50 % de los casos
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y la serologa es difcil de interpretar debido a que muchos de estos pacientes han sido
vacunados. El anlisis del lquido cfalo raqudeo pude demostrar pleocitosis
mononuclear con una moderada elevacin en los valores de la protena. La presencia de
anticuerpos en el lquido cfalo raqudeo, es probablemente la prueba ms sensible para
detectar la infeccin sin embargo, pueden presentarse falsos positivos, si ha existido
alteracin de la barrera hemato-enceflicapor cualquier otra alteracin que permita quelos anticuerpos pasen al lquido cfalo raqudeo.
Debido a que no hay tratamiento especfico y a la naturaleza inmuno supresora de la
enfermedad el pronstico es grave vital para cachorros con signos de alteracin severa.Los signos neurolgicos pueden mejorar con la administracin de esteroides
(prednisona 1-2 mg/kg, SID, por 7 a 10 das), algunos perros llegan a recuperarse, por loque el tratamiento debe intentarse 1 a 2 semanas.
Peritonitis infecciosa felina
La peritonitis infecciosa felina es secundaria por una respuesta inmuno mediada contrael coronavirus. La alteracin del sistema nervioso generalmente esta asociada con la
presentacin seca (parenquimatosa) aunque aparentemente, tambin puede estarlo con la
forma hmeda (efusiva). En ambos casos la afeccin vestibular es comn. Los gatos
afectados con frecuencia sufren hiperglobulinemia e involucramiento de otros rganos,
especialmente los ojos. La titulacin de anticuerpos en el suero no es especfica y puede
ser negativa en gatos con signos de afeccin neurolgica. La pleocitosis mixta
(neutrfilos y mononucleares) con un valor elevado de protena es un hallazgo comnen el anlisis del lquido cfalo raqudeo. La RM puede mostrar hiperintensidad en el
modo T2, as como contraste anormal en la lnea ventricular, el plexo coroideo y lasmennges a la altura del tallo cerebral. No existe tratamiento efectivo por lo que el
pronstico es pobre.
Encefalitis por erlichiosis
El 20 % de los perros con erlichiosis desarrollan signos neurolgicos. Muchos de los
perros afectados tambin presentan letargia, fiebre y trombocitopenia otro hallazgo
puede ser la leucopenia y la anemia. En el lquido cfalo raqudeo se puede presentar
pleocitosis mononuclear y un marcado incremento de las protenas. El ttulo positivo de
IgG es suficiente para emitir un diagnostico de erlichiosis. El tratamiento consiste en la
administracin de doxiciclina (5 mg/kg, PO, BID) o de cloranfenicol (50 mg/kg, PO,
TID) durante 3 4 semanas. El pronstico por lo general es bueno, aunque en ocasioneslas alteraciones neurolgicas pueden persistir e incluso progresar a pesar del
tratamiento.
Encefalitis fungal
La criptococosis es la micosis ms frecuente en el sistema nervioso de perros y gatos.
Los pacientes afectados pueden presentar involucramiento de otros rganos como losojos, la nariz o la piel. El examen del lquido cfalo raqudeo es variable, sin embargo,
el organismo por lo general se identifica en la citologa. La deteccin del antgenocapsular del criptococo en el suero o en el lquido cfalo raqudeo tambin es de gran
ayuda en el diagnstico de la enfermedad. El tratamiento recomendado es el fluconazol
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(5 mg/kg, PO, BID) y debe de mantenerse por lo menos durante 6 meses para prevenir
la recada.
En ocasiones la blastomicosis afecta al sistema nervioso central y en general los
animales afectados muestran alteraciones en otros rganos como los pulmones, los ojos,
la piel y los linfonodos. En el anlisis del LCR puede determinarse pleocitosisneutrofilica. El diagnstico definitivo se establece al identificar el organismo en tejido
extraneural, como por ejemplo en los linfonodos. Tambin es factible emplear ladeterminacin de los ttulos en el suero. El tratamiento se establece con itraconazol o
con anfotericina B, sin embargo en los casos con blastomicosis en los que se afecta elSNC el pronstico es pobre.
La cocidiodomicosis debe considerarse como una posibilidad en aquellos pacientes que
habiten o que hayan tenido contacto con las zonas endmicas (zonas desrticas y
semidesrticas de Mxico). La mayora de los pacientes no presentan signos obvios de
afeccin extraneural. Al anlisis del LCR puede presentarse pleocitosis neutroflica o
incluso mixta (neutrfilos y mononucleares) la serologa tambin es de gran utilidad enel establecimiento del diagnstico. El tratamiento consiste en la administracin
prolongada de fluconazol (5 mg/kg, PO, BID). Muchos perros con semitica ligera y
tratados precozmente logran recuperarse, La presencia de signos severos de afeccin
nerviosa condiciona un pronstico reservado.
Meningoencefalitis granulomatosa
La meningoencefalitis granulomatosa es una enfermedad idioptica que ocasiona un
proceso inflamatorio en el SNC. Generalmente los perros adultos se ven afectados y lasrazas pequeas aparentemente tienen mayor predisposicin. La signologa consiste en la
presentacin aguda o crnica de alteraciones nerviosas focales o multifocales, as comosignos de meningitis. El diagnstico tentativo puede proponerse basndose en las
alteraciones presentes en el LCR y la exclusin de causas infecciosas de
meningoencefalitis el diagnostico definitivo ante mortem es difcil establecer. En el
examen del LCR, el hallazgo ms frecuente es la pleocitosis mononuclear, acompaada
de un incremento en los valores de protena, sin embargo, en ocasiones es posible
encontrar incremento en el nmero de neutrfilos. Las imgenes obtenidas por IRM o
TAC pueden demostrar masas con incremento en el contraste, estas masas pueden
extraven localizadas o presentarse en un patrn diseminado. Para establecer el
diagnstico definitivo es necesario el estudio histopatolgico, las muestras por lo
regular son obtenidas en la necropsia, pero tambin pueden obtenerse por biopsia.
Algunos pacientes afectados muestran mejora en los signos con la administracin de 1a 2 mg/kg SID. La dosis se reduce gradualmente hasta establecer la dosis mnima
efectiva. Se menciona en diferentes artculos de la radioterapia es beneficiosa,principalmente en aquellos ejemplares que son refractarios a la administracin de
esteroides. La mayora de los pacientes mejora notablemente con la terapia esteroidea,
sin embargo, las recadas son comunes de tal manera que la mayor parte de los sujetosafectados son eutanaziados debido a la discapacidad neurolgica resultante.
Toxoplamosis y neoporosis
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Ocasionalmente el Toxoplama gondiipuede ocasionar encefalitis nosupurativa, tanto en
perros como en gatos. Los gatos afectados por lo regular muestran signos de afeccin en
otros rganos como es uvetis, pancreatitis o alteraciones respiratorias. Los perros
pueden presentar enfermedades concomitantes como el distemper. La Neospora
caninum tambin es capaz de infectar el sistema nervioso de los perros.
La toxoplasmosis y la neosporosis son clnicamente similares. Los pacientes afectados
desarrollan signos que demuestran encfalomielitis, miosistis, dermatitis o diseminacinmultifocal. El signo de alteracin nerviosa es la paraparsis, sin embargo, tambin
pueden presentarse convulsiones, alteracin del comportamiento ya alteracinvestibular.
El diagnstico de toxoplasmosis se establece con la identificacin del organismo en
tejido o por el incremento de cuatro veces los valores de IgG en el suero. En los gatos,
el incremento en los valores de IgM en el suero o en el LCR puede determinar el
diagnstico. Para la N. caninum emplearse la prueba de anticuerpos fluorescentes. Los
ttulos elevados en conjunto con una semiologa compatible es suficiente para establecerun diagnstico positivo.
La administracin de clindamicina a 10 mg/kg, TID durante al menos 4 semanas es la
recomendacin ms consistente para el tratamiento tanto de toxoplasmosis como de
neosporosis. Otro protocolo consiste en la combinacin de trimetroprim y sulfadiazina
(15 mg/kg, BID) con pirimetamina (1 mg/kg, SID). Para prevenir la toxicidad de la
pirimetamina sobre la mdula sea puede ser de utilidad la suplementacin de cidofolinico (5 mg/d). Si se establece el tratamiento de manera precoz en el curso de estas
enfermedades, los signos clnicos generalmente se resuelve, en las dos semanassiguientes.
Neoplasias
Los tumores ms frecuentes en los perros que ocasionan signos de alteracin vestibular
son los meningiomas y los papilomas de los plexos coroideos que se localicen en el tallo
cerebral. En los gatos los ms comunes son los meningiomas y el linfoma. En los casos
de tumores localizados en el cerebro anterior, tambin es posible que se presente
deficiencia vestibular si estas masas ocasionan herniacin transtentorial que produzca
compresin del tallo cerebral. En el caso de las neoplasias la evolucin se presenta en el
transcurso de semanas o de meses. Es comn que en estos casos se observe hemiparesis
asociada a la presencia de dficit asimtrico en las reacciones posturales de igualmanera suelen apreciarse alteraciones en los pares craneales V, VI, VII y X. En los
casos avanzados el estado de conciencia puede verse alterado.
Para establecer el diagnstico de una neoplasia la TAC y la IRM son los apoyos degabinete ms sensibles. Los estudios radiogrficos solo identificaran las neoplasias que
afecten al crneo, pero no son de gran utilidad en el caso de neoplasias primarias del
parnquima cerebral. De manera ideal, la TAC o la IRM se realizan primero que laobtencin de LCR, ya que su coleccin puede ser detrimental en pacientes con presin
intracraneana elevada de manera secundaria.
El tratamiento paliativo consiste en la administracin de corticosteroides (prednisona 1-2 mg/kg SID o BID), esto alivia la signologa temporalmente. La ciruga y la
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radioterapia representan la terapia definitiva sin embargo el pronstico de los tumores
intracraneanos debe de considerarse pobre.
Toxicidad por metronidazol
La intoxicacin por metronidazol se caracteriza por la presencia de nistagmus verticales,ataxia generalizada, anorexia y vmito. Tambin se puede presentar inclinacin de la
cabeza e incluso convulsiones. La presentacin aguda de las alteraciones nerviosaspuede ocurrir entre 3 a 14 das despus de iniciada la administracin a dosis mayores a
60 mg/kg, SID. Aparentemente la respuesta al medicamento es muy individualizada y loque puede afectar a un ejemplar no lo hace con otro. El tratamiento consiste en la
suspensin inmediata de la administracin del frmaco y terapia de mantenimiento, losanimales afectados se recuperan en las siguientes dos semanas. En los gatos, la
intoxicacin ocasiona signos de alteracin del cerebro anterior como lo es la
desorientacin, las convulsiones, la ataxia y la ceguera, esto con mayor frecuencia que
la disfuncin vestibular.
Literatura recomendada
Thomas WB Vestibular dysfunction. pp 227 249. Vet. Clin of North Am in small
anim pract 30:1, 2000
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