Sind Rome Vestibular

5/22/2018 Sind Rome Vestibular

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SINDROME VESTIBUL RMVZ Esp Car los Santoscoy

IntroduccinLa funcin del sistema vestibular es la de traducir las fuerzas de gravedad y movimiento

en seales neurolgicas que el cerebro puede emplear para determinar la posicin de lacabeza en el espacio y coordinar sus movimiento por medio de los reflejos responsables

de la estabilidad postural y ocular. Lo anterior se traduce en el sentido del equilibrio,que es el estado por el cual el cuerpo conserva una postura estable contrarrestando la

accin de la gravedad.natoma clnica y fisiologa

El sistema vestibular puede ser dividido en dos partes: el componente perifrico,localizado en el odo interno y el componente central que se localiza en el tallo cerebral

y en el cerebelo.Componente perifricoEl odo interno es la nica de las tres divisiones del odo (externo, medio e interno) que

participa en funciones tanto del odo como del equilibrio, al comprender la porcin

vestibular del VII par craneal y el laberinto. El odo interno se encuentra en la porcinpetrosa del hueso temporal anatmicamente puede dividirse en tres segmentos: la

cclea, el vestbulo y los canales semicirculares.

Las tres estructuras mencionadas constituyen la parte externa del laberinto (laberinto

seo), dentro de este laberinto seo se encuentra un fluido conocido como perilinfa, que

a su vez separa al componente seo de un modelo interno idntico, pero mucho ms

delicado que es el laberinto membranoso. Este modelo interno tambin contiene fluido,

pero en este caso se le conoce como endolinfa, la cual difiere en su composicin de la

perilinfa. La perilinfa es parecida al lquido extracelular, esto es, con niveles mayores de

Na+ y menores de K+ mientras que la endolinfa es similar al lquido intracelular que

tiene niveles mayores de K+ y menores de Na+. Ambos fluidos estn presentes en los

tres segmentos del laberinto (seo y membranoso). La endolinfa se encuentra en ntimo

contacto con las estructuras sensorias que se localizan dentro del laberinto membranoso.

La cclea, tiene forma de caparazn de caracol, el nmero de vueltas que tiene vara

entre los mamferos. La base de la cclea es ms ancha que su pinculo, existe un centroseo el cual contiene disperso gran nmero de ganglios cada uno de estos ganglios

posee numerosas clulas bipolares, al conglomerado de estos ganglios se le conoce

como el ganglio coclear del VIII par craneal. Esto representa la porcin rostral del

laberinto y su funcin neurolgica es la de escuchar. De la cclea se origina un pequeo

tbulo (acueducto coclear) que la comunica con la cavidad craneal. Dentro del

acueducto coclear se encuentra el ducto perilinfatico que permite el intercambio de

fluidos con el espacio subaracnoideo incluso es muy probable que se permita la

derivacin de la perilinfa a partir del LCR.


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El vestbulo es la porcin media del odo interno y comprende dos reas sensorias

dentro del laberinto membranoso. En la parte rostral el saculo y en la parte caudal el

utrculo. La parte lateral del vestbulo presenta la ventana ovaly ventral a ella esta la

ventana redonda que contiene a una delgada membrana conocida como la membrana

timpnica secundaria. Su funcin es la separar el aire de la perilinfa en la cavidad

conocida como escala timpnica. Otra funcin de la membrana timpnica secundaria esactuar como una pared flexible que permite la generacin y propagacin de ondas de

manera unidireccional. El saculo y el utrculo son responsables principalmente en ladeteccin de la gravedad y de la aceleracin linear.

La parte caudal de laberinto esta compuesta por tres canales semicirculares, cada uno de

ellos en un plano perpendicular en referencia a los otros dos. Cada canal forma un arcode aproximadamente dos tercios de un crculo y cada uno de ellos se conecta con el

vestbulo en sus dos extremos, pero no de manera separada (por lo tanto, existen por lo

menos seis conexiones con el ventrculo). A los extremos de cada canal se localizan las

mpulas sin embargo existen dos extremos uno en el canal caudal y otro en el canal

dorsal que no presentan las mencionadas ampulas y ambos forman la cruz comn quese une al vestbulo. Dentro del laberinto membranoso de las ampulas se encuentran los

cristales ampulares que son los rganos sensorios de esta estructura. Los canales

semicirculares detectan la rotacin.Componente centra lLa porcin vestibular del VII par craneal hace sinapsis con el ncleo vestibular que seencuentra en la mdula oblongada as como con neuronas localizadas en la parte rostral

del cerebelo.

El ncleo vestibular esta compuesto por cuatro ncleos en cada lado del tallo cerebral,dentro de la fosa romboidea.

El ncleo vestibular contacta con los ncleos de los pares craneales III (oculomotor), IV

(troclear) y VI (abducens) por medio del fascculo longitudinal medial para controlar los

movimientos del ojo. Este sistema ayuda en el mantenimiento de los movimientos

conjugados de los ojos cuando la cabeza se mueve. De igual manera el ncleo vestibular

se conecta con las neuronas de la medula espinal, por medio de las vas descendentes

para establecer el tono a los msculos del cuello, tronco y extremidades encargados de

oponerse a la gravedad manteniendo de esta manera una posicin erguida.Funcin del utr culo y del saculo en la deteccin de la gravedad y de la aceleracinlinealDentro de cada utrculo y de cada saculo en el laberinto membranoso se localiza una

zona sensoria llamada mcula. Cada macula contiene clulas ciliadas con gransensibilidad a la estimulacin mecnica (mecanoreceptores), que adems presentan

sensibilidad direccional a partir de esta informacin generan impulsos involucrados en

la funcin vestibular. Morfolgicamente los cilios se dividen en dos tipos: losestereocilios, que son microvellosidades modificadas y los kinocilios que son cilios

modificados. Cada clula posee alrededor de 70 estereocilios distribuidos en filas, y unsolo kinocilio que es ms largo que los estereocilios y se ubica a un extremo de la

clula. Los estereocilios son cortos en el extremo de la clula y paulatinamenteaumentan su longitud conforme se acercan al kinocilio. Estas clulas ciliadas presentan


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proyecciones ciliares hacia una sustancia gelatinosa que contiene cristales de carbonato

de calcio conocidos como estatoconia u otolitos, que son los sensores de posicin y

responden a la aceleracin o desaceleracin linear y gravitacional.

En reposo las fibras nerviosas que se originan de las clulas ciliadas continuamente

transmiten impulsos a un intervalo constante (basal). Cuando la orientacin de la cabezacambia, el peso de la estatoconia dobla los estereocilios, lo que ocasiona una alteracin

en los impulsos. Cuando los estereocilios son doblados hacia el kinocilio, la velocidadde los impulsos se incrementa y cuando son dobladas en direccin opuesta, la velocidad

de los impulsos disminuye. En cada macula, diferentes clulas ciliadas se orientan endiversas direcciones, de tal manera que ocurre un patrn diferente de estimulacin en

cada posicin de la cabeza. Los patrones especficos de estimulacin informan alcerebro acerca de la posicin de la cabeza con respecto a la gravedad.

Las neuronas vestibulares localizadas en el tallo cerebral emplean estos impulsos

nerviosos como auxiliares en el mantenimiento de la posicin erguida. Por ejemplo,

cuando la cabeza se mantiene en posicin horizontal, el impulso originado en cada ladoes igual. Cuando la cabeza es ladeada a la izquierda, las clulas ciliadas del odo interno

izquierdo son estimuladas, mientras las que se encuentran en el odo derecho son

inhibidas. Esto da como resultado la estimulacin de las vas vestibuloespinales que a su

vez estimulan a los msculos antigravitacionales del lado izquierdo del cuello, del

tronco y de las extremidades, con lo cual se regresa el cuerpo a una posicin nivelada.

Una lesin en el odo interno del lado izquierdo elimina el impulso neuronal del lado

izquierdo, aunque la actividad basal del lado derecho se mantiene. El resultado es laestimulacin de las vas vestibuloespinales del lado derecho lo que incrementa el tono

de los msculos antigravitacionales del lado derecho. Esto ocasiona que la cabeza y enocasiones el cuerpo se ladee o incline hacia la lesin perifrica.

El cerebelo juega un papel importante en la funcin vestibular. Algunas partes del

cerebelo proveen la inhibicin tnica al ncleo vestibular a travs de los pednculos

caudales del cerebelo. Una lesin en el pednculo cerebelar izquierdo ocasiona

disminucin en la inhibicin del ncleo vestibular del lado izquierdo. El exceso de

activacin del ncleo vestibular izquierdo estimula a la va vestibuloespinal del mismo

lado, lo que ocasiona que la cabeza y el tronco se inclinen hacia el lado derecho. A esto

se le conoce como sndrome vestibular paradjico, debido a que la inclinacin de la

cabeza es hacia el lado opuesto de la lesin.

Cuando la cabeza se mueve de manera repentina, como en la aceleracin, la

estatoconia, que presenta una inercia mayor que el fluido que la rodea, dobla las ciliasde las clulas ciliadas en un patrn especifico dependiendo del la direccin del

movimiento. El patrn resultante en la generacin de impulsos nerviosos se reenva alcerebro, dando la sensacin de aceleracin de la cabeza (aceleracin linear). Esto

ocasiona que los tractos vestibuloespinales estimulen a los msculos participantes en elmantenimiento de la posicin normal de la cabeza y del tronco durante la aceleracin.La funcin de los canales semicirculares en la deteccin de la rotacinExisten tres canales semicirculares en cada odo interno. Estos canales se nombran deacuerdo a su posicin en el espacio (horizontal, rostral-vertical, caudal vertical) cada

canal esta situado en ngulo recto con respecto de los otros, representando cada uno losplanos del cuerpo. Los canales estn llenos de un fluido conocido como endolinfa. Al


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final de cada canal existe un agrandamiento (ampula) que contiene la crista ampullaris.

La crista ampullaris contiene clulas ciliadas especializadas responsables de traducir los

movimientos rotacionales en impulsos nerviosos. Estas clulas ciliadas presentan cilias

que se proyectan en la endolinfa de los canales. En condiciones de reposo, las clulas

ciliadas emiten descargas neuronales en una frecuencia constante.

Cuando la cabeza comienza a rotar en cualquier direccin (aceleracin angular), la

endolinfa de los canales semicirculares y debido a la inercia, tiende a mantenerseestacionaria, mientras que los canales mismos rotan. El resultado final es un relativo

flujo del fluido en direccin opuesta a la rotacin de la cabeza. Este flujo dobla lasclulas pilosas, ocasionando un cambio den la frecuencia de sus descargas neuronales.

El flujo en una direccin incrementa o estimula la actividad neuronal y el flujo endireccin contraria disminuye o inhibe la actividad neuronal. Despus de unos segundos

de rotacin de la cabeza el fluido captura el movimiento en los canales y las cilias de

las clulas ciliadas regresan a su posicin de reposo con lo que los impulsos nerviosos

retornan a su actividad basal. Lo opuesto sucede si la rotacin de la cabeza se detiene.

Entonces la endolinfa tiende a continuar con el flujo, mientras que los canales mismosse detienen. Ahora las cilias son dobladas en direccin contraria, ocasionando un patrn

contrario de descargas neuronales. Despus de pocos segundos, la endolinfa se detiene y

el sistema regresa a su estado de reposo.

El estmulo ms efectivo para cada canal semicircular es la rotacin de la cabeza en el

plano del canal. Debido a que cada canal esta orientado en un plano diferente, la

rotacin de la cabeza en cualquier direccin estimula al menos un canal. An ms, cadacanal de un lado funciona en forma pareada con el canal contralateral correspondiente

debido a su posicin comn en un plano paralelo. El movimiento en un plano estimulalas clulas ciliadas del canal apropiado en un lado e inhibe las clulas ciliadas del

contralateral correspondiente. El cerebro emplea estos patrones neuronales para detectarcuando la cabeza ha empezado a rotar. Aunque la macula y el saculo detectan la

posicin anormal de la cabeza, los canales detectan el inicio de la rotacin. Esto permite

al cerebro la activacin de los msculos antigravitacionales apropiados para prevenir

una postura anormal antes de que sta ocurra.Funcin del sistema vestibu lar en la coordinacin de los movimientos ocularesEl sistema visual se establece de manera ptima cuando las imgenes se mantienen

estables en la retina. An los movimientos ms leves de la cabeza deben de ser

compensados con la finalidad de evitar que las imgenes se resbalen. Normalmente larotacin de la cabeza induce un movimiento compensatorio de los ojos en direccin

opuesta al movimiento de la cabeza. Esto sirve para estabilizar las imgenes en la retina.Los estmulos para el movimiento ocular se originan de la informacin vestibular que se

inici en los canales semicirculares. Las seales de las neuronas vestibulares sonredirigidas a los ncleos motores de los nervios craneales III, IV y VI los cuales

controlan a los msculos extraoculares. A esta respuesta se le conoce como reflejo

vestbulo ocular.Por ejemplo, la rotacin de la cabeza hacia la izquierda ocasiona que la endolinfa dentro

del canal horizontal fluya en direccin que provoca incremento en la actividad de lasclulas ciliadas, mientras que en el canal horizontal derecho fluye al contrario

disminuyendo la actividad. Esto ocasiona contraccin en los msculo recto lateralderecho y en el recto medial izquierdo, provocando el movimiento de los ojos hacia la


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derecha. Esto es la fase lenta del reflejo vestbulo ocular. La presencia de un

movimiento ocular lento compensatorio inducido por la rotacin de la cabeza (ojos de

mueca) implica el funcionamiento normal de las vas vestbulo oculares.

Al continuar con la rotacin de la cabeza, la tensin en los msculos oculares se vuelve

tan grande que no permite mayor movimiento de los ojos, por lo que la fase lenta del

reflejo vestbulo ocular se ve interrumpida por un movimiento correctivo rpido endireccin de la rotacin de la cabeza, a esto se le conoce como la fase rpida del

reflejo vestbulo ocular. La fase rpida es un tipo de movimiento sacadico (saccadic)inducido por el estmulo visual, usualmente una imagen en el campo visual perifrico lo

que controlado por centros altos del cerebro y no por el sistema vestibular. Al final delmovimiento correctivo rpido, se reasume la fase lenta del movimiento ocular, con los

ojos ahora apuntando a una nueva direccin. La alternancia entre la fase lenta y la faserpida con el objetivo de centrar la posicin del ojo es conocida como nistagmo. Es una

costumbre referirse al nistagmo como ocurre en direccin de la fase rpida del

movimiento. Por lo tanto, la rotacin hacia la izquierda produce un nistagmo horizontal

hacia la izquierda.

El dao a un canal semicircular puede resultar en la prdida de la actividad neural delcanal afectado. Debido a que el canal contralateral correspondiente mantiene su

actividad se desarrolla un imbalance de seales a partir de los dos canales. Este patrn

de estmulo se interpreta como rotacin de la cabeza, a pesar del hecho de que la cabeza

no se mueve. Esto induce un nistagmo caracterizado por el movimiento de los ojos en

el plano del canal afectado, la fase lenta hacia el sitio de afeccin y la fase rpida hacia

el sitio opuesto. El dao selectivo hacia un canal es poco frecuente, el movimiento

ocular anormal ocasionado por una lesin en el odo interno presenta componenteshorizontales, verticales y rotatorios debido al efecto combinado de las seales alteradas

a partir de mltiples canales afectados. Los componentes horizontales y rotativos sonms prominentes debido a que los componentes de los dos canales verticales se

cancelan uno con otro.Mecanismos compensatorios y teraputica farmacolgicaEl sistema nervioso es capaza de compensar las alteraciones vestibulares que se

presenten en tanto la lesin sea estable o de progresin lenta. Los mecanismos que

contribuyen a esta recuperacin incluyen la preprogramacin central de los

movimientos oculares y de las respuestas posturales.Visuales y somatosensoriales por

los estmulos vestibulares perdidas. El mecanismo ms efectivo que contribuye en la

recuperacin, es probablemente la adaptacin del sistema vestibular mismo al modular

su actividad en el tallo cerebral y el cerebelo. Existen trabajos experimentales queindican que la correccin de las disfunciones vestibulares requiere de una

retroalimentacin somatosensorial en el momento que el paciente intenta emplear losreflejos vestibulares. El esfuerzo de la actividad que de manera apropiada representa un

reto para el sistema vestibular incrementa la capacidad de compensacin. Por elcontrario, un periodo de inmovilizacin posterior a una lesin aguda en el sistema

vestibular perifrico, no solamente retrasa la recuperacin, sino que tambin limita el

alcance de la recuperacin que se pudiese alcanzar. Sin embargo, a pesar de que escierto que el confinamiento de un paciente afectado pudiese ser necesario en el intento

de prevenir el dao si esta severamente atxico, la actividad normal e incluso larehabilitacin deben de retomarse lo ms pronto posible.


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Existe una gran cantidad de frmacos que incluyen a los anticolinergicos,

antihistamnicos y las benzodiazepinas que han sido empleados en el tratamiento de las

alteraciones vestibulares en los humanos. Los frmacos anticolinergicos disminuyen la

excitabilidad de las neuronas en el ncleo vestibular, suprimiendo de igual manera al

disparo espontneo y la respuesta de la estimulacin vestibular. Las propiedades

depresoras de los antihistamnicos (meclisina, dimenhidrato) sobre el vestbulo puedendeberse en parte a sus incipientes propiedades anticolinergicas. Del mismo modo, el

diazepam disminuye la actividad en reposo de las neuronas del ncleo vestibular. Estosagentes trabajan al suprimir el tono del aparato vestibular contralateral que esta normal,

por lo que disminuyen el desbalance de las seales vestibulares que se envan alcerebro. La meclizina (25 mg/PO/SID en perros y 12.5 mg/PO/SID en gatos) y el

diazepam (0.1 0.5mg/kg/PO/TID en perros y 1-2 mg/kg/PO/BID en gatos) ayudaneficazmente a disminuir los signos asociados con lesiones vestibulares agudas. Sin

embargo, el uso crnico de estos frmacos no esta indicado, debido a que suprimen el

desbalance sensorio en el sistema vestibular, estmulo que es esencial para lograr la

recuperacin final.Signos de alteracin vestibular La disfuncin vestibular puede ser secundaria al dao en los componentes perifricos o

centrales. La mayora de las afecciones que afectan al sistema vestibular se presentan de

manera asimtrica (unilateral), pero ocasionalmente puede presentarse una alteracin

bilateral. La presencia de los signos clnicos esta relacionada con el componente

afectado ya sea central o perifricoInclinacin de la cabezaLa inclinacin de la cabeza es el signo ms consistente de alteracin vestibularunilateral. Este signo se presenta como resultado de la prdida de tono en los msculos

antigravitacionales en un lado del cuello. Las lesiones vestibulares perifricas ocasionan

que la cabeza se incline hacia el lado de afeccin. Por ejemplo, una lesin en el odo

interno del lado derecho provocar que la oreja derecha se mantenga en un plano ms

bajo que la izquierda. Si la lesin es central la inclinacin de la cabeza puede ser hacia

cualquier lado. Los pacientes afectados bilateralmente generalmente no manifiestan

inclinacin de la cabeza, pero tpicamente se mantienen agachados apoca distancia del

piso.taxia y alteraciones en la locomocin

Las lesiones vestibulares con frecuencia causan ataxia caracterizada por una estancia debase amplia y por bamboleo del tronco y de la cabeza. Los animales afectados de

manera unilateral pueden inclinarse, caer e incluso rodar hacia un lado. Lo anteriorpuede suceder cuando el animal sacude su cabeza. Con enfermedad vestibular bilateral,

el paciente puede caer hacia cualquier lado y mover la cabeza de lado a lado en un

movimiento amplio. Las alteraciones perifricas no ocasionan debilidad o alteracionespropioceptivas. Si estas alteraciones estn presentes se debe interpretar como que la

lesin es central y que esta afectando las vas ascendentes (propioceptivas) o lasdescendentes (motoras). La presencia o ausencia de alteraciones propioceptiovas

posturales es la manera ms efectiva para discriminar entre una alteracin perifrica ocentral.


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NistagmusEl nistagmus consiste en un movimiento rtmico involuntario de los ojos. El nistagmus

espasmdico es la forma ms frecuente de nistagmus y se caracteriza por presentar unafase lenta y una fase rpida. Como se discuti con anterioridad, la direccin del

nistagmus refiere la fase rpida y puede ser horizontal, vertical rotacional o unacombinacin de estas tres direcciones. El nistagmus fisiolgico ocurre en un animal

normal, mientras que el patolgico implica una anormalidad subyacente.

Nistagmus fisiolgico

En pacientes normales, la rotacin de la cabeza induce inicialmente un nistagmus en el

plano de la rotacin. Este es el reflejo vestbulo ocular normal y se caracteriza porquela fase lenta se presenta en sentido opuesto a la direccin de la rotacin, mientras que la

fase rpida se establece en la misma direccin de la rotacin. Por ejemplo. La rotacin

de la cabeza hacia la izquierda en el plano horizontal inducir un nistagmus horizontal

con la fase rpida hacia la izquierda. La alteracin vestibular puede inducir un

nistagmus rotacional asimtrico cuando la cabeza se mueve en diferentes direcciones.

Loa ejemplares afectados de manera bilateral pierden el nistagmus rotacional inducido,

debido a que el estmulo para disparar este reflejo es la activacin vestibular.

Existen dos tipos de nistagmus fisiolgico. El nistagmus calrico provoca el flujo de laendolinfa en los canales semicirculares al crear un gradiente trmico entre un lado y otro

del canal horizontal. La prueba calrica para desencadenar el nistagmus fisiolgicoconsiste en irrigar el canal auditivo con agua tibia (44C) o helada (0C

aproximadamente) observando la induccin del nistagmus. La respuesta asimtrica

cuando se ha irrigado cada canal auditivo sugiere disfuncin vestibular. Los resultados

entre los animales pueden presentar variaciones de manera importante por lo tanto esta

prueba no es muy empleada en medicina veterinaria. El nistagmus ptico cintico se

provoca por el movimiento de una imagen con un patrn de rayas en el campo visual

del paciente. Normalmente se presenta un movimiento ocular lento en direccin del

movimiento de las rayas, que es regularmente interrumpido por movimientos rpidos en

direccin contraria. El estimulo para este nistagmus es visual y no vestibular, La

ausencia o la asimetra del nistagmus ptico cintico generalmente indica ceguera oalteracin del sistema nervioso central, aunque las lesiones vestibulares perifricas,

tambin pueden causar una respuesta asimtrica. Esta prueba tampoco se emplea demanera rutinaria en veterinaria.

Nistagmus patolgico

Nistagmus espontneo. Este nistagmus ocurre cuando la cabeza esta en posicin normaly sin movimiento. Una lesin perifrica unilateral aguda con frecuencia es causa de este

tipo de nistagmus. La fase rpida se dirige en direccin contraria al sitio de lesin. Elnistagmus espontneo que es resultado de una lesin perifrica se inhibe al fijar la

visin. A menos de que el paciente sea revisado en los primeros das de ocurrencia de lalesin, el nistagmus espontneo generalmente esta ausente al momento de la revisin


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debido a los mecanismos de compensacin. El nistagmus espontneo de origen central

es puramente vertical, horizontal o rotacional, debido a las vas para efectuar estos

movimientos vestbulo oculares tienen un origen diferente en el ncleo vestibular. El

nistagmus vertical espontneo es indicativo de una lesin central. El nistagmus

espontneo generalmente no es un hallazgo en la alteracin vestibular bilateral.

Nistagmus posicional

Esto refiere al nistagmus que se presenta solo cuando la cabeza es colocada en una

posicin inusual. Por ejemplo, en extensin del cuello o cabeza abajo. Debido a que lenistagmus espontneo resuelve en pocos das, el mdico siempre debe intentar provocar

el nistagmus posicional extendiendo el cuello del paciente o colocndolo en decbitolateral izquierdo, derecho o dorsal. La presencia del nistagmus posicional indica

alteracin vestibular pero no determina la localizacin de la lesin en central o

perifrica. El nistagmus que cambia de direccin de acuerdo a los cambios de posicin

de la cabeza se ve con mayor frecuencia en lesiones centrales. El nistagmus posicional

generalmente esta ausente en lesiones vestibulares bilaterales.

Nistagmus pendular

Este nistagmus se caracteriza por no presentar una fase rpida y una fase lenta esto

quiere decir que los ojos se mueven con igual velocidad en cualquier direccin. El

nistagmus pendular se presenta con frecuencia en alteraciones congnitas de las vas

visuales comnmente en gatos de razas orientales como el Siams o el Himalaya. Esimportante tener en mente que el nistagmo pendular se debe reconocer y recordar que

no es un signo de alteracin vestibular.En resumen la presencia de nistagmus posicional o espontneo es siempre anormal y

generalmente indica disfuncin vestibular. Con alteracin perifrica el nistagmus puedeser horizontal o rotacional y la fase rpida se dirige hacia el lado contrario al sitio de

lesin. Con lesin vestibular central el nistagmus puede presentarse en cualquier

direccin (incluyendo la vertical) y puede cambiar de direccin de acuerdo a los

cambios de posicin de la cabeza.

Estrabismo

La alteracin vestibular puede ocasionar el desvi de un ojo en direccin ventral o

ventro lateral cuando el cuello se extiende (nistagmus posicional). El estrabismo ventral

generalmente es ipsilateral a la lesin. Ocasionalmente puede presentarse un estrabismoventral persistente en animales con afectacin vestibular.

Alteraciones en el par craneal y Sndrome de Horner

Debido a que el VII par craneal (facial) y la inervacin simptica de la cara tienen una

relacin cercana con el odo interno, las lesiones vestibulares perifricas ocasionalmente

pueden asociarse con parlisis facial ipsilateral o con sndrome de Horner, que secaracteriza por miosis, ptosis (cada del prpado superior y en ocasiones elevacin del

prpado inferior), enoftalmus y protrusin del tercer prpado. Las lesiones vestibularescentrales pueden afectar a otros nervios craneales como el trigmino y el abducens, sin

embargo es muy raro la presentacin del sndrome de Horner en estos casos es muyrara.


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Metodologa diagnstica

La disfuncin vestibular usualmente es evidente por la presencia de la inclinacin de la

cabeza, la ataxia o por el nistagmus patolgico: El tomar una anamnesis detallada

permite establecer si la presentacin es aguda o insidiosa, as como la naturaleza de laprogresin. Se debe interrogar al propietario acerca de la posibilidad de traumatismo, de

infecciones previas del canal auditivo, de medicacin tpica o sistmica o de otrossignos de enfermedad que el gato o perro haya mostrado como rascarse las orejas o la

presencia de signos respiratorios. Se realiza una exploracin diagnstica completa delsistema nervioso, poniendo especial atencin en la evaluacin de las reacciones

posturales o de los pares craneales. Cualquier nistagmus espontneo debe de sercaracterizado y se debe intentar el inducir el nistagmus rotacional o el posicional. Con

base en los resultados obtenidos, el clnico, por lo general debe de ser capaz de

determinar si la lesin vestibular es perifrica o central. Este paso es crtico ya que las

consideraciones diagnsticas y la seleccin de los apoyos dependen si el componente

afectado es el central o el perifrico.

Las pruebas diagnosticas auxiliares para pacientes con alteracin perifrica incluyen la

examen otoscopico imagenologa de la bulla timpnica (Rx, TAC o IRM)

determinacin de la funcin tiroidea. La timpanometra se emplea para evaluar el odo

medio especialmente en animales que cursan con infeccin. Los potenciales elctricos

evocados del tallo cerebral pueden emplearse para evaluar el odo interno y el tallo

cerebral, esto puede ayudar a diferenciar una lesin perifrica de una central. Eldiagnostico de una lesin central generalmente requiere de TAC o IRM y en ocasiones

del anlisis del lquido cefalorraqudeo.

Enfermedades vestibulares perifricas

Otitis media e interna

La otitis es la causa ms frecuente de alteracin vestibular perifrica, tanto en los gatos

como en los perros. La otitis ocasiona la disfuncin vestibular por dos mecanismos: i)

Las bacterias que infectan el odo medio pueden producir toxinas que provocan

inflamacin del laberinto (otitis media) o las bacterias pueden invadir al laberinto

mismo (otitis interna), esto ltimo sucede generalmente como una extensin de la otitis

media. Las bacterias que se aslan con mayor frecuencia incluyen al Estafilococo spp, al

Estreptococo spp y a la Pseudomona spp.

Los pacientes afectados presentan signos de otitis externa, lo que incluye el sacudir la

cabeza, tallar o rascarse las orejas y manifestar dolor en las mismas. La otitis mediapuede presentarse sin que el animal presente signos de otitis externa. En las etapas

tempranas de la otitis media interna puede presentarse hiper irritabilidad de la vasimptica del ojo, lo que ocasiona midriasis. Con frecuencia el guiar el ojo puede ser

una caracterstica. Posteriormente se puede presentar alteracin vestibular perifrica que

se acompae de parlisis facial o sndrome de Horner ipsilateral.

El primer paso en la evaluacin es una inspeccin otoscpica completa, lo quegeneralmente requiere sedacin y el lavado del canal auditivo. Examen otoscopico

estndar no permite la visualizacin de la membrana timpnica completa y la inspeccinvisual es particularmente difcil si existe inflamacin y exudado en el canal auditivo


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externo. Un endoscopio pequeo (2 4 mm) facilita un examen mucho ms completo.

La membrana timpnica puede estar ausente, rota o deforme. Sin embargo en muchos

pacientes con otitis media presentan la membrana timpnica intacta, En ocasiones la

timpanometria puede ser de utilidad en el examen de la membrana y del odo medio.

Para que el estudio radiogrfico resulte adecuado desde el punto de vista diagnstico serequiere de anestesia general para lograr el posicionamiento adecuado de la cabeza. Las

proyecciones que se emplean son la ventrodorsal, la lateral oblicua y la rostroventral caudodorsal con boca abierta. Los cambios radiogrficos incluyen densidad de fluido

en la cavidad timpnica y esclerosis de la bulla, en casos agudos la imagen radiogrficapuede ser normal. La TAC y la IRM son ms sensibles en la deteccin de cambios

menores en el odo medio.

En ocasiones puede ser necesaria la coleccin de muestras para cultivo y antibiograma.

En general es preferible que las muestras para determinar el agente etiolgico se

colecten por medio de miringotomia y no por isopados del odo externo. La

miringotomia puede efectuarse por medio de una aguja espinal del 22, que se hace pasara travs de otoscopio. El aspirado se realiza de manera gentil con una jeringa de 6 mL.

El defecto secundario a la miringotomia es pequeo y por lo regular sana rpidamente.

La otitis media bacteriana se trata durante 4 a 6 semanas con antimicrobianos sistmicos

seleccionados en base al cultivo y antibiograma. El empleo de antimicrobianos tpicos

locales por lo general resulta insuficiente. Considerando que en muchas ocasiones los

resultados del examen otoscpico y del estudio radiogrfico no son concluyentes, esadecuado iniciar con el tratamiento si se sospecha fuertemente del padecimiento, an en

los casos que no se demostr plenamente por los medios mencionados. Si la infeccines refractaria al tratamiento, la ciruga para drenar el fluido y remover el tejido infectado

es de gran utilidad. Cuando se ha establecido dao permanente a las estructurasvestibulares, puede persistir aunque en menor grado la inclinacin de la cabeza, la

parlisis facial o el sndrome de Horner.

Sndrome vestibular idioptico del perro

Esta es la segunda causa ms comn de enfermedad vestibular en el perro. En

comparacin con los perros que sufren de otitis media, los perros que presentan

sndrome vestibular idioptico son de mayor edad (12.5 aos como media).

Generalmente se presenta como un ataque agudo de ataxia (que puede ser bastante

severa), inclinacin de la cabeza, nistagmus rotacional u horizontal y ocasionalmentevmito. Las reacciones posturales se aprecian normales y generalmente no se presenta

parlisis facial o sndrome de Horner. La causa de este sndrome es desconocida. En elhumano se presenta una enfermedad similar (neuritis vestibular) y esta ocasionada por

un virus. Los animales afectados mejoran espontneamente en las siguientes dossemanas posteriores al ataque inicial, en algunos casos puede persistir la inclinacin de

la cabeza. La administracin de supresores vestibulares como la meclizina o el

diazepam puede ser de gran beneficio, sin embargo hay que recordar, como ya semencion, que se empleo por periodos prolongados puede ser contraproducente.

Sndrome vestibular idioptico felino


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El sndrome vestibular idioptico felino es una causa comn de alteracin vestibular

perifrica en los gatos. Esta enfermedad es ms frecuente en las pocas de verano u

otoo y puede afectar a ejemplares de cualquier edad y gnero, especialmente aquellos

que tienen la oportunidad de vagabundear en el exterior de las casas. Se caracteriza con

ataque agudo de ataxia, nistagmus e inclinacin de la cabeza, en raras ocasiones se

presenta vmito. La parlisis facial, las alteraciones propioceptivas o el Sndrome deHorner no son hallazgos comunes en esta enfermedad sin embargo es factible que se

presenten signos de alteracin vestibular bilateral. El diagnostico se establece con baseen los signos clnicos y en la exclusin de otras enfermedades. El examen otoscopico y

el estudio radiogrfico suelen arrojar resultados de normalidad. Los signos clnicostpicamente mejoran en las siguientes dos semanas del inicio del problema, aunque

algunos ejemplares mantienen una ligera inclinacin de la cabeza o ataxia. No existeevidencia sustentada de que el tratamiento con esteroides antimicrobianos o

antihistamnicos altere el curso de la enfermedad, aunque se ha informado la

reincidencia de la enfermedad es poco frecuente.

La causa de este sndrome es desconocida, al igual que en los humanos es posible que laetiologa sea viral. Otra teora indica que esta enfermedad es secundaria a la migracin

aberrante de larvas de Cuterebra. Esto ltimo coincide con que los gatos que tienen

acceso al medio ambiente externo se afecten en los meses de verano y otoo, tiempo en

el que se presenta la migracin de las larvas en el ciclo de vida de la Cuterebra.

Plipos nasofarngeos

La presentacin de plipos en la cavidad timpnica o canal auditivo ocasionalmenteafecta a los gatos y es an ms rara en los perros. Los gatos afectados por lo regular

tienen entre 1 a 5 aos de dad. Los signos pueden reflejar alteracin respiratoria(estornudos y estridores respiratorios), enfermedad de la faringe (disfagia,

atragantamiento) o alteracin del odo interno (disfuncin vestibular perifrica,sndrome de Horner, parlisis facial, etc.). El diagnostico se establece por medio de una

cuidadosa inspeccin orofarngea y otoscpica. Algunos plipos pueden ser removidos

simplemente por traccin, sin embargo es muy posible su recurrencia. El tratamiento

definitivo requiere de la osteotoma de la bulla con la finalidad de retirar el plipo que

se encuentre en esta cavidad. Por lo general el pronstico es bueno.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo puede ser causa de enfermedad vestibular perifrica. La presentacin

de los signos puede ser aguda o crnica. Los animales afectados pueden presentarsemiologa bilateral, adems de letargia, y debilidad generalizada sin embargo, con

frecuencia la alteracin vestibular es el nico signo presente y no observarse lasemitica obvia de hipotiroidismo. El diagnostico se establece a partir de la evaluacin

de las pruebas de laboratorio para la funcin de la tiroides y por la respuesta a la terapiade suplementacin tiroidea. La alteracin vestibular generalmente resuelve en los dos

meses siguientes al establecimiento del tratamiento.

Neoplasia

Las neoplasias que se presenten en el canal auditivo pueden ser causa de enfermedad

vestibular tanto en el gato como en el perro. Por ejemplo, el carcinoma de clulasescamosas, el adenocarcinoma de las glndulas ceruminosas y el linfoma. La presencia


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de una neoplasia debe sospecharse en animales viejos o en aquellos que presenten dolor

al abrir el hocico. En el estudio radiogrfico puede ser evidente la lisis sea o la

reaccin periostica en la bulla timpnica o en el hueso temporal. El lograr bordes

limpios en la ciruga oncolgica es poco probable, por lo que en general el pronstico es

pobre la radioterapia puede ofrecer algunos beneficios, sin embargo, esto no cambia

significativamente el pronstico.

Ototoxicidad

Aunque existe una gran cantidad de frmacos y sustancias que potencialmente sonototoxicos, la alteracin vestibular secundaria a esta etiologa parece ser baja en perros y

gatos. Thomas menciona que la clorhexidina tpica en el canal auditivo se ha asociadocon la presentacin aguda de signos de alteracin vestibular perifrica y ocasionalmente

de sordera tanto en perros como en gatos. La alteracin vestibular generalmente se

resuelve en dos semanas, sin embargo, la sordera puede ser permanente.

Enfermedad vestibular central

Las enfermedades inflamatorias del cerebro (encefalitis), son causa comn de

alteraciones vestibulares centrales en el perro y en el gato. Pueden presentarse otras

afecciones neurolgicas dependiendo de las reas involucradas.

Encfalo mielitis por moquillo canino

La presencia de la enfermedad y el patrn de evolucin dependen del la cepa viral, de la

edad y del inmunocompetencia del paciente. Los perros afectados que lograrondesarrollar una respuesta precoz efectiva pueden recuperarse con un mnimo de signos

clnicos. Los pacientes que no logran esa respuesta, sufren una presentacin sistmicasevera que incluye la encefalitis, lo que termina generalmente con la muerte en las

siguientes tres semanas posteriores a la exposicin. Los perros con respuesta

inmunolgica retardada pueden no desarrollar la enfermedad aguda pero presentan

encfalo mielitis crnica.

Los perros inmaduros con encfalo mielitis por distemper, tpicamente presentan una

presentacin aguda caracterizada por conjuntivitis, descarga nasal, tos, vmito y diarrea.

La disfuncin neurolgica puede presentarse de manera posterior a los signos

sistmicos. Los ejemplares maduros son proclives a desarrollar la presentacin crnica

de la encfalo mielitis, la cual generalmente se manifiesta por una lenta pero progresivaalteracin en la marcha y en la funcin vestibular. Muchos de estos perros tienen un

adecuado historial clnico de inmunizacin contra la enfermedad. Los signos deenfermedad sistmica por lo general estn ausentes o son pasajeros.

En cachorros con infeccin aguda por moquillo, el diagnostico se establece con la

observacin de los signos tpicos. El diagnostico en animales maduros afectados, es

difcil debido a que puede no presentarse los signos sistmicos y a que los resultados delaboratorio no son concluyentes. Al examen del fondo de ojo, la retino coroiditis activa

o inactiva es evidente en muchos pacientes, sin embargo, su presencia no es especificade distemper. La linfopenia puede ser el hallazgo hematolgico ms consistente, pero su

presencia no es especfica e incluso puede estar ausente. La fluorescencia en raspadosconjuntivales para detectar el antgeno del distemper es positiva en el 50 % de los casos


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y la serologa es difcil de interpretar debido a que muchos de estos pacientes han sido

vacunados. El anlisis del lquido cfalo raqudeo pude demostrar pleocitosis

mononuclear con una moderada elevacin en los valores de la protena. La presencia de

anticuerpos en el lquido cfalo raqudeo, es probablemente la prueba ms sensible para

detectar la infeccin sin embargo, pueden presentarse falsos positivos, si ha existido

alteracin de la barrera hemato-enceflicapor cualquier otra alteracin que permita quelos anticuerpos pasen al lquido cfalo raqudeo.

Debido a que no hay tratamiento especfico y a la naturaleza inmuno supresora de la

enfermedad el pronstico es grave vital para cachorros con signos de alteracin severa.Los signos neurolgicos pueden mejorar con la administracin de esteroides

(prednisona 1-2 mg/kg, SID, por 7 a 10 das), algunos perros llegan a recuperarse, por loque el tratamiento debe intentarse 1 a 2 semanas.

Peritonitis infecciosa felina

La peritonitis infecciosa felina es secundaria por una respuesta inmuno mediada contrael coronavirus. La alteracin del sistema nervioso generalmente esta asociada con la

presentacin seca (parenquimatosa) aunque aparentemente, tambin puede estarlo con la

forma hmeda (efusiva). En ambos casos la afeccin vestibular es comn. Los gatos

afectados con frecuencia sufren hiperglobulinemia e involucramiento de otros rganos,

especialmente los ojos. La titulacin de anticuerpos en el suero no es especfica y puede

ser negativa en gatos con signos de afeccin neurolgica. La pleocitosis mixta

(neutrfilos y mononucleares) con un valor elevado de protena es un hallazgo comnen el anlisis del lquido cfalo raqudeo. La RM puede mostrar hiperintensidad en el

modo T2, as como contraste anormal en la lnea ventricular, el plexo coroideo y lasmennges a la altura del tallo cerebral. No existe tratamiento efectivo por lo que el

pronstico es pobre.

Encefalitis por erlichiosis

El 20 % de los perros con erlichiosis desarrollan signos neurolgicos. Muchos de los

perros afectados tambin presentan letargia, fiebre y trombocitopenia otro hallazgo

puede ser la leucopenia y la anemia. En el lquido cfalo raqudeo se puede presentar

pleocitosis mononuclear y un marcado incremento de las protenas. El ttulo positivo de

IgG es suficiente para emitir un diagnostico de erlichiosis. El tratamiento consiste en la

administracin de doxiciclina (5 mg/kg, PO, BID) o de cloranfenicol (50 mg/kg, PO,

TID) durante 3 4 semanas. El pronstico por lo general es bueno, aunque en ocasioneslas alteraciones neurolgicas pueden persistir e incluso progresar a pesar del

tratamiento.

Encefalitis fungal

La criptococosis es la micosis ms frecuente en el sistema nervioso de perros y gatos.

Los pacientes afectados pueden presentar involucramiento de otros rganos como losojos, la nariz o la piel. El examen del lquido cfalo raqudeo es variable, sin embargo,

el organismo por lo general se identifica en la citologa. La deteccin del antgenocapsular del criptococo en el suero o en el lquido cfalo raqudeo tambin es de gran

ayuda en el diagnstico de la enfermedad. El tratamiento recomendado es el fluconazol


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(5 mg/kg, PO, BID) y debe de mantenerse por lo menos durante 6 meses para prevenir

la recada.

En ocasiones la blastomicosis afecta al sistema nervioso central y en general los

animales afectados muestran alteraciones en otros rganos como los pulmones, los ojos,

la piel y los linfonodos. En el anlisis del LCR puede determinarse pleocitosisneutrofilica. El diagnstico definitivo se establece al identificar el organismo en tejido

extraneural, como por ejemplo en los linfonodos. Tambin es factible emplear ladeterminacin de los ttulos en el suero. El tratamiento se establece con itraconazol o

con anfotericina B, sin embargo en los casos con blastomicosis en los que se afecta elSNC el pronstico es pobre.

La cocidiodomicosis debe considerarse como una posibilidad en aquellos pacientes que

habiten o que hayan tenido contacto con las zonas endmicas (zonas desrticas y

semidesrticas de Mxico). La mayora de los pacientes no presentan signos obvios de

afeccin extraneural. Al anlisis del LCR puede presentarse pleocitosis neutroflica o

incluso mixta (neutrfilos y mononucleares) la serologa tambin es de gran utilidad enel establecimiento del diagnstico. El tratamiento consiste en la administracin

prolongada de fluconazol (5 mg/kg, PO, BID). Muchos perros con semitica ligera y

tratados precozmente logran recuperarse, La presencia de signos severos de afeccin

nerviosa condiciona un pronstico reservado.

Meningoencefalitis granulomatosa

La meningoencefalitis granulomatosa es una enfermedad idioptica que ocasiona un

proceso inflamatorio en el SNC. Generalmente los perros adultos se ven afectados y lasrazas pequeas aparentemente tienen mayor predisposicin. La signologa consiste en la

presentacin aguda o crnica de alteraciones nerviosas focales o multifocales, as comosignos de meningitis. El diagnstico tentativo puede proponerse basndose en las

alteraciones presentes en el LCR y la exclusin de causas infecciosas de

meningoencefalitis el diagnostico definitivo ante mortem es difcil establecer. En el

examen del LCR, el hallazgo ms frecuente es la pleocitosis mononuclear, acompaada

de un incremento en los valores de protena, sin embargo, en ocasiones es posible

encontrar incremento en el nmero de neutrfilos. Las imgenes obtenidas por IRM o

TAC pueden demostrar masas con incremento en el contraste, estas masas pueden

extraven localizadas o presentarse en un patrn diseminado. Para establecer el

diagnstico definitivo es necesario el estudio histopatolgico, las muestras por lo

regular son obtenidas en la necropsia, pero tambin pueden obtenerse por biopsia.

Algunos pacientes afectados muestran mejora en los signos con la administracin de 1a 2 mg/kg SID. La dosis se reduce gradualmente hasta establecer la dosis mnima

efectiva. Se menciona en diferentes artculos de la radioterapia es beneficiosa,principalmente en aquellos ejemplares que son refractarios a la administracin de

esteroides. La mayora de los pacientes mejora notablemente con la terapia esteroidea,

sin embargo, las recadas son comunes de tal manera que la mayor parte de los sujetosafectados son eutanaziados debido a la discapacidad neurolgica resultante.

Toxoplamosis y neoporosis


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Ocasionalmente el Toxoplama gondiipuede ocasionar encefalitis nosupurativa, tanto en

perros como en gatos. Los gatos afectados por lo regular muestran signos de afeccin en

otros rganos como es uvetis, pancreatitis o alteraciones respiratorias. Los perros

pueden presentar enfermedades concomitantes como el distemper. La Neospora

caninum tambin es capaz de infectar el sistema nervioso de los perros.

La toxoplasmosis y la neosporosis son clnicamente similares. Los pacientes afectados

desarrollan signos que demuestran encfalomielitis, miosistis, dermatitis o diseminacinmultifocal. El signo de alteracin nerviosa es la paraparsis, sin embargo, tambin

pueden presentarse convulsiones, alteracin del comportamiento ya alteracinvestibular.

El diagnstico de toxoplasmosis se establece con la identificacin del organismo en

tejido o por el incremento de cuatro veces los valores de IgG en el suero. En los gatos,

el incremento en los valores de IgM en el suero o en el LCR puede determinar el

diagnstico. Para la N. caninum emplearse la prueba de anticuerpos fluorescentes. Los

ttulos elevados en conjunto con una semiologa compatible es suficiente para establecerun diagnstico positivo.

La administracin de clindamicina a 10 mg/kg, TID durante al menos 4 semanas es la

recomendacin ms consistente para el tratamiento tanto de toxoplasmosis como de

neosporosis. Otro protocolo consiste en la combinacin de trimetroprim y sulfadiazina

(15 mg/kg, BID) con pirimetamina (1 mg/kg, SID). Para prevenir la toxicidad de la

pirimetamina sobre la mdula sea puede ser de utilidad la suplementacin de cidofolinico (5 mg/d). Si se establece el tratamiento de manera precoz en el curso de estas

enfermedades, los signos clnicos generalmente se resuelve, en las dos semanassiguientes.

Neoplasias

Los tumores ms frecuentes en los perros que ocasionan signos de alteracin vestibular

son los meningiomas y los papilomas de los plexos coroideos que se localicen en el tallo

cerebral. En los gatos los ms comunes son los meningiomas y el linfoma. En los casos

de tumores localizados en el cerebro anterior, tambin es posible que se presente

deficiencia vestibular si estas masas ocasionan herniacin transtentorial que produzca

compresin del tallo cerebral. En el caso de las neoplasias la evolucin se presenta en el

transcurso de semanas o de meses. Es comn que en estos casos se observe hemiparesis

asociada a la presencia de dficit asimtrico en las reacciones posturales de igualmanera suelen apreciarse alteraciones en los pares craneales V, VI, VII y X. En los

casos avanzados el estado de conciencia puede verse alterado.

Para establecer el diagnstico de una neoplasia la TAC y la IRM son los apoyos degabinete ms sensibles. Los estudios radiogrficos solo identificaran las neoplasias que

afecten al crneo, pero no son de gran utilidad en el caso de neoplasias primarias del

parnquima cerebral. De manera ideal, la TAC o la IRM se realizan primero que laobtencin de LCR, ya que su coleccin puede ser detrimental en pacientes con presin

intracraneana elevada de manera secundaria.

El tratamiento paliativo consiste en la administracin de corticosteroides (prednisona 1-2 mg/kg SID o BID), esto alivia la signologa temporalmente. La ciruga y la


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radioterapia representan la terapia definitiva sin embargo el pronstico de los tumores

intracraneanos debe de considerarse pobre.

Toxicidad por metronidazol

La intoxicacin por metronidazol se caracteriza por la presencia de nistagmus verticales,ataxia generalizada, anorexia y vmito. Tambin se puede presentar inclinacin de la

cabeza e incluso convulsiones. La presentacin aguda de las alteraciones nerviosaspuede ocurrir entre 3 a 14 das despus de iniciada la administracin a dosis mayores a

60 mg/kg, SID. Aparentemente la respuesta al medicamento es muy individualizada y loque puede afectar a un ejemplar no lo hace con otro. El tratamiento consiste en la

suspensin inmediata de la administracin del frmaco y terapia de mantenimiento, losanimales afectados se recuperan en las siguientes dos semanas. En los gatos, la

intoxicacin ocasiona signos de alteracin del cerebro anterior como lo es la

desorientacin, las convulsiones, la ataxia y la ceguera, esto con mayor frecuencia que

la disfuncin vestibular.

Literatura recomendada

Thomas WB Vestibular dysfunction. pp 227 249. Vet. Clin of North Am in small

anim pract 30:1, 2000

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Sind Rome Vestibular