SKUDLIK K ln 04.11.08. - Gesundheitsdienstportal · Glucocorticoid Treatment Compromises Both...

Berufsbedingte Hauterkrankungen

Diagnose und Therapie mit allen geeigneten Mitteln

Priv.Priv. --Doz. Dr. med. C. SkudlikDoz. Dr. med. C. Skudlik

cskudlik@uos.de

2

3

Epidemiologie von Handekzemen

1-Jahresprävalenz (arbeitende Bevölkerung)zwischen 6 und 11%

- unabhängig von einer beruflichen Verursachung

Funke, Diepgen, Fartasch 1995

Funke, Fartasch, Diepgen 2001

Meding und Järvholm 2002

4

BK 5101 Verdachtsmeldungen

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

1970 1980 1985 1990 1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Ca. 30 % aller VerdachtsmeldungenCa. 30 % aller VerdachtsmeldungenCa. 30 % aller VerdachtsmeldungenCa. 30 % aller VerdachtsmeldungenCa. 20 % verlieren den ArbeitsplatzCa. 20 % verlieren den ArbeitsplatzCa. 20 % verlieren den ArbeitsplatzCa. 20 % verlieren den Arbeitsplatz

Quelle: DGUV (2007)

Haut (Inzidenz)

5

Epidemiologie von Berufsdermatosenin Pflegeberufen

• Meldungen/J an BGW in D: 2.2 / 1.000 (Nienhaus 2005)

• D: Inzidenz/J „Nurses, PhysicianAssistent“: 12.6 / 10.000 (Dickel 2002)

6

• Geschätzte Dunkelziffer berufsbedingter Dermatosen:

• Faktor 30-50(Diepgen 2002, Taylor 1988)

KRreuzInterventionsSTudieAltenpflege: KRISTA

Phase I

Dulon M, Kromark K, Skudlik C, Nienhaus A. Prevalence of skin and back diseases in geriatric care nurses. Int Arch Occup Environ Health 2008: 81:983-92

Skudlik C, Dulon M, Wendeler D, John SM, Nienhaus A. Hand Eczema in Geriatric Nurses in Germany – Prevalence and Risk Factors. Contact Dermatitis, accepted 22. Oct. 2008

� n = 1.375 n = 1.375 n = 1.375 n = 1.375 � 68 Altenpflegeheime; 18 68 Altenpflegeheime; 18 68 Altenpflegeheime; 18 68 Altenpflegeheime; 18

ambulante Altenpflege ambulante Altenpflege ambulante Altenpflege ambulante Altenpflege EinrichtungenEinrichtungenEinrichtungenEinrichtungen

� 41 Betriebs41 Betriebs41 Betriebs41 Betriebsäääärzterzterzterzte� Standardisierte Standardisierte Standardisierte Standardisierte

Erhebungsinstrumente Erhebungsinstrumente Erhebungsinstrumente Erhebungsinstrumente inkl. Befundinkl. Befundinkl. Befundinkl. Befund----Score (OHSI)Score (OHSI)Score (OHSI)Score (OHSI)

KRISTA

� Prävalenz Hautveränderungen der Hände: 18%

� Korea: 23% (Smith 2006)

� USA: 26% (Larson 1997)

� NL: 32% (Smith 1993)

� Italien: 39% (Stingeni 1995)

KRISTA

HandekzemeHandekzeme

kumulativ subtoxisch

allergisch

atopisch(beruflich erstmanifestiert / verschlimmert)

11

Berufsbedingte Kontaktekzeme

irritativ > allergisch

80:20

häufig Kombinationsdiagnosen

Allergie „Zweitdiagnose“(sekundär aufgepfropft)

Belsito (2005): Occupational contact dermatitis: Etiology, prevalence, and resultant impairment/disab ility.J Am Acad Dermatol 53: 303-313

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• Feuchtarbeit• Hautreinigung• mechanisch-irritative

Einwirkungen• Handschuhokklusion

Irritative Noxen

13

16

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„2-Phasen-Ekzem“„2-Phasen-Ekzem“

1. kumulativ-subtoxisches Handekzem

2. allergisches Handekzem

31

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33CourtesyKevin Kelly

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Allmers H, Schmengler J, Skudlik C: J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 318-23Allmers H, Schmengler J, John SM: J Allergy Clin Immun ol 2004; 114: 347-351

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Prinzip des Stufenverfahrens Haut (Beispiel)

Stadienadaptierte Präventionsempfehlungen durch Hautarzt (mittels Hautarztbericht)

Verwaltung veranlasst stadienadaptiert Präventionsmaßnahmen

Technisch-organisatorische Maßnahmen am Arbeitsplatz

Ambulantes Heilverfahren durch Hautarzt (§ 3 BKV)

Hautschutz-Schulung (SIP)

Stationäres Heilverfahren (TIP)

Skudlik et al.: Hautarzt 2008;59:690-5

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Prinzip des Stufenverfahrens Haut (Beispiel)

Stadienadaptierte Präventionsempfehlungen durch Hautarzt (mittels Hautarztbericht)

Verwaltung veranlasst stadienadaptiert Präventionsmaßnahmen

Technisch-organisatorische Maßnahmen am Arbeitsplatz

Ambulantes Heilverfahren durch Hautarzt (§ 3 BKV)

Hautschutz-Schulung (SIP)

Stationäres Heilverfahren (TIP)

Skudlik et al.: Hautarzt 2008;59:690-5

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Indikation:„…wenn bei krankhaften Hautveränderungen

die Möglichkeit besteht, daß durch eine berufliche Tätigkeit eine Hauterkrankung entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert.“

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Skudlik et al.: Hautarzt 2008;59:690-5

Versicherter mit möglicherweiseberuflich bedingter Hauterkrankung

Hausarzt,sowie Ärzte aller anderen Fachrichtungen

BetriebsarztHautarztF 2900 F 2900

Unfallversicherungsträger• prüft gemäß Stufenverfahren Haut

• entscheidet über Heilverfahrensauftragund weiteres Prozedere

F 6050F 6050

Behandlungsauftrag gemäß § 3 BKV

Hautarzt

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Einleitung durch Hautärzte, Arbeitsmediziner oder Ärzte mit Zusatzbezeichnung „Betriebsmedizin“

Formtext F6050Formtext F6050Formtext F6050Formtext F6050

www.hvbg.dewww.dguv.de

www.dermatologie.uniwww.dermatologie.uniwww.dermatologie.uniwww.dermatologie.uni----osnabrueck.deosnabrueck.deosnabrueck.deosnabrueck.de

45

www.hvbg.dewww.dguv.de

www.hvbg.dewww.dguv.de

www.dermatologie.uniwww.dermatologie.uniwww.dermatologie.uniwww.dermatologie.uni----osnabrueck.deosnabrueck.deosnabrueck.deosnabrueck.de

�Wahrung von gesetzlichen Ansprüchen an UVT�keine Praxisgebühr�keine Medikamenten-Zuzahlung (Rezeptgebühr)� > 3 Medikamente / pro Rezept verordnungsfähig�Verordnung möglich von

- OTC-Präparaten) - blanden Externa, med. Hautpflegemit Einschränkungen (zB. als Starterset), BG-Rückspr. empfohlen:

- Hautschutzsalben, Handschuhe�ggf. Vermerk: „keine Einbeziehung/Information an Arbeitgeber!“

Zustimmungspflicht §201 SGB VII

Argumente fArgumente füürr denden HautarztberichtHautarztbericht

47

!! Kein Gutachten!!

Anhaltspunkte:z.B.:

„Befall beruflich exponierter Areale (Hände)“„arbeitskongruenter Verlauf“

„berufstypische Sensibilisierung“ etc…

48

Diagnostik

36

Vergleich: SensibilisierungsspektrumAltenpflegerinnen - IVDK-Gesamtkollektiv (Frauen)

Sensibilisierungen in % Proske et al. 2002

Altenpflegerinnenmit BD, n = 114

IVDK-Gesamtkollektiv,Frauen, 1992-98

Duftstoff-Mix 26,9 12,3

Methyldibromoglutaronitril 6,3 3,1

Thiuram-Mix 12,0 2,9

Glutaraldehyd 5,1 1,6

MCI/MI 5,7 2,5

Nickel 20,3 23,4

Schnelle Informationen über Typ-IV Allergene:

www.hautstadt.dewww.hermal.de/hs/pages/infozentrum_allergie/kontaktallergene.php

Allergen-Meidung

CI 77000Aluminium

Eugenia CaryophyllusNelkenoel

Myroxylon pereiraePerubalsam

Cocamidopropyl BetaineCocamidopropylbetain

Methylchloroisothiazolinone(and) Methylisothiazolinone

(Chlor)Methylisothiazolon

INCIAllergen (Beispiel)

51

TherapieTherapieTherapieTherapie zu Lasten UVT erst nach Erteilung Behandlungsauftrag

� alle geeigneten therapeutischen Mitteln (§3 BKV !)� im Zweifel Abstimmung mit UVT

52

Therapie von Handekzemen

Fehlen Evidenz-basierter Studien zur

Therapie von Handekzemen!

Coevorden v AM et al. (2004) Overview of studies of treatments for hand eczema -

the EDEN hand eczema survey. Br J Dermatol 151: 446-451,

Diepgen TL, Svensson A, Coenraads PJ (2005) Therapie von Handekzemen – Was können wir von

publizierten klinischen Studien lernen? Hautarzt 56 : 224-231

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Therapie von Handekzemen

Fehlen Evidenz-basierter Studien zur

Therapie von Handekzemen!

Coevorden v AM et al. (2004) Overview of studies of treatments for hand eczema -

the EDEN hand eczema survey. Br J Dermatol 151: 446-451,

Diepgen TL, Svensson A, Coenraads PJ (2005) Therapie von Handekzemen – Was können wir von

publizierten klinischen Studien lernen? Hautarzt 56 : 224-231

Bislang keine Leitlinie zur Behandlung

des (berufsbedingten) Handekzems!

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Therapie von Handekzemen

• ABD-AG ( Diepgen TL, Elsner P, Fartasch M, John SM,

Schliemann S, Skudlik C, Worm M ) • Leitlinie: Management des Handekzems

Vorstellung und Diskussion:

Mittwoch, 08.10.2008, Heidelberg

55

56

Barriereschädigung durch Steroide

– Epidermale Lipidsynthese

– Str. corneum-Integrität– Epidermale Proliferation

– Persistierende TEWL-Erhöhung– Barriere-Reparatur

– Permeation von Irritantien/Allergenen�Kao JS, Fluhr JW, Man M-Q, Fowler AJ, Hachem J-P, Crumrine D, Ahn SK, Brown BE, Elias PM, Feingold KR (2003) Short-Term Glucocorticoid Treatment Compromises Both Permeability Barrier Homeostasis and Stratum Corneum Integrity: Inhibition of Epidermal LipidSynthesis Accounts for Functional Abnormalities. J Invest Dermatol 120:456-464�Kolbe L, Kligman AM, Schreiner V, Stoudemayer T (2001) Corticosteroid-induced atrophy and barrier impairment measured by non-invasive methods in human skin. Skin research and technology 7: 73-77�Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ (2006) Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol; 54: 1-15

SchluSchlu ßßfolgerung: Unter Therapie keine Exposition gegen folgerung: Unter Therapie keine Exposition gegen dermaledermale Noxen !Noxen !

57

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AG Frühintervention

Anforderungen an ambulante Heilverfahren aus medizinischer Sicht

• Therapie: – Nicht-steroidale Lokaltherapie– physikalische Therapieformen (z. B. lokale PUVA-Therapie, Iontophorese usw.)

– Barriereschädigung bei Corticosteroiden: AU-Phase (Barriere-Rekonstitution)

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EmpowermentEmpowerment……

60

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Sekundäre Individualprävention

Maßnahmepaket „Sekundäre Individualprävention“

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Sekundäre Individualprävention

Dermatologische Therapie� Behandlungsauftrag zu

Lasten der BG

Maßnahmepaket „Sekundäre Individualprävention“

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Sekundäre Individualprävention

Dermatologische Therapie� Behandlungsauftrag zu

Lasten der BG

Verhaltensprävention� Gesundheitspädago-

sches Seminar �Ergänzungsbaustein

„Stress“

Maßnahmepaket „Sekundäre Individualprävention“

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Sekundäre Individualprävention

Dermatologische Therapie� Behandlungsauftrag zu

Lasten der BG

Verhaltensprävention� Gesundheitspädago-

sches Seminar �Ergänzungsbaustein

„Stress“

Verhältnisprävention�Betriebsberatung

Maßnahmepaket „Sekundäre Individualprävention“

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REINIGUNG

Wofacutan – Medicinal Waschgelfür empfindliche Haut, ohne Duft- und Farbstoffe, Konservierungsstoff: ZitronensäureHersteller- und Bezugsadresse: Kesla Hygiene AG, Salegaster Chaussee 4, 06803 Greppin Tel: 03494/6995-0, Fax: 03494/6995-29 www.kesla.de\hygiene

DESINFEKTION

Descodermalkoholisches Hände- und Hautdesinfektionsmittel, ohne Farb- und DuftstoffeHersteller- und Bezugsadresse: Dr. Schumacher GmbH, PF 11 62, 34201 Melsungen Tel: 5664/94960, Fax: 5664/8444 www.schumacher-online.com

Hautschutz

Excipial ProtectHautschutzcreme – O/W – Lipidgehalt 26 % mitAluminiumhydroxychlorid, ohne Duft- und KonservierungsstoffeHersteller: Spirig Pharma AG, Bezugsadresse: Hans Karrer GmbH, Messerschmittring 54, 86343 Königsbrunn, Tel: 08231/9643-0, Fax: 08231/9643-20 www.hans-karrer.de

PFLEGE

Physiogel CremeHautpflegecreme für die empfindliche Haut ohne Konservierungsmittel, Parfüm, Farbstoffund konventionelle Emulgatoren, SilikonfreiHersteller: Stiefel Laboratorium GmbH www.physiogel.deBezugsadresse: Buchrain-Apotheke, Isenburgring 42, 63069 OffenbachTel: 069/98340125, Fax: 069/98340124

HANDSCHUHE

MaxiMo Baumwollhandschuh Größe 7mehrfach waschbar – verwendbar als Unterziehhandschuhe, Bezugsadresse: MaxiMo Strickmoden B. Bartel GmbH & Co. KG, Clemens-Winkler-Str. 6a, 09116 Chemnitz,

Tel: 0371/81551-0, Fax: 0371/81551-11www.maximo-strickmoden.de

Sempersoft Größe 8Mehrweg-Chemikalienschutzhandschuh aus PVC mit Baumwoll-Innenbeflockung, latexfrei, puderfrei, AQL 1,5; Wanddicke 1,1 mm, für den Umgang mitLebensmitteln geeignetHersteller- und Bezugsadresse: Semperit technische Produkte Deutschland, Mühlenstr.25, 58285 Gevelsberg, Tel: 02332/7009-0, Fax: 02332/7009-22 www.semperit.de

Augustus Vinyl-Handschuh Größe MVinyl- Untersuchungshandschuh –unsteril- latexfrei, puderfrei, AQL 1,5 Länge/Stärke300mm/0,08-0,15mmBezugsadresse: Augustus Vertriebs GmbH, Friedberger Str. 71, 86161 Augsburg, Tel. 0821/560990, Fax: 0821/5609925Ansprechpartner: Marianne Fußwww.augustus-vertrieb.de

67

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Stationäre Phase• TIP: interdisziplinär 3 Wochen

Ambulantes Heilverfahren I• niedergel. Dermatologe 3 Wochen

Ambulantes Heilverfahren II• niedergel. Dermatologe

Beratung und Therapie während Wiederbeginn d. berufl. Exposition

6 Wochenohne ExpositionzurBarriere-Regeneration

> 3 Monate> 3 Monate

MedizinischMedizinisch --berufliches berufliches RRehabilitationsverfahren Haut ehabilitationsverfahren Haut --

OOptimierung und ptimierung und QQualitualit äätssicherung des tssicherung des

Heilverfahrens Heilverfahrens (ROQ)(ROQ)

70

B eru fsverb leib , n = 1162

58%

70% 69% 68% 70% 67%59%

66%62%

0%

20%

40%

60%

80%

Bau

Fris

eur

Ges

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Met

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smitt

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Pfle

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Rei

nigu

ng

Son

stig

e

Ges

amt

Berufsgruppen

46134

231 102 46 11244

48

763

71

QualitQualit äätssicherung und tssicherung und EvaEva luation des optimierten luation des optimierten HautHaut arztverfahrens und des Stufenverfahrens arztverfahrens und des Stufenverfahrens HautHaut

(EVA_Haut)(EVA_Haut)

Prof. Dr. med. S. M. JohnPriv.-Doz. Dr. med. C. Skudlik

DGUV Rundschreiben011/2007 vom 23.5.2007

72

QualitQualit äätssicherung und tssicherung und EvaEva luation des optimierten luation des optimierten HautHaut arztverfahrens und des Stufenverfahren arztverfahrens und des Stufenverfahren HautHaut

(EVA_Haut)(EVA_Haut)

Hauptziele:

� Qualitätsprüfung der Hautarztberichte Handhabung des optimierten HAV durch meldende Ärzte

� Qualitätsprüfung des „Stufenverfahren Haut“Handhabung der Verfahrensabläufe durch die Verwaltungen und Interaktion zwischen den Beteiligten

� Evaluation der Einführung zweier komplementär ergänzender Verfahrensarten anhand 20% aller HAV

73

QualitQualit äätssicherung und tssicherung und EvaEva luation des optimierten luation des optimierten HautHaut arztverfahrens und des Stufenverfahren arztverfahrens und des Stufenverfahren HautHaut

(EVA_Haut)(EVA_Haut)

� randomisierte Quotenstichprobe

� Fortlaufende Erfassung von n = 1600 Fällen nach Eingang optimierter HAB

� Anteilige Kontingente verschiedener UV-Träger

� Start: 01.09.2007

� follow-up: 12 Monate

� 3 Kontrollgruppen (Meldung außerhalb HAV, Berufsaufgabe vor Meldung, Teilnehmer an bg-lichen SIP-Seminaren)

74

optimale Prävention

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15.-17.10.2009, Osnabrück

www.mci-berlin.de/ABD2009

abd2009@uni-osnabrueck.de

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15.-17.10.2009, Osnabrück

www.mci-berlin.de/ABD2009

abd2009@uni-osnabrueck.de

Vielen Dank!

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Evidenz von HautschutzEvidenz von Hautschutz

80

Hautmittel

Produkte, die gemeinsam mit Hautreinigungs- und Hautpflegemitteln als Bestandteil eines integrativen Konzepts zur Prävention beruflich bedingter Hauterkrankungen eingesetzt werden.

Wigger-Alberti et al.: Beruflicher Hautschutz,

Leitlinie der ABD und der GD (2003)

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Hautmittel

Einsatzgebiet:

� Prävention kumulativ-subtoxischer (und darüber indirekt) allergischer Kontaktekzeme

� kritisch: Prävention allergischer Kontaktekzeme bei bereits bestehender Sensibilsierung

� kritisch: Prävention primär mechanisch-irritativ bedingter Berufsdermatosen

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Hautmittel

Anwendung (I):

� Beachtung Einziehvermögen und Kompatibilität mit Werkstück

� möglichst geringe Beeinträchtigung der natürlichen Hautfunktion

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Hautmittel

Anwendung (II):

� Haut: Sauber und Trocken!� sorgfältiges Auftragen (Nagelfalz,

Fingerzwischenräume...)� Anwendung grundsätzlich vor jeder

Exposition mit Irritanzien(je nach Hersteller: Reapplikation nach jeder Pause oder bestimmten Zeitintervallen, z.B. halbe Schicht)

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Beispiel berufsspezifische Untersuchungen: Friseur (II)

� Doppelblind Cross-over: Hautschutzcreme (Al.chlorohydrat) vs. Vehikel: keine statistisch signifikanten Unterschiede (Perrenoud et al. 2001)

� Anwendungsbeobachtung: 2 Hautschutzcremes (Al.chlorohydrat vs. Bienenwachs): Je klinisch und hautphysiologisch positiver Effekt, im Vergleich klinisch keine Unterschiede, hautphysiologisch Vorteil von Al.chlorohydrat(Bock et al. 2001)

Skudlik C, John SM: Skin Protection in Hairdressers. In: Schliemann S, Elsner P (Hrsg) Skin Protection. Karger, Basel, 200 7

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„3-Säulen-Modell“

� Protektion(präexpositionell)

� Reinigung� Pflege/Regeneration

(postexpositionell)

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15.-17.10.2009, Osnabrück

www.mci-berlin.de/ABD2009

abd2009@uni-osnabrueck.de

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15.-17.10.2009, Osnabrück

www.mci-berlin.de/ABD2009

abd2009@uni-osnabrueck.de

Vielen Dank!

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Vielen Dank!

cskudlik@uos.de

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� 2m2

� 1/6 des Körpergewichtes� Epidermis: Ø 0,1 mm

Gesicht 0,02 mm, Fußsohlen 1 – 5 mm

� ¼ Körperflüssigkeit

� cm3: 600.000 Zellen 5000 Sinneszellen 150.000 Pigmentzellen

HAUT - Funktion und Aufbau

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92

Schutz� vor Kälte, Hitze und Strahlung � gegenüber Druck, Stößen und

Reibung � bei chemischen Schädigungen � vor dem Eindringen von

Mikroorganismen � vor dem Verlust von Wasser

und Wärme

HAUT - Funktion und Aufbau