SMI skall tillsammans med Strama och berörda myndigheter

Framtidens övervakning av antibiotikaresistens

-hur ska den se ut?

Rapport från pågående utredningsarbete

SMI skall tillsammans med Strama och berörda myndigheter

• Göra en översyn av existerande nationella system för övervakning av– Antibiotikaresistens– Antibiotikaförsäljning– Förskrivningsorsaker

• Översynen bör leda till rekommendationer för hur den nationella övervakningen bör se ut i framtiden samt

• innehålla förslag hur ett sådant system kan finansieras

Uppdrag i regleringsbrevet 2007:

Process för delarbete övervakning av antibiotikaresistens

• ARG• ”Tankesmedja”• Workshop•Delrapport•Finansiering ?•Slutrapport 080630

Avgränsning - hittills

• Finns det eller finns det inte ?• Hur vanligt är det ?• Ökar eller minskar det ?

• Hur / varför ökar/minskar det ?• Vid spridning - var sker smittan (epidemiologisk

typning) ?

Vilken resistens vill vi hitta och mäta ?

• Resistens hos dem vi behandlar ?

• ”Sann” resistens ?

• Hotande resistens ?

• ”Okänd”/ Resistens som ännu inte uppstått?

Huvudmål

Den enskilda patienten skall kunna erhålla • effektiv• riktad empirisk behandling som möjligt

Behov• fortlöpande underlag över förekomst• varningssystem (människor, djur, miljö)

• tidigare kända mekanismer• nya/okända mekanismer

• analys• återkoppling• forskning och utveckling• internationellt samarbete

Bevara antibiotika som effektiva läkemedel

1. Anmälningspliktiga - smittskyddslagen

2. EARSS

3. ResNet, SMI och RAF-M: > 10 års punktprevalensstudier av resistens kombinerat med kvalitetssäkring

4. Sentinel-övervakning (Tarmpatogener, Neisseria spp, Helicobacter, M.tuberculosis)

5. Frivillig rapportering av ovanliga eller ”icke-existerande” händelser

Räcker dagens ”organiserade” system ?

Samtliga bygger på kliniska prover !

Möjlighet att få sammanställningRapport sammanställs/ analyseras

Återkoppling/ diskussion

Friska

Sjuka

Söker läkare

Öppen vård /

Sluten vård

!

??

Underlag- infrastruktur – kliniska prover

Kvalitetssäkrade lab, Epidemiologisk analys Uppdrag saknas enhetliga metoder Återkoppling IT-system (RAF/RAF-M)

Svårt separera sluten IT-system vård, öppenvård, sjukhem etc

Terminologi Harmonisering

Kompetens Saknas läkare Fragmenterad utbildning

”Provtagningsvanor” Prover från öppen vård Kostnad i öppen vård i sluten vård

Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister

Några problem med kliniska prover som grund

Benägenhet att odla varierar

”Nämnardata”

Överdrivet hög resistens ?

Antibiotikapreparat klassas ut för tidigt ?

”För höga” kvalitetskrav ?

Anmälningsplikt enligt smittskyddslagen ?

1996 Pneumokocker 2000 MRSA, VRE, 2007 Gram-neg bakterier med ESBL (bara lab)

Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister

Följsamhet (lab) Ofullständiga IT-system Otydliga kriterier i vissa fall

MRSA - provtagningsorsak

417

350

228

46 16

U tredn ing av s jukdom ssym ptom (+ klin .od ling)

U ppg iften saknas

Annat

Sm ittspårn ing/Kontaktspårn ing

Screen ingsprogram /Provtagning i g rupp m ed högreförväntad prevalens

Alla eller bara invasiva isolat ?

Jämförbarhet

Precision

+-

+ -

Fördröjning ?

* Source: Koontz FP. Diagn Microbiol Infect Dis 1992;15:31S-35S.

Alla fynd/ friska

Övriga kliniska infektioner

Blod Likvor

EARSS – European Antimicrobial Resistance Surveillance System

Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister

Hög nationell täckning Inte alla lab medverkar IT-system(>70 %) av befolkningen)

Invasiva isolatS.aureus, S.pneumoniae, E.faecalis,

E.faecium E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa

MRSA 2006

ResNet (SMI och RAF-M)

>10 år resistens + kvalitetssäkring Hinder för att

Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister

”Gemenskap” Begränsat antal arter Manuellt extraarbeteÖvervakning av Lokalt begränsat ”vildtypspopulationer” antal isolat

Ej multiresistens IT-systemIngen totalövervakning IT-systemblodisolat

Avslöjar inte utbrott kan inte påvisa långsiktiga förändringar

0,5

2,5

3,6

6,4

0,4

4,4

0

2

4

6

8

10

Oxa/Cefoxitin(=MRSA)

Klindamycin Erytromycin Fusidinsyra Aminoglykosid Ciprofloxacin

% R

2001

2002

2003

2004

2005*

2006

Staphylococcus aureus 2006 (ResNet, > 3000 isolat)

Sentinel-övervakning

Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister

Kompetens Sårbart – bygger på Uppdrag ?Motivation ”entusiaster”

Resurser ?

Urval

Tarmpatogener, Neisseria spp, M.tuberculosis

Frivillig rapportering ”alert” av ovanliga eller ”icke-existerande” händelser

Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister

”Djungeltelegrafen” Enhetliga kriterier saknas Definitionerlab-vårdhygien rutiner saknas ”SOP:s”

-vad-när-hur-till vem

Vi upptäcker fenotypiska Vi upptäcker inte Systematisktförändringar mekanismen samla in

-avvikande-terapisvikt

Ansvar ?Strategi ?

Återkoppling

Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister

Stramagrupper Dialogen lab-klinik UppdragLabnätverk behöver stärkas Kiniska bakteriologer

Skriftliga rapporter Användning ? Inga krav i verksamhetsupp-följning

Tänkbara förslagSluten vård

kliniska data OK – ”krav” att odla när antibiotika påbörjas > 48 h

Öppen vårdsentinelsystem (jfr influensa)?”odlardagar” ?

Framtiden Normalflorestudier ?Djur / Livsmedel (Strama VL)Miljö – sjukhusavlopp, reningsverkFoU

Datahantering

Vad är problemet

– varför kan vi inte bara trycka på knappen ?

Talar vi samma språk? -erfarenheter från IVA-Strama

• 95 arter uttrycks på 528 olika sätt

• 56 antibiotika uttrycks på 115 olika sätt

• 38 ”provlokaler” uttrycks på 369 olika sätt

Cefuroxim CEFUROXIM I.V.Cefuroxim CEFUROXIM-AXETIL PO.Cefuroxim CEFUROXIMCefuroxim CEFUROXIM-AXETILOxacillin 5-ISOXACILLINOxacillin 0XACILLINOxacillin ISOXAZOLYLPENICILLINOxacillin METHICILLINOxacillin OXACILLINOxacillin UTGÅTT OXACILLIN

Analys och återkoppling

Tydligare uppdrag lokalt/regionalt (Stramagrupp/ motsv)

-stärka alert-system

Förstärkt analyskapacitet på SMI ?-”back-up” alert-långsiktigar utveckling-kunna analysera

orsakssambandeffekt av interventioner

Fördjupad samordnad omvärldsanalys – internationall jämförbarhet

Strategi

Tydliga uppdrag och ansvar !

Beställare fråga efter resultat !

Data for action ?!