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Kalkulation oder Fehlkalkulation ?
Thomas Brobeil, GeschäftsführerVinzenz von Paul Hospital gGmbH, Rottweil
So funktioniert die Kalkulation
Genossenschaft der Barmherzigen Schwestern
vom hl. Vinzenz von Paul in Untermarchtal e.V.
Haupt-Einzugsgebiete
der Vinzenz von Paul-
Einrichtungen
14 Stadt- und
Landkreise
mit insgesamt
MarienhospitalStuttgart
Vinzenz KlinikBad Ditzenbach
Vinzenz v.Paul gGmbHSoziale Dienste u. Einr.
Vinzenz von Paul Hospital gGmBH
rd. 4,3 Mill.
Einwohnern
Netzwerk im Einzugsbereich
Voll- und teilstationär Ambulant
Fachklinik für Psych. u. Neurol.
Luisenheim
Vinzenz-Werkstätten
„Unsere Aufgabe ist: Handeln.“Vinzenz von Paul
Gemeindepsych. Verbund
Gemeindpsych.Zentren
PIA´sSuchtambulanz
Zentrum fürAltersmedizin
Psychotherap.Medizin
Tageskliniken
Suchtmed.Tageskliniken
Neubau Spital
PflegeheimSt. Martin
MedizinischesVersorg.zentrum
Psychoonkolog.Betreuung
Kooperation Suchtberatung
GeschäftsstelleAlzheimer Initiative
Flächendeckende Versorgung durch das Vinzenz von Paul Hospitalund seine Kooperationspartner – Knüpfung eines psychiatrischen Versorgungsnetzes
Rd. 630.000 Einwohner
Was ist alles passiert seit dem letzten Jahr ?
Psychiatrieentgeltgesetz
- Blaupause des Krankenhausentgeltgesetz- Blaupause des Krankenhausentgeltgesetz- Kalkulation durch InEK- Konvergenzphase nur länger- Einstufung Diagnosegruppenbezogen- gleiche Mengenregelung (doppelte Degression)- Mehrerlösausgleich noch grausamer 85%/90%- nur für zwei Jahre reduziert auf 65%
Wie funktioniert die Kalkulation ?Kalkulation ?
? Leistungsorientierung ?Le
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usw
eitu
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Leistungsbeschränkung
System der Einzelleistungsvergütung
Pauschalierte tagesbezogene Entgelte
Leis
tung
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ird in
tere
ssan
tLeistungsbeschränkung
wird interessantFallpauschalen
Versorgungspauschalen
12.06.2013 9
Kostenträger im System Konsequenzen aus § 17d Abs. 1 KHG(Anforderung des InEK)
Tagesbezogene Entgelte
Einführung der Zeitachse als „Dritte Dimension“ in der Kalkulationssystematik
10
Einführung der Zeitachse als „Dritte Dimension“ in der Kalkulationssystematik (neben Leistungen und Kosten)
Der individuelle Behandlungstag gilt als Kostenträger. Tage ohne Behandlung werden nicht kalkuliert.
Sowohl die erbrachten Einzelleistungen als auch die damit verbundenen Kosten sind dem einzelnen Behandlungstag zuzuordnen.
Gleichzeitig ist der Fallbezug jedes Behandlungstages sicherzustellen
1. Tagesbezogene Entgelte
2. Künstliche Trennung der Stationen in Regel- und Intensivbehandlung
Herausforderungen an die Psych -Kalkulation(Wird es einfacher oder nur anders?)
11
3. Ausgliederung der Psychotherapie
4. Einzelkosten (z. B. Medikamente mit Tagesbezug)
5. Gewichtungsmodelle
Herausforderung 1: Herstellung Tagesbezug(Kostenträger ist der Pflegetag)
� OPS-Datum (z.B. Radiologie) = Leistungs-,Kostendatum
� Psych-OPS = kein Leistungstag, sondern Zeitraum (z.B. 7 Tage)
12
� Psych-OPS = kein Leistungstag, sondern Zeitraum (z.B. 7 Tage)
� Urlaubstag kein Kostenträgertag
� Pflegetag <24 Stunden (z.B. Aufnahme- und Entlassungstag)
� Leistungen außerhalb Klinikaufenthalt (z.B. Nachstationäre Tätigkeiten)
� Externe Rechnungen (Patientenbezug mit Leistungstag)
� Nachweis einzelner Ausreißertage
� Laboruntersuchungen (welcher Tag ist maßgebend ?)
Regel-behandlung
• Behandlungsleistungen für Patienten, die keiner Intensivbehandlung bedürfen
Herausforderung 2: Trennung der Stationen in Regel-und Intensivbehandlung
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Intensiv-behandlung
• Behandlungsleistungen für Patienten mit:• Gesetzlicher Unterbringung• Selbst- oder Fremdgefährdung• Schwerer Antriebsstörung (gesteigert oder reduziert)• Keiner eigenständigen Flüssigkeits-/Nahrungsaufnahme• Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung• Entzugsbehandlung mit vitaler Gefährdung
Das InEK gibt vor, dass die Psychotherapieleistungen (Kst.-Gruppe 23) aus den Stationen ausgegliedert und als eigene Leistungsstelle (Kostemodul) kalkuliert werden.
Herausforderung 3: Ausgliederung Psychotherapie
Leistungsart Minuten Anteil
Arztleistungen 59.040 100,0
85,30% 14,70%
Arztleistungen Anteil Psychotherapie
Arztleistungen Gesamt
59.040 Min.
100,0 %
Ant. Psychotherapie 7.150 Min.
14,7 %
OPS-Gruppe 9-62*.*
OPS-Kode als Kalkulationsgrundlage
OPS 9-60 OPS 9-60
"Grund-rauschen"
Auf-nahme
2. Tag 3. Tag 4. Tag 5. Tag 6. Tag 7. Tag 8. Tag 9. Tag 10. Tag 11. Tag 12. TagEnt-
lassung
Anteil Station ohne Psycho-therapie
Ant. Psycho-therapie
RegelbehandlungRegelbehandlungIntensivbehandlung
OPS 9-61 OPS 9-61OPS 9-62 OPS 9-62
Ausgliederung Kosten in Psychotherapie
Intensivbehandlung
Sta
tions
kost
en
Fallbeispiel
Ausgliederung Kosten in Psychotherapie
15
OPS 9-620 OPS 9-621 OPS 9-623
OPS 9-620 OPS 9-621 OPS 9-623
OPS 9-612
OPS 9-602
OPS 9-622
OPS 9-612
OPS 9-622
CT OPS 3-200
EEG OPS 1-207
* = eigene Leistungsbereiche, wie Physiotherapie, Sozialdienst etc.
AlternativkodesOPS Gruppe 9-60 RegelbehandlungOPS Gruppe 9-61 IntensivbehandlungOPS Gruppe 9-62 Psychotherapeutische Komplexbehandlu ngOPS Gruppe 9-63 Psychosomatisch psychotherapeutische Komplexbehandl ung
Diagnostik
Psychotherapie Ärzte/Pflege Psychologen
Spezialtherapien *
Kosten werden nur ausgegliedert oder kalkuliert, wenn eine tatsächliche Leistung vorhanden ist!
Herausforderung 4: Einzelkosten Medikamente(mit Tagesbezug)
PsychopharmakaÜberprüfung aller Patienten notwendig!(OPS-Kode denkbar?!)
ab 10 € Kosten/TagErmittlung der 10 EUR erfordert Kosten-kalkulation ab ersten EUR
(OPS-Kode denkbar?!)
� Ermittlung der Tages-dosis steht in keinemVerhältnis zum Aufwand!
� Dokumentation für denmedizinischen Laien un-durchschaubar!
� Patient nimmt bei der Ent-lassung Medikamente mit!
Probleme:
Herausforderung 4: Einzelkosten Medikamente
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lassung Medikamente mit!(Kosten auf welchen Tag?)
� Medikamentenverteilungnur über ein klinischesVerteilermodell (KVM) sinnvoll!
Lösung: Medikamentengaben müssen über die elektronische Patientenakteals Leistungen mit Tages- und Patientenbezug elektronisch zurVerfügung gestellt werden.
Lösung: Medikamentengaben müssen über die elektronische Patientenakteals Leistungen mit Tages- und Patientenbezug elektronisch zurVerfügung gestellt werden.
Interkurrente Behandlungen (Externe Konsile)
� Rechnungsdatum ungleich Leistungsdatum, dadurch aufwendige
Alle externen medizinischen Leistungen (Konto 661800) werden ausnahmslos über Innenaufträge mit Patientenbezug gebucht.
Probleme hierbei:
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� Rechnungsdatum ungleich Leistungsdatum, dadurch aufwendigeUmbuchungen in Modul CO notwendig (Datumsumbuchung)
� Rechnungen kommen erst spät, zum Teil zu spät
� an OPS Kodierung wird bei diesen Leistungen nicht gedacht
Lösungen: Wichtige externe Konsile (z.B. Radiologie) an die Auftrags- und Befundkommunikation anschließen. Buchungen in SAP FI mit Leistungsbezug durchführen!
Lösungen: Wichtige externe Konsile (z.B. Radiologie) an die Auftrags- und Befundkommunikation anschließen. Buchungen in SAP FI mit Leistungsbezug durchführen!
Herausforderung 5: Gewichtungsmodelle
Für die Gewichtung stehen 2 Alternativen zur Verfügung:
1. Gewichtung nach LeistungsbezugBedingung: Es müssen patientenbezogeneLeistungen zur Verfügung sehen
19
Leistungen zur Verfügung sehen
2. Gewichtung nach GewichtungsmodellenProblem: Die Patienten müssen täglich nach bestimmten Parametern eingestuft werden.
Zielsetzung: Eine Gewichtung nach Gewichtungsmodellen sollte nur alsZwischenlösung angedacht werden. Letztendlich muss derLeistungs/Aufwandsbezug zum Ansatz kommen.
Zielsetzung: Eine Gewichtung nach Gewichtungsmodellen sollte nur alsZwischenlösung angedacht werden. Letztendlich muss derLeistungs/Aufwandsbezug zum Ansatz kommen.
Daten-lieferung
Rückmeldungen des InEK - Fehlerprotokoll
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KodierungKosten
Grundlagen
• durchgängige patientenbezogeneelektronische Leistungserfassung
• komplette innerbetrieblicheLeistungsverrechnungLeistungsverrechnung
• aufwandorientiertes Gewichtungsmodell zur Verteilung der Stationskosten
• Berücksichtigung aller Datensätze
Fachklinik mit 441 Betten3 Tageskliniken mit 129 PlätzePsychiatrischee Fachpflegeheime 243 Plätze4 InstitutsambulnzstandorteMVZ3 angeschlossenen Gemeindepsychiatrische Zentren mit Betreutem Wohnen, SPDi, FamilienpflegeWfBM
!! Mitarbeiter die Sie verstehen !!
Verlaufsdokumentation(ab Januar 2011)
Vorteil:
12.06.2013 22
Mit Erfassung der medizinischen Dokumentation wird gleichzeitig „quasi“ als Nebenprodukt eine Leistung generiert.
Somit sind z. B. OPS-Relevante Leistungen mit einer medizinischen Dokumentation verbunden.
Systemlandschaft für die Kalkulation
DatawarehouseAlle Daten zentral für Auswertungen
verfügbar
23
Kostenträgerrechnung(InEK Kostenmodule – beispielhafte Darstellung)
12.06.2013 24
InEK Kostenmodule
Kostenmatrix für die KalkulationKStGr KArtGr 1 2 3a 3b 3c 3 4a 4b 5 6a 6b 7 8
LeistungsbereicheÄrztlicher
Dienst
Pflege-/ Erziehungs-
dienstPsychologen
Spezial-therapeuten
Sozialarbeiter/ Sozial-/Heil-pädagogen
FD/MTDMedikamente
Gemein-kosten*
Medikamente Einzelkosten*
Implantate*Med. Sach-bedarf Ge-
meinkosten*
Med. Sach-bedarf
Einzelkosten
Medizinische Infrastruktur
Nicht medizinische Infrastruktur
21 Station 1
22 Station 2
23 Psychotherapie
24 Physikalische Theapie
25 Ergotherapie
26 Andere Therapie
KStGr KArtGr 1 2 3a 3b
LeistungsbereicheÄrztlicher
Dienst
Pflege-/ Erziehungs-
dienstPsychologen
Spezial-therapeuten
21 Station 1
22 Station 2
12.06.2013 2525
3 Dialyseabteilung*
4 OP-Bereich*
5 Anästhesie*
7 Kardiologie*
8 Endoskopie*
9 Radiologie*
10 Labor*
11 übrige diag./ther.Bereiche
* wie DRG-Krankenhäuser
= spezifische Kostenmodule für PSY-Einrichtungen
= bestehende Kostenmodule für DRG-Krankenhäuser
22 Station 2
23 Psychotherapie
24 Physikalische Theapie
25 Ergotherapie
26 Andere Therapie
1. Leistungstypen:Ergotherapeutische BehandlungsverfahrenKreativtherapien (z.B. Musik-, Kunsttherapie)Physiotherapie (z.B. Basis-, Manuelle Techniken)Bewegungstherapie (z.B. Depressionssportgruppe)Entspannungsverfahren (z.B. Autogenes Training etc.)Logopädische Verfahren (z.B. Schluckstörungen)
2. Einzel - Gruppentherapie:
Struktur des Leistungskatalogs (Bsp. Spezialtherapie)
GKV
12.06.2013 26
2. Einzel - Gruppentherapie:EinzeltherapieGruppentherapie (Anzahl Teilnehmer)
3. Dauer der Therapie:Behandlungsdauer < 25 Min.Behandlungsdauer 25 Min. bis < 50 Min.Behandlungsdauer 50 Min. bis < 75 Min.Behandlungsdauer 75 Min. bis < 100 Min.
4. Berufsgruppe/Fachkraft:ausgebildeter Therapeut (z.B. Ergotherapeut)Therapeut in Ausbildung (z.B. Anerkennungsjahr�
DIMDI
DIMDI
DIMDI
Auftrags - u. Befundkommunikation
Vorteile:Leistungsdaten werden durch den Behandlungsprozess als „Abfallprodukt“ geliefert. Die Daten sind sehr valide undMDK - Resistent.
Zielsetzung:
12.06.2013 2712.06.2013 27
Zielsetzung:Alle Leistungen am Patienten müssen über den Klinikprozess, im Zusammenhang mit der Dokumentation, generiert werden.
Bereiche mit dieser Erfassungsart:•Diagnostik•Arbeits- und Ergotherapie•Physikalische Therapie•Physiotherapie•Ärztlicher Dienst (eingeschränkt)•Psychologischer Dienst (eingeschränkt)
Leistungserfassung per Barcode
12.06.2013 2812.06.2013 28
Nachteil:
Oftmals werden Patientenaufkleber vom Voraufenthalt verwendet. Somit werden zum Teil Leistungen außerhalb des Kalkulationszeitraums erfasst.
Kostenmatrix für die KalkulationKStGr KArtGr 1 2 3a 3b 3c 3 4a 4b 5 6a 6b 7 8
LeistungsbereicheÄrztlicher
Dienst
Pflege-/ Erziehungs-
dienstPsychologen
Spezial-therapeuten
Sozialarbeiter/ Sozial-/Heil-pädagogen
FD/MTDMedikamente
Gemein-kosten*
Medikamente Einzelkosten*
Implantate*Med. Sach-bedarf Ge-
meinkosten*
Med. Sach-bedarf
Einzelkosten
Medizinische Infrastruktur
Nicht medizinische Infrastruktur
21 Station 1
22 Station 2
23 Psychotherapie
24 Physikalische Theapie
25 Ergotherapie
26 Andere Therapie
12.06.2013 2929
3 Dialyseabteilung*
4 OP-Bereich*
5 Anästhesie*
7 Kardiologie*
8 Endoskopie*
9 Radiologie*
10 Labor*
11 übrige diag./ther.Bereiche
* wie DRG-Krankenhäuser
= spezifische Kostenmodule für PSY-Einrichtungen
= bestehende Kostenmodule für DRG-Krankenhäuser
1. Organisation klar definieren und abgrenzen (Facha bteilungen, Stationen, Leistungsstellen, Ausgliederungsbereiche )!
2. Leistungsangebot (einschl. Leistungskatalog) in d er Zukunft an die externen Vorgaben anpassen!
3. Konten - und Kostenstellenplan an die oben erwähnte Organisa tion
Anforderungen an eine Kalkulation
12.06.2013 30
3. Konten - und Kostenstellenplan an die oben erwähnte Organisa tion anpassen!
4. Leistungserfassung mit Patientenbezug flächendeck end sicherstellen!
5. Krankenhausinformationssystem (KIS) an die Erford ernisse anpassen (Kodierung, Order and Entry, Leistungsdokumentation )!
6. Objektive und leistungsgerechte Kodierung durch D okumentations-assistenten und Medizincontrolling sicherstellen (D iagnosen, OPS-Kodes, Psychiatrische Parameter)!
7. Auf- und Ausbau der Kostenrechnung und Kostenträge rrechnung
AuswertungenFallbeispiele
Fall 1: Ergebnis der täglichen Kostenverteilung(Wurde eine Differenzierung der Kosten pro Tag erreicht?
12.06.2013 32
(Wurde eine Differenzierung der Kosten pro Tag erreicht?Oder gibt es viele Tage mit gleicher Kostenverteilung?)
Fall 2: Leistungsintensive Tage(Ist eine Abbildung von leistungsintensiven Tagen gewährleistet?)
Fallbeispiel 1
���z�lk�st�� Lab�r���z�lk�st�� Lab�r���z�lk�st�� Lab�r���z�lk�st�� Lab�r
12.06.2013 33
Fallbeispiel 2
12.06.2013 34
AAAAuffäll��� K�st��ll��� K�st��ll��� K�st��ll��� K�st��
Hauptdiagnose: F33.2 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome
Hauptdiagnose: F33.2 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome
37
Verlauf der durchschnittlichen Kosten pro Tag/Gesam tAufnahmetag =1 / Entlassungstag =n
Schwankungsbreite
1 16 31 46 61 76 91 106 121 136 151 166 181 196 211 226
Fal lzahl = 4 .53 2Pf leg et ag e = 13 5.177
ohne Kosten der nichtmedizinischen Infrastruktur
Im September 2012
Die Psychiatrie wird „aufgepeppt“
PEPP Katalog wird vom InEK vorgestellt
Reaktionen der Beteiligten:- 32.000 Unterschriften dagegen- 32.000 Unterschriften dagegen- Die meisten Fachverbände lehnen den Katalog ab- DKG hat den Katalog abgelehnt- GKV stimmt zu
Ersatzvornahme durch das BMG auch auf Drängen vom InEK
Hauptwirkung: Die Psychiatrieszene kommt in Bewegung
Tagesbezogene Kalkulation oder Fallbezogene Kalkulation ?
Tagesbezogene Kalkulation
Leistungen und Kosten pro Tag/Fall
Fallbezogene Kalkulation
Leistungen und Kosten pro Fall
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Leistungen und Kosten pro Tag/Fall
Hohe Transparenz
Hoher Plausibilisierungsaufwand
Hohe Genauigkeit
Leistungen und Kosten pro Fall
Transparenz
Geringerer Plausibilisierungsaufwand
Genauigkeit
Wie sollen nun die Kostendaten vernünftig geordnet, gruppiert, usw. werden?
43
Nach Diagnosen ?Nach Verweildauer ?Nach Fällen ?Nach Psych PV?…usw ???
Gibt es eine erkennbare Systematik ?Wie kalkuliert man die Relativgewichte ?
Splittkriterien
Prä MDC- 1:1 Betreuung- Intensivbehandlung
Strukturkategorien
Alter- unter 65 Jahren- Chronisch Psychisch Kranke
NebendiagnoseStrukturkategorien-Psychosomatik- KJP- Akutpsychiatrie
Diagnose-Diagnosegruppen
Nebendiagnose-Keine PCCL Matrix- Dokumentation
Verweildauer-Verweildauerstufen
Quantile/Quartile usw.
Gruppierungsmechanismen
Entscheidungsbaumlogik
Wie kommt man in welche PEPP ?Welche PEPP A,B,C,D wird angesteuert
50
52
54
55
56
Kosten/Erlöse
Vergleich PA15B Tageskosten versus InEK-GewichtungMittlere Verweildauer 26,47 Tage
1,4
1,5
1,6
0,8
0,9
1
1,1
1,2
1,3
1,4
1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 106 113 120 127 134
PA15B Rel.Gew./Tag mittleres tagesbezogens RG in Abhängigkeit von VwD
PA15B
1,2000
1,3000
1,4000
1,5000
1,6000
BWR InEK (Kum.)
BWR KH (Kum)
Durchschnittliche kumulierte Relativgewichte pro Tag
0,8000
0,9000
1,0000
1,1000
1,2000
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 106
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Berechnung: Abschlussbericht S.22
Warum diese Ablehnung ?
- Verweildauerabhängige Vergütungsstufen mit degressiven Verlauf- Spaltung der Psychiatrie und Psychosomatik- Sprünge in den Stufen von bis zu 50% im Schnitt 30%- Kalkulationshäuser können diese Verläufe nicht nachvollziehen
Aber: Alles nicht so schlimm ?!!? denn:
Lernendes System; nur die Lerngeschwindigkeit ist sehr unterschiedlich.
Die Kassen und der MDK haben schon gelernt.
Die Psychiatrischen Einrichtungen müssen noch lernen !
Damit schneller gelernt wird Anreizsystem / Option
Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit
62
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