SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA II Curso de Pneumologia na Graduação Dr. Luiz...

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

II Curso de Pneumologia na Graduação

Dr. Luiz Carlos Corrêa da SilvaDr. Luiz Carlos Corrêa da Silva

Pavilhão Pereira Filho – Santa CasaPavilhão Pereira Filho – Santa CasaPorto alegre – RSPorto alegre – RS

BRONQUIECTASIAS

Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva

Chefe do Serviço de Pneumologia daSanta Casa de Porto Alegre

Professor de Pneumologia:

-Universidade Fed. Ciências da Saúde P.A. -Universidade Fed. Rio Grande do Sul -Universidade de Passo Fundo (Visitante)

Especialista em Pneumologia pela SBPT

Coord. Programas de Controle do Tabagismo: Fumo Zero AMRIGS, Santa Casa, UFCSPA

Declaração de atividades do palestrante Declaração de atividades do palestrante que poderiam ser conflitantes (exigência da ANVISA)que poderiam ser conflitantes (exigência da ANVISA)

Dr. Luiz Carlos Corrêa da SilvaDr. Luiz Carlos Corrêa da Silva

“MANTENHO MÁXIMA ISENÇÃO NAS RELAÇÕES COM A INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E DE EQUIPAMENTOS”

“NÃO PARTICIPO DE ENSAIO CLÍNICO COM MEDICAMENTOS

RELACIONADOS COM BRONQUIECTASIAS”

PAVILHÃO PEREIRA FILHO, SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA DA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE

2010 – 45 ANOS DE EXISTÊNCIA

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Bronquiectasias

6

- Definição- Mecanismos- Prevalência- Classificações- Imagens- Manifestações clínicas- Como confirmar- Como tratar- Como prevenir

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Bronquiectasias

DefiniçãoSão dilatações brônquicas permanentes,

irreversíveis, geralmente múltiplas.

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Bronquiectasias

Definição(cont.)

Em infecções broncopulmonares agudas (por exemplo, pneumonias) pode haver dilatações brônquicas transitórias que revertem com a resolução do processo. Isto não se considera “bronquiectasias”!

9

Bronquiectasias

Definição(cont.)

Há 2 características radiológicas definidoras das bronquiectasias:

-o calibre brônquico não se reduz, no sentido da periferia, costumando até aumentar (1);

-ausência ou redução das vias laterais(2)

Pulmão normal

Via aérea axial

Via aérea lateral

(periferia)

Bronquiectasia

(periferia)12 2

2 2

Bronquiectasias Mecanismos

Pulmão normal

Via aérea axial

Via aérea lateral

Aumento da pressão endobrônquica (p.ex.: retenção de secreções)

Aumento da tração peribrônquica (atelectasia ou fibrose)

Diminuição da resistência da parede brônquica (p.ex.: bronquite terebrante)

BRONQUIECTASIAS

(1)

(2)

(3)

(NORMAL)

Bronquiectasias

Mecanismo (obstrutivo)

(3) Pulmão normal(1) Via aérea axial

(2) Via aérea lateral

(1)

(2)

(3) (3)

(3) (3)

(3)(2)

(1)

(5) Pulmão atelectásico

(5)

(4)

(4) Obstrução da via lateral por inflamação/infecção

(6)

(7)

(6) Dilatação brônquica (fase inicial)

(7) BRONQUIECTASIA

(2)

(2)

(4) (4) (4)

(5) (5)

(5) (5) (5)

Bronquiectasias

Mecanismo (por tração)

(3) Pulmão normal(1) Via aérea axial

(2) Via aérea lateral

(1)

(2)

(3) (3)

(3) (3)

(3)(2)

(1)

(4) Pulmão fibrótico

(4)

(5)

(6)

(5) Dilatação brônquica

(6) BRONQUIECTASIA

(2)

(2)

(4) (4)

(4) (4) (4)

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Bronquiectasias

Classificação etiológicaPós-infecciosas: sarampo

coquelucheadenovirus (p. ex. 21)tuberculoseaspergilose broncopulmonar alérgicaoutras infecções

Associadas a condição subjacente:fibrose císticadiscinesia ciliarsíndrome de Youngsíndrome de Williams-Campbellimunodeficiênciatraqueobroncomegaliafibrose pulmonarobstrução endobrônquica

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Bronquiectasias

Fibrose cística (“Mucoviscidose”) –

-Hereditária

-Sintomas desde a infância

-Clínica:

-doença pulmonar supurativa

(infecções resp. de repetição + bronquiectasias)

-deficiência pancreática

-Diagnóstico:

-eletrólitos no suor ↑ (Cl e Na > 60 mEq/L)

-análise das mutações mais conhecidas

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Bronquiectasias

Discinesia ciliar –

-Defeito congênito dos cílios (mobilidade alterada)

-Clínica:

-vias aéreas sups./infs. (sinusite/bronquiectasias)

-trompas Falópio/espermatozóides (esterilidade)

-R-X de tórax: dextrocardia (“situs inversus”) - 50%

-Diagnóstico:

-Bx mucosa nasal: alterações dos microtúbulos dos

cílios – braços da dineína com alterações

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Prevalência

Bronquiectasias

Sua ocorrência tem relação direta com o número

e gravidade de infecções respiratórias da

comunidade, particularmente em jovens.

Diminuiu com a introdução de:

- antibióticos

- vacinas (principalmente sarampo e coqueluche)

- tratamento precoce das infecções respiratórias

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Classificações

Patológica-Radiológica (Reid, 1950)

CilíndricasCísticas (saculares)Varicosas

Estado do pulmão adjacente BroncopneumônicasAtelectásicas

Apresentação clínica Supuração crônica (“broncorrêicas”)Hemoptises repetidas(“broncorrágicas”)

Natureza Congênitas (?)Adquiridas

Bronquiectasias

18Bronquiectasias cilíndricas no lobo médio

Bronquiectasias (imagens)

19

Bronquiectasias (E) e espessamento brônquico. Compare-se com o lado direito (normal).

Bronquiectasias (imagens)

20

Índice bronco-arterial (IBA) = diâmetro brônquico intraluminal ÷ diâmetro da art. pulmonar adjacente

A. IBA>1. Áreas de aprisionamento aéreo e áreas de bronquiectasias. B. IBA normal. C. Paciente A - cálculo de IBA (D2/D1).

Bronquiectasias (imagens)

21

Perda do afilamento brônquico usual, característico das bronquiectasias.

Bronquiectasias (imagens)

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Bronquiectasias, nódulos centrolobulares e padrão de árvore em brotamento em lobos inferiores, por acúmulo de secreção. A - nódulos centrolobulares e o padrão de árvore em brotamento no LIE. B - imagem tridimensional coronal das bronquiectasias e nódulos centrolobulares no LIE.

Bronquiectasias (imagens)

23

TC em inspiração (A) e expiração (B) - pacientecom bronquiectasias. Em B, áreas de aprisionamento aéreo, coincidente com as áreas de bronquiectasias.

Bronquiectasias (imagens)

Bronquiectasias

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Bronquiectasias

Manifestações clínicas

SintomasTosse e Expectoração, frequentemente volumosa, por longo tempo (anos). Expectoração purulentaInfecções respiratórias de repetição Pneumonias de repetiçãoHemoptises de repetição

Sinais Estertores localizadosHipocratismo digital

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Bronquiectasias

Manifestações clínicas (cont.)

Rinossinusite crônica associada é frequente

Bronquiolopatia difusa – quando presente e significativa, agrava o quadro clínico-funcional

Quanto maior a gravidade do caso, maioré a chance de colonização e infecção por germes mais difíceis de tratar (Pseudomonas,Estafilococo, outros Gram-negativos)

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Bronquiectasias

Investigação Diagnóstica

Dados clínicos costumam ser importantes

R-X de tórax: pode ser aparentementenormal em mais de 50% dos casos; asalterações costumam ser inespecíficas.

O “padrão-áureo” (ou “gold standard”) para odiagnóstico de bronquiectasias foi a Broncografia. Hoje é a TC Tórax.

Bronquiectasias

Investigação Funcional

Resultados da espirometria:

-Normal -Dist. Vent. Obstrutivo (de graus variáveis)-Dist. Vent. Restritivo ( “ “ “ )-Dist. Vent. Misto ( “ “ “ )

Resultados da gasometria arterial:

-Normal -Hipoxemia proporcional à gravidade do caso

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Bronquiectasias (imagens)

Bronquiectasias no LIE

30Bronquiectasias cilíndricas no lobo médio

Bronquiectasias (imagens)

BronquiectasiasAspectos tomográficos

Bronquiectasias (imagens)

Bronquiectasias

Quando suspeitar:

-Tosse e expectoração, geralmente desde a infância-Infecções de repetição-Hemoptises de repetição-Estertores úmidos-Hipocratismo digital-Alterações radiológicas

Bronquiectasias

Conduta Terapêutica

As evidências para intervenções terapêuticas nas bronquiectasias, salvo nos casos de Fibrose Cística, são muito limitadas:-etiopatogenia frequentemente não esclarecida

-“n” insuficiente de casos assemelhados

-faltam marcadores de atividade adequados

Bronquiectasias

Conduta Terapêutica

Algumas intervenções consagradas parapacientes com Fibrose Cística ou DPOC têm sido recomendadas, mas carecem de validação por ensaio clínico.

Em revisões pela base de dados Cochrane, não se encontrou evidências consistentes para uso de broncodilatadores, oxigenoterapia contínua, e, inclusive, tratamento cirúrgico.

Bronquiectasias

Conduta Terapêutica

Portanto, como regra, as condutas terapêuticas para bronquiectasias são baseadas na experiência de autores (séries de casos) e por analogia com doenças assemelhadas (particularmente, Fibrose Cística e DPOC)

Bronquiectasias

Conduta Terapêutica

O tratamento visa, acima de tudo, melhorara Qualidade de Vida do paciente:

- controle dos sintomas- tratamento imediato/eficaz das exacerbações- prevenção de infecções e outras complicações- estabilização da doença- manter vida profissional produtiva- ter vida social digna

Bronquiectasias

Conduta Terapêutica(excluídos os pacientes fibrocísticos)

Três modelos distintos:

1.Doença sistêmica / bronquiectasias bilat. (defic. imunológica, discinesia, fibrose cística)

-> Tratamento clínico

2. Bronquiectasias em múltiplos segmentos, (pós-infecciosas)

-> Tratamento clínico

3. Bronquiectasias localizadas (uni ou bilat.)-> Tratamento cirúrgico -> CURA

Bronquiectasias

Tratamento clínico(excluídos os pacientes fibrocísticos)

Para as exacerbações infecciosas: -antibiótico (amoxacilina <-> ciprofloxacina) -fisioterapia (para drenagem das secreções)

Pacientes com doença obstrutiva significativa(bronco-bronquiolopatia) devem receber as medicações de manutenção usadas para DPOC: BD / AIE / Anticolinérgico

• Antibióticos

• Orais, parenterais, ou aerossolizados - na dependência da situação clínica.

• Nas exacerbações agudas, antibacterianos de amplo espectro são preferidos.

• Para pacientes ambulatoriais, de leve a moderadamente doentes: amoxicilina, tetraciclina, azitromicina, cefalosporina de segunda geração, por 7-10 dias.

Bronquiectasias (imagens)

Bronquiectasias

Tratamento cirúrgico(excluídos os pacientes fibrocísticos)

Papel da cirurgia:

-Curativo: quando a doença é localizada

-Paliativo: -Remoção das áreas mais doentes-Redução da produção de muco-Redução do shunt

-Definitivo:-Tx para doença em estágio final

Bronquiectasias

Tratamento cirúrgico(excluídos os pacientes fibrocísticos)

Critérios para intervenção cirúrgica:

-Doença localizada

-Reserva pulmonar adequada

-Processo irreversível

-Sintomas significativos(p. ex.: tosse, hemoptise,

pneumonia recorrente)

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Bronquiectasias

Conduta Terapêutica (cont.)(excluídos os pacientes fibrocísticos)

Quando os pacientes são MUITOSINTOMÁTICOS e não se consegue controle (infecção / hemoptises), deve ser considerada a possibilidadede tratamento cirúrgico, ainda que paliativo, visando melhora na Qualidade de Vida.

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Bronquiectasias

Conduta Terapêutica (cont.)(excluídos os pacientes fibrocísticos)

Quando o problema é HEMOPTISE –

Hemoptises volumosas e/ou persistentesdevem ser tratadas imediatamente, preferencialmente por ressecção cirúrgica.Se isto não for possível, EMBOLIZAÇÃODE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS poderá serrealizada imediatamente.

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Bronquiectasias

Prevenção

- Vacinação (coqueluche, sarampo, influenza)

- Pronta solução para corpo estranho aspirado para as vias aéreas inferiores e para outras causas de obstrução brônquica

- Controle adequado de condição predisponente (vide lista anterior)

-Tratamento adequado das infecções respiratórias, particularmente na infância - uso criterioso de antibiótico e fisioterapia.

BronquiectasiasSérie de Casos

Pavilhão Pereira FilhoSanta Casa - Porto Alegre

46Moreira e col. J Pneumol 2003; 29:258-262

47Moreira e col. J Pneumol 2003; 29:258-262

Moreira e col. J Pneumol 2003; 29:258-262

...Saúde...

...Qualidade de Vida...

...Felicidade...

Porque não?

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPTSociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT

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PERGUNTAR SEMPRE AOS PACIENTESPERGUNTAR SEMPRE AOS PACIENTES

1. Você fuma? (ainda é fumante passivo?)1. Você fuma? (ainda é fumante passivo?)

2. Quer parar de fumar?2. Quer parar de fumar?

3. Como pretende parar de fumar?3. Como pretende parar de fumar?

4. Quer auxílio para parar de fumar?4. Quer auxílio para parar de fumar?

INCENTIVAR SEMPRE A CESSAÇÃO

1.Iniciativa própria – o fumante para por conta própria

2.Intervenção breve - o médico/equipe de saúde apoia por aconselhamento sistemático

(é importante acompanhar o paciente!)

4.Programa de Tratamento promovido por instituição – multidisciplinar, estruturado, com base em:(1) tratamento cognitivo-comportamental e(2) medicamentos

3.Tratamento com recursos habituais recomendados pelas Diretrizes/INCA

ATUALIZADAATUALIZADA

FAÇA SUA ESSA IDÉIA!

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FUMO ZERO AMRIGS-CREMERS-SIMERS

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Gramado: cidade-candidata 2014

XXXVII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia

Gramado te espera!Gramado te espera!