Status Dermatologi

CONTOH BLANKO Status Penderita Penyakit Kulit ( Form I)BAGIAN I. PENYAKIT KULIT DAN KELAMINFAK. KEDOKTERAN USU/RS H. ADAM MALIK MEDAN

Ko asisten :Dokter :Tanggal:STATUS PENDERITA PENYAKIT KULITNama :Umur :Jenis Kelamin :Bangsa/Suku :Kawin/Tdk Kawin :Agama :Pekerjaan :Kegemaran :Alamat :ANAMNESIS :Keluhan utama :Riwayat Perjalanan Penyakit :Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat Penyakit Terdahulu :PEMERIKSAAN :STATUS GENERALISATA :Keadaan Umum :- Kesadaran : - Nadi :- Gizi : - Tek. Darah :- Suhu Badan : - Pernapasan :Keadaan Spesifik :- Kepala : - Abdomen :- Leher : - Genitalia :- Thoraks : - Esktremitas :

STATUS DERMATOLOGIKUS :

Lokasi : Ruam :Primer :(Jabarkan sifat sifatnya)Sekunder : (Jabarkan sifat sifatnya)

TES TES YANG DILAKUKAN :PEMERIKSAAN LABORATORIK :Rutin :Khusus :RINGKASAN :DIAGNOSIS BANDING :DIAGNOSISDIAGNOSIS SEMENTARA :PENATALAKSANAAN :Umum :Khusus :PEMERIKSAAN ANJURAN :PROGNOSIS :