Status Fungsional

Identitas• Nama: Nawawi• Usia: 75 th• Tempat/Tanggal lahir:• Status pernikahan: Duda• Suku: Betawi• Tempat tinggal: Kemayoran• Agama: Islam• Pekerjaan: Pensiunan (Pekerja koperasi)• Pendidikan terakhir: Kelas IV SD• Jumlah anak:• Jumlah cucu:• Jumlah cicit:

Anamnesis

• Keluhan UtamaKencing menetes 1 minggu SMRS

• Riwayat Penyakit SekarangKencing pasien semakin berkurang sejak 1 bulan SMRS. Awalnya

masih mengalir, 1 minggu terakhir mulai menetes. Tidak disertai nyeri maupun perubahan warna urin. Pasien mengeluh terbangun malam untuk BAK ± 5 kali sehari. 2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan gangguan BAB. Konsistensi dan warna tidak berubah, terkadang disertai nyeri. Jumlah menurun menjadi setengahnya. 5 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak disertai batuk berdahak, warna putih, disertai dengan demam. Penurunan berat badan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu• Gangguan pembuluh darah otak

disangkal• Katarak

disangkal• Nyeri jantung

disangkal• Serangan jantung disangkal• Paru-paru disangkal• Kolesterol tinggi disangkal• Trigliserida tinggi disangkal• Kegemukan disangkal• Kencing manis

disangkal• Tekanan darah tinggi disangkal• Batu saluran kencing disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu (2)Prostat membesar disangkalSakit ginjal disangkalOsteoporosis disangkalRematik disangkalGout disangkalAnemia disangkalKanker disangkalPenyakit lambung disangkal

Penyakit hatiSakit kuning tahun 1983, sembuh

sendiri

Batu empedu disangkal

Riwayat Pembedahan dan Rawat Inap Rumah sakit

• Tahun 1995 operasi hernia scrotal dekstra

Riwayat Kesehatan Lain

• Selama satu bulan terakhir pasien tidak melakukan pemeriksaan kesehatan baik untuk:– Gigi– Mata– THT– Tekanan darah– Kandungan– Jantung– Laboratorium– Pemeriksaan kesehatan lengkap

Riwayat Alergi dan Riwayat Sosial

• Pasien tidak memiliki riwayat alergi untuk makanan, lingkungan, maupun obat-obatan

• Kebiasaan:– Merokok sejak usia 18 @24 batang per hari– Minum alkohol disangkal– Konsumsi kopi/teh jarang (<3 gelas/minggu)– Olahraga jalan 10 menit setiap hari– Pijat, urut jika sakit/lemas-lemas

• Riwayat Sosial– Perokok sejak usia 18 tahun, 24 batang per hari (IB

> 600, berat)– Alkohol disangkal– Setiap hari rutin jalan kaki keliling kompleks

selama ± 10 menit

Genogram

Analisis Rumah• Pasien tinggal serumah dengan keempat anaknya

(beserta keluarga; total 12 orang), dalam rumah berukuran 22m x 14m

• Pasien mendapatkan pensiunan sebagai pekerja koperasi, namun hasil pensiunan dan penggunaannya sudah sepenuhnya diatur oleh anak perempuannya. Pasien merasa kini ia hidup dengan cukup. Pasien mendapat tunjangan dari keempat anaknya. Pasien memiliki ASKES.

Penilaian Geriatrik Terpadu (CGA)

Instrumental Activities Daily Living

• Orang dewasa yang dirawat di Rumah Sakit akan mengalami gangguan fungsional; terutama pasien usia lanjut

• ADL dan IADL merupakan penapisan status fungsional paling mudah yang dapat dilakukan

• ADL fokus pada perawatan diri sendiri, sementara IADL mengukur kemampuan untuk hidup secara mandiri

• Sistem ADL yang paling sering adalah Barthel’s• Terdapat dua sistem IADL yang paling sering digunakan: Katz

dan Lawton

Graf C. The Lawton instrumental activities of daily living scale. Available at: http://tuftshealthplans.com/providers/pdf/lawton_iadl.pdf. AJN; April 2008.108(4):52-62.

Status Fungsional

• Sebelum dirawat pasien dapat mandi, membersihkan diri, dan memakai baju secara mandiri. Memakai baju tidak ada kendala hingga sekarang, pasien belum pernah mencoba mandi sendiri selama di rumah sakit, serta pasien kesulitan dalam membersihkan diri.

Status Fungsional

Status Fungsional

Skor ADL BarthelJenis Kegiatan Sebulan lalu

1 mgg SMRS

Minggu 1 Perawatan

Minggu 2 Perawatan

Mengendalikan rangsang buang tinja 2 0 0 2

Mengendalikan rangsang berkemih 2 0 0 1

Membersihkan diri 1 0 0 1

Menggunakan jamban 2 1 1 1

Makan 2 1 1 2

Berubah sikap dari baring ke duduk 3 3 3 3

Berpindah/berjalan 3 3 2 2

Memakai baju 2 2 2 2

Naik turun tangga 1 1 1 1

Mandi 1 1 1 1

Total 19 12 11 16

Lawton’s IADL ScaleAktivitas Skor

1. Menggunakan telepon 3

2. Pergi ke suatu tempat 3

3. Berbelanja 3

4. Menyiapkan pakaian 3

5. Melakukan pekerjaan rumah tangga 3

6. Melakukan pekerjaan tangan 3

7. Mencuci pakaian 3

8. Mengatur obat-obatan 3

9. Mengatur keuangan 3

TOTAL 27

• Sangat tergantung dengan keberadaan caregiver• Menurut pasien, semua hal yang ditanyakan memang tidak pernah dikerjakan sendiri

Abbreviated Mental Test

• Digunakan untuk melakukan penapisan demensia secara cepat

• Biasanya digunakan sebelum dan hanya dilanjutkan ke MMSE jika nilai cukup rendah

• Interpretasi– 7-8 MCI– < 7 demensia

10

1

1111

11

1

9

Kesimpulan: Pasien dapat dengan baik mengenal dan mengingat semua hal yang ditanyakan; kecuali waktu saat ini.

MMSE

• Digunakan untuk menilai fungsi luhur subjek, antara lain: orientasi, memori dan daya ingat, atensi dan kalkulasi, serta kemampuan berbahasa

• Interpretasi– > 27 normal– 19-24 MCI– 10-18 moderate– < 10 severe

• MMSE memiliki keterbatasan pada pasien dengan ketidakmampuan membaca, menulis, serta pendidikan rendah

45

3

5

2

203000

24

• Orientasi– Secara umum baik.

• Registrasi– Sangat baik.

• Atensi dan kalkulasi– Pada awalnya pasien agak

kesulitan terutama pada penghitungan. Hal ini dapat terjadi karena memang tingkat pendidikan pasien tidak cukup tinggi. Namun pasien berhasil menyelesaikan WAHYU terbalik.

• Recall– Lupa satu benda, kursi.

• Bahasa– Pasien mampu dengan baik

menjelaskan nama-nama benda dan mengerti dengan baik komando pemeriksa. Namun karena keterbatasan pengelihatan dan menulis, pasien tidak dapat menyelesaikan sisa tes.

Penapisan Depresi• Pasien merasa kurang puas dengan kehidupannya, dilihat dari

segi pencapaian; menurutnya pendapatan dan kebutuhan yang perlu dipenuhi sering tidak seimbang sehingga ia merasa kurang bahagia dalam sebagian besar kehidupannya. Belakangan pasien merasa kurang bersemangat dan tidak berdaya terutama selama masa sakit ini. Namun pasien masih mensyukuri kesehatannya yang dirasa lebih dari orang lain serta memiliki harapan yang besar untuk sembuh. (4/15)

• Pasien tidak pernah melakukan rekreasi bersama keluarga, tidak terlalu sering mengikuti kegiatan keagamaan serta jarang melakukan silaturahmi dengan teman seusia. Seluruh keluarga pasien berada di Jakarta.

Geriatric Depression Scale (GDS)No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? Ya TIDAK

2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan Anda? YA Tidak

3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong? YA Tidak

4. Apakah Anda sering merasa bosan? YA Tidak

5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya TIDAK

6. Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? YA Tidak

7. Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Anda? Ya TIDAK

8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? YA Tidak

9. Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?

YA Tidak

10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan orang?

YA Tidak

11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda saat ini menyenangkan? Ya TIDAK

12. Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini? YA Tidak

13. Apakah Anda merasa penuh semangat? Ya TIDAK

14. Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan? YA Tidak

15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Anda? YA Tidak

TOTAL 4 / 15

Diet

*catatan

Pemeriksaan Fisik• Tanda vital

– TD 110/64, dengan obat– N 85x/m– FN 37x/m– T 37’C

• PF Umum– Kepala: tidak ada kelainan– Wajah: tidak ada kelainan– Leher: 5-0 cmH20, tidak ada benjolan– Paru: vesikular /, ronkhi basah halus +/-, wheezing -/-– Jantung: batas jantung kiri midklavikula kiri sela iga 4, BJ I/II sama kuat, gallop

(-), murmur (-)– Abdomen: tidak ada kelainan– Ekstremitas: hipotoni, eutrofi, tidak ada kelemahan, edema -/-/-/-

Pemeriksaan FisikTanda Vital

Keadaan umum

Kesadaran Compos mentis

Tekanan Darah

• Saat Duduk• Saat Berbaring

mmHg mmHg

Denyut nadi x/m, isi cukup, reguler

Frekuensi napas x/m, pola abdominotorakal

Suhu tubuh °C

Pemeriksaan FisikStatus Gizi

Tinggi badan Cm

Berat badan Kg

IMT Kg/m2

Lingkar lengan atas Cm

Lingkar betis cm

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik Sistem

Kulit

Kepala

Rambut

Wajah

Pemeriksaan FisikMata

Telinga

Hidung

Gigi dan Mulut

Tenggorokan

Leher

Paru

• Inspeksi

• Palpasi

• Perkusi

• Auskultas

Jantung

• Inspeksi

• Palpasi

• Perkusi

• Auskultasi

Pemeriksaan FisikAbdomen

• Inspeksi

• Palpasi

• Perkusi

• Auskultasi

Rektum/Anus Tidak dilakukan

Alat kelamin

Ekstremitas

Pemeriksaan FisikStatus Neurologis

CN I

CN II

CN III, IV, dan VI

CN V

CN VII

CN VIII

CN IX dan X

CN XI

CN XII

Pemeriksaan FisikKemampuan sensorik

Kemampuan motorik

• Kekuatan otot

• Tonus

• Trofi

• Refleks fisiologis

• Refleks patologis

Pemeriksaan Fisik

Otot dan

KerangkaPanggul Lutut

Pergelangan & jari

kakiBahu Siku

Pergelangan & jari

tangan

Deformitas Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Nyeri tekan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Lingkup gerak

sendi terbatasTidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Benjolan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Pemeriksaan FisikPemeriksaan koordinasi

• Jari ke hidung

• Tumit ke lutut

• Tes Romberg

Evaluasi keseimbangan

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi

Pemeriksaan PenunjangUrinalisa