View
226
Download
7
Category
Preview:
DESCRIPTION
efeusi pleura masif
Citation preview
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESE PRIBADINama : Eli Simbolon
Umur : 50 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/ Agama : Batak / Protestan
Alamat : Jln. Parmonangan Kec Panguruan Kab. Toba Samosir
Tanggal Masuk : 10 Juli 2015
MR : 96.86.44
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : DypsnoeTelaah :
- Hal ini dialami pasien sejak ± 1 minggu ini dan memberat dalam 2 hari terakhir. Sesak nafas dirasakan secara terus menerus, tidak berhubungan dengan cuaca dan aktivitas. Sesak sedikit berkurang ketika pasien berada dalam posisi duduk atau ketika berbaring ke arah kiri, riwayat asma (-).
- Batuk (+) dialami pasien dalam ± 3 minggu terakhir, dahak (-), berwarna putih dengan volume ± ½ sendok makan. Darah (-), nyeri dada (-), keringat malam (-)
- Riwayat penurunan berat badan (+) sebanyak ± 5 kg dialami os dalam 1 bulan ini. Diikuti penurunan nafsu makan. Riwayat minum OAT (-).
- Pasien merupakan perokok sejak usia muda hingga sekarang, dengan intensitas merokok ± 1 bungkus perhari, jenis filter.
- Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (+) dengan tekanan darah tertinggi 170mmHg dialami pasien dalam 2 tahun ini, namun os tidak rutin minum obat.
- Riwayat pekerjaan : ibu rumah tangga- Riwayat keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama (-)- BAK (+), BAB (+)
STATUS PRESENS
Sensorium : Compos mentis
Tek.Darah : 140/80 mmHg
Pulse : 90 x/i
Pernapasan : 28 x/i
Suhu : 36,8 oC
19
Anemis : (-)
Ikterus : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (+)
Edema : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor,
Telinga/ Hidung/ Mulut: Dalam batas normal
Leher : Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB(-).
Thoraks Depan: Inspeksi : Ketinggalan bernafas pada paru kiri
Palpasi : SF kanan > kiri, kesan kiri melemah
Perkusi : Beda pada lapangan paru kiri, Sonor pada lapangan
paru kanan
Auskultasi : SP : Vesikuler menghilang pada lapangan paru kiri
ST : Tidak dijumpai
Jantung: HR: 108 x/i, regular, desah (-), gallop (-)
M1>M2; P2>P1; A2>A1; T1>T2
Thoraks Belakang : Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF kanan > kiri, kesan kiri melemah
Perkusi : Beda pada lapangan paru kiri, Sonor pada lapangan
paru kanan
Auskultasi : SP : Vesikuler menghilang pada lapangan paru kiri
ST : Tidak dijumpai
Abdomen: Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Inguinal : Pembesaran KGB (-)
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas sup : Edema (-/-), akral hangat.
Extremitas inf : Edema (-/-), akral hangat.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin, KGD ad random tanggal 10 Juli 2015
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
WBC 8.500 4000-10000 uL
RBC 5.33 4.5-5.5 10 F 6/uL
HGB 12,7 13-16 gr/dl
HCT 41,0 39.0 - 48.0 %
MCV 76,9 80.0 - 97.0 fL
20
MCH 23,8 27.0 - 33.7 pg
MCHC 31,0 31.5 - 35.0 dL
PLT 271.000 150000-440000 uL
Glukosa Adrandom 89 <140mg/dl
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Hasil Foto Thorax tanggal 10 Juli 2015
Kesimpulan : Efusi pleura kiri yang mendorong jantung ke sisi kanan
RESUME :
Anamnesa :
KU : DyspnoeTelaah :
- Hal ini dialami pasien sejak ± 1 minggu ini dan memberat dalam 2 hari terakhir. Sesak nafas dirasakan secara terus menerus, tidak berhubungan dengan cuaca dan aktivitas. Sesak sedikit berkurang ketika pasien berada dalam posisi duduk atau ketika berbaring ke arah kiri, riwayat asma (-).
- Batuk (+) dialami pasien dalam ± 3 minggu terakhir, dahak (-), berwarna putih dengan volume ± ½ sendok makan. Darah (-), nyeri dada (-), keringat malam (-)
- Riwayat penurunan berat badan (+) sebanyak ± 5 kg dialami os dalam 1 bulan ini. Diikuti penurunan nafsu makan. Riwayat minum OAT (-).
- Pasien merupakan perokok sejak usia muda hingga sekarang, dengan intensitas merokok ± 1 bungkus perhari, jenis filter.
- Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (+) dengan tekanan darah tertinggi 170mmHg dialami pasien dalam 2 tahun ini, namun os tidak rutin minum obat.
- Riwayat pekerjaan : ibu rumah tangga- Riwayat keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama (-)- BAK (+), BAB (+)
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-).
Leher : Trakea Medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2O
Thoraks : SF : Kanan > kiri
SP : Vesikuler menghilang pada lapangan paru kiri
ST : Tidak dijumpai
Abdomen : Simetris, Soepel, H/L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+) Normal.
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas sup : Edema (-/-)
21
Extremitas inf : Edema (-/-)
Diagnosa Banding :
1. Efusi pleura sinistra ec dd/ Tb Paru Parapneumonia
hipoalbumin2. Hipertensi stage I
Terapi:- Tirah baring
- Diet MB rendah garam
- O2 nasal kanul 1-2 L/i
- IVFD RL 10 gtt/ menit (makro)
- Tab. Eritromisin 4x500 mg
- Tab. Captopril 2x12,5 mg
- Tab. CTM 1x1 (malam)
Rencana Penjajakan:
- Konsul PAI
- Konsul Nefrologi-Hipertensi
- Konsul Bedah Thorax
- RFT, LFT
- Urin rutin
- Albumin
- Elektrolit
FOLLOW UP RUANGAN
Follow Up Ruangan tgl 11-12 Juli 2015
S : Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (-)
O : Sens: CM ; TD: 130/90 mmHg; HR: 80-90x/i; RR: 28-30 x/i; T: 36,5-36,7oC
Kepala : Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O
Thoraks : SF : Ka > ki
SP : Vesikuler menghilang pada lapangan tengah bawah paru kiri
ST : Tidak dijumpai
22
Abdomen : Simetris, Soepel, R/ L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+) Normal
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas sup : Edema (-/-)
Extremitas inf : Edema (-/-)
A :
1. Efusi pleura sinistra ec dd/ parapneumonia Tb paru hipoalbumin
2. Hipertensi stage I
P :
- Tirah baring
- Diet MB rendah garam
- O2 nasal kanul 1-2 L/i
- IVFD RL 10 gtt/ menit (makro)
- Tab. Eritromisin 4x500 mg
- Tab. Captopril 2x12,5 mg
- Tab. GG 3x1
R : RFT, LFT. urinalisa, feses rutin, KGD ad random, elektrolit, albumin, konsul PAI, konsul nefrologi-hipertensi.
Hasil Pemeriksaan RFT, LFT, Gamma GT, Albumin, Globulin, KGD ad random, Elektrolit tanggal 11 Juli 2015
Kimia Klinik Hasil Nilai normal
Ureum 12 10-50 mg/dl
Creatinin 0,67 0,6 – 1,2 mg/dl
SGOT 30 0-40 U/I
SGPT 28 0-40 U/I
Alkaline Phosphatase 74,1 30-142 U/I
Total Bilirubin 0,90 0-1,2 mg/dl
Direct Bilirubin 0,18 0,05-0,3 mg/dl
Uric Acid 3,6 3,5-7,0 mg/dl
KGD ad random 107 <140mg/dl
Total Protein Hasil Nilai normal
23
Albumin 3,4 3,5-5,0 g/dl
Elektrolit Hasil Nilai normal
Natrium 136 136-155 mmol/dl
Kalium 4,7 3,5-5,5 mmol/dl
Klorida 104 95-103 mmol/dl
Follow Up Ruangan tgl 13-14 Juli 2015
S : Sesak nafas (+), ,batuk (+), dahak (-)
O : Sens: CM ; TD: 130/80-130/90 mmHg; HR: 90-92 x/i; RR: 30-32 x/i; T: 36,6-36,7oC
Kepala : Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O
Thoraks : SF : Ka > ki
SP : Vesikuler menghilang pada lapangan tengah-bawah
paru kiri
ST : Tidak dijumpai
Abdomen : Simetris, Soepel, R/ L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+) Normal, Nyeri epigastrik (+)
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas sup : Edema (-/-)
Extremitas inf : Edema (-/-)
A :
1. Efusi pleura sinistra ec dd/ parapneumonia Tb paru malignansi
2. Hipertensi terkontrol
P :
- Bed rest semifowler
- Diet MB rendah garam
- O2 nasal kanul 1-2 L/i
- IVFD RL 10 gtt/ menit (makro)
- Tab. Captopril 2x12,5 mg
- Tab. GG 3x1
- Tab Vit B.Comp 1x1
24
R : Urinalisa, AGDA, konsul bedah thorax untuk pemasangan WSD, sitologi, analisa dan kultur cairan pleura, BTA DS 3x, kultur sputum
Hasil Pemeriksaan AGDA tanggal 13 Juli 2015
Analisa gas darah Hasil Nilai normal
pH 7,471 7,35-7,45
pCO2 34,90 35,00-45,00 mmHg
pO2 125,90 80,00-100,00 mmHg
TCO2 26,80 23,00-27,00 mmol/L
HCO3 25,70 22,00-26,00 mmol/L
Base excess 1,80 -2,00 – 2,00 mmol/L
O2 saturasi 97,40 95,00-98,00
Hasil Pemeriksaan Urinalisa tanggal 14 Juli 2015
Urin Rutin Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
Protein Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Sedimen – Eritrosit 1-2/ lpb < 3/ lpb
Sedimen – Leukosit 2-3/ lpb < 5/ lpb
Sedimen – Renal Epitel Negatif Negatif
Sedimen – Blaas Epitel Negatif Negatif
Sedimen – Vag/Urethr Ep -/ lpb < 5/ lpb
Kristal – Ca oxalat Negatif Negatif
Kristal – T. Phosphat Negatif Negatif
Kristal - Cystin Negatif Negatif
Kristal - Urat Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif
Urobilin Negatif Negatif
Billirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Positif Positif
pH 5,0 4,6-8,0
Berat jenis 1,030 1,001-1,035
25
Nitrit Negatif Negatif
Hasil BTA DS 3x pada tanggal 14 Juli 2015
A : Negatif
B : Negatif
C : Negatif
Follow Up Ruangan tgl 15-18 Juli 2015
S : Sesak nafas ( ), batuk (+), dahak (+)
O : Sens: CM ; TD: 110/80-120/80 mmHg; HR: 70-92 x/i; RR: 20-24 x/i; T: 36,6-36,7oC
Kepala : Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O
Thoraks : SF : Ka > ki
SP : Vesikuler melemah-menghilang pada lapangan tengah-bawah
paru kiri
ST : Tidak dijumpai
Abdomen : Simetris, Soepel, R/ L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+) Normal, Nyeri epigastrik (+)
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas sup : Edema (-/-)
Extremitas inf : Edema (-/-)
A :
1. Efusi pleura sinistra ec dd/ parapneumonia Tb paru malignansi
2. Post pemasangan WSD3. Hipertensi terkontrol
P :
- Bed rest semifowler
- Diet MB rendah garam
- O2 nasal kanul 1-2 L/i
- IVFD RL 10 gtt/ menit (makro)
- Inj. Cefoporazon 1 gr/ 12 jam/ iv
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam/ iv
- Tab. Captopril 2x12,5 mg
26
- Tab. GG 3x1
- Tab Vit B.Comp 1x1
R :Darah rutin, sitologi, analisa dan kultur cairan pleura, menunggu hasil kultur sputum
Hasil Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 15 Juli 2015
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
WBC 7370 4000-10000 uL
RBC 4.67 4.5-5.5 10 F 6/uL
HGB 11,9 13-16 gr/dl
HCT 33,1 39.0 - 48.0 %
MCV 70,9 80.0 - 97.0 fL
MCH 25,5 27.0 - 33.7 pg
MCHC 36,0 31.5 - 35.0 dL
PLT 454.000 150000-440000 uL
Hasil Sitologi Cairan Pleura tanggal 15 Juli 2015
Mikroskopik :
Sediaan hapusan dari sitologi cairan pleura tampak massa amorf eosinofilik dan sebaran sel-sel radang limfosit, PMN serta sebaran sel-sel makrofag.
Tidak dijumpai tanda keganasan pada sediaan ini.
Kesimpulan : C2 (benign smear), suatu inflammatory smear
Hasil Analisa Cairan Pleura tanggal 15 Juli 2015
Analisa cairan pleura Hasil Normal
Warna Kuning jernih Jernih
Protein total 4,80 mg/dl Negatif
Glukosa 98,00 mg/dl Negatif
Klorida LDH : 283 U/L Jernih
Sel
- Mononuclear- polinuclear
300/ mm3
96%
4%
0,00-0,00
0,00-0,00
0,00-0,00
Follow Up Ruangan tgl 19-22 Juli 2015
S : Sesak nafas (-), batuk (+)
O : Sens: CM ; TD: 110/80-130/80 mmHg; HR: 86-92 x/i; RR: 20-24 x/i; T: 36,7-37,0oC
27
Kepala : Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O
Thoraks : SF : Ka > ki
SP : Vesikuler menghilang pada lapangan tengah-bawah
paru kiri
ST : ronki basah pada lapangan atas paru kiri
Abdomen : Simetris, Soepel, R/ L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+) Normal, Nyeri epigastrik (+)
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas sup : Edema (-/-)
Extremitas inf : Edema (-/-)
A :
1. Efusi pleura sinistra ec dd/ parapneumonia Tb paru malignansi
2. Post pemasangan WSD3. Hipertensi terkontrol
P :
- Bed rest semifowler
- Diet MB rendah garam
- O2 nasal kanul 1-2 L/i
- IVFD RL 10 gtt/ menit (makro)
- Inj. Cefoporazon 1 gr/ 12 jam/ iv
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam/ iv
- Tab. Captopril 2x12,5 mg
- Tab. GG 3x1
- Tab Vit B.Comp 1x1
R : Foto thorax ulang post pemasangan WSD
Hasil Pemeriksaan Foto Thorax tanggal 22 juli 2015
Laporan Pemeriksaan :
Batas jantung kiri tertutup perselubungan. Tampak perselubungan di lapangan bawah paru kiri.
Kesimpulan : efusi pleura kiri
Pasien PBJ pada tanggal 23 Juli 2015.
28
Recommended