Status Orang Sakit

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESE PRIBADINama : Eli Simbolon

Umur : 50 tahun

JenisKelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku/ Agama : Batak / Protestan

Alamat : Jln. Parmonangan Kec Panguruan Kab. Toba Samosir

Tanggal Masuk : 10 Juli 2015

MR : 96.86.44

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : DypsnoeTelaah :

- Hal ini dialami pasien sejak ± 1 minggu ini dan memberat dalam 2 hari terakhir. Sesak nafas dirasakan secara terus menerus, tidak berhubungan dengan cuaca dan aktivitas. Sesak sedikit berkurang ketika pasien berada dalam posisi duduk atau ketika berbaring ke arah kiri, riwayat asma (-).

- Batuk (+) dialami pasien dalam ± 3 minggu terakhir, dahak (-), berwarna putih dengan volume ± ½ sendok makan. Darah (-), nyeri dada (-), keringat malam (-)

- Riwayat penurunan berat badan (+) sebanyak ± 5 kg dialami os dalam 1 bulan ini. Diikuti penurunan nafsu makan. Riwayat minum OAT (-).

- Pasien merupakan perokok sejak usia muda hingga sekarang, dengan intensitas merokok ± 1 bungkus perhari, jenis filter.

- Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (+) dengan tekanan darah tertinggi 170mmHg dialami pasien dalam 2 tahun ini, namun os tidak rutin minum obat.

- Riwayat pekerjaan : ibu rumah tangga- Riwayat keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama (-)- BAK (+), BAB (+)

STATUS PRESENS

Sensorium : Compos mentis

Tek.Darah : 140/80 mmHg

Pulse : 90 x/i

Pernapasan : 28 x/i

Suhu : 36,8 oC

19

Anemis : (-)

Ikterus : (-)

Sianosis : (-)

Dyspnoe : (+)

Edema : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala: Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor,

Telinga/ Hidung/ Mulut: Dalam batas normal

Leher : Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB(-).

Thoraks Depan: Inspeksi : Ketinggalan bernafas pada paru kiri

Palpasi : SF kanan > kiri, kesan kiri melemah

Perkusi : Beda pada lapangan paru kiri, Sonor pada lapangan

paru kanan

Auskultasi : SP : Vesikuler menghilang pada lapangan paru kiri

ST : Tidak dijumpai

Jantung: HR: 108 x/i, regular, desah (-), gallop (-)

M1>M2; P2>P1; A2>A1; T1>T2

Thoraks Belakang : Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : SF kanan > kiri, kesan kiri melemah

Perkusi : Beda pada lapangan paru kiri, Sonor pada lapangan

paru kanan

Auskultasi : SP : Vesikuler menghilang pada lapangan paru kiri

ST : Tidak dijumpai

Abdomen: Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas sup : Edema (-/-), akral hangat.

Extremitas inf : Edema (-/-), akral hangat.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Rutin, KGD ad random tanggal 10 Juli 2015

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

WBC 8.500 4000-10000 uL

RBC 5.33 4.5-5.5 10 F 6/uL

HGB 12,7 13-16 gr/dl

HCT 41,0 39.0 - 48.0 %

MCV 76,9 80.0 - 97.0 fL

20

MCH 23,8 27.0 - 33.7 pg

MCHC 31,0 31.5 - 35.0 dL

PLT 271.000 150000-440000 uL

Glukosa Adrandom 89 <140mg/dl

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Hasil Foto Thorax tanggal 10 Juli 2015

Kesimpulan : Efusi pleura kiri yang mendorong jantung ke sisi kanan

RESUME :

Anamnesa :

KU : DyspnoeTelaah :

- Hal ini dialami pasien sejak ± 1 minggu ini dan memberat dalam 2 hari terakhir. Sesak nafas dirasakan secara terus menerus, tidak berhubungan dengan cuaca dan aktivitas. Sesak sedikit berkurang ketika pasien berada dalam posisi duduk atau ketika berbaring ke arah kiri, riwayat asma (-).

- Batuk (+) dialami pasien dalam ± 3 minggu terakhir, dahak (-), berwarna putih dengan volume ± ½ sendok makan. Darah (-), nyeri dada (-), keringat malam (-)

- Riwayat penurunan berat badan (+) sebanyak ± 5 kg dialami os dalam 1 bulan ini. Diikuti penurunan nafsu makan. Riwayat minum OAT (-).

- Pasien merupakan perokok sejak usia muda hingga sekarang, dengan intensitas merokok ± 1 bungkus perhari, jenis filter.

- Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (+) dengan tekanan darah tertinggi 170mmHg dialami pasien dalam 2 tahun ini, namun os tidak rutin minum obat.

- Riwayat pekerjaan : ibu rumah tangga- Riwayat keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama (-)- BAK (+), BAB (+)

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-).

Leher : Trakea Medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2O

Thoraks : SF : Kanan > kiri

SP : Vesikuler menghilang pada lapangan paru kiri

ST : Tidak dijumpai

Abdomen : Simetris, Soepel, H/L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+) Normal.


Extremitas sup : Edema (-/-)

21

Extremitas inf : Edema (-/-)

Diagnosa Banding :

1. Efusi pleura sinistra ec dd/ Tb Paru Parapneumonia

hipoalbumin2. Hipertensi stage I

Terapi:- Tirah baring

- Diet MB rendah garam

- O2 nasal kanul 1-2 L/i

- IVFD RL 10 gtt/ menit (makro)

- Tab. Eritromisin 4x500 mg

- Tab. Captopril 2x12,5 mg

- Tab. CTM 1x1 (malam)

Rencana Penjajakan:

- Konsul PAI

- Konsul Nefrologi-Hipertensi

- Konsul Bedah Thorax

- RFT, LFT

- Urin rutin

- Albumin

- Elektrolit

FOLLOW UP RUANGAN

Follow Up Ruangan tgl 11-12 Juli 2015

S : Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (-)

O : Sens: CM ; TD: 130/90 mmHg; HR: 80-90x/i; RR: 28-30 x/i; T: 36,5-36,7oC

Kepala : Mata: Konj. palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O

Thoraks : SF : Ka > ki

SP : Vesikuler menghilang pada lapangan tengah bawah paru kiri

ST : Tidak dijumpai

22

Abdomen : Simetris, Soepel, R/ L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+) Normal




A :

1. Efusi pleura sinistra ec dd/ parapneumonia Tb paru hipoalbumin

2. Hipertensi stage I

P :

- Tirah baring




- Tab. Eritromisin 4x500 mg


- Tab. GG 3x1

R : RFT, LFT. urinalisa, feses rutin, KGD ad random, elektrolit, albumin, konsul PAI, konsul nefrologi-hipertensi.

Hasil Pemeriksaan RFT, LFT, Gamma GT, Albumin, Globulin, KGD ad random, Elektrolit tanggal 11 Juli 2015

Kimia Klinik Hasil Nilai normal

Ureum 12 10-50 mg/dl

Creatinin 0,67 0,6 – 1,2 mg/dl

SGOT 30 0-40 U/I

SGPT 28 0-40 U/I

Alkaline Phosphatase 74,1 30-142 U/I

Total Bilirubin 0,90 0-1,2 mg/dl

Direct Bilirubin 0,18 0,05-0,3 mg/dl

Uric Acid 3,6 3,5-7,0 mg/dl

KGD ad random 107 <140mg/dl

Total Protein Hasil Nilai normal

23

Albumin 3,4 3,5-5,0 g/dl

Elektrolit Hasil Nilai normal

Natrium 136 136-155 mmol/dl

Kalium 4,7 3,5-5,5 mmol/dl

Klorida 104 95-103 mmol/dl


S : Sesak nafas (+), ,batuk (+), dahak (-)

O : Sens: CM ; TD: 130/80-130/90 mmHg; HR: 90-92 x/i; RR: 30-32 x/i; T: 36,6-36,7oC




SP : Vesikuler menghilang pada lapangan tengah-bawah

paru kiri

ST : Tidak dijumpai

Abdomen : Simetris, Soepel, R/ L/R tidak teraba, Tympani, Peristaltik usus (+) Normal, Nyeri epigastrik (+)




A :

1. Efusi pleura sinistra ec dd/ parapneumonia Tb paru malignansi

2. Hipertensi terkontrol

P :

- Bed rest semifowler





- Tab. GG 3x1

- Tab Vit B.Comp 1x1

24

R : Urinalisa, AGDA, konsul bedah thorax untuk pemasangan WSD, sitologi, analisa dan kultur cairan pleura, BTA DS 3x, kultur sputum

Hasil Pemeriksaan AGDA tanggal 13 Juli 2015

Analisa gas darah Hasil Nilai normal

pH 7,471 7,35-7,45

pCO2 34,90 35,00-45,00 mmHg

pO2 125,90 80,00-100,00 mmHg

TCO2 26,80 23,00-27,00 mmol/L

HCO3 25,70 22,00-26,00 mmol/L

Base excess 1,80 -2,00 – 2,00 mmol/L

O2 saturasi 97,40 95,00-98,00

Hasil Pemeriksaan Urinalisa tanggal 14 Juli 2015

Urin Rutin Hasil Nilai Normal

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Keruh Jernih

Protein Negatif Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Sedimen – Eritrosit 1-2/ lpb < 3/ lpb

Sedimen – Leukosit 2-3/ lpb < 5/ lpb

Sedimen – Renal Epitel Negatif Negatif

Sedimen – Blaas Epitel Negatif Negatif

Sedimen – Vag/Urethr Ep -/ lpb < 5/ lpb

Kristal – Ca oxalat Negatif Negatif

Kristal – T. Phosphat Negatif Negatif

Kristal - Cystin Negatif Negatif

Kristal - Urat Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Urobilin Negatif Negatif

Billirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Positif Positif

pH 5,0 4,6-8,0

Berat jenis 1,030 1,001-1,035

25

Nitrit Negatif Negatif

Hasil BTA DS 3x pada tanggal 14 Juli 2015

A : Negatif

B : Negatif

C : Negatif


S : Sesak nafas ( ), batuk (+), dahak (+)





SP : Vesikuler melemah-menghilang pada lapangan tengah-bawah

paru kiri

ST : Tidak dijumpai





A :


2. Post pemasangan WSD3. Hipertensi terkontrol

P :





- Inj. Cefoporazon 1 gr/ 12 jam/ iv

- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam/ iv


26

- Tab. GG 3x1


R :Darah rutin, sitologi, analisa dan kultur cairan pleura, menunggu hasil kultur sputum

Hasil Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 15 Juli 2015

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

WBC 7370 4000-10000 uL

RBC 4.67 4.5-5.5 10 F 6/uL

HGB 11,9 13-16 gr/dl

HCT 33,1 39.0 - 48.0 %

MCV 70,9 80.0 - 97.0 fL

MCH 25,5 27.0 - 33.7 pg

MCHC 36,0 31.5 - 35.0 dL

PLT 454.000 150000-440000 uL

Hasil Sitologi Cairan Pleura tanggal 15 Juli 2015

Mikroskopik :

Sediaan hapusan dari sitologi cairan pleura tampak massa amorf eosinofilik dan sebaran sel-sel radang limfosit, PMN serta sebaran sel-sel makrofag.

Tidak dijumpai tanda keganasan pada sediaan ini.

Kesimpulan : C2 (benign smear), suatu inflammatory smear

Hasil Analisa Cairan Pleura tanggal 15 Juli 2015

Analisa cairan pleura Hasil Normal

Warna Kuning jernih Jernih

Protein total 4,80 mg/dl Negatif

Glukosa 98,00 mg/dl Negatif

Klorida LDH : 283 U/L Jernih

Sel

- Mononuclear- polinuclear

300/ mm3

96%

4%

0,00-0,00

0,00-0,00

0,00-0,00


S : Sesak nafas (-), batuk (+)


27




SP : Vesikuler menghilang pada lapangan tengah-bawah

paru kiri

ST : ronki basah pada lapangan atas paru kiri





A :


2. Post pemasangan WSD3. Hipertensi terkontrol

P :





- Inj. Cefoporazon 1 gr/ 12 jam/ iv

- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam/ iv


- Tab. GG 3x1


R : Foto thorax ulang post pemasangan WSD

Hasil Pemeriksaan Foto Thorax tanggal 22 juli 2015

Laporan Pemeriksaan :

Batas jantung kiri tertutup perselubungan. Tampak perselubungan di lapangan bawah paru kiri.

Kesimpulan : efusi pleura kiri

Pasien PBJ pada tanggal 23 Juli 2015.

28

Documents

Status Orang Sakit