Stili di vita nella prevenzione e cura del diabete e della sindrome … · 2013-06-28 · Sindrome...

Stili di vitaStili di vita

VEROLANUOVA,2 MAGGIO 2013

Stili di vitaStili di vitanella prevenzione e cura nella prevenzione e cura

del diabete e della sindrome del diabete e della sindrome metabolicametabolica

ARMANDO ROTONDIUnità Operativa Semplice Diabetologia

Azienda Ospedaliera Desenzano del GardaPresidio Ospedaliero di Leno

… ma …… ma …

Il 30% di poco, è poco

Il 30% di tanto, è tanto

da De Lapalisse, modif.

DEFINIZIONE

Il Diabete Mellito è una sindrome cronica• Il Diabete Mellito è una sindrome cronica

caratterizzata da iperglicemia secondaria ad un

difetto di secrezione o di attività dell’insulina o

più spesso da entrambi.

• L’iperglicemia a lungo termine provoca danni a

vari organi: occhio, rene, sistema nervoso

periferico, apparato cardiovascolare.

Diabete: non solo iperglicemia….

Ipertensione &disfunzione endoteliale

trombofiliaInsulinoresistenza

infiammazione

Stressossidativo

Dislipidemia& steatosiepatica

Obesità &disregolazione adiposa

disfunzione endotelialeiperglicemia

1 6 1 4 9 3 7 0 01 6 1 4 9 3 7 0 111 6 1 4 9 3 7 0 121 6 1 4 9 3 7 0 131 6 1 4 9 3 7 0 141 6 1 4 9 3 7 0 151 6 1 4 9 3 7 0 16

Diabete. L’epidemia del 3° millennio

1 6 1 4 9 3 7 0 171 6 1 4 9 3 7 0 181 6 1 4 9 3 7 0 191 6 1 4 9 3 7 1 101 6 1 4 9 3 7 1 112 6 1 4 9 3 7 1 121 6 1 4 9 3 7 0 01 6 1 4 9 3 7 0 111 6 1 4 9 3 7 0 121 6 1 4 9 3 7 0 131 6 1 4 9 3 7 0 141 6 1 4 9 3 7 0 151 6 1 4 9 3 7 0 16Popolazione mondiale diabetica

1 6 1 4 9 3 7 0 171 6 1 4 9 3 7 0 181 6 1 4 9 3 7 0 191 6 1 4 9 3 7 1 101 6 1 4 9 3 7 1 112 6 1 4 9 3 7 1 12

0 8 0 7 7 5 5 1 0 0 8 0 7 7 5 5 1 110 8 0 7 7 5 5 1 120 8 0 7 7 5 5 1 13Pazienti con complicanze diabetiche

0 8 0 7 7 5 5 1 140 8 0 7 7 5 5 1 150 8 0 7 7 5 5 1 161 3 0 7 7 5 5 1 17

Diabete Mellito“L’epidemia del terzo millennio”

NordAmerica

25.039.759%

13.636.9

198%Centrale

e

Africa

38.246.218%

Europa81.8196.1121%

Asia

19001900192019201940194019601960198019802000200020302030

Zimmet P., Oral Communication October 2004

10.419.788%

198%eSud

AmericaMondo

2003 = 189 milioni2025 = 446 milioni

Aumento 135%

1.11.7

59%Oceania

Prevalenza del diabete nel 2010

IDF diabetes atlas, 4th edition, 2009

Prevalenza del diabete nel 2030

IDF diabetes atlas, 4th edition, 2009

2010 2030

Numero tot di persone con diabete (age 20-79)

285 millioni 438 millioni

Prevalenza di diabete (anni 20-79)

6.6 % 7.8 %

Slide No. 9 • Diabetes and cardiovascular disease •

1998 2008

L’obesità sta aumentandocon un ritmo allarmante

1998 2008

<10% 10–14% 15–19% 20–24% 25–29% ≥30%

• L’obesità aumenta l’insulinoresistenza e accelera l’insorgenza del diabete tipo 2

• Nei paesi occidentali, quasi il 90% dei casi di diabete tipo 2 può essere attribuito all’aumento di peso

Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/obesity/data/trends.htmlInternational Diabetes Federation 2003

Il diabete è un grande problema sociale

In ogni famiglia del VenetoIn ogni famiglia del Venetoc’è o ci sarà nei prossimi

anniuna persona con il diabete

o un soggetto pre -diabeticoo un soggetto pre -diabetico

I numeri del diabete in Italia

�Prevalenza nella popolazione ~ 4,3 %%

�Prevalenza forme non diagnosticate 1-2% �Prevalenza oltre i 65 anni 10-15

%

__________________________________________________________________________________________

�D. di tipo 2: ~ 95% D. tipo 1: ~ 5 %_________________________________________

_______Annali AMD 2006

• Alla percentuale di diabete noto si deve aggiungereuna percentuale simile di diabete non riconosciuto per

Ma………..Ma………..

una percentuale simile di diabete non riconosciuto perla scarsità dei sintomi, ed altri casi nei quali, pur sela malattia non si è ancora manifestata, sonopresenti alterazioni metaboliche che, se noncorrette, possono favorire la comparsa della malattia

• Tutti questi soggetti vanno incontro a morbilità emortalità per complicanze micro e macro-vascolarinettamente superiori rispetto al resto dellanettamente superiori rispetto al resto dellapopolazione

• Necessario uno screening per velocizzare le diagnosi di DM2 e il mantenimento non solo degli obiettivi glicemici, ma di tutti i fattori di rischio per MCV concomitanti

I danni del diabete..I danni del diabete..

Piccoli vasi Grandi vasi

sono secondarie ad •retinopatia diabetica

•nefropatia diabetica

•neuropatia diabetica

sono secondarie ad “aterosclerosi accelerata”

•cardiopatia ischemica (fino all’insufficienza)

•vasculopatia cerebrale diabetica •vasculopatia cerebrale (TIA, infarto)

•AOCP

Il danno tissutale nel DM2 comportagravi complicanze a lungo termine

Occhi Cervello e circolazione cerebrale(retinopatia,

glaucoma, cataratta) (infarto, TIA)

Cuore e circolazione coronarica

Reni

Sistema nervoso

glaucoma, cataratta) (infarto, TIA)

(nefropatia, ESRD)

Adapted from Diabetes Atlas 4th edn. International Diabetes Federation. 2009

CHF, congestive heart failure; ESRD, end-stage renal disease; MI, myocardial infarction; TIA, transient ischaemic attack

Sistema nervosoperiferico

Vasi circolazione periferica

(neuropatia periferica)(malattia vascolari periferiche,gangrene, amputazioni)

Diabete e Rischio Cardiovascolare• Il DM2 aumenta di 4 volte il rischio di CAD

• Responsabile dell’80% delle morti nei diabetici• 75% dovute ad aterosclerosi coronarica• 75% dovute ad aterosclerosi coronarica• 25% dovute a vasculopatia cerebrale o periferica

• Responsabile >75% delle ospedalizzazioni per complicanze diabetiche

• Il 50% dei diabetici tipo 2 all’esordio hanno una preesistente aterosclerosi coronarica

• Il 5% degli IMA sono anche diabetici

• DM + CHD = tasso mortalità 45% a 7 anni e 75% a 10 anni

American Diabetes Association. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13-S61 Lerman I. Arch Med Res. 2005; 36:300-6; Cimino A, et al. Diabetes Care 31: 2166-2168, 2008

I pazienti diabetici hanno, rispetto ai soggetti non diabetici, un rischio 2 -4 volte maggiore di sviluppare cardiopatia ischemica(Angina, Infarto miocardico), ischemica(Angina, Infarto miocardico), scompenso cardiaco, eventi cerebrovascolari acuti e vasculopatia perifericaLa malattia cardiovascolare, nel complesso, rappresenta la principale causa di morte (circa l’80%) nei pazienti causa di morte (circa l’80%) nei pazienti diabetici

Therapy for diabetes mellitus andrelated disorders 2004, 241-246, ADA eds

Quanto costa... Quanto costa...

Costi Totali (Euro)Costi dovuti all’ospedalizzazione (%)

Incremento dei costi dovuti alla presenza di 247%

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

2.5633.148

5.226

60%

Eur

o (m

ilion

i)

Incremento dei costi dovuti alla presenza di complicanze rispetto alla loro assenza

70%109%

247%

Williams R et al. Diabetologia 2002; 45: S13–S17.

0

1.000

2.000

Assenza di complicanze

Complicanzemicrovascolari

Complicanze macrovascolari

Complicanze micro- e macro-

vascolari

1.505

2.563

46% 56%

60%

Eur

o (m

ilion

i)

Fattori di Rischio per Diabete

• Età > 40 anni

• Storia familiare di diabete

• Razza

• Sovrappeso (BMI >25 kg/m2)

• Sedentarietà

• Storia di prediabete (IGM): ↑↑↑↑ [FPG]* e/o ↑↑↑↑ [2hPLG]^

• Storia di diabete gestazionale o macrosomia fetale

* Fasting Plasma Glucose

^ 2 hour Post Load glucose

Fattori di Rischio Modificabili per

Diabete Tipo 2

• Sovrappeso (BMI >25 kg/m2)

• Distribuzione del grasso corporeo

• Sedentarietà• Sedentarietà

Prevenire il Diabete

• C’è un lungo periodo di intolleranza al glucosio • C’è un lungo periodo di intolleranza al glucosio

che precede lo sviluppo del diabete

• I test di screening possono identificare soggetti

ad alto rischio

• Ci sono interventi sicuri, potenzialmente

efficaci che possono modificare i fattori di

rischio

Storia naturale del diabete tipo 2

Iperglicemia pp

Glic

emia

(m

g/dL

)

Normoglicemia IGT/IGF Diabete Scompenso

Iperglicemia pp

Glicemia a digiuno

Insulino resistenza

120

100

Glic

emia

(m

g/dL

)F

unzi

one

b-c

ell

resi

dua

(%

)

International Diabetes Centre, Minneapolis, MN.

Anni di durata del diabete

–20 –10 0 10 20 30

Insulinemia 100

Fun

zion

e b

resi

dua

(%

)

In Italia attualmente in giovani obesi sembra riscontrarsi una prevalenza di:

• Alterata Glicemia a Digiuno: 0.27%• Alterata Glicemia a Digiuno: 0.27%• Intolleranza ai carboidrai: 4.7%• Diabete tipo 2: 0.1%

TOTALE: 5.07%TOTALE: 5.07%

Invitti et Al, Valerio et Al; 2006

Le cause del diabete mellito di tipo 2Le cause del diabete mellito di tipo 2

92% dei pazienti con diabete

mellito di tipo 2 presenta insulino-

resistenza

Fattori geneticiFattori

ambientali

• Anamnesi • Dieta

1. Haffner SM, et al. Diabetes Care 1999; 22: 562–568.2. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20: 216–231.

• Anamnesi familiare positiva

• Dieta

• Obesità

• Sedentarietà

Studio Clinico Misure Adottate Riduzione

Studi di Prevenzione del Diabete con Modifiche Stile di Vita

Studio Clinico Misure Adottate Riduzione Rischio

Da Qing Dieta+/-esercizio -31/-46%

Finnish Prevention

Cambiamento Intensivo Stile

-58%Prevention Study

Intensivo Stile Vita

Diabetes Prevention Study

Cambiamento Intensivo Stile Vita

-58%

Alimentazione sana Attività fisica regolare

•dieta normocalorica, normoglucidica nei soggetti

•30 - 40 minuti al giorno di passeggio,

Stile di vita: nella prevenzione…

normoglucidica nei soggetti normopeso

•dieta ipocalorica normoglicidica nei soggetti obesi(riduzione del peso del 5%)

passeggio,

•oppure 20 minuti di passeggio veloce,

•oppure 10 minuti di corsa o 5 minuti di nuoto

(riduzione del peso del 5%)

Abolizione fumo Allontanamento stress psichici/ambientali

Ma sicuramente…

La familiarità per “cattive abitudini” può diventare familiarità per malattia diventare familiarità per malattia metabolica e complicanze cardiovascolari:

� Fumo attivo e passivo� Tipo di cucina (anche per tradizione

locale !!!)locale !!!)� Scarsa attività fisica (abitudine di

intrattenere i bambini con la televisione …)

Metabolic Syndrome

• The metabolic syndrome is a complex clustering of r isk factors associated with physical inactivity, high -fat/ high -physical inactivity, high -fat/ high -calorie diets, abdominal adiposity, and aging

Dec 11th 2003 From The Economist print edition

Dec 11th 2003 The Economist

Il diabete tipo 2 nella maggior parte dei casi non è una entità patologica distinta, ma la manifestazione di un disordine più a mpio:

La Sindrome Metabolica

Diabete

Dislipidemia

Iperinsulinemia

Insulino-resistenza

ObesitàCentrale

Aterosclerosi

Ipertensione

Diabete: non solo iperglicemia….

Ipertensione &disfunzione endoteliale

trombofiliaInsulinoresistenza

infiammazione

Stressossidativo

Dislipidemia& steatosiepatica

Obesità &disregolazione adiposa

disfunzione endotelialeiperglicemia

La sindrome metabolica (IDF, 2005)

Presenza di obesità centrale (circonferenza addominale > 94 cm nell’uomo o > 80 cm addominale > 94 cm nell’uomo o > 80 cm nella donna), più almeno due dei seguenti criteri:

– Glicemia a digiuno ≥ 100 mg/dl– Trigliceridi plasmatici ≥ 150 mg/dl– Colesterolo HDL < 40 mg/dl nell’uomo o < 50

mg/dl nella donna– Pressione arteriosa sistolica ≥ 130 o diastolica

> 85 mmHg

www.idf.org

Il nostro metabolismo è quello dell’uomo primitivo che mangiava solo quando il cibo era disponibile.cibo era disponibile.Quindi abbiamo imparato (in millenni di evoluzione) a risparmiare calorie e a depositarle nel tessuto adiposo come scorta per i tempi duri…Ora però l’eccesso di cibo fa si che chi prima era difeso da questi geni ora rischia di più...

Mc Kully KS. The significance of wheat in the Dakot a territory, human evolution, civilization, and degenerative diseases. Persp Biol Med 2001;44:52-61

La sindrome metabolica è complessa e difficile da

definire

frequente

gravegrave

causa di complicanze molto onerose

..... ..... ma è possibile curarla!!!

� Identificazione dei pazienti

� Appropiate modifiche dello stile di vita

� Raggiungimento dei targets terapeutici, spesso con uso di più farmaci

Prevalenza della Sindrome Metabolica negli USA

50Uomini

Pre

vale

nza

(%)

20

30

40Donne

Ford ES et al. JAMA. 2002;287:356-359.Età (Anni)

0

10

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study: incremento della mortalità cardiovascolare nella

Sindrome Metabolica

Sì NoSindrome metabolica

Mor

talit

à C

V (

%)

Sì NoSindrome metabolicaMortalità cardiovascolare

RR (IC 95%); 3.55 (1.98–6.43)15

10

Lakka HM et al., JAMA 2002; 288:2709-2716

Mor

talit

à C

V (

%)

Follow -up (anni)

0

5

0 2 4 6 8 10 12

Alimentazione Abbondante Ricca in calorie

Stili di vita Stili di vita

Ricca in calorie

Riduzione attività fisica in età scolare

SportsPiù competitiviMinor partecipazione Minor partecipazione

TV, computers, autovetture

“dieta del diabete e nella sindrome “dieta del diabete e nella sindrome metabolica”metabolica”

Nella prevenzione

Nella cura

Per evitare incremento pesoPer mantenere un peso corretto

Stile di vita nella prevenzione del T2DStile di vita nella prevenzione del T2D

L’attività fisica, la riduzione del pesocorporeo, la riduzione dell’introito dicorporeo, la riduzione dell’introito digrassi saturi e l’aumentato introito di fibrehanno ridotto il rischio di diabete tipo 2del 58% in adulti sovrappeso con IGT siain Finlandia che negli USA

PreventionPrevention ofof typetype 22 diabetesdiabetes mellitusmellitus byby changechange inin lifestylelifestyle amongamong subjectssubjects withwith impairedimpaired glucoseglucose tolerancetolerance..TuomilhetoTuomilheto JJ etet alal.. NEJMNEJM 20012001;; 344344::13431343--5050

ReductionReduction inin thethe incidenceincidence ofof typetype 22 diabetesdiabetes withwith lifestylelifestyle interventionintervention ofof metforminmetformin.. DiabetesDiabetes PreventionPreventionProgramProgram ResearchResearch GroupGroup.. NEJMNEJM 20022002;; 346346::393393--403403

THE FINNISH DIABETES THE FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY (DPS)PREVENTION STUDY (DPS)

Randomized Clinical Trial to Prevent Type 2 Diabetes in Prevent Type 2 Diabetes in

Persons at High RiskThe DPS Research Group

ObiettiviObiettivi

• Riduzione del peso > 5% • Intake di grasso totale < 30 (E%)• Intake grassi saturi < 10 (E %)• Intake di fibre > 15 g/1000 kcal• Esercizio fisico aerobico moderato-• Esercizio fisico aerobico moderato-

vigoroso > 30 min/die

Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–1350

Riduzione del rischio per diabeteRiduzione del rischio per diabete

1

Prob

abilit

à di

NO

N s

vilu

ppar

e di

abet

ePr

obab

ilità

di N

ON

svi

lupp

are

diab

ete

Prob

abilit

à di

NO

N s

vilu

ppar

e di

abet

ePr

obab

ilità

di N

ON

svi

lupp

are

diab

ete

1

0,6

0,8

Stile di vita

ControlliRiduzione del Rischio :

58%!!!

Prob

abilit

à di

NO

N s

vilu

ppar

e di

abet

ePr

obab

ilità

di N

ON

svi

lupp

are

diab

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Prob

abilit

à di

NO

N s

vilu

ppar

e di

abet

ePr

obab

ilità

di N

ON

svi

lupp

are

diab

ete

0,6

0,8

0,4

0 1 2 3 4 5 6

Anni dalla randomizzazione

58%!!!

Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–1350

Prob

abilit

à di

NO

N s

vilu

ppar

e di

abet

ePr

obab

ilità

di N

ON

svi

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diab

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Prob

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NO

N s

vilu

ppar

e di

abet

ePr

obab

ilità

di N

ON

svi

lupp

are

diab

ete

0,4

0 1 2 3 4 5 6

Anni dalla randomizzazione

The Diabetes Prevention Program The Diabetes Prevention Program

• A Randomized Clinical Trial• A Randomized Clinical Trialto Prevent Type 2 Diabetes

in Persons at High Risk

• The DPP Research Group

Modifiche Intensive dello Stile di VitaModifiche Intensive dello Stile di Vita

• ↓ del 7% del peso corporeo ed il • ↓ del 7% del peso corporeo ed il mantenimento del più basso peso ottenuto

– Apporto calorico fra 1200-1800 kcal/day

– Dieta con contenuto di grasso < del 25% delle calorie totali delle calorie totali

• > 150 minuti/settimana di attività fisica

The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

58%58%

Il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 si è ridotto in modo significativo nel gruppo sottoposto ad intervento

intensivo sullo stile di vita

Quale dieta??Quale dieta??

Dieta EquilibrataDieta Equilibrata

Proteine 0.6-0.8 g/kgLipidi < 30%Rapporto S/M/P 1:1:1Rapporto S/M/P 1:1:1Carboidrati 45-60%Colesterolo < 300 mg/dieFibre 20-40 g/die

Caloriequelle necessarie per ottenereil peso corporeo desiderabile

Riduzione Peso in Diabete 2Riduzione Peso in Diabete 2°°TipoTipo

Insulino Resistenza

Iperglicemia

Ipertensione

Dislipidemia

EvidenceEvidence--based nutritional approaches to the based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus.treatment and prevention of diabetes mellitus.

Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14: 373–394

• Carboidrati: possono variare tra il 45 ed il 60% dell’energia totale giornaliera

I CARBOIDRATI o GLUCIDI nella I CARBOIDRATI o GLUCIDI nella NUTRIZIONENUTRIZIONE

Funzione principale:Funzione principale:forniscono all’organismo energia di rapida forniscono all’organismo energia di rapida

utilizzazione:utilizzazione:utilizzazione:utilizzazione:

1 g di GLUCIDI = 4 Kcalorie

nei muscoli e nel fegato rappresentano la riserva energetica di rapida utilizzazione;

EvidenceEvidence--based nutritional approaches to the based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitustreatment and prevention of diabetes mellitus

Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14: 373–394

…..per i pazienti con livelli di trigliceridi persistentemente elevati può essere

appropriato un tentativo di dieta con una quota di carboidrati ai livelli inferiori del range .di carboidrati ai livelli inferiori del range .

RaccomandazioniRaccomandazioni

• L’assunzione di Carboidrati può variare tra il 45% eil 60% dell’energia totale (C).

Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14: 373–394

il 60% dell’energia totale (C).

• Le caratteristiche metaboliche suggerisconol’assunzione più appropriata all’interno di questointervallo per diabetici di tipo 1 e 2 (A).

• Quando l’apporto in CHO è al limite superiore èimportante consigliare cibi ricchi in fibre e conimportante consigliare cibi ricchi in fibre e conbasso IG (A).

FIBREFIBRE

• Bisogna incoraggiare il consumo di alimenti naturalmente ricchi in fibre

• L’apporto ideale di fibre dovrebbe essere di 40 g/die ( o 20 g/1000 kcal) essere di 40 g/die ( o 20 g/1000 kcal) di cui la metà idrosolubili .

E’ CONSIGLIABILE L’USO DELLE FIBREE’ CONSIGLIABILE L’USO DELLE FIBRE

FIBRE

INSOLUBILI SOLUBILI

Cereali integrali, legumi Frutta, verdura

Cereali, legumi, ortaggi e fruttaCereali, legumi, ortaggi e frutta

Questi alimenti sono importanti perché apportano carboidrati (soprattutto amido e fibra), ma anche vitamine, minerali e proteine (cereali e legumi)vitamine, minerali e proteine (cereali e legumi)

La fibra è importante poiché sembra possa ridurre il rischio di insorgenza di alcune patologie (diverticolosi del colon, tumori del colon-retto, diabete, malattie cardiovascolari)

Pane, pasta, riso e altri cereali preferibilmente integrali (evitando di Pane, pasta, riso e altri cereali preferibilmente integrali (evitando di

aggiungere condimenti particolarmente grassi)

Consumare quotidianamente più porzioni di ortaggi e frutta fresca

Aumentare il consumo di legumi (limitare le aggiunte di grassi di

condimento)condimento)

EvidenceEvidence--based nutritional approaches to the based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus.treatment and prevention of diabetes mellitus.

Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14: 373–394

• Carboidrati: possono variare tra il 45 ed il 60% dell’energia totale giornaliera

• Proteine: 10- 20% dell’energia totale giornalieragiornaliera

Le PROTEINE o PROTIDI nella NUTRIZIONELe PROTEINE o PROTIDI nella NUTRIZIONE

Funzione principale:Funzione principale:forniscono all’organismo i materiali per la crescita, il forniscono all’organismo i materiali per la crescita, il

mantenimento e la ricostruzione delle strutture cellulari,mantenimento e la ricostruzione delle strutture cellulari,

sono i costituenti degli enzimi che favoriscono le più importanti reazioni,

possono sviluppare energia:

1 g di PROTIDI = 4 Kcalorie

possono sviluppare energia:

ProteineProteine

10-20%fabbisogno calorico giornaliero

Proteine

0.8 – 1.2 g/kg/die

fabbisogno calorico giornaliero

Se presente microalbuminuria

0.7 – 0.9 g/kg/die

nel periodo dellacrescitale “proteine animali” e “vegetali”dovrebbero essereequamente ripartitedovrebbero essereequamente ripartite

in unadultoè considerato ottimale il consumo di:1/3 di “proteine animali” e 2/3 di “proteine vegetali.

Le proteinenella Protidi

altri

Le proteinenellaripartizione giornaliera:

EvidenceEvidence--based nutritional approaches to the based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus.treatment and prevention of diabetes mellitus.

Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14: 373–394

• Carboidrati: possono variare tra il 45 ed il 60% dell’energia totale giornaliera

• Proteine: 10- 20% dell’energia totale giornaliera

� Lipidi: il consumo totale dei grassi non deve

superare il 30 35 % dell’energia totale giornaliera

I Grassi o LIPIDI nella I Grassi o LIPIDI nella NUTRIZIONENUTRIZIONE

Funzione principale:Funzione principale:forniscono all’organismo energia di riserva forniscono all’organismo energia di riserva

che si accumula nel tessuto adiposo: che si accumula nel tessuto adiposo: che si accumula nel tessuto adiposo: che si accumula nel tessuto adiposo:

1 g di LIPIDI = 9 Kcalorie

i lipidi cellulari sono i costituenti delle membrane cellulari.

In una dieta equilibrata devono costituire il 20-30%delle calorie totali.

In particolare:• 2/3devono provenire da alimenti di origine vegetale,• 1/3 deve provenire da alimenti di origine animale.Il colesterolo, presente nei grassi animali, può essere un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari.

I lipidi nella Lipidi

altri

I lipidi nellaripartizione giornaliera:

• Lipidi 25-30% del fabbisogno calorico totale(Burro, carne rossa, formaggio, olio di cocco e di palma)

Ac. Grassi saturi< 7% delle calorie totali

Pesce azzurro, noci, mandorle, olio di soia

Olio d’oliva

Ac. Grassi polinsaturi 7-10% delle calorie totali: Omega-3

Ac. Grassi monoinsaturifino al 20% delle calorie totali Olio d’oliva extravergine

Colesterolo <300 mg

Ac. Grassi monoinsaturifino al 20% delle calorie totali

Carni, pesce, formaggi, uova

LDL

Acidi grassi transinsaturiAcidi grassi transinsaturi

Derivano dal processo di idrogenazionedi acidi grassi polinsaturiLDL

HDL

Contenuti in prodotti di manifattura (biscotti, dolci, cioccolata) e prodotti che hanno subito processi industriali

di acidi grassi polinsaturi

STOP

Limitarne l’introito

STOP

Quali grassiQuali grassi

Grassi animali, burro, strutto etc, cocco, olio di palma

COME COMPORTARSICOME COMPORTARSI

ModerareModerare lele quantitàquantità didi grassigrassi ee olioli perper condirecondire e/oe/o cucinare,cucinare,utilizzandoutilizzandoeventualmenteeventualmentetegamitegamiantiaderenti,antiaderenti,cotturecotturealal cartoccio,cartoccio,alalutilizzandoutilizzandoeventualmenteeventualmentetegamitegamiantiaderenti,antiaderenti,cotturecotturealal cartoccio,cartoccio,alalmicroondemicroonde……

LimitareLimitare ii condimenticondimenti didi origineorigine animaleanimale (burro,(burro, pannapanna ……)) ee preferirepreferirequelliquelli didi origineorigine vegetalevegetale:: soprattuttosoprattutto olioolio extravergineextravergine didi olivaoliva ee olioli didisemisemi

UsareUsare ii grassigrassi dada condimentocondimentopreferibilmentepreferibilmenteaa crudo,crudo, evitandoevitando didiUsareUsare ii grassigrassi dada condimentocondimentopreferibilmentepreferibilmenteaa crudo,crudo, evitandoevitando didiriutilizzareriutilizzare gligli olioli ee ii grassigrassi giàgià cotticotti

NonNon eccedereeccedere nelnel consumoconsumo didi alimentialimenti frittifritti

COME COMPORTARSICOME COMPORTARSI

ConsumareConsumare ilil pescepesce frescofresco oo surgelatosurgelato duedue tretre voltevolte lala settimanasettimana

TraTra lele carnicarni preferirepreferire quellequelle magremagre eliminandoeliminando ilil grassograsso visibilevisibile

UovaUova finofino aa 44 lala settimanasettimana distribuitedistribuite neinei varivari giornigiorni

PreferirePreferire ilil lattelatte parzialmenteparzialmente scremato,scremato, cheche comunquecomunque mantienemantiene ililsuosuo contenutocontenuto inin calciocalcio

TuttiTutti ii formaggiformaggi contengonocontengono quantitàquantità elevateelevate didi grassigrassi:: sceglieresceglierequelliquelli aa minorminor contenutocontenuto inin grassigrassi oo consumarneconsumarne porzioniporzioni piùpiù piccolepiccole

Bevande alcolicheBevande alcoliche

5 - 15 g di alcool al giorno5 - 15 g di alcool al giorno

Effetto antiossidante

•Riduce il rischio •Riduce il rischio coronarico (aumento HDL)

•Migliora la sensibilità insulinica

Bevande alcolicheBevande alcoliche

1 dose di alcolici per le donne

Al giorno

1 dose di alcolici per le donne 2 dosi per gli uomini

1 DOSE

1 bicchiere di vino oATTENZIONE

1 bicchiere di vino o

1 birra piccola

1 bicchierino di superalcolico

Gli alcolici sono calorie

ALCOOLALCOOL

• Poco (1 o 2 bicchieri/die) e solo durante i pasti• Poco (1 o 2 bicchieri/die) e solo durante i pasti

• Rischio di indurre gravi ipoglicemie se consumato lontano dai pasti

• Da evitare assolutamente nel caso in cui ci sia sovrappeso, dislipidemia, ipertensione e diabete sovrappeso, dislipidemia, ipertensione e diabete scompensato

FALSE CREDENZE SULL’ALCOL: FALSE CREDENZE SULL’ALCOL: non è vero che …non è vero che …

… l’alcol aiuti la digestione… l’alcol aiuti la digestione

… il vino faccia buon sangue… il vino faccia buon sangue

… non è del tutto vero che l’alcool riscaldi… non è del tutto vero che l’alcool riscaldi

… che l’alcool aiuti a riprendersi da uno shock… che l’alcool aiuti a riprendersi da uno shock… che l’alcool aiuti a riprendersi da uno shock… che l’alcool aiuti a riprendersi da uno shock

… che l’alcool dia forza… che l’alcool dia forza

Nutriente/Alimento Effetto

Carboidrati Complessi +

Componenti della Dieta e Proprietà Cardioprotettive

Carboidrati Complessi +Ac Grassi saturi/Colesterolo -Ac Grassi Trans - -Ac Grassi Monoinsaturi ++Noci, pesce(PUFA) ++Folati e fibre +Verdure e Frutta ++ Vino ed alcool(moderati) +

+ =protettivo, ++ =molto protettivo, - =avverso-- = molto avverso

Diminuito apporto calorico

PESO MEDIO DELLA POPOLAZIONEIN AUMENTOIN AUMENTO

?

CAUSA PRIMARIA NEL CONDIZIONARE CAUSA PRIMARIA NEL CONDIZIONARE IL SOVRAPPESO E L’OBESITA’ IL SOVRAPPESO E L’OBESITA’

La sedentarietàLa sedentarietà

IL SOVRAPPESO E L’OBESITA’ IL SOVRAPPESO E L’OBESITA’ NEI PAESI OCCIDENTALINEI PAESI OCCIDENTALI

Rischio di sviluppare la malattia diabeticaRischio di sviluppare la malattia diabeticaed ore passate davanti alla televisioneed ore passate davanti alla televisione

• 38.000 uomini di età tra 40 e 75 anni, dello studioHealth Professionals Follow-up Study, seguiti per circa10 anni.

• Il RR di diventare diabetici cresce al crescere delsovrappeso e delle ore passate alla TV; il rischio

Attività fisica RR Ore passate alla TV RR

Molto bassa 1,00 0-1 / settimana 1,00

sovrappeso e delle ore passate alla TV; il rischiodecresce al crescere dell'attività fisica

• In particolare:

Bassa 0,78 2-10 / settimana 1,66

Media 0,65 11-20 / settimana 1,64

Elevata 0,58 21- 40 / settimana 2,16

Molto elevata 0,51 > 40 / settimana 2,87

Hu et al. Arch Int Med 2001

• almeno 150 minuti/settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50-70% della

..e nella cura del diabete....e nella cura del diabete..

aerobica di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima)

• e/o almeno 90 minuti/settimana di esercizio fisico intenso (>70% della frequenza cardiaca massima).

L’attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni/settimana e non ci devono essere più di due giorni consecutivi senza attività

• Soggetti studiati: 200 uomini, di età <65 anni, san i e sedentari

Effetto dell’attività fisica sul livello dei lipidi plasmatici: lo studio “Heritage”

• Training: 60 sessioni di training aerobico in 21 settimane ( da 1 a 4sessioni per settimana)

• Effetto del training sul profilo lipidico:

- 2 %+ 2 %+ 3 %Normolipemici

∆ TC/HDLc∆ TG∆ HDLc

- 4 %- 13 %+ 9 %TG alti

- 9 %- 17 %+ 18 %HDL basse, TG alti

Le variazioni indotte da un training di tipo aerobico sono tanto maggiori quanto meno favorevolisono le condizioni di partenza del profilo lipidico.

Couillard, ATVB 2001

HDL LDL TG HbA1c PAS PAD

Studio Variazione Param etro

Benefici Esercizio Fisico (Studi Clinici Controllati/Metanalisi)

HDL LDL TG HbA1c PAS PAD

Leon AS +4.6% -5% -3.7%2001

Fogard RH -7.5 -5.8Fogard RH -7.5 -5.82001

Thompson PD -0. 5/1%2001

Dieta Equilibrata Dieta Equilibrata

Tutti d’accordo ma…..Tutti d’accordo ma…..

Esercizio FisicoEsercizio Fisico

Il 75% della popolazione conduce una vita

completamente sedentaria

In Italia..In Italia..

Il 45% è in sovrappeso

Il 9% è obesa

Il 36% dei bambini è in sovrappeso

60 milioni di euro la spesa sanitaria annuale per stili

di vita non corretti (alimentazione,alcool,fumo)

Modificare abitudini alimentari seguite da anni

Strategie, strumenti, metodi adeguati alle diverse situazioni e dinamiche.

Necessità di integrare la “dieta” con altri interventi

sullo stile di vita

Necessità di un insegnamento graduale per raggiungereconoscenze e capacità necessarie

diverse situazioni e dinamiche.

sullo stile di vitaSaper apportare modifiche periodiche e creative della dieta per equilibrare bisogniPreservare l’autonomia e la qualità di vita del

paziente

Incongruenze tra la sfera Incongruenze tra la sfera Biologica Biologica e e quella Cquella Culturalulturalee

nell’adattamento all’ambiente nell’adattamento all’ambiente

CIBO ATTIVITA’ FISICACIBO• Impulsi forti che spingono

a mangiare• Deboli segnali di stop• Aumento della

disponibilità di cibo• Mangiare è gratificante• Non ci sono alternative:

ATTIVITA’ FISICA• Impulsi deboli che

spingono all’attività fisica• Forti segnali di stop• Riduzione della possibilità

di fare attività fisica• L’inattività è gratificante• L’inattività è una buona• Non ci sono alternative:

bisogna mangiare• Mangiare bene è segno

di status elevato

• L’inattività è una buonaalternativa

• L’inattività è segno di status elevato

Interventi politici

Interventi educazione

Interventi urbanistica

Interventi sanitariInterventi sanitari

Gli ostacoli.. Gli ostacoli..

• Mancanza di tempo

Le soluzioni..Le soluzioni..

• Mancanza di spazi idonei• Paura di giudizi sarcastici

…. E ALLORA…. E ALLORA

Se fossimo in grado di fornire a ciascuno la giusta dose di

nutrimento ed esercizio fisico, ne’ in eccesso ne’ in difetto, nutrimento ed esercizio fisico, ne’ in eccesso ne’ in difetto,

avremmo trovato la strada per la salute….

Ippocrate: “il regime” (metà del IV° sec. A.C.)

L'indice glicemico o IG (dall'inglese Glicemic index , abbreviato in GI) di un alimento indica la velocità con cui aumenta la glicemia in seguito all'assunzione di un quantitativo dell'alimento contenente 50 g di carboidrati: viene ottenuto misurando l'andamento della curva a campana dal momento dell'ingestione a due ore dopo. campana dal momento dell'ingestione a due ore dopo. Questo parametro è espresso in percentuale, e si rapporta comunemente alla velocità di aumento della glicemia con la stessa quantità di glucosio o di pane bianco[1]. A seconda dell'alimento di riferimento, se il glucosio o il pane bianco, viene loro assegnato il valore di 100. Per convertire l'indice glicemico dal glucosio al pane bianco basta moltiplicare per 1,37, mentre pane bianco basta moltiplicare per 1,37, mentre viceversa basta dividere per la stessa cifra dal pane bianco al glucosio.

Alto o Basso Indice Glicemico?

La glicemia sale di più e più in frettaLa risposta insulinica è più marcata

La trasformazione dello zucchero in grassi aumentaAlto IG La trasformazione dello zucchero in grassi aumenta

Dopo 2-4 ore la glicemia scende e torna la fameNel tempo si crea un sovraccarico di lavoro per il pancreas

Alto IG

La glicemia sale meno e più lentamenteLa risposta insulinica è meno marcataBasso IG La risposta insulinica è meno marcataLa trasformazione dello zucchero in grassi è ridotta

La glicemia rimane stabile a lungo ed il senso di fame è ridotto

Basso IG

RISPOSTA GLICEMICA AL PANE BIANCO ED A UN PIATTO DI SPAGHETTI

50Pane bianco Spaghetti

0

25

Ludwig. J Am Med Assoc, 2002-25

00 20 30 40 50 60 90 105 120 150 180

Tempo, minuti

RISPOSTA INSULINEMICA ALPANE BIANCO ED A UN PIATTO DI

SPAGHETTI40

Pane bianco Spaghett i

20

30

Ludwig, J Am Med Assoc, 2002

0

10

0 30 60 90 120 150 180

Tempo, minuti

Indice glicemico• L’indice glicemico può essere un indicatore utile nella scelta del cibo ricco in carboidrati da inserire nella dieta della persona con il diabete.

100-90%50-59%

30-39%100-90%Fiocchi di mais

Patate

Maltosio

Miele70-79%Pane

Riso

Patata nuova

50-59%Grano saraceno

Spaghetti

Biscotti d’avena

Biscotti da tè

Saccarosio

Patate fritte

30-39%Fagioli secchi

Piselli

Ceci

Mele

Gelato

Latte

YogurtPatata nuova

60-69%Pane bianco

Grano macinato

Cracker

Biscotti

Banana

40-49%Spaghetti integrali

Patate dolci

Fagioli

Piselli

Arance

20-29%Fagioloni

Lenticchie

Fruttosio

Problemi ApertiProblemi Aperti

� Quanti Carboidrati

� Che Carboidrati

� Quante Fibre

� Indice glicemico

Diete alternativeDiete alternative

Ripartizione percentuale della quota energetica da Ripartizione percentuale della quota energetica da macronutrienti di alcune delle principali diete “po polari”macronutrienti di alcune delle principali diete “po polari”

MalikMalik VS and VS and Hu FBHu FB (2007) (2007) Nat Clin Pract Cardiovasc MedNat Clin Pract Cardiovasc Med 4: 344: 34––4141

“Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for change in “Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for change in weight and related risk factors among overweight pr emenopausal women”weight and related risk factors among overweight pr emenopausal women”

Gardner CD e al. JAMA, 2007;297:969Gardner CD e al. JAMA, 2007;297:969--977977

AA 6 mesi6 mesi , i , i soggetti assegnati soggetti assegnati allealle lowlow --carbohydrate diets carbohydrate diets carbohydrate diets carbohydrate diets hanno perso più hanno perso più pesopeso rispetto ai rispetto ai soggetti assegnati soggetti assegnati alle lowalle low --fat dietsfat diets

AA 12 mesi12 mesi la perdita la perdita AA 12 mesi12 mesi la perdita la perdita di peso tra i 2 di peso tra i 2 gruppi e’gruppi e’ similesimile

Nordmann AJ e al. Arch Intern Nordmann AJ e al. Arch Intern Med 2006; 166:285Med 2006; 166:285--293293

Aderenza alla Dieta in 4 Gruppi di Pazienti

Dansinger M L et al., JAMA 2005;293:43Dansinger M L et al., JAMA 2005;293:43--53.53.