SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU - MISKIN dari kelurahan.docx

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNGKECAMATAN KEMILING

KELURAHAN BERINGIN JAYAAlamat : Jl . Teuku Cik Ditiro Beringin Jaya – Bandar Lampung Kode Pos. 35158

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU / MISKINNomor : 474.1 / / V.58 / VI.135 / 20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Beringin Jaya Kecamatan Kemiling Kota Bandar Lampung menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Warga Negara Agama : …………………………………………………….

Alamat tinggal : …………………………………………………….

…………………………………………………….

Warga tersebut diatas adalah benar penduduk Kelurahan Beringin Jaya yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas.

Berdasarkan Pengantar dari Ketua RT/RW setempat yang menurut sepengetahuan kami, bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang yang tidak mampu/miskin.

Surat keterangan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai

…………………………………………………………………………………………………….

1. Nama Lengkap : …………………………………………………….Umur : …………………………………………………….Murid/Mahasiswa dari : …………………………………………………….Alamat rumah : …………………………………………………….

…………………………………………………….2. Nama Lengkap : …………………………………………………….

Umur : …………………………………………………….Murid/Mahasiswa dari : …………………………………………………….Alamat rumah : …………………………………………………….

…………………………………………………….Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Bandar Lampung, ………………………..LURAH BERINGIN JAYA