Systematic Approach to answer drug information request

Systematic Approach

To Answer Drug Information

Requests Apinya Boonpeng

(Pharm.D)School of

Pharmaceutical scienceUniversity of Phayao

วตถประสงค• นสตทราบหลกการตอบคำาถามทางการแพทย

อยางเปนระบบ• นสตทราบขนตอนการตอบคำาถามทางการแพทย

อยางเปนระบบ• นสตสามารถตอบคำาถามทางการแพทยไดอยางม

ประสทธภาพ

การบรการตอบขอมลสนเทศทางยา• ขอมลยา (drug data) : ขอมลเกยวกบ

ยาทสบคนมาได แตยงไมผานกระบวนการวเคราะหหรอสรปใหเปนขอมลทมประโยชนในการนำาไปใชทางปฏบต จงมลกษณะทคอนขางกระจดกระจาย

• สารสนเทศทางยา (drug information) : ขอมลเกยวกบยาและผปวยซงไดผานการรวบรวม คดเลอก ประเมนคณคา และวเคราะหมาอยางด นำามาสรปความใหเปนเรองทสมพนธกน เพอสอสารใหแกบคลากรทตองการนำาไปใช

แหลงขอมล- เอกสารอางอง เชน หนงสอ งานวจย เปนตน- บนทกคำาถามเดม- ความคดเหนผเชยวชาญ

การสบคน

สารสนเทศ

ทางยา

การประเมน วเคราะห และสรปสงตอใหผถาม

เพอนำาไปใชประโยขน

ขอมลยา

ขอมลนาเชอถอ

ทนตอความตองการนำาไปใช

ประโยชนได(ตอบตรงคำาถาม)

Key Success

Introduction

Systematic Approach (Watanabe et al., 1975)

Step I Classification of the request

Step II Obtaining background information

Step III Systematic searchStep IV ResponseStep V Reclassification

An essential component within pharmacy practice is the ability to effectively answer question posed by health care professionals and the lay public

Modified Systematic Approach (Host and Kirkwood , 1987)Step I Secure demographic of

requestorStep II Obtain background

informationStep III Determine and Categorize

ultimate questionStep IV Develop strategy and

conduct searchStep V Perform evaluation, analysis

and synthesisStep VI Formulate and provide

responseStep VII

Conduct follow – up and documentation

An adaptation of systematic approach that can be applied in any area while practicing pharmacy

Modified Systemic Approach

• Step 1 Secure demographic of requestor

การหาขอมลผถาม• Step 2 Obtain background

information การหาขอมลภมหลงของคำาถาม

• Step 3 Determine and Categorize ultimate question

การจดประเภทคำาถาม

Modified Systemic Approach

• Step 4 Develop strategy and conduct search

การคนหาขอมล• Step 5 Perform evaluation,

analysis and synthesis การประเมน วเคราะห สรปขอมลทเจอ

• Step 6 Formulate and provide response

ตอบคำาถาม • Step 7 Conduct follow – up and

documentation การตดตาม ประเมนผล และบนทกการ

ใหบรการ

• รบคำาถาม• การคนหาขอมลของผถาม– สอบถามอาชพ / ความเชยวชาญ / ตำาแหนง– แหลงขอมลทไดทำาการสบคนมาแลว– วธการรบคำาตอบ : ทางวาจา, เอกสาร (เขยน), E-

mail– ชอผถาม (?)– ทอย /E-mail/เบอรโทร/Fax – ความรบดวนของคำาถาม

Demographic of requesterStep 1

– สอบถามอาชพ / ความเชยวชาญ / ตำาแหนง• เพอใชเปนขอมลในการกำาหนดความละเอยดของคำา

ตอบเชน ทงแพทยและผปวย อยากทราบรายละเอยดเกยวกบ

ยาตวใหมทชอ Novonorm® วาเปนยาอะไร และออกฤทธอยางไร- ระดบของแหลงขอมลในการสบคนตางกน/ความลกหรอรายละเอยดของขอมลตางกน- คำาตอบทใชตางกน

Demographic of requesterStep 1

Exampleคำาตอบ (แพทย): ยา Novonorm® มชอสามญทางยาวา

Repaglinide เปนยาลดระดบนำาตาลในเลอดกลม meglitinide มขอบงใชในการรกษาเบาหวานชนดท 2 ออกฤทธโดยการกระตนตบออนใหสรางอนซลน เปนยาทออกฤทธเรวโดยจะออกฤทธหลงรบประทานอาหาร 15 นาท ทำาใหระดบนำาตาลหลงอาหารลดลง และเนองจากออกฤทธสนจงทำาใหเกดภาวะนำาตาลในเลอดตำาไดนอย

คำาตอบ (ผปวย): ยา Novonorm® มชอสามญทางยาวา Repaglinide เปนยารกษาเบาหวาน ออกฤทธในการควบคมระดบนำาตาลในเลอด

Demographic of requester

• การประเมนอาชพจาก คำาถามแรกรบ–คำาถามแรกรบอาจเปนขอมลเบองตนในการระบระดบ

ความร หรอความเชยวชาญของผถามได (แตไมเสมอไป)

เชน ยาตวนสามารถใชในผปวย End stage renal failure ไดหรอเปลา?

ยาตวนกนไปนานๆทำาใหเปนโรคไตหรอเปลา?

Step 1

----> ผถามนาจะเปนบคลากรทางการแพทย ----> ผถามนาจะเปนประชาชนทวไป

–แหลงขอมลทไดทำาการสบคนมาแลว• เพอจะไดไมตองเสยเวลาในการคนซำา

อยางไรกตาม !!!- บางทผตอบอาจจำาเปนตองตรวจสอบแหลงขอมลเหลานนซำาอกครง เนองจากบอยครงพบวาผถามไมมความคนเคยหรอไมสามารถใชแหลงขอมลนนไดอยางมประสทธภาพ

Demographic of requesterStep 1

Example• คำาถาม : แพทยสงจายยา Rosuvastatin 10 mg 1x1 pc

ใหกบผปวยโรคไขมนในเลอดผดปกต แตยาดงกลาวเปนยาทไมอยในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2555 และในโรงพยาบาลมนโยบายวาตองใชยาในบญชยายาหลกแหงชาตกอน ไดแก ยา Atorvastatin จงอยากทราบวาตองใชยา Atorvastatin ในขนาดเทาใดเพอใหไดประสทธภาพในการลด LDL-cholesterol ใกลเคยงกบยา Rosuvastatin ในขนาดดงกลาว

• ผถาม : เภสชกรหองยานอก• เอกสารอางองทไดคนหาแลว : Drug information

handbook

Do you need to double Check used resource ?

Example• คำาถาม : ผปวยหญงไทย อาย 55 ป มโรคประจำาตวเปน

atrial fibrillation ยาเดมทผปวยไดรบ คอ Atenolol (50) 2x1 และ warfarin (4) 1x1 แตผปวยไมสามารถควบคมอาการได (HR 150 bpm) แพทยพจารณาเปลยน atenolol เปน amiodarone (100) 1x1 เภสชกรทราบวายาทง 2 ตวเกด DI จงโทรมาขอขอมลวาตองทำาอยางไรหากจำาเปนตองใหยารวมกน

• ผถาม : เภสชกรประจำาหอผปวย• เอกสารอางองทไดคนหาแลว : MIMs, Drug

information handbook

ยา Amiodarone ยบยง CYP1A2 และ 2C9 ทำาใหระดบยา warfarin สงขน หากจำาเปนตองไดรบยาทง 2 ตวรวมกนควรปรบลดขนาดยา warfarin ลง (ขนกบขนาดยา amiodarone ทใช) กรณผปวยรายนไดรบยา amiodarone 100 mg ควรลดขนาดยา warfarin ลง 25% (ขนาดเดมคอ 4 mg 1x1 ลดลงเหลอ 3 mg 1x1) และควรตดตามระดบ INR ของผปวยอยางนอย 6-8 สปดาห

Drug Interaction Facts (2009 edition)

วธการในการสงคำาตอบ : ทางวาจา, เขยนตอบ, E-mail

ขนอยกบ: - ความตองการของผถาม- ลกษณะของขอมลทจะตอบการตอบทางวาจา

- ใชบอยในทางปฏบต- เปนการสอสารแบบสองถาม- ควรตอบใหชดเจน ตรงประเดน ไมเยนเยอ- กอใหเกดความเขาใจผดไดงายหากคำาตอบ หรอขอมลมความซบซอน

การเขยนตอบ- เปนการสอสารทางเดยว- สามารถเกบเปนหลกฐานได- สามารถเขยนอธบายโดยละเอยดได- เหมาะกบคำาตอบ หรอขอมลทมความละเอยด ซบซอน

Demographic of requesterStep 1

– ทอย/E-mail/เบอรโทร/Fax – ชอผถาม (?)– ความเรงดวนของคำาถาม• คำาถามนนเปนคำาถามทเรงดวน หรอไม เชน การถอด

พษ หรอคำาถามเพอการแกปญหาผปวย ควรตอบอยางรวดเรว • สอบถามกบผถามหรอประเมนจากลกษณะคำาถาม

แรกรบ

Demographic of requesterStep 1

Example• ผปวยชาย หมดสตไป ญาตพบขางๆตว มขวดยา

ฆาหญาชอกรมมอกโซนอย คาดวาผปวยไดดมไปประมาณครงขวด อยากทราบยาตานพษและการดแลผปวย

• ผถาม : แพทย ความเรงดวนของคำาตอบ?

Example• อยากทราบความแตกตางของยา Doripenem

และ Meropenem ทงดานประสทธภาพและความปลอดภย เพอใชนำาเสนอในคณะกรรมการพจารณายาเขาของโรงพยาบาล

• ผถาม : เภสชกรความเรงดวนของ

ปญหา ?

- การหาขอมลภมหลงของคำาถามทำาใหตอบคำาถามไดสมบรณยงขน

- เปนขนตอนทยากทสด !!!!- ในการตอบคำาถามทด ขอมลภมหลงของคำาถาม

ทครบถวนเปนสงทสำาคญเปนอยางมาก

"Why is the requestor asking for this information?"

Obtain Background informationStep 2

คำาถาม: อยากทราบขนาดยา Amoxicillin ?

หากตอบโดยไมถามขอมลใดเพมเตม จะเกดอะไรขน?

500 mg q 8 hr

ตวอยาง

ตองถามขอมลภมหลงอะไรบาง?

Amoxicillin monograph

คำาถามแรกรบ : ตองการทราบขนาดยา amoxicillinขอมลอนๆ• ผปวยเดกอาย 3 ป นำาหนก 12 กโลกรม ปฏเสธแพยา• มไข และปวดหรนแรง จงไดรบการวนจฉยเปนโรคหชน

กลางอกเสบ • ปฏเสธโรคประจำาตวอนๆ การทำางานของไตปกต• แพทยใหการรกษาดวยยา amoxicillin

สรปคำาถาม (Ultimate question)…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………

ขนาดยา amoxicillin สำาหรบรกษาโรคหชนกลางอกเสบในเดกอาย 3 ป นำาหนก 12 กก (ซงมการทำางานของไตปกต) เปนเทาใด

แนวทางการถามขอมลภมหลง ตามประเภทของขอมล• Product specific question: ขอมลทตองการ – ชอผลตภณฑ, รปแบบผลตภณฑ, วธการบรหารยา

เปนตน• Patient specific question: ขอมลทตองการ – ขอมลผปวย (อาย เพศ นำาหนก สวนสง), โรคประจำา

ตว, ประวตแพยา ผลตรวจหองปฏบตการ ผลตรวจรางกาย เปนตน

Obtain Background informationStep 2

คำาถาม ยาหยอดตาใชแลวตองเกบไวในตเยนหรอไม Product-Specific Patient-Specific

ยา azithromycin dry syrup ทผสมแลวสามารถเกบไวไดกวน

Product-Specific Patient-Specific

ผปวยแพ penicillin สามารถใช amoxicillin ไดหรอไม

Product-Specific Patient-Specific

เดกอาย 1 ขวบสามารถใชยาทมสวนผสมของ phenylephrine ไดหรอไม และตองใชในขนาดเทาใด

Product-Specific Patient-Specific

ประเภทคำาถาม ตวอยางขอมลภมหลงทจำาเปน

Identification(คณลกษณะและเอกลกษณเภสชภณฑ)

- รปราง ลกษณะของยา imprint code- ใชรกษาโรคอะไร- รบประทานอยางไร- แหลงทไดรบยา

Dose and administration(ขนาดและการบรหารยา)

- ลกษณะการบรหารยา รปแบบของยา- อาย นำาหนก - ขอบงใชทตองการใช- Renal function/Liver function

Obtain Background informationStep 2

ยาชนดน คอยาอะไรลกษณะยารกษาโรค

อะไร

รบประทานอยางไรทมา

- ยาเมดกลมสขาว- พมพ GDH 500

- จำาไมไดวาใชรกษาอะไร- แตมโรคประจำาตวเปน เบาหวาน ความดน และขอเขาเสอม

- รบมาจากโรงพยาบาลทเชยงใหม- แตตอนนรบยาท รพสต.ใกลบาน

- รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 3 ครงหลงอาหาร

ตวอยาง แหลงขอมลเพอทำาการสบคน

MIMs online

ประเภทคำาถาม ตวอยางขอมลภมหลงทจำาเปนPregnancy and Lactationการใชยาในสตรมครรภและระหวางใหนมบตร

- โรคประจำาตว และยาทใชอยในปจจบน- จดประสงคของการใชยา (สามารถชะลอการรกษาหลงจากผปวยคลอดไดหรอไม)- ขนาด วธบรหาร ระยะเวลาทใชในการรกษา- อายครรภ / อายเดก

Interaction(อนตรกรยาตอกนกบยา)

- ขนาด และวธบรหารของยาทถาม- โรคททำาใหผปวยตองใชยาดงกลาว- ยาทงหมดทใชอยในปจจบน- อาหารทผปวยชอบรบประทานเปนพเศษ

พยาบาลโทรเขามาสอบถามทศนยขอมลยาวาคนทอง 1 เดอน สามารถใชยา simvastatin ไดหรอไม ?

ขอมลทมเพยงพอตอการตอบคำาถามแลวหรอไม ?

Pregnancy Category X: การศกษาในมนษยหรอสตวทดลองพบวามความเสยงในการเกดความผดปกตของทารกหรอตวออนในครรภ และความเสยงดงกลาวมมากกวาประโยชนทไดรบจากยา หรอมยาอนทสามารถใชทดแทนได

ขอมลภมหลงของคำาถาม• ผปวยหญงไทยอาย 35 ป เมอ 1 ปกอนตรวจ

พบ total cholesterol สง (320 mg/dL) ผปวยมประวตบดาเสยชวตดวยโรคหวใจ แพทยจงใหรบประทาน simvastatin (10) 1x1 hs ผปวยรบประทานยาด ไมเคยขาดยา เภสชกรไดใหคำาแนะนำาเรองการคมกำาเนดระหวางใชยาแลว ผปวยรบประทานยาคมกำาเนดมาตลอด แตเนองจาก 2 เดอนกอนไปเทยวตางจงหวด และลมรบประทานยา 3-4 วน จนวนนมาพบแพทยเนองจากประจำาเดอนไมมา 2 สปดาหตรวจพบวาตงครรภไดประมาณ 1 เดอนแลว

คำาถามทแทจรงคออะไร?

คำาถามทแทจรง ?• อยากทราบวากนยา simvastatin แลวมผลตอ

ทารกอยางไร?• ตองทำาอยางไรตอ?Drug in pregnancy and lactation; 6th edition

การถามขอมลภมหลง มวตถประสงคเพอตอบใหตรงกบความตองการของผถามมากทสด

ไมใชการถามเพอจบผด

ประเภทคำาถาม ตวอยางขอมลภมหลงทจำาเปน

Adverse Drug Reactionอาการไมพงประสงคจากยา

- อาการแสดง /ระยะเวลาของการเกด- ยาทสงสย ยาทไดรบทงหมด รวมทงขนาดและวธบรหารยา- ระยะเวลาทเรมใช/ระยะเวลานานทใช- โรครวม โรคประจำาตว- อาการหลงหยดยา- ประวตการแพยา

Therapeutic use/ Diseaseการบำาบดโรค / โรค

- โรคหรออาการแสดงของผปวยททำาใหแพทยสงยา- สภาวะการดำาเนนของโรค ความรนแรง- ขนาด วธการบรหารยา- คาตวชวดทตรวจตดตาม

ประเภทคำาถาม ตวอยางขอมลภมหลงทจำาเปนCompatibility / Stabilityความเขากนได/ ความคงตว

- ยา ขนาด วธการบรหาร- ขนาดยาทให ความเขมขน การเตรยมยา- สารนำาทใช - ยาทไดรบรวม-สภาวะแวดลอมอนๆ ทอาจมผลตอความคงตว เชน อณหภม แสงสวาง

Poisoning / Toxicologyสารพษ / พษวทยา

- ยา / สารพษทไดรบ ปรมาณทคาดวาจะไดรบ วถทเขาสรางกาย- ระยะเวลาทไดรบยา - อาการแสดง - ขอมลผปวย เชน อาย เพศ นำาหนก- โรคประจำาตวอยางอน /ประวตแพยา

คำาถาม• แพทยสงฉด metronidazole และ cefepime

พยาบาลตองการบรหารยาทเวลาเดยวกน อยากทราบวายาทง 2 ตว สามารถใหพรอมกนไดหรอไม

ตองการขอมลภมหลงอะไรบาง ?…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………

ความเขมขน ,ขนาดยาวธการบรหาร (Y-site, additive, syringe)

Y-sitecompatibility

Additivecompatibility

Syringecompatibility

Dx: bacterial peritonitisRx: cefepime 2 g iv q 12 hr + metronidazole 500 mg IV q 6 hr การผสมยา: NS solution- Cefepime 2 g dilute in 100 ml 0.9% NaCl (conc. 20 mg/ml)- Metronidazole 500 mg dilute in 100 ml 0.9% NaCl (conc. 5 mg/ml)การบรหารยา: intermitant IV infusion over 30 mins - Cefepime: 6.00 and 18.00 - Metronidazole: 6.00, 12.00, 18.00 and 24.00

สรปคำาถาม (Ultimate question)…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………

Metronidazole 500 mg IV q 6hr และ Cefepime 2 gm IV q 12 hrสามารถใหรวมกนทาง Y-site ไดหรอไม

• KCl 60 mEq สามารถผสมใน NSS 100 ml แลวใหใน 2 ชวโมงไดหรอไม?• ผถาม : เภสชกร

ไดยนคำาถามนแลวทำาอยางไร?คำาถามครบถวนแลวหรอยง ขอมลทมเพยงพอตอการตอบคำาถามแลวหรอไม?คดวาสงทไดยนเปนคำาถามทแทจรงหรอยง?

ขอมลยา Potassium chlorideI.V. intermittent infusion

Serum K >2.5 : - Max conc : 40 mEq/L - infusion rate : 10 mEq/hrSerum K < 2.5 - infusion rate 10-40 mEq/hr (Via central line)

Prescription

KCl 60 mEq + NSS 100 ml iv infusion 40 ml/hr

พยาบาลและเภสชกรผดแลเบก KCl 60 mEq+ NSS 100 mlเภสชกรผผสมยา ผสมยาตาม order ดงกลาวพยาบาลผตรวจสอบ และบรหารยาใหยาตาม orderยาจงหมดภายใน 2 hr ตามอตราเรวทสงสรปคำาถาม (ultimate question)…………………………………………

…………………………………. …………………………………………

………………………………….

ในการหาขอมลภมหลงของคำาถาม....สงทตองคดในใจ

เสมอ • ทำาไมผถามจงถามคำาถามน ? เพอคนหาคำาถาม

ทแทจรง• สอบถามขอมลภมหลงอนๆ เพอใชในการตอบ

คำาถามใหสมบรณ

Obtain Background informationStep 2

More appropriate background informationMore efficient response

• สรปคำาถามทแทจรงเพอการสบคน (ultimate question)• การจดแบงประเภทคำาถาม จะชวยใหเหนแนวทาง

การสบคนทชดเจนขน• การจดแบงประเภทคำาถามแตกตางกนในแตละ

ศนยใหบรการ การแบงประเภทคำาถามทดนน ควรเปนการจดแบงทตรงตามความตองการและเปนประโยชนมากทสดสำาหรบศนยบรการนนๆ

Determine and Categorize ultimate

questionStep 3

ประเภทคำาถาม– Identification–Availability–Pharmacokinetics–Dose and

administration– Indication /

Therapeutic use–Adverse drug reaction–Drug interaction–Compatibility /Stability

–Poison /Toxicology–Compounding

/Formulation–Herbal /

Alternative medicine–Price–Legal–etc

Question Reference choiceIdentification(คณลกษณะและเอกลกษณเภสชภณฑ)

MIM onlineMIMs annualMIMs IdentaMicromedex (Identidex)Drug.com (Pill indentifier)

Dose and administration(ขนาดยาและการบรหารยา)

Drug compendia Ex. AHFS, Drug fact and comparison, Drug information handbook, Martindale, USP DI, Micromedex

Question Reference choicePregnancy and Lactation(การใชยาในสตรมครรภ และระหวางใหนมบตร)

- Drug in pregnancy and Lactation handbook- Micromedex- General Drug compendia

Therapeutic use / Indication(การบำาบดโรค / ขอบงใช)

- Pharmacotherapy - Harrison’s principle of internal medicine

Question Reference choiceDrug interaction(อนตรกรยาระหวางยา)

- Drug Interaction Fact- Stockley’s Drug interaction- Micromedex- General drug compendia

Compatibility/Stability(ความเขากนได /ความคงตว)

- Handbook on injectable drug- Intravenous Medication- General Drug compendia- Product information

Question Reference choiceAdverse Drug Reaction(อาการไมพงประสงคจากยา)

- Adverse Drug Reaction : A Practical Guide to Diagnosis and Treatment- Davies’ Textbook of ADR- Meyler's Side Effects of Drugs- Micromedex/General drug compendia

Poisoning / Toxicology(สารพษ / พษวทยา)

- Poisoning and drug overdose- Goldfrank’s Manual of Toxicologic Emergencies- Micromedex (PoisonDex)

ตวอยางคำาถาม• มผปวยตางชาตมประวตเปนความดนโลหตสงมาขอซอ

ยา Renaton® แตทรานยาไมมขาย ถามวายาดงกลาวคอยาอะไร และสามารถจายยาตวใดแทนไดหรอไม ? Dose and Administration Availability Therapeutic use / Indication Compounding / Formulation Other

ตอบ• ยา Renaton® คอยา Enalapril ชอการ

คาทมจำาหนายในประเทศไทยเชน Enapril®, Nalopril®, Ranitec ®

• เปดจากหนงสอ Drug information handbook และ MIMs

ตวอยางคำาถาม• ผปวยชายไทย อาย 60 ป หนก 50 kg มประวต

เปนโรคไตเรอรง (ClCr = 35 ml/min) มอาการหอบเหนอยนอบราบไมได ไดรบการวนจฉยวาเปน Nosocomial Pneumonia ผลเพาะเชอพบ P.aeruginosa แพทยตองการทราบขนาดยา Imipenam ทเหมาะสมสำาหรบรกษาผปวยรายน Dose and Administration Therapeutic use / Indication Pharmacology / Mechanism of

action Other

ตอบ• ขนาดยา Imipenam ท

ใชรกษาการตดเชอ Pseudomonas คอ 500 mg q 6 hr (2 g/day)

• แตผปวยรายนมการทำางานของไตบกพรอง (ClCr = 35 ml/min) จงตองปรบขนาดยาลง โดยขนาดยาทเหมาะสมสำาหรบผปวยหนก 50 kg ทม ClCr อยในชวง 21-40 ml/min คอ 250 mg q 8 hr (แสดงดงตาราง)

ตวอยางคำาถาม• Phenytoin capsule ตองใสซองกนแสง

หรอไม ? Dose and Administration Interaction Therapeutic use / Indication Compatibility / Stability Other

• ผปวย primary syphilis หากรพ.ไมม Benzathine Pen G จะใชยาอะไรแทนไดบาง แลวตองใชขนาดยาเทาไรบาง ? Dose and Administration Therapeutic use / Indication Pharmacology / Mechanism of action

Availability

• ผปวยชายไทย มาดวยอาการปวดศรษะอยางมาก หายใจหอบเหนอย ไมมภาวะแทรกซอนอนๆ วดระดบความดนโลหตได 180/110 mmHg แพทยวนจฉยวาเปนภาวะความดนโลหตสงเรงดวน (hypertension urgency) และตองการใชยาในกลม calcium channel blockers ชนดรบประทานทออกฤทธเรว ทานจะแนะนำายากลม CCBs ตวใดในการรกษาผปวยรายน Dose and Administration Pharmacokinetic Indication / Therapeutic use Other

คำาตอบยาในกลม CCBs ทเหมาะสมสำาหรบผปวยรายนควรเปนเปนยาทออกฤทธและใหผลการรกษาเรว (onset/peak effect) เพอลดความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนของผปวย

ยาในกลม CCBs ทเลอกใชได เชน Nicardipine, Nifedipine SR หรอ Verapamil (ในกรณน Nicardipine นาจะเหมาะสมทสด

ปล.ยาในกลมอนๆทสามารถใชได เชน Captopril onset/peak = 15-30 min/6-8 hr หรอ Labeteral onset/peak = 1-2 hr/2-12 hr.

• ระบคำาถามทชดเจนจะเปนตวกำาหนดแหลงขอมลททำาการสบคน• ใหเลอกเอกสารอางองทมโอกาสสงสดทจะสามารถพบคำาตอบ

Develop strategy and conduct searchStep 4

ขนตอนการเลอกเอกสารอางอง

Tertiary Sources(Textbook,Guideline)

Secondary Sources(PubMed, Cochrane etc)

Primary Source(original studies etc.)

การคดคำาสบคนใหครอบคลม• เรมตนจากคำากวางๆ– ถาไดขอมลมากเกนไป ใหใชคำาสำาคญทเฉพาะเจาะจงมากขน

• เรมคนจากคำาสำาคญทจำาเพาะเจาะจง– ถาไดขอมลนอยเกนไป ใหใชคำาทกวางขน

• ใช คำาพองความหมายใหครบถวน– เชน renal failure, renal impairment, kidney

disease เปนตน• ใชคำาเชอม (Boolean operators) อยางเหมาะสม (AND,

OR, NOT)

การสบคนโดยใชหลกการ PICO • คำาถามทางคลนก–Back ground Question : ลกษณะคำาถาม

เปนคำาถามทวไป ไมไดเฉพาะเจาะจง เชน ตบอกเสบรกษาอยางไร เปนตน–Fore ground question : ลกษณะคำาถาม

เปนคำาถามทเกยวกบความรเฉพาะเรอง ซงคำาถามทางคลนกสวนใหญมกจะเปนคำาถามประเภทน เชน ยา celecoxib มประสทธภาพ ในการแกปวดดกวา ibuprofen หรอไม เปนตน

• ลกษณะคำาถามทางคลนก จะประกอบดวยสวนประกอบ 3 หรอ 4 สวนตอไปน

1.Patient or Problem ผปวย หรอ ปญหา ,ลกษณะของกลมผปวยหรอโรค

2.Intervention ใหการรกษาอะไร หรอมการกระทำาอะไรบางตอผปวย

3.Comparison การเปรยบเทยบกบ intervention อน (สวนนอาจจะมหรอไมมกได)4. Outcome ผลทไดจากการให intervention คออะไร

การสบคนโดยใชหลกการ PICO - ใชประโยชนในการเลอก คำาสบคน ใหจำาเพาะ

กบคำาถามคลนกทตองการ- ใชในการเลอกงานวจยทเกยวของ ใหมความ

จำาเพาะกบคำาถาม

ผปวยชายอาย 20 ป เปนโรคจมกอกเสบจากภมแพ แพทยจายยาcetirizine syrup (10) 1x1 แตผปวยยงมอาการคดแนนจมก นำามกไหลโดยเฉพาะตอนกลางคน เลยถามวาจะสามารถทานยาเพมอกเมดตอนกอนนอนไดหรอไม ?

Allergic rhinitisCetirizine (10) 1x1Cetirizine (10) 1x2Efficacy (relieved symptom)

P :I :C :O :

P: perennial allergic rhinitisI: Cetirizine 20 mg

C: Cetirizine 10 mg, placeboO: efficacy and safety

ผปวยชายไทยอาย 45 ป เขารบการรกษาตว ICU ดวยภาวะตดเชอในกระแสเลอด แพทยตองการจายยาลดกรดเพอปองกน stress ulcer แกผปวยรายน จงมาปรกษาทานวาระหวาง ranitidine IV หรอ oral omeprazole ยาตวใดมประสทธภาพ และความปลอดภยมากกวากนStress ulcer prophylaxis

(ICU)IV ranitidine Oral omeprazoleEfficacy and safety

P :I :C :O :

P: Stress ulcer in ICUI: Omeprazole 40 mg

C: IV Ranitidine 150 mgO: efficacy and safety

แพทยมคำาสงใช Furosemide inj 40 mg diluted in NSS/2 พนในผปวย acute asthma exacerbation อยากทราบวาการใชยา furosemide สามารถรกษา asthma attack ไดจรงหรอไม อยางไรAsthma exacerbation

Furosemide (nebulizer)None (placebo)Efficacy (reduced asthma attack)

P :I :C :O :

P: Acute asthmaI: Salbutamol

C: Salbutamol + furosemideO: Efficacy

How to develop a search strategy for a Cochrane Review 1. ตงคำาสบคน (keyword)

- ใหเรมตงคำาคนโดยเนนทตวโรค (problem or disease) และการรกษา (Intervention or comparison) ทเราสนใจกอน; อยาเพงใชคำาคนทเปน outcomes หรอ กลมอายผปวย 2. คนหาคำาพองของสงทตองการสบคน- โรคหนงๆอาจมคำาทใชเรยกมากกวา 1 ชอ เชน โรดเอดส = HIV หรอ AIDs, มะเรง = Cancer, Carcinoma, Tumor หรอ Neoplasm - พยายามใช MeSH database ในการสบคนขอมลเพอครอบคลมคำาทมความหมายใกลเคยงกน3. ทดลองสบคนขอมล (ครงท 1)- หากไดขอมลไมตรงความตองการ (มาก หรอนอยเกนไป) ใหลองพจารณาการตงคำาสบคน (keyword) ใหม หรอเพมคำาสบคนใหมากขน

How to develop a search strategy for a Cochrane Review 4. ตรวจสอบการสะกดคำาใหถกตอง

- plasmacytoma (ถก) หรอ plasmocytoma (ผด) - haematological (ENG) หรอ hematological (USA)- Erythryocytosis (เมดเลอดแดงสง) หรอ erythryocytopenia (เมดเลอดแดงตำา5. พจารณาการใชชอการคาในการสบคน- ลองสบคนดวยชอการคา กรณทใชชอสามญทางยาแลวไมไดผลลพธทตองการ- ลองสบคนยาทเปนสตรผสมดวยชอการคา เชน Lotensin Hct คอ Benazepril/HCTZ และ Vytorin® คอ Ezetimibe/simvastatin- ไมควรใชชอยอของยา เชน ASS = Acetyl salicylic acid (aspirin) , acute serum sickness, Arsenic sulfur, arthroscopic synovectomy, adenylsuccinate synthetase

How to develop a search strategy for a Cochrane Review 6. เพมคำาสบคนใหมากขน

- กรณทไดขอมลมากเกนไปใหเพมคำาสบคนทเปน outcome หรอ กลมผปวยทเฉพาะเจาะจง และใชคำาเชอมดวย AND- เชน ประสทธภาพของการใชยา statin เพอการปองกนการตายจากโรคหวใจในผปวยไตวายเรอรง ใหใชคำาคนคอ “Statin” AND “Cardiovascular death” AND “chronic renal failure” เปนตน 7. ทดลองสบคน (ครงท 2)- หากยงไมไดขอมลทตองการ ใหทดลองใชตวกรอง (filter) ของฐานขอมลนนๆ เชน จำากดการศกษาในมนษยเทานน หรอเปนการศกษาทตพมพในปทผานมา หรอ

Medical Subject Headings (MeSH)

• MeSH คอ หวขอเนอหาทางการแพทย • ทกบทความทอยในฐานขอมล MEDLINE จะถก

ระบวาอยใน MeSH ใดบาง• ผแตงบทความเปนผกำาหนดคำาสำาคญ

(keywords) ของบทความทตพมพ ซงคำาสำาคญมกจะสอดคลองกบ MeSH หรอเปนคำาพองทเกยวของกน• MeSH staff จะเปนผทำาการปรบปรง MeSH

terms ทกสปดาห

มะเรง- Cancer- Carcino

ma- Tumor

โรคไตวายเรอรง- Chronic Renal failure- Chronic

kidney disease

- End-stage renal disease

Neoplasm Renal Insufficiency, chronic

MeSH Terms

ขอดของการสบคนโดย MeSH Database

• การสบคนครอบคลมและตรงความตองการมากขน โดยอำานวยใหผใชสามารถคนหาบทความหรองานวจย ดวยขอมลทนอกเหนอจากทเปนตวหนงสอในบทความได

เชน ถาตองการหาบทความเกยวกบ Breast cancer treatment– ถาใชคำาสบคนวา Neoplasm ในฐานขอมลทวไป จะไมพบ

งานวจยน เพราะไมมคำาวา Neoplasm ในขอความ– แตถาใช MeSH ในการสบคน จะพบงานวจยน รวมไปถง

งานวจยอนๆทเกยวกบการรกษามะเรงเตานม

1 )เขา www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed หรอ www.pubmed.com

2) เขา MeSH drop box หรอ MeSH Datatbase เพอเขาสฐานขอมล MeSH

or

• เมอไดเอกสารทเกยวของกบการตอบคำาถามแลว ขนตอนตอไปคอการประเมน วเคราะห และคดเลอกเอกสารอางอง

• ผใหบรการควรมเทคนคและทกษะในการประเมนคณภาพของแหลงขอมล (ขอมลระดบปฐมภม และตตยภม)

• กรณทคดเลอกเอกสารอางองเพอตอบคำาถามทางคลนก ควรเลอกตามหลกการ PICO

• วเคราะหความนาเชอถอของขอมล / ความเหมาะสมในการนำามาใชอางอง

• สงเคราะหเปนประเดนใหตรงกบทผถามตองการ

Perform evaluation , analysis andsynthesisStep 5

การประเมนความนาเชอถอของขอมลตตยภม

• ผแตงมความเชยวชาญหรอมประสบการณในเรองทเขยนมากนอยเพยงไร

• ขอมลมความทนสมยหรอไม (เมอเทยบกบวนทตพมพ) รวมไปถงความถของการทบทวน หรอการปรบปรง

• ขอมลทเขยนมแหลงอางองหรอไม• การทบทวน โดยผเชยวชาญกอนดำาเนนการจด

พมพเปนรปเลม• การนำาเสนอขอมลตรงประเดนหรอไม• ผเขยนแสดงอคตหรอมขอผดพลาดในการเขยน

หรอไม

รปแบบงานวจยทางคลนก

- ถามงานวจยประเภท systemic review/meta-analysis ควรเลอกกอนเปนอนดบแรก- คำาถามดานประสทธภาพของยา: RCT > Cohort > Case control - คำาถามดานปจจยเสยงการเกดโรค : Cohort > Case control

การประเมนความนาเชอถอของงานวจย

การพจารณางานวจยมคำาถามอย 3 ขอใหญทผอานตองตอบใหได1 .การศกษานมความถกตองหรอไม2. ผลของการศกษานคออะไร3. จะนำาผลงานวจยไปใชกบผปวยของเราไดหรอไม

1. การศกษานมความถกตองหรอไม ?• มการแบงผปวยออกเปนกลมดวยวธการสม (randomization)

หรอไม• ผวจย และผปวยถกปกปดวธการรกษา (blind to treatment)

หรอไม• การตดตามผปวย (follow up) ทำาไดอยางสมบรณ และนานพอ

หรอไม• คนไขทกกลมไดรบการรกษาอยางเดยวกน (นอกเหนอจากยาท

กำาลงวจย) หรอไม• คนไขทกกลมมคณสมบตเหมอนกน เมอตอนเรมตนการศกษาหรอ

ไม• คนไขถกวเคราะหในกลมทถกกำาหนดไวตงแตตนหรอไม

2. ผลของการวจยคออะไร ?• การวจยมขนาดของผลการศกษาแตกตางกนมาก

นอยเพยงใด• ผลการศกษาทแตกตางกนนนมนยสำาคญทาง

สถตหรอไม (P-value <0.05)• ผลการศกษานนมนยสำาคญในทางปฏบตหรอไม

3. จะนำาผลของงานวจยนไปใชกบผปวยของเราไดหรอไม?

• ผปวยของเราเหมอนกบกลมคนไขในงานวจยหรอไม

• งานวจยนไดครอบคลมทกแงมมของปญหาหรอไม

• มความคมหรอไมทจะนำาผลการวจยนไปใชการเลอกนำางานวจยทสบคนไดมาตอบคำาถาม1 )สบคนใหครอบคลมทกดาน2) ประเมน PICO วามความคลายคลง

กนหรอไม

• ลกษณะทดของคำาตอบ– ตอบสนองในชวงระยะเวลาทเหมาะสม– มความถกตอง– มความกระชบ ตรงกบวตถประสงคของคำาถาม– มความครอบคลม ครบถวน– คำาตอบตองเขาใจงาย เหมาะสมกบประเภทของผ

สอบถาม– มความนาเชอถอ

Formulate and provide responseStep 6

กรณคำาตอบเปนแนวคดหรอขอเสนอของผตอบ ไมใชคำาตอบทตรงตามตำารา จะตองบอกผถามใหชดเจน

วธการตอบสนอง• การตอบทางวาจา– แนะนำาตวเอง– ทวนคำาถาม– ตอบตรงประเดน กระชบ หลกเลยงการใหขอมลทไม

เกยวของ– ระบแหลงขอมลทใช / ขอจำากด– ยนยนคำาตอบทใหวาตรงความตองการ และเพยงพอ

• ตอบเปนลายลกษณอกษร– ขอคำาถาม– คำาตอบ (บทนำา, สงทคนเจอ, บทสรปและคำาแนะนำาท

ให ,เอกสารอางอง)

องคประกอบของการตอบโดยลายลกษณอกษรทด

• บทนำา (Introduction)– เปนสวนทอาจมหรอไมกได ขนกบประเภทของคำาถาม

• สงทคนเจอทงหมด (Findings)–กรณตอบคำาถามโดยการเขยน จะตองม reference

citation เปนระยะ ทำาใหงายตอการตรวจสอบซำา• บทสรปและคำาแนะนำาทให (Conclusion and

suggestion)• เอกสารอางอง

• การตดตามผลการใหบรการ–ความเหมาะสม–ความถกตอง–ความสมบรณ–ความเปนประโยชน–ผลกระทบตอผปวย

Conduct follow-up and documentationStep 7

• การบนทกการใหบรการ– การบนทกและจดเกบขอมลอยางเปนระบบ จะชวยให

สามารถประเมนการดำาเนนการโดยระบบการตรวจสอบจากผชำานาญการไดเปนอยางด

– ชวยใหสามารถเรยนรถงปจจย แนวทาง ประสบการณ และทกษะในการใหบรการได

– คำาตอบทอาจซำาทเคยใหบรการเปนเสมอนคลงขอมลการใหบรการ ซงอาจทำาในลกษณะฐานขอมลคอมพวเตอร DIS database หรอจดแฟมแยกตามกลมขอมล

Conduct follow-up and documentationStep 7

ตวอยางแบบบนทกการใหบรการสารสนเทศทางยา

Take home message

ASSIGNMENT 1