TCD protokol

TRANSKRANIJALNI DOPLERTRANSKRANIJALNI DOPLER

Dr. sci. med. Toplica Lepić, Klinika za neurologiju V M ADr. sci. med. Toplica Lepić, Klinika za neurologiju V M A

NEUROSONOLOŠKANEUROSONOLOŠKA DIJAGNOSTIKADIJAGNOSTIKA

Transkranijalni segmentTranskranijalni segmentPregled intrakranijalnih krvnih Pregled intrakranijalnih krvnih

sudova:sudova: arterija baze mozga,arterija baze mozga,

moždanih vena i sinusa moždanih vena i sinusa

Prekranijalni segment Prekranijalni segment Doplersonografija krvnih sudova Doplersonografija krvnih sudova

vratavrata

Početak TCD ispitivanjaPočetak TCD ispitivanja

• Pre 25 godina Rune Aaslid sa saradnicima (u Bernu 1982. Pre 25 godina Rune Aaslid sa saradnicima (u Bernu 1982. god.) uspeo je da dobije doplerski signal protoka u god.) uspeo je da dobije doplerski signal protoka u intrakranijalnim arterijama kroz intaktnu temporalnu kost intrakranijalnim arterijama kroz intaktnu temporalnu kost primenom pulsirajućeg ultrazvuka sondom od 2 mHz.primenom pulsirajućeg ultrazvuka sondom od 2 mHz.

•Transkranijalni doplerTranskranijalni dopler koristi pulsirajući ultrazvuk sondama od 2 MHz koristi pulsirajući ultrazvuk sondama od 2 MHz

Kroz koštane prozore: Kroz koštane prozore:

• temporalni, temporalni, • orbitalni i orbitalni i • subokcipitalnisubokcipitalni

ANATOMSKA ANALIZA ANATOMSKA ANALIZA INTRAKRANIJALNIH ARTERIJAINTRAKRANIJALNIH ARTERIJA

• Anatomski i Anatomski i doplersonografski prikaz doplersonografski prikaz endokranijalnih krvnih endokranijalnih krvnih sudova i insonacije kroz sudova i insonacije kroz temporalni prozor.temporalni prozor.

• Neinvazivna dijagnostika cerebrovaskularnih Neinvazivna dijagnostika cerebrovaskularnih poremećajaporemećaja

• Praćenje i detekcija vazospazmaPraćenje i detekcija vazospazma,,• Monitoring moždanog krvotokaMonitoring moždanog krvotoka• Detekcija mikroembolusaDetekcija mikroembolusa• Testovi autoregulacije moždanog krvotokaTestovi autoregulacije moždanog krvotoka

STANDARDNI TCDSTANDARDNI TCD

STANDARDNI TCDSTANDARDNI TCD•Identifikacija krvnih sudova na osnovu: položaja, dubine, smera protoka, karakteristika pulsnog talasa i kompresivnih testova

TEMPORALNI PROZORTEMPORALNI PROZOR• Traženje prozora na Traženje prozora na

skvami temporalne kosti skvami temporalne kosti iznad zigomatičkog lukaiznad zigomatičkog luka

• ČEONIČEONI• PREDNJIPREDNJI• SREDNJISREDNJI• ZADNJIZADNJI

• Veličina uzorka: 10 mmVeličina uzorka: 10 mm• Snaga: 100 %Snaga: 100 %

• Dubina insonacije oko Dubina insonacije oko 65 mm65 mm

• Smer: bidirekcioni Smer: bidirekcioni protokprotok

• Brzina protokaBrzina protoka• Kompresivni test ACC: Kompresivni test ACC:

snižavanje brzine ili snižavanje brzine ili gubitak inverznog gubitak inverznog smera protokasmera protoka

BIFURKACIJA A C I BIFURKACIJA A C I (ACA/ACM)(ACA/ACM)

SREDNJA MOŽDANA SREDNJA MOŽDANA ARTERIJAARTERIJA

• DUBINA INSONACIJE DUBINA INSONACIJE 30 – 60 mm30 – 60 mm

• SMER PROTOKA SMER PROTOKA PREMA SONDIPREMA SONDI

• BRZINA PROTOKA BRZINA PROTOKA 60-70 cm/s60-70 cm/s

• TEST KOMPRESIJE TEST KOMPRESIJE ISTOSTRANE ACC ISTOSTRANE ACC SNIŽENJE PROTOKA SNIŽENJE PROTOKA BEZ PROMENE BEZ PROMENE SMERASMERA

PREDNJA MOŽDANA ARTERIJAPREDNJA MOŽDANA ARTERIJA

• DUBINA INSONACIJE DUBINA INSONACIJE 65 – 75 mm65 – 75 mm

• SMER PROTOKA SMER PROTOKA INVERZANINVERZAN

• BRZINA PROTOKA BRZINA PROTOKA 60-70 cm/s60-70 cm/s

• TEST KOMPRESIJE TEST KOMPRESIJE ACC SNIŽENJE ACC SNIŽENJE BRZINE PROTOKA I BRZINE PROTOKA I PROMENA SMERAPROMENA SMERA

ZADNJA MOŽDANA ARTERIJAZADNJA MOŽDANA ARTERIJA

• DUBINA INSONACIJE DUBINA INSONACIJE 55 – 75 mm55 – 75 mm

• SMER PROTOKA SMER PROTOKA PREMA SONDI ILI OD PREMA SONDI ILI OD SONDESONDE

• BRZINA PROTOKA BRZINA PROTOKA 60-70 cm/s60-70 cm/s

• TEST KOMPRESIJE TEST KOMPRESIJE ACC BEZ PROMENE ACC BEZ PROMENE ILI POVEĆANJE ILI POVEĆANJE BRZINE.BRZINE.

TRANSORBITALNI PROZORTRANSORBITALNI PROZOR•Sonda postavlja preko zatvorenog očnog kapka i usmerava lako medijalno

•Snaga se snižava na minimum – 10%

OFTALMIČKA ARTERIJA OFTALMIČKA ARTERIJA

• DUBINA INSONACIJE DUBINA INSONACIJE 50 – 52 mm50 – 52 mm

• SMER PREMA SONDISMER PREMA SONDI• IZRAŽENA IZRAŽENA

PULSATILNOSTPULSATILNOST• PRI KOMPRESIONOM PRI KOMPRESIONOM

TESTU INVERZIJA TESTU INVERZIJA SMERA ILI SNIŽENJE SMERA ILI SNIŽENJE BRZINEBRZINE

SIFON A C ISIFON A C I

• DUBINA INSONACIJE DUBINA INSONACIJE 60 – 64 mm60 – 64 mm

• SMER PREMA SONDI, SMER PREMA SONDI, OD SONDE ILI OD SONDE ILI BIFAZIČANBIFAZIČAN

• NISKA NISKA PULSATILNOST PULSATILNOST

• PRI KOMPRESIONOM PRI KOMPRESIONOM TESTU SNIŽENJE TESTU SNIŽENJE BRZINEBRZINE

SUBOKCIPITALNI PROZOR SUBOKCIPITALNI PROZOR • Sonda se postavlja ispod Sonda se postavlja ispod

potiljačne kosti medijalno ili potiljačne kosti medijalno ili paramedijalno i usmerava paramedijalno i usmerava prema korenu nosaprema korenu nosa

• Snaga maksimalna – 100 %Snaga maksimalna – 100 %• Uzorak 10 mmUzorak 10 mm• Početak na dubini od 75 Početak na dubini od 75

mmmm

VERTEBRALNE ARTERIJE VERTEBRALNE ARTERIJE

• DUBINA INSONACIJE 40 – DUBINA INSONACIJE 40 – 75 mm75 mm

• SMER PREMA OD SONDESMER PREMA OD SONDE• NISKA PULSATILNOSTNISKA PULSATILNOST• PRI ROTATORNOM TESTU PRI ROTATORNOM TESTU

SNIŽENJE BRZINESNIŽENJE BRZINE

BAZILARNA ARTERIJA BAZILARNA ARTERIJA

• DUBINA INSONACIJE DUBINA INSONACIJE 75 – 100 mm75 – 100 mm

• SMER OD SONDESMER OD SONDE• NISKA PULSATILNOSTNISKA PULSATILNOST• PRI ROTATORNOM PRI ROTATORNOM

TESTU BEZ PROMENETESTU BEZ PROMENE

TRANSKRANIJALNA KOLOR TRANSKRANIJALNA KOLOR DUPLEKS SONOGRAFIJADUPLEKS SONOGRAFIJA• Slikovni prikaz odredjenih struktura Slikovni prikaz odredjenih struktura

mozga mozga • Kolor doplerski prikaz vaskularnih Kolor doplerski prikaz vaskularnih

struktura daje anatomske struktura daje anatomske karakteristike toka i grananjakarakteristike toka i grananja

• Olakšana identifikacija pojedinih Olakšana identifikacija pojedinih arterija i njihovih segmenata arterija i njihovih segmenata

• Tačna lokalizacija uzorka pri Tačna lokalizacija uzorka pri registrovanju doplerskog spektra i registrovanju doplerskog spektra i korekcija ugla insonacije omogućavaju korekcija ugla insonacije omogućavaju tačnije merenje brzina protokatačnije merenje brzina protoka

TRANSKRANIJALNA 2D SONOGRAFIJA

•Prikaz moždanih struktura u B-modu u aksijalnoj ili koronarnoj ravni.•Samostalno se koristi u neonatologiji kroz otvorene fontanele za prikaz intrakranijalnih krvavljenja,komornog sistema ili tumora.•Kod odraslih kroz temporalni, orbitalni i okcipitalni prozor moguć prikaz odredjenih struktura se koristi za orijentaciju pri transkranijalnoj dupleks doplersonografiji.•U novije vreme se primenjuje u kombinaciji sa kontrastnim sredstvima i tkivnim harmonik imidžingom za prikazivanje perfuzije mozga

ISPITIVANJE U AKSIJALNOJ ISPITIVANJE U AKSIJALNOJ RAVNIRAVNIkroz temporalni prozorkroz temporalni prozor • Paralelno sa orbitomeatalnom linijom na slici Paralelno sa orbitomeatalnom linijom na slici

prednje strukture prikazane levo a zadnje prednje strukture prikazane levo a zadnje desno.desno.

• Mezencefalička ravan: - prikaz mezencefaličkog Mezencefalička ravan: - prikaz mezencefaličkog dela moždanog stabla u vidu nipoehogenog dela moždanog stabla u vidu nipoehogenog “leptira” u srednjoj liniji, okruženog “leptira” u srednjoj liniji, okruženog hiperehogenim bazalnim cisternama.hiperehogenim bazalnim cisternama.

• Diencefalička ravan: 10Diencefalička ravan: 10°° iznad prikazuje nivo iznad prikazuje nivo talamusa, bočnih komora i treće komore.talamusa, bočnih komora i treće komore.

• Ravan kroz cella media: 30Ravan kroz cella media: 30°° iznad iznad mezencefaličke ravni – bočne komore i mezencefaličke ravni – bočne komore i horioidni pleksus.horioidni pleksus.

ISPITIVANJE U KORONARNOJ ISPITIVANJE U KORONARNOJ RAVNIRAVNIkroz temporalni prozorkroz temporalni prozor

• Prednja koronarna ravanPrednja koronarna ravan• Srednja koronarna ravan Srednja koronarna ravan • Zadnja koronarna ravanZadnja koronarna ravan

SUBOKCIPITALNA SUBOKCIPITALNA INSONACIJAINSONACIJA

• U aksijalnoj ravni, hipoehogena U aksijalnoj ravni, hipoehogena struktura foramen magnuma. Slika struktura foramen magnuma. Slika orijentisana tako da su levostrane orijentisana tako da su levostrane strukture levo a desne desno na strukture levo a desne desno na ekranu.ekranu.

• U sagitalnoj ravni kranijalnije U sagitalnoj ravni kranijalnije strukture prikazunu se levo a strukture prikazunu se levo a kaudalnije desno.kaudalnije desno.

TRANSORBITALNA TRANSORBITALNA INSONACIJAINSONACIJA

• Pre insonacije neophodno je snižavanje Pre insonacije neophodno je snižavanje snage na minimum.snage na minimum.

• Sonda se stavlja preko zatvorenog kapka Sonda se stavlja preko zatvorenog kapka u aksijalnoj ravni orijentisana tako da su u aksijalnoj ravni orijentisana tako da su nazalne strukture na levom delu ekrana.nazalne strukture na levom delu ekrana.

• U prvom planu se prikazuje hipoehogena U prvom planu se prikazuje hipoehogena kružna struktura očnog bulbusa a iza nje kružna struktura očnog bulbusa a iza nje optički nerv, fissura orbitalis, vaskularne optički nerv, fissura orbitalis, vaskularne i moždane strukture.i moždane strukture.

KOLOR DOPLER PRIKAZ U KOLOR DOPLER PRIKAZ U AKSIJALNOJ RAVNIAKSIJALNOJ RAVNIkroz temporalni prozorkroz temporalni prozor

POWER DOPLER PRIKAZ U POWER DOPLER PRIKAZ U AKSIJALNOJ RAVNIAKSIJALNOJ RAVNIkroz temporalni prozorkroz temporalni prozor

KOLOR DOPLER PRIKAZ I KOLOR DOPLER PRIKAZ I SPEKTAR FREKVENCIJA (BRZINA) SPEKTAR FREKVENCIJA (BRZINA) SREDNJE MOŽDANE ARTERIJESREDNJE MOŽDANE ARTERIJE

KOLOR DOPLER PRIKAZ I KOLOR DOPLER PRIKAZ I SPEKTAR FREKVENCIJA (BRZINA) SPEKTAR FREKVENCIJA (BRZINA) PREDNJE MOŽDANE ARTERIJEPREDNJE MOŽDANE ARTERIJE

KOLOR DOPLER PRIKAZ I KOLOR DOPLER PRIKAZ I SPEKTAR FREKVENCIJA (BRZINA) SPEKTAR FREKVENCIJA (BRZINA) ZADNJE MOŽDANE ARTERIJEZADNJE MOŽDANE ARTERIJE

KOLOR I POWER DOPLER PRIKAZ KOLOR I POWER DOPLER PRIKAZ kroz subokcipitalni prozorkroz subokcipitalni prozor

KOLOR DOPLER PRIKAZ I SPEKTAR KOLOR DOPLER PRIKAZ I SPEKTAR FREKVENCIJA (BRZINA) FREKVENCIJA (BRZINA) BAZILARNE ARTERIJEBAZILARNE ARTERIJE

KOLOR DOPLER PRIKAZ I KOLOR DOPLER PRIKAZ I SPEKTAR FREKVENCIJA (BRZINA) SPEKTAR FREKVENCIJA (BRZINA) OFTALMIČKE ARTERIJEOFTALMIČKE ARTERIJE

Indikacija Primena TCD praćenje

Bolest srpastih ćelija Po izboru Normalan TCD: godišnje ili na 6 meseciAbnormalan TCD: 3-6 meseci

Akutna ishemija (< 12 h) Hitno, pored postelje

Tromboliza: Continuiran monitoring Infarkt u razvoju: 12 – 48 h

Subakutna ishemija Isti dan Infarkt u progresiji: 24 – 72 hEmbolizam: 1 monitoring embolusaIntrakranijalna stenoza 3 – 6 meseci Kontrola ambulantnih pacijenata – po potrebi

Subaracnoidna hemoragija

Svaki ili svaki drugi dan

Svi gradusi: Prvi TCD 1.ili 2.dan 3.-7. dana Ako nema spazma: Gradus 1 - prekinuti TCD Ostali gradusi – svaki drugi dan do 15. dana Ako ima spazma: Svakodnevno do povlačenja spazma a kasnije na drugi dan do 15. dana Residualni spazam: nastaviti ako je potrebno

Arteriovenska malformacija

Po izboru Posle embolizacije AVM – po potrebi

Prestanak moždane cirkulacije

Hitno, pored postelje

Positivna EDV: Ponoviti TCD za 3-4 h Svakodnevni TCD ako je potrebno Odsutna EDV: Ponoviti TCD za 1-2 h Reverberating flow: 30 min TCD monitoring

Drugo (trauma glave, meningitis, tumor...)

Isti dan Ponoviti TCD: ako je neophodno

TRANSKRANIJALNI DOPLER indikacijeTRANSKRANIJALNI DOPLER indikacije

Applications Rating EvidenceSickle Cell Disease Effective Class I Type AIschemic cerebrovasc. disease Established Class II Type BSubarachnoid hemorrhage Established Class II Type BArteriovenous malformations Established Class III Type CCerebral circulatory arrest Established Class III Type CPerioperative monitoring Possibly useful Class III Type CMeningeal infection Possibly useful Class III Type CPeriprocedural monitoring Investigational Class III Type CMigraine Doubtful Class II Type DCerebral venous thrombosis Doubtful Class III Type D

Recommendations were made by Babikian VL, Feldmann E, Wechsler LR, Newell DW, Gomez CR, Bogdahn U, Caplan LR, Spencer MP, Tegeler CH, Ringelstein EB, Alexandrov AV, and endorsed by the American Society of Neuroimaging . J Neuroimaging 2000;

TRANSKRANIJALNI DOPLER TRANSKRANIJALNI DOPLER indikacije i preporukeindikacije i preporuke

HVALA NA PAŽNJI!